Модуляция и висцеро-висцеральные взаимодействия

 Предложенная в 1965 г. Мелзаком и Уоллом теория воротного контроля спинальной переработки ноцицептивной информации [42] постулировала, что торможение ноцицептивных нейронов задних рогов обусловлено возбуждением толстых неноцицептивных афферентов («ворота закрыты»), а активацию их - возбуждением тонких ноцицептивных афферентов («ворота открыты»). Считалось, что такое торможение генерируется в студенистом веществе заднего рога спинного мозга (II пластина) и обеспечивается пресинаптическим тормозным механизмом. Второй основной постулат теории воротного контроля состоял в том, что спинальные тормозные механизмы ноцицепции в студенистом веществе активируются также нисходящими тормозными системами, т.е. даже на спинальном уровне ноцицептивная информация находится под центробежным контролем. Теория воротного контроля легла в основу методов, разработанных для лечения рефрактерной стенокардии, таких как чрескожная электрическая нейростимуляция (ЧЭС), стимуляция спинного мозга (ССМ).

 Многие положения этой теории сегодня уточняются и дополняются, однако значение открытия Мелзака и Уолла заключается в том, что они впервые привлекли внимание к существенной модуляции ноцицептивных входов в спинной мозг на уровне уже первых нейронов локальными и нисходящими влияниями. В настоящее время подтверждено, что передача ноцицептивной информации модулируется электрической или химической стимуляцией среднего или продолговатого мозга. Если первоначально основное внимание было привлечено к тормозному нисходящему влиянию, то в последующем было описано и активирующее нисходящее воздействие, которое играет важную роль в развитии и поддержании вторичной гипералгезии. Согласуются с этими данными экспериментальные наблюдения [43] о том, что центростремительные потоки блуждающего нерва и спинальных волокон («двойная иннервация») необходимы как для возникновения, так и для модуляции болевого ощущения.

 Из химических веществ в эндогенной системе подавления болей наибольшую роль играют опиатные рецепторы (микро-рецепторы) и связывающиеся с ними лиганды (эндорфины, энкефалины, динорфины), вырабатываемые самим организмом при определенных видах стимуляции нервной системы. В регуляции боли принимают участие и неопиоидные рецепторно-гуморальные системы, различающиеся по своим нейротрансмиттерам - адренергическая, серотонинергическая и ГАМК-ергическая. Таким образом, в процесс формирования боли вовлечено большое число различных химических веществ, которые условно можно разделить на две группы - вещества, вызывающие боль (медиаторы боли), и вещества, уменьшающие боль (модуляторы боли). Ощущение боли - это комбинация индивидуального взаимодействия этих веществ, многие из которых влияют друг на друга.

БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ

 Источником болевых ощущений в груди могут быть грудная стенка или органы грудной клетки. Причины болей можно сгруппировать следующим образом (табл. 6-9):

 1) патология органов дыхания;

 2) костно-мышечная патология;

 3) заболевания сердца и крупных сосудов;

 4) болезни органов пищеварения;

 5) нервно-психические расстройства.

 На практике нередко имеет место комбинация причин.

 Таблица 6-9. Основные причины болей в грудной клетке

Патология органов дыхания

Плевральная боль

Инфекция

Пневмоторакс

Коллагенозы

ТЭЛА

Периодическая болезнь

Серповидно-клеточная анемия

Боль при легочной гипертензии

ТЭЛА

Первичная легочная гипертензия

Синдром Эйзенменгера

Трахеальная боль

Инфекция

Ингаляция поллютантов

Опухоли

Патология грудной стенки

Нервно-мышечные боли

Неврит-радикулит

Герпес

Патология позвоночника

Синдром плечо–кисть

Синдром верхней апертуры грудной клетки (синдром Панкоста)

Боль в грудной стенке

Переломы ребер

Миалгия

Инфекция

Опухоли

Серповидно-клеточная анемия

Заболевания сердца и крупных сосудов

Ишемия миокарда

Стенокардия

Инфаркт миокарда

Пороки сердца

Гипертрофическая кардиомиопатия

Кокаиновая интоксикация

Перикардиальные боли

Инфекция

Синдром Дресслера

Посткардиотомический синдром

Идиопатический перикардит

Боль за грудиной с иррадиацией в спину

Расслаивающая аневризма грудной аорты

Болезни органов пищеварения

Пищеводные боли

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Нарушения моторики пищевода

Эпигастральные боли

Холецистит

Язвенная болезнь

Острый панкреатит

Нарушения моторики кишечника

Нервно-психические заболевания

Неврастения

Гипервентиляционный синдром

Панические атаки

Другие причины

Пневмомедиастинум

 

 Учитывая анатомическую близость расположения органов грудной полости и особенности их иннервации, становится понятной природа «перекреста» болевых синдромов, возникающих при их поражении. Конвергенция висцеральных и соматических афферентов на ноцицептивных нейронах спинного мозга приводит к тому, что при поражении большинства внутренних органов боль отмечается в зоне шести грудных дерматомов (T₁--T₆) [44, 45].

 

 type: dkli00132

ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ПЛЕВРИТЫ

 Наиболее своеобразная по своим клиническим проявлениям боль возникает при воспалении париетальной плевры. Паренхима легких и висцеральная плевра не имеют ноцицепторов. При воспалении париетального листка плевры возникают характерные боли, проводящиеся по соматическим (межреберным) нервам. При поражении париетальной плевры купола диафрагмы возможна иррадиация боли в плечо и шею (точки Мюссе) за счет раздражения диафрагмальных нервов.

 Больные поступают в стационар с лихорадкой, болями в грудной клетке. Выслушивается шум трения плевры. Шум трения может быть плевральным или плевроперикардиальным. Плевральные боли усиливаются при кашле и глубоком дыхании. Пациенты часто занимают вынужденное положение, лежа на больном боку, тем самым ограничивая подвижность грудной клетки.

 Острота развития болевого синдрома позволяет судить о его этиологии. Внезапная боль характерна для травмы или пневмоторакса. Острая боль в сочетании с одышкой подозрительна в отношении тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Подострые боли в сочетании с лихорадкой и ознобами характерны для пневмонии (чаще пневмококкового генеза). Рецидивирующие острые боли плеврального типа отмечаются при периодической болезни. Постепенное развитие болевого синдрома (дни, недели) в сочетании с лихорадкой, слабостью, потливостью в ночное время и похуданием характерно для туберкулеза или опухолевого поражения плевры. Поражение плевры - частый симптом при синдроме Дресслера.

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

 При легочной гипертензии могут возникать боли давящего или сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в плечо, шею - «angina hypercyanotica» или «синдром правожелудочковой жабы» [46, 47]. Боли возникают как при остром (например, при ТЭЛА), так и при хроническом (например, при ХОБЛ или митральном стенозе) повышении давления в легочной артерии. Почти половина больных с первичной легочной гипертензией (болезнь Ayerza - Arrilaga) также отмечают периодически возникающие боли за грудиной.

 Механизмы развития болевого синдрома у этой группы больных различны. При массивной ТЭЛА боли могут быть обусловлены внезапным растяжением легочной артерии с раздражением ее механорецепторов. При хронической гипертензии боли обусловлены развитием гипертрофии правого желудочка с относительной недостаточностью его кровоснабжения или сдавлением левой коронарной артерии расширенным легочным стволом. Хотя при ТЭЛА возможны боли за грудиной, более характерны для этого заболевания боли плеврального генеза, нередко возникающие и без признаков инфаркта легкого (по статистике инфарктная пневмония возникает менее чем в 10% случаев эмболии в сосуды малого круга кровообращения). Предположить ТЭЛА позволяет классическая тетрада признаков (кровохарканье, тахипноэ, тахикардия, лихорадка). У большинства больных отмечается снижение АД, характерным симптомом ТЭЛА считается одышка без феномена ортопноэ, признак Гомана (Homan’s sign). Боли за грудиной отмечаются при стенозе легочной артерии. Возникновение болей в груди при диспозиции подключичного катетера свидетельствует о том, что источником болей могут являться и крупные венозные сосуды.

ТРАХЕОБРОНХИТ

 Боли за грудиной отмечаются при поражении трахеи или крупных бронхов. Они носят саднящий или царапающий характер, усиливаются при глубоком дыхании. В основе их чаще лежит острый вирусный трахеобронхит, реже - опухолевое поражение трахеи или крупного бронха. Неприятные ощущения за грудиной может испытывать и здоровый человек в случае гипервентиляции. Боли трахеального типа удалось спровоцировать ингаляцией или внутривенной инъекцией различных химических агентов [48], что, по-видимому, обусловлено раздражением бронхиальных С-афферентов, причем эти боли купировались блокадой блуждающего нерва или после ваготомии.

 

 type: dkli00133

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ

ПОРАЖЕНИЕ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

 Воспаление или травмы суставов, мышц, сухожилий, костных структур, фасций грудной клетки нередко служат причиной болей в грудной клетке. По данным одного исследования, патология грудной стенки была выявлена у 58 (31%) из 186 больных, госпитализированных по поводу болей в грудной клетке [49]. Среди возможных причин следует отметить фибромиалгию, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) и другие ревматические болезни. К числу редких заболеваний, приводящих к болям в грудной клетке, относятся ксифоидия (xyphoideus phenomen), мигрирующий тромбофлебит вен грудной стенки (болезнь Мондора). Боли по ходу ребер отмечаются после физических упражнений или форсированного дыхания. Их причиной могут оказаться травмы, метастатическое поражение ребер. Своеобразный болевой синдром развивается при воспалении реберных хрящей у места их прикрепления к грудине (синдром Титце). Боли обычно тупые, не связаны с дыханием, беспокоят больных по ночам. Диагностике помогает локальная болезненность в области хрящей, а иногда - покраснение кожи и припухлость в области грудино-реберных сочленений. Возможными причинами боли в грудной клетке служат рефлекторные мышечно-фасциальные синдромы (синдром передней грудной стенки, межлопаточный болевой синдром, синдром малой грудной мышцы и др.), причину которых установить удается не всегда. Одной из причин болей в грудной клетке у септических больных является инфекционный артрит грудино-ключичного сустава.

МЕЖРЕБЕРНАЯ НЕВРАЛГИЯ

 Межреберная невралгия также может служить одной из причин развития болей в грудной клетке. В этом случае нередко отмечается и поражение нервных корешков (радикулит). Боли при невралгии легко воспроизводятся при пальпации по ходу межреберий и в точках Валле, они усиливаются при поворотах туловища, работе руками. Нередко обнаруживают рентгенологические признаки остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника. В диагностике помогает правильная оценка болей (при развитии радикулита они не связаны с ходьбой), а также выявление зон кожной гипер- или гипоалгезии. В ряде случаев в зоне соответствующего дерматома появляются характерные везикулярные высыпания (опоясывающий лишай) [50]. Развитие болезненного радикулита также описано в дебюте болезни Лайма [51].