Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция

 Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) был впервые выделен Дж. Моррисом от обезьян в 1956 г. В 1957 г. два штамма вируса были изолированы от детей с пневмонией и бронхиолитом. На клеточных культурах вирусы образовывали синцитий, что и определило их название [5].

ЭТИОЛОГИЯ

 РСВ относят к семейству Paramyxoviridae, роду Pneumovirus. Геном образует линейная, несегментированная молекула РНК. С ней связаны белок NP и полимеразные белки P и L, образующие нуклеокапсид со спиральной симметрией. Нуклеокапсид окружен матриксным М-белком. Оболочка вирионов содержит липиды. Суперкапсид пронизывают «шипы», образованные гликопротеинами G и F. Белок G обеспечивает взаимодействие с клеточными рецепторами, белок F - слияние оболочки вируса с клеточной мембраной и мембраной лизо-сом.

 У РСВ в отличие от других членов семейства не выявлены гемагглютинин и нейраминидаза. Репродукция осуществляется в цитоплазме клетки хозяина. Цитопатический эффект выражается в образовании гигантских клеток и синцития. Выделяют две антигенные группы (A и B), различающиеся по строению G-гликопротеина.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 РСВ-инфекция встречается повсеместно, регистрируется круглый год с наиболее высокими показателями заболеваемости в холодное время года (как правило, отмечается двухволновый подъем с пиком в начале зимы и весной) и часто совпадает с эпидемией гриппа, что приводит к формированию смешанных форм инфекции. Продолжительность эпидемического подъема РСВ-инфекции ограничивается 3 - 5 мес. Типы РСВ A и B могут циркулировать одновременно в период одной эпидемической вспышки, но чаще происходит постепенная замена одного типа на другой. Отмечено, что РСВ типа A вызывает тяжелые формы болезни с резкими проявлениями бронхиолита, а РСВ типа B чаще служит причиной пневмонии [47].

 Источником заражения бывают больные с клинически выраженной или стертой формой болезни, реже - вирусоносители. Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путем при близком общении и через инфицированные предметы обихода, игрушки, а также при контаминации рук носовым секретом. Больной заразен в течение 5 - 7 дней. Болеют в основном дети, у которых восприимчивость к вирусу высокая: от 75% в возрасте 1 - 2 лет до 30% - среди детей более старшего возраста [5]. Инфицирование большинства детей происходит уже с 2 - 4 лет, а в возрасте 5 - 10 лет специфические антитела обнаруживаются у 63 - 68% обследованных. В семейных очагах РСВ-заболевание развивается у 30% взрослых.

 Наиболее тяжело заболевание протекает у детей первого года жизни. В США ежегодно госпитализируют до 90 тыс. детей этой возрастной группы, а смертность достигает 4,5 тыс. в год [48]. Группу риска по развитию тяжелой формы заболевания составляют лица старших возрастных групп, отягощенные хроническими заболеваниями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

ПАТОГЕНЕЗ

 Репликация вируса происходит в эпителиальных клетках слизистой оболочки дыхательных путей, поражая практически все его отделы. Созревание вирионов осуществляется на цитоплазматической мембране, вызывая гибель клеток. Основным звеном в патогенезе синдрома острой бронхиальной обструкции выступает нарушение дренажной функции бронхиального дерева из-за отека и утолщения стенки бронха, обусловленной воспалительной клеточной инфильтрацией, а также закупорки просвета бронхов слущенными клетками эпителия и слизью. Особенно быстро этот процесс развивается у детей раннего возраста. Все это приводит к ателектазам и эмфиземе легких. Нарушение бронхиальной проходимости затрудняет процессы газообмена в легких, развиваются гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз из-за сдвигов кислотно-основного равновесия. В возникновении пневмонии важную роль играет активизация бактериальной флоры. Примерно у каждого 5-го ребенка в раннем возрасте РСВ-заболевание протекает с развитием пневмонии, при этом у половины из них выражен бронхообструктивный компонент [41].

 Патоморфологическое исследование в средних и мелких бронхах выявляет сосочкообразные разрастания эпителия, группирование их в многоядерные конгломераты, утолщение межальвеолярных перегородок. Антигены РСВ обнаруживают в циркулирующих мононуклеарных лейкоцитах. В тяжелых случаях у больных с выраженной иммуносупрессией антиген вируса определяется в печени, почках, миокарде [6].

 Для перехода РСВ-инфекции в хроническую форму важное значение имеют состояние иммунитета, цитокиновый статус больных. Особенность течения болезни у детей - отсроченная или смешанная продукция эндогенного интерферона [36]. РСВ обладает иммуносупрессивным действием, вызывает иммунопатологические реакции из-за длительной циркуляции иммунных комплексов. Выраженное снижение активности T-супрессоров, длительное (более 10 дней) определение специфических IgM, низкое содержание IgG к концу 3 - 4-й недели заболевания создают условия для персистенции вируса и формирования хронической инфекции [62]. Тяжелое течение инфекции у пожилых лиц связано с увеличением числа повторных эпизодов заболевания и преобладанием Th-2 типа иммунного ответа. У детей на фоне иммунопатологических реакций содержание специфических IgG снижено, что препятствует элиминации вируса и способствует длительному течению болезни. Высокая активность Th-2-опосредованных реакций (высокий уровень IgE, IgA в крови) у детей раннего возраста служит прогностически неблагоприятным признаком из-за высокого риска формирования в дальнейшем атопии и бронхиальной астмы [13]. Уровень IgE коррелирует с выраженностью экспираторной одышки и тяжелой гипоксией в течение острого периода болезни. Сывороточные и секреторные антитела продуцируются в ответ на инфекцию, как правило, в низких титрах и не защищают от реинфекции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 Инкубационный период составляет от 2 до 8 дней. Заболевание может начинаться как остро, так и постепенно. Клиническая форма заболевания зависит от возраста больного и его иммунологического статуса. Риск развития тяжелых бронхитов и дыхательной недостаточности высок у детей раннего возраста, у лиц с хроническими заболеваниями сердца, дыхательной системы и иммунодефицитным состоянием, включая больных после трансплантации органов, ВИЧ-инфицированных и лиц пожилого возраста. У взрослых заболевание протекает относительно легко и ограничивается областью верхних отделов дыхательных путей, преобладанием катаральных симптомов (назофарингит, ларингит). Наиболее частым симптомом бывает кашель, как правило непродуктивный в первые дни болезни, немного позже - с мокротой.

 У детей раннего возраста чаще наблюдают вовлечение в процесс нижних дыхательных путей: бронхиолиты и пневмонии. Заболевание начинается с ринофарингита, на 2 - 3-й день появляются признаки поражения нижних дыхательных путей с развитием бронхита и бронхиолита. Развивается синдром острой бронхиальной обструкции. Тяжесть состояния больного в этот период определяется нарастающей дыхательной недостаточностью. Появляются одышка и цианоз. В легких при бронхите на фоне жесткого дыхания при аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы, а у части больных - множество рассеянных мелких и среднепузырчатых влажных хрипов; для бронхиолита характерно обилие мелкопузырчатых влажных хрипов и крепитации. Характерен коробочный оттенок перкуторного звука из-за острого вздутия легких.

 Одышка (до 60 - 80 в минуту), как правило, имеет смешанный характер с преобладанием экспираторной; наблюдается втяжение мышц эпигастральной области и межреберных промежутков. Кашель приступообразный, мучительный. Может регистрироваться апноэ, существует угроза развития крупа, особенно у детей первых лет жизни (10%) [40].

 При рентгенологическом исследовании определяют резкое вздутие легких, повышение прозрачности легочных полей, усиление легочного рисунка из-за расширения крупных сосудов и обогащения его мелкими линейными тенями. Могут наблюдаться очаговые тени и ателектазы. При развитии пневмонии состояние больных ухудшается: температура тела повышается до фебрильных цифр, нарастают дыхательная недостаточность, цианоз, отмечаются гепатоспленомегалия, в периферической крови - лейкоцитоз, высокая СОЭ [40]. Частым (у 40% больных) осложнением бывает острый средний отит, развивающийся в результате обструкции слуховой трубы.

 Длительность заболевания зависит от его формы и тяжести течения. Летальность среди госпитализированных составляет 0,5 - 1,5%. При синдроме внезапной смерти на аутопсии в легких обнаруживают РСВ [40].

 У детей старшего возраста РСВ-заболевание часто протекает в стертой форме, без лихорадочной реакции, у взрослых - в виде обострения хронического бронхита.

ДИАГНОСТИКА

 Лабораторная диагностика РСВ-инфекции включает изоляцию возбудителя на культуре клеток, индикацию антигена или РНК в смывах или аспиратах из носоглотки методами флюоресценции, иммуноферментного анализа и ПЦР, а также определение нарастания титра специфических антител в динамике с помощью РСК.

ЛЕЧЕНИЕ

 При тяжелом течении болезни у детей раннего возраста проводят этиотропную терапия (ингаляции рибавирина) [26]. Более широкое применение рибавирина у детей ограничено из-за серьезных побочных эффектов.

 У пациентов с иммунодефицитным состоянием после трансплантации органов, а также реципиентам костного мозга для предотвращения пневмонии применяют комбинированное введение высоких доз рибавирина в ингаляциях и перорально; при развившейся пневмонии - внутривенно и в ингаляциях.

 С целью профилактики тяжелых форм заболевания в группах риска проводят иммунотерапию человеческими моноклональными антителами и иммуноглобулиновым препаратом с высоким содержанием нейтрализующих противовирусных антител. При частых эпизодах обострения хронической РСВ-инфекции показан интерферон.

 В последнее время появились сообщения об использовании иммунотерапии для лечения детей раннего возраста с поражением нижних дыхательных путей при РСВ-инфекции. Клинические испытания IgG для внутривенного введения (в дозе 2 ME/кг в день) показали эффект, сходный с аэрозольным применением рибавирина, хотя иммунотерапия не уменьшила сроков госпитализации. Применяют для лечения и анти-РСВ иммуноглобулин [40]. Лечение тяжелых форм РСВ-инфекции, протекающих с бронхообструктивным синдромом и нередко осложняющихся бактериальной пневмонией, включает обычно и антибиотики.

 Больные с тяжелой формой РСВ-заболевания подлежат госпитализации. Основные лечебные мероприятия при острой бронхиальной обструкции включают:

 --- борьбу с отеком и воспалительным процессом в бронхах;

 --- купирование бронхоспазма и улучшение кровообращения;

 --- разжижение и удаление секрета из дыхательных путей;

 --- восстановление дренажной функции бронхов;

 --- уменьшение гипоксемии [26].

 Важной задачей лечения выступает адекватная оксигенация крови посредством прямой ингаляции кислорода, а также мероприятий, направленных на улучшение проходимости дыхательных путей. Слизь из верхних дыхательных путей аспирируют. При наличии обильного секрета в дыхательных путях после ингаляции муколитиков для лучшего его удаления применяют перкуссионный массаж и постуральный дренаж.

 Для улучшения дренажной функции бронхов и разжижения секрета детей раннего возраста помещают в кислородно-аэрозольные камеры, где создается кислородный аэрозольный «туман» с 50 - 60% содержанием кислорода и 100% влажностью [26]. Продолжительность одной ингаляции составляет 30 - 60 мин (3 раза в день), курс лечения составляет 5 - 7 дней; при необходимости его можно продлить до 2 нед.

 В качестве неотложной терапии показано применение ГКС, уменьшающих отек и воспаление слизистых. ГКС применяют в сочетании с бронхолитиками. В период наиболее тяжелого состояния преднизолон или дексаметазон вводят внутривенно, затем переходят на пероральный прием или применение ингаляционных ГКС. Продолжительность терапии ГКС определяется состоянием больного и стойкостью бронхообструктивного синдрома. Патогенетически обоснованно в лечении бронхообструктивного синдрома, обусловленного бронхиолитом, применение диуретиков быстрого действия, уменьшающих отек слизистой оболочки бронхов.

 Потребность в применении искусственной вентиляции легких при адекватной терапии возникает редко. Показанием служит P_aO₂ < 50 мм рт.ст. и P_aCO₂ >70 мм рт.ст. У больных первого года жизни с тяжелой формой бронхообструкции, обусловленной РСВ, ингаляции кислорода и рибавирина осуществляют с помощью специального небулайзера. Аэрозоль при помощи этого аппарата можно получать непрерывно, при этом около 70% ингалированных частиц оседает в дыхательных путях. Средний диаметр получаемых частиц составляет около 1,5 мкм. Средняя доза препарата в жидкости резервуара 20 мг/мл, при этом при вдыхании за один час на слизистой оболочке дыхательных путей оседает около 0,82 мг/кг массы тела. Продолжительность ингаляций может составлять до 18 - 20 ч в сутки.

 В случаях РСВ-заболевания, протекающего без бронхообструктивного синдрома, применяют симптоматические средства. При кашле с вязкой, густой, трудноотделяемой мокротой назначают муколитические и отхаркивающие средства.

 Для поддержания гомеостаза почти всем детям, находящимся в тяжелом состоянии, проводят инфузионную терапию (полноценное энтеральное питание не может быть обеспечено из-за тяжести состояния). Она осуществляется в небольших объемах (20 - 25 мл/кг массы тела) и кратковременно (в период наиболее тяжелого состояния). Обычно вводят 10% раствор глюкозы с электролитами. Кроме того, инфузионная терапия включает и различные фармакотерапевтические препараты: аминофиллин (2,4% раствор - 0,1 мл/кг), преднизолон или дексаметазон, кокарбоксилазу (25 - 50 мг). Фуросемид вводят внутримышечно за 30 мин до внутривенного вливания. Действие диуретика обеспечивает лучшую переносимость внутривенной инфузии у детей первых месяцев жизни.

 Наличие тахикардии, нарушений сократительной функции миокарда (преимущественно правого желудочка), признаков недостаточности кровообращения при бронхообстуктивном синдроме оправдывает включение в комплексную терапию сердечных гликозидов (0,05% раствор строфантина в дозе 0,02 мл/кг массы тела внутривенно на 5% растворе глюкозы (декстроза) или изотонического раствора натрия хлорида. Такая комплексная терапия неизменно приводит к улучшению бронхиальной проходимости, кровообращения, газообмена в легких.

ПРОГНОЗ

 Пациенты, перенесшие РСВ-заболевание с бронхообструктивным синдромом в раннем детстве, нуждаются в диспансерном наблюдении.

 Повторные эпизоды обструктивного бронхита после РСВ бронхиолита наблюдаются, по данным разных авторов, у 10 - 15% пациентов.

 По нашим данным, у детей, перенесших РСВ-заболевание с бронхообструктивным синдромом в раннем детстве, в 72% случаев наступило выздоровление, в 15% развился рецидивирующий обструктивный бронхит, а в 10% случаев - бронхиальная астма.

ПРОФИЛАКТИКА

 Экспериментальные инактивированные, живые аттенуированные и субъединичные РСВ-вакцины оказались неэффективными и не получили практического применения.

 

 type: dkli00143

МЕТАПНЕВМОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

 Сообщение о новом инфекционном агенте, вызвавшем респираторные заболевания у 28 детей, поступило из Нидерландов в 2001 г. [74]. Вирус был идентифицирован как новый тип метапневмовируса, способного вызывать заболевания у людей.

ЭТИОЛОГИЯ

 Метапневмовирус человека (hMPV) и метапневмовирус птиц (APV) образуют род Metapneumovirus в подсемействе Pneumovirinae семейства Paramyxoviridae. Филогенетически hMPV близок к APV серотипа C (сходство аминокислотных последовательностей белков N, P, M и F достигает 66 - 89%) [35].

 Идентифицированы две эволюционные линии (генотип) и два генетических кластера (субтипа) в пределах каждой линии [56]. Генотипы A и B близки между собой по нуклеотидным и аминокислотным последовательностям (80 - 90%).

 hMPV-вирус имеет липидсодержащую оболочку, как и все вирусы семейства Paramyxoviridae. Геном представлен одноцепочечной негативной молекулой РНК, которая кодирует восемь структурных и неструктурных белков. При довольно большом сходстве hMPV и hRSV существуют сильные различия в организации генома: геном hMPV не содержит генов, кодирующих неструктурные белки NS1 и NS2. Показано, что поверхностные белки G и F, будучи для hRSV основными защитными антигенами, служат такими и для hMPV. Получены данные о высокой степени консервативности нуклеотидных последовательностей гена F, который содержит основную антигенную детерминанту, отвечающую за перекрестную нейтрализацию обоих генотипов hMPV. Ген G, кодирующий белок, который участвует в процессе связывания вируса с клеточными рецепторами и, вероятно, играет важную роль в определении спектра хозяев для hMPV, более вариабелен [69].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 Эпидемиологический мониторинг hMPV, проведенный во многих странах, показал, что вирус циркулирует в человеческой популяции не менее 50 лет. Инфекция зарегистрирована у 12% детей, обследованных амбулаторно, и у 7% госпитализированных в Европе, США и Канаде. Трехлетний эпидемиологический мониторинг, проведенный в Италии, показал, что частота hMPV среди детей, госпитализированных с ОРВИ, варьировала от 7 до 43% [42].

ПАТОГЕНЕЗ

 hMPV-инфекция у человека изучена недостаточно. Показана персистенция вируса в легких мышей в течение нескольких недель после инфицирования на фоне циркулирующих антител [31]. Исчезновение вируса из легких отмечалось к концу 2-го мес, однако РНК определялась в легочной ткани в течении 6 мес. Специфические антитела в сыворотке крови людей появляются на 14-й день и достигают максимальных значений к 28-му дню.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 Заболевания, ассоциированные с hMPV, характеризуются широким диапазоном клинических проявлений - от бессимптомных и легких форм до поражения нижних отделов дыхательной системы в виде тяжелых бронхитов и пневмоний.

 Быстрое появление одышки, развитие гипоксии у детей требуют срочной госпитализации. Развивающаяся дыхательная недостаточность в ряде случаев требует проведения ИВЛ. По-видимому, hMPV играет определяющую роль в развитии бронхиальной астмы [64]. Кроме того, hMPV был идентифицирован методом ПЦР в ткани головного мозга и легких ребенка, погибшего от тяжелого энцефалита [65]. У взрослых больных hMPV-инфекция, как правило, протекает в виде острого респираторного вирусного заболевания, однако у пожилых пациентов возможны бронхиты и пневмонии, осложненные дыхательной недостаточностью.

ДИАГНОСТИКА

 Достаточно точным методом идентификации hMPV в биологическом материале (носоглоточных смывах) служит ПЦР. Описаны количественные методы ПЦР в режиме реального времени, позволяющие провести амплификацию и детекцию агента менее чем за 2 ч [33]. Вирус слабо реплицируется в обычных клеточных культурах, используемых для диагностики респираторных вирусов.

 Серологическим подтверждением перенесенного заболевания (ретроспективный метод) служит четырехкратное и более повышение титров антител при непрямом иммунофлюоресцентном анализе с использованием hMPV-инфицированных клеток [42]. В последнее время для детекции антител к hMPV разрабатывают варианты иммуноферментного метода.

ЛЕЧЕНИЕ

 Лечение патогенетическое и симптоматическое. Результаты исследований in vitro дают основание считать, что в качестве этиотропного средства может быть активен рибавирин.

ПРОФИЛАКТИКА

 Специфическая профилактика в настоящее время разрабатывается (ведутся исследования по созданию живых аттенуированных вакцин) [31].

 

 type: dkli00144

РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

 Риновирус впервые выделен в 1960 г. из носовых смывов больных с острым насморком, инфекционная природа которого доказана целым рядом исследователей в первой половине ХХ в. [5].

ЭТИОЛОГИЯ

 Род Rhinovirus относят к семейству Picornaviridae. Пикорнавирусы - небольшие РНК-содержащие вирусы, имеющие нефрагментированный РНК-геном. К роду Rhinovirus относят риновирусы человека A (серотипы 1, 2, 3), B (серотипы 4, 5, 6), риновирус Наnкs и риновирусы крупного рогатого скота (серотипы 1, 2, 3) [2].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 Риновирусы широко распространены, особенно в северных и средних широтах. Подъем заболеваемости отмечают дважды в год (ранней осенью и поздней весной). Источником инфекции выступает больной человек, основной путь - воздушно-капельный. Возможна и непрямая передача инфекции - через предметы обихода. Больной наиболее заразен в период максимального проявления катаральных симптомов, когда вирус передается наиболее интенсивно. Особенно быстро заболевание распространяется среди детей в организованных и закрытых коллективах.

ПАТОГЕНЕЗ

 Входными воротами инфекции служит слизистая оболочка носа. Патологический процесс ограничивается верхними отделами дыхательных путей. В отличие от других ОРВИ при риновирусной инфекции нет непосредственного повреждающего действия на цилиндрический мерцательный эпителий. В первую очередь страдает плоский эпителий, покрывающий носовые ходы.

 Секреторные клетки эпителия продуцируют слизь, им же присуща адсорбционная функция. В состав слизи входят факторы неспецифической защиты, такие, как муцин, лизоцим, оказывающие бактерицидное действие; лактоферрин, обладающий бактериостатическим действием, и опсонины, обеспечивающие усиление фагоцитоза.

 Макрофаги, содержащиеся в назальном секрете, выделяют противовоспалительные цитокины (интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерлейкин-8). Однако главная роль в развитии местного иммунитета отводится иммунным механизмам - T- и B-лимфоцитам. T-лимфоциты опосредуют цитотоксические и хелперные функции, а B-лимфоциты продуцируют секреторный иммуноглобулин (sIgA), который связывается с вирусами или бактериями и блокирует возможность их адгезии к клеткам эпителия, предотвращая начало инфекционного процесса. Патогены, нейтрализованные sIgA, легко удаляются посредством мукоцилиарного клиренса [22, 18].

 Подавление неспецифической местной защиты и мукоцилиарного клиренса создает условия, позволяющие вирусу активизироваться. Нарушения регуляции секреции и состава слизи приводят к скоплению ее в околоносовых пазухах и среднем ухе. В результате этого риновирусную инфекцию осложняет бактериальная инфекция, развиваются синуситы и отиты [18].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 Инкубационный период составляет от 1 до 3 дней, реже - до 6 дней. Заболевание начинается с недомогания и легкого познабливания. С первых часов болезни появляются заложенность носа, многократное чиханье и обильное серозное отделяемое; нарушаются обоняние и вкус; снижается слух.

 Общее состояние больного страдает мало. Температура тела, как правило, субфебрильная или нормальная.

 Через 2 - 3 дня проявления ринита достигают максимума. При осмотре выявляют мацерацию кожи в области крыльев и преддверия носа, гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, преимущественно в области задней стенки глотки, инъекцию сосудов склер и конъюнктивы. Могут увеличиваться подчелюстные лимфатические узлы. Продолжительность заболевания редко превышает 7 дней, у части больных клинические симптомы сохраняются до 14-го дня.

 При затяжном рините (более 2 нед) в результате присоединения бактериальной флоры выделения из носа приобретают слизисто-гнойный характер, что может свидетельствовать о начинающемся остром синусите.

ДИАГНОСТИКА

 Высокочувствительным методом, позволяющим быстро получить ответ при исследовании носовых смывов, служит ПЦР с обратной транскриптазой. Риновирус может быть изолирован в клеточной культуре VERO через 2 - 7 дней после заражения с последующим определением специфических антител к выделенному штамму.

ЛЕЧЕНИЕ

 Лечение симптоматическое.

ПРОФИЛАКТИКА

 Специфической профилактики не разработано.

 

 type: dkli00145

КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

 Коронавирус человека впервые был выделен в 1965 г. от больных ОРВИ. В 1967 г. штаммы коронавирусов были выделены в культуре клеток трахеи [5].

ЭТИОЛОГИЯ

 Род Coronavirus относят к семейству Coronaviridae, включает коронавирусы человека и животных.

 Вирион содержит однонитевую положительную РНК. Поверхность вириона покрыта булавовидными отростками, придающими вирусной частице вид короны. Геном вируса кодирует четыре основных структурных белка: мембранный (M), оболочечный (E), оболочечный гликопротеин (S) и гемагглютининэстеразу, идентифицированную только в некоторых штаммах коронавирусов (в коронавирусе ТОРС она отсутствует).

 На основании генетических и антигенных свойств все известные коронавирусы разделены на три группы. К первой принадлежат коронавирусы человека 229Е, кошек, собак и гастроэнтерита свиней; ко второй - коронавирусы человека ОС43, гепатита мышей и крупного рогатого скота; в третью входят кишечные коронавирусы человека и вирусы инфекционного бронхита кур.

 Сравнение аминокислотных последовательностей генов полимеразы матриксного и оболочечного белков показало, что коронавирус ТОРС не принадлежит ни к одной из серологических групп [18].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 Коронавирусную инфекцию регистрируют в течение всего года, подъем заболеваемости отмечают зимой и ранней весной, когда эпидемическая значимость ее колеблется от 15 до 33,7% [23]. Дети болеют в 5 - 7 раз чаще, чем взрослые. Инфекция распространяется воздушно-капельным, фекально-оральным и контактным путями. Источником инфекции выступают больные с клинически выраженной или стертой формой заболевания.

 В структуре ОРВИ коронавирусная инфекция среди госпитализированных пациентов в среднем составляет 12,4% (с колебаниями в отдельные годы от 6,8 до 28,6%). Коронавирусы, как правило, преобладают среди других вирусов в этиологии нозокомиальных инфекций. Иммунитет после перенесенного заболевания непродолжительный и не защищает от реинфекции.

 В ноябре 2002 г. в Китае впервые было выявлено и описано ранее неизвестное заболевание - «атипичная пневмония». Весной 2003 г. было установлено, что возбудитель относится к семейству коронавирусов [34].

 Наибольшее количество заболевших ТОРС было выявлено в Китае, Сингапуре и Канаде, случаи заболевания были зарегистрированы в Европе, Южной Америке, Японии, Малайзии, Таиланде и Южной Африке. По данным Всемирной организации здравоохранения, было зарегистрировано 8098 случаев заболевания. ТОРС распространялся из Юго-Восточной Азии по международным транспортным авиалиниям в связи с достаточно коротким инкубационным периодом [18, 34].

 Механизм передачи возбудителя воздушно-капельный (возможен воздушно-пылевой). Вирус присутствует не только в слюне, но и в рвотных массах, моче и других биологических средах больных. Особой опасности подвергаются медицинские работники, контактирующие с больным в наиболее контагиозный период, поэтому распространение заболевания происходит в основном в госпитальных условиях. При отсутствии достаточных мер контроля и профилактики один больной в среднем заражал трех контактных лиц [57]. В Сингапуре зафиксирована ситуация, когда один больной оказался источником заражения не только медицинских работников, но и пациентов и посетителей, контактировавших с ним [63]. Летальность составляет 4 - 10%, причем 60% от всех летальных исходов приходится на медицинских работников [29].

ПАТОГЕНЕЗ

 Как правило, коронавирусы вызывают поражение верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Показана нейротропность вируса, есть сообщения о выделении коронавирусов из мозга больных рассеянным склерозом [37].

 При тяжелой форме коронавирусной инфекции (пневмонии) вирус ТОРС вызывает диффузное повреждение альвеол. Нарушается целостность их стенок, повышается проницаемость аэрогематического барьера, регулирующего водно-электролитный и газовый обмен. Альвеолы содержат лейкоциты, эритроциты, продукты разрушения клеточных элементов, клинически это соответствует развивающемуся отеку легких [27]. Характерная особенность в первые дни развития ОРДС - наличие гиалиновых мембран и повреждение респираторных эпителиоцитов. Разрушение сурфактанта приводит к спадению альвеол, что еще больше нарушает газообмен. Развиваются гипоксия, артериальная гипоксемия, респираторный ацидоз и алкалоз.

 Основной патогенетический механизм острого повреждения легких заключается в пропотевании плазмы и клеток крови в альвеолы и интерстиций легких. Фокусы воспалительной инфильтрации в легочной ткани имеют тенденцию к слиянию и последующему формированию участков фиброза [21]. Установлена корреляция между низкой концентрацией цитокинов (интерлейкина-8 и ФНО-бета) в периферической крови больных и тяжестью заболевания [7].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 При коронавирусном заболевании, протекающем как ОРВИ, инкубационный период составляет 2 - 3 дня. Заболевание начинается остро и в большинстве случаев протекает с умеренно выраженной интоксикацией и симптомами поражения верхних отделов дыхательной системы. Основным симптомом часто бывает ринит с обильным серозным отделяемым. Иногда заболевание сопровождается слабостью, недомоганием, больные отмечают першение в горле, сухой кашель. При объективном обследовании выявляют гиперемию и отек слизистой оболочки носа, гиперемию слизистой оболочки задней стенки глотки. Температура тела, как правило, нормальная. Продолжительность болезни составляет 5 - 7 дней [23]. У части больных (9 - 24%) возможны лихорадка, симптомы интоксикации. В легких при аускультации могут выслушиваться хрипы. В ряде случаев (3 - 8%) коронавирусная инфекция протекает с поражением нижних дыхательных путей и характеризуется развитием пневмонии, которая наиболее тяжело протекает у детей раннего возраста. Описаны нозокомиальные вспышки коронавирусной инфекции, проявляющиеся синдромом острого гастроэнтерита [23].

 Клиническая картина ТОРС несколько отличается. Так, инкубационный период продолжается 2 - 7 дней, в ряде случаев - до 10 дней. Начало болезни острое. Характерен озноб (97%), температура тела повышается до 38 - 39 ⁰;С (100%). В первые дни преобладают симптомы интоксикации: головная боль (84%), головокружение (61%), слабость (100%), боли в мышцах (81%). Катаральные симптомы в начальном периоде выражены умеренно: могут наблюдаться легкий кашель (39%), боли в горле (23%) и ринит (23%) [77]. После 3 - 7 дней болезни развивается респираторная фаза с выраженными признаками поражения нижних дыхательных путей (усиливается кашель, появляются одышка, чувство нехватки воздуха). При перкуссии в нижне-боковых и задних отделах грудной клетки определяют притупление звука, при аускультации на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация, определяется тахикардия. При рентгенологическом исследовании в легких выявляют мультифокальные инфильтраты с тенденцией к слиянию. Нарастают гипоксия и гипоксемия.

 У части больных помимо респираторного синдрома наблюдаются признаки поражения желудочно-кишечного тракта: тошнота, повторная рвота, а также диарея, которая отмечается, по данным исследований, в 1 - 31,6% случаев [77]. У подавляющего большинства больных (80 - 90%), заболевание заканчивается выздоровлением.

 При прогрессировании болезни у части больных (10 - 20%) развивается синдром острого повреждения легких, или ОРДС, который чаще всего диагностируют на 3 - 5-е сутки пневмонии, однако есть данные о его развитии в первые двое суток болезни. Больные отмечают усиление сухого кашля, одышки. При обследовании выявляют тахипноэ, тахикардию. Температура тела достигает очень высоких значений, артериальное давление снижается. Нарастает отек легких, экссудат заполняет интерстициальные пространства, развивается острая дыхательная недостаточность.

 Рентгенологически при ТОРС в легких определяют одно- или двусторонние инфильтраты. Вирус-индуцированные изменения в нижних отделах дыхательных путей, активизация бактериальной флоры приводят к развитию двусторонних пневмоний. В 10% случаев на месте пневмонических участков формируются фиброзные изменения [77].

 В периферической крови уже в начале болезни выявляют лимфопению, в разгар заболевания - лейкопению (до 2,6x10⁹/л), тромбоцитопению (50 - 150x10⁹/л). Повышенный уровень креатинкиназы, печеночных ферментов, C-реактивного белка выявляют у подавляющего числа больных пневмонией.

 Из осложнений отмечаются периферическая полинейропатия, острая почечная недостаточность, бактериальная и грибковая суперинфекция. Летальность, по данным различных исследований, колеблется от 4 до 19,7%, а в группе больных, находящихся на ИВЛ, составляет 57,7%. Наличие сопутствующих заболеваний и пожилой возраст повышают риск тяжелого течения болезни с неблагоприятным исходом.

ДИАГНОСТИКА

 Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции включает выявление РНК-вируса методом ПЦР с обратной транскриптазой в биологическом материале (кровь, моча, носовой секрет). Этот метод особенно важен для ранней диагностики ТОРС. Для изоляции вируса используют клеточные культуры VERO. Тестирование антител проводят методом иммуноферментного анализа; проводят реакции связывания комплемента и непрямой гемагглютинации, позволяющие определить диагностические титры антител уже на 5-е сутки после инфицирования [18, 21].

ЛЕЧЕНИЕ

 В настоящее время отсутствие данных контролируемых исследований не позволяет достоверно оценить клиническую эффективность противовирусных препаратов при атипичной коронавирусной пневмонии. Полное подавление цитопатогенного действия вируса было получено при использовании интерферона бета-1b и интерферона альфа-n1 в дозе 5000 МЕ/мл. Рибавирин обладает ингибирующей активностью, но только в высоких концентрациях (0,5 - 5 мг/мл), оказывающих цитотоксическое действие на клеточную культуру [72]. Рибавирин можно применять при ТОРС по 8 - 12 мг/мл каждые 8 ч в течение 7 - 10 дней; при тяжелых формах рекомендуют внутривенное введение рибавирина. Целесообразно введение донорского иммуноглобулина, содержащего антитела к коронавирусам в высоком титре.

 Проводят дезинтоксикационную инфузионную терапию. Объем вводимой жидкости не должен превышать 400 - 800 мл/сут из-за угрозы отека легких; наряду с инфузионной терапией необходимо назначение диуретиков.

 При ОРДС основой патогенетической терапии выступают препараты сурфактанта, восстанавливающие поверхностное натяжение в альвеолах. Сурфактант назначают эндотрахеально (150 - 200 мл). Показано также введение ГКС - в тяжелых случаях рекомендуют внутривенное введение метилпреднизолона.

 Для респираторной поддержки показаны интубация трахеи и ИВЛ с использованием малых дыхательных объемов.

 Антибиотики широкого спектра действия назначают при риске активизации собственной бактериальной флоры больного.

ПРОФИЛАКТИКА

 В настоящее время вакцинопрофилактика коронавирусной инфекции не разработана.

 

 type: dkli00146

АДЕНОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

 В 1953 г. У. Роу и соавт. выделили серию штаммов вируса из ткани аденоидов (миндалин) здоровых детей. В 1954 г. Хиллеман и Вернер, изучая этиологию вспышки острого заболевания дыхательных путей, выделили на культуре клеток HeLa ряд вирусов, которые были сходны друг с другом по антигенным свойствам и нейтрализовались сыворотками реконвалесцентов. Дальнейшие исследования показали, что все вирусы были сходны по биологическим и антигенным свойствам штаммов, выделенных У. Роу и соавт. Все штаммы были названы аденовирусами.

ЭТИОЛОГИЯ