Грипп, вызванный вирусом гриппа птиц a/h5n1

 В мае 1997 г. в Гонконге от 3-летнего ребенка, умершего от пневмонии, осложненной синдромом Рея, был выделен вирус, идентифицированный как вирус гриппа А/Гонконг/97 (H5N1). В этот период заболели всего 18 человек, 6 из них умерли [79]. Вспышка заболевания среди населения в Гонконге по времени совпала с эпизоотией птичьего гриппа, вызванного вирусом A (H5N1). Установлено, что во всех случаях заражение произошло в результате контакта с инфицированной птицей или контаминации окружающих предметов. Вспышка 1997 г. послужила тревожным сигналом о возможности новой пандемии гриппа.

 В 1999 г. в Китае зарегистрировали два случая заболевания людей, вызванных вирусом H9N2 и H5N1. В Нидерландах возникла крупная вспышка гриппа, обусловленного вирусом типа H7N7. Заболевшие были в основном работницами птицеферм. Заболевание протекало с явлениями выраженного конъюнктивита (77%) и гриппоподобными симптомами. Кроме того, у лиц, контактировавших с больными и не имевших контактов с птицей, были обнаружены антитела к вирусу гриппа A (H7N7) [55].

 В 2004 г. в ряде стран Юго-Восточной Азии были вновь зарегистрированы вспышки гриппа, вызванного вирусом H5N1. Это подтвердило данные о возросшей патогенности вируса. Новый штамм Н5N1 по ряду позиций отличался от вирусов A (H5N1), выделенных в Гонконге в 1997 г.

 По данным Всемирной организации здравоохранения, в марте 2007 г. в 12 странах Азии были зарегистрированы 278 больных гриппом, вызванным вирусом H5N1, 168 из них умерли.

 В Российской Федерации, начиная с июля 2005 г., эпизоотия среди домашней птицы охватила регионы Западной Сибири и Европейской части, однако случаев заражения людей до настоящего времени не зарегистрировано [15]. Грипп, вызванный высокопатогенным вирусом гриппа H5N1, своими клиническими проявлениями отличается от эпидемического прогрессирующим течением и значительно более высоким риском смертельного острого повреждения легких.

 Клиническая картина заболевания характеризуется высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, ранним поражением нижних дыхательных путей, развитием респираторного дистресс-синдрома, полиорганной недостаточности (поражение мозга, печени, почек) [20].

 Продолжительность инкубационного периода колеблется 1 - 7 дней, в среднем 2 - 3 дня. Повышение температуры тела, кашель бывают ранними и постоянными симптомами заболевания. Примерно у половины больных отмечают дисфункцию желудочно-кишечного тракта в виде повторной рвоты и диареи. Катаральные симптомы, такие, как ринит и боль в горле, как правило, умеренные. На 2 - 3-й день болезни появляются одышка и продуктивный кашель (мокрота с примесью крови). В первый период манифестации гриппа (H5N1) на рентгенограмме имеются диффузные изменения легочного рисунка, могут определяться отдельные инфильтраты с тенденцией к слиянию. При дальнейшем прогрессировании заболевания развиваются острый респираторный дистресс-синдром, почечная недостаточность, у детей младшего возраста - менингоэнцефалит. Для картины периферической крови характерны лейко-, лимфо- и тромбоцитопения.

ДИАГНОСТИКА

 Лабораторная диагностика гриппа основана на выявлении вирусных антигенов методом флюоресцирующих антител, иммуноферментного анализа; на выделении вирусов из носоглоточных смывов на культуре клеток MDCK и куриных эмбрионах с последующим подтверждением в реакции гемагглютинации и их идентификации в реакции торможения гемагглютинации. Разработан метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскриптазой для выявления специфической РНК вирусов гриппа типа A с последующим субтипированием в отношении A (H5N1). Изучение динамики специфических антител в парных сыворотках, взятых в ранний период заболевания и через 2 - 3 нед, проводят с использованием реакции торможения гемагглютинации. Для выявления специфических антител к вирусу гриппа птиц A (H5N1) у людей с большей эффективностью рекомендовано применение реакции микронейтрализации в культуре клеток МDСК.

ЛЕЧЕНИЕ

 Препараты, применяемые для лечения гриппа, могут быть разделены на следующие группы:

 --- этиотропные средства (действующие на вирус);

 --- интерфероны и их индукторы, оказывающие комбинированное действие (противовоспалительное и иммуномодулирующее);

 --- патогенетические средства, направленные на борьбу с интоксикацией, сосудистыми нарушениями, борьбу с полиорганной недостаточностью и осложнениями;

 --- симптоматические средства (для купирования отдельных симптомов).

 К средствам, оказывающим прямое противовирусное действие, относят препараты адамантанового ряда (амантадин, римантадин) и ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир). Ремантадин успешно применяли для раннего лечения гриппа A, так как он подавлял репродукцию всех штаммов, циркулировавших в эти годы. К существенным недостаткам препарата относят узкий спектр действия и быстрое формирование резистентных штаммов [14]. Осельтамивир ингибирует ферментативную активность нейраминидазы. Активный метаболит препарата (осельтамивира карбоксилат) соединяется с гидрофобным «карманом» активного участка нейраминидазы вируса гриппа и блокирует ее способность отщеплять остатки сиаловой кислоты с поверхности инфицированной клетки, подавляя выход новых вирионов [35]. Осельтамивир показан для лечения гриппа у больных в возрасте от 1 года и старше. Взрослым препарат назначают по 75 мг два раза в сутки, детям дозу рассчитывают в зависимости от массы тела ребенка. Для профилактики препарат назначают один раз в сутки в дозе 75 мг в течение всего периода эпидемии (6 - 8 нед). Всемирная организация здравоохранения рекомендует осельтамивир для лечения больных гриппом, вызванным вирусом гриппа A (H5N1). В последнее время появились данные о резистентности вирусов к осельтамивиру, которая определялась аминокислотными заменами в 19-й, 152-й, 274-й и 292-й позициях активного ферментативного центра нейраминидазы.

 Арбидол - химиопрепарат класса гидрохинонов, действует в ранней стадии репродукции вируса; взаимодействует с гемагглютинином вируса гриппа, ингибирует процесс слияния липидной оболочки вируса с мембранами эндосом, приводящий к освобождению вирусного нуклеокапсида и началу транскрипции вирусного генома [14]. Кроме того, арбидол обладает интерферониндуцирующей активностью, стимулирует фагоцитоз.

 Вирусы гриппа птиц A (H5N1), выделенные от заболевших людей в Гонконге в период вспышки 1997 г., были чувствительны к амантадину и ремантадину, однако штаммы, изолированные в Юго-Восточной Азии после 2003 г., оказались резистентными, что обусловлено аминокислотной заменой в 30-й позиции серина на аспарагин. Штаммы вируса гриппа A (подтип H5N1), выделенные от птиц на территории России, в 31-й позиции М2-белка имеют серин, что определяет их чувствительность к ремантадину, арбидолу и рибавирину [25].

 В комплексное лечение гриппа включают интерферон и индукторы интерферона, оказывающие противовирусное и иммуномодулирующее действие. Интерферон действует на систему синтеза нуклеиновых кислот с помощью ферментов и ингибиторов, блокирующих синтез вирусспецифических белков [7]. В клинической практике широко применяют природные и рекомбинантные интерфероны; наиболее перспективны рекомбинантные альфа-интерфероны [12].

ПРОФИЛАКТИКА

 Существуют определенные принципы профилактики гриппа:

 --- специфическая иммунопрофилактика с использованием гриппозных вакцин;

 --- избирательное проведение курсов сезонной профилактики с помощью специфических и неспецифических препаратов;

 --- экстренная профилактика заболеваний в период эпидемии гриппа;

 --- санитарно-гигиенические и оздоровительные мероприятия.

 Вакцинации против гриппа в предэпидемический период в первую очередь подлежат лица с высоким риском развития осложнений после перенесенного гриппа, к которым необходимо отнести детей дошкольного возраста, лиц старше 65 лет, а также взрослых и детей, имеющих в анамнезе хронические сердечно-сосудистые, бронхолегочные заболевания.

 В настоящее время в нашей стране прошли регистрацию и разрешены к применению следующие вакцины: живая гриппозная вакцина; инактивированные вакцины цельновирионного, расщепленного, субъединичного и полимерсубъединичного типа. Вакцинопрофилактика позволяет уменьшить не только сезонную заболеваемость, но и риск тяжелого и осложненного течения болезни.

 

 type: dkli00141

ПАРАГРИПП

 В 1952 г. в г. Синдай Н. Курога из легких мышей, инфицированных суспензией легочной ткани больного, погибшего от пневмонии, выделил вирус, получивший название Sendai. В 1954 г. в США из носоглоточных смывов ребенка, больного крупом, выделили крупассоциированный вирус. Из-за сходства с вирусами гриппа выделенные штаммы были названы парагриппозными и отнесены к семейству Paramyxoviridae, роду Paramyxovirus [5].

ЭТИОЛОГИЯ

 Вирусы парагриппа человека относят к семейству Paramyxoviridae, состоящему из двух подсемейств - Paramyxovirinae и Pneumovirinae. Paramyxovirinae включает род Avulavirus, Henipavirus, Morbillivirus, Respirovirus, Rubulavirus. В подсемейство Pneumovirinae входят род Pneumovirus и род Metapneumovirus [1].

 Вирион семейства Paramyxoviridae содержит однонитчатую отрицательную РНК, белки, представленные 6 - 8 классами полипептидов, включает РНК-зависимую РНК-полимеразу (транскриптазу). Вирион имеет оболочку, включающую вирусные гликопротеины - гемагглютинин и нейраминидазу, определяющие специфичность антигенных свойств для каждого из родов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 Источником инфекции служит больной человек, наиболее интенсивно выделяющий вирус во внешнюю среду в первые 2 - 3 дня болезни. Путь передачи - воздушно-капельный. Болеют люди всех возрастов, но наиболее восприимчивы дети раннего возраста.

 Парагриппозная инфекция распространена повсеместно. Спорадические случаи регистрируют в течение всего года, подъем заболеваемости - в осенне-весенний период. При неосложненных формах парагриппа чаще изолируется 2-й иммунотип вируса, при поражении нижних отделов дыхательных путей - 1-й и 3-й; 4-й иммунотип встречается гораздо реже.

ПАТОГЕНЕЗ

 Репродукция вируса парагриппа происходит в цитоплазме клеток цилиндрического эпителия дыхательных путей, вызывая их деструкцию. Типично поражение слизистой оболочки гортани - отек и набухание. Слизистая оболочка нижнего отдела трахеи, бронхов гиперемирована, отечна, выражены процессы экссудации, инфильтрации ее лимфоцитами и моноцитами. Сужение просвета гортани обусловлено отеком слизистой оболочки, воспалительной клеточной инфильтрацией, гиперсекрецией слизистых желез и скоплением экссудата. Характер воспаления может быть катаральным, катарально-гнойным, фибринозно-гнойным и язвенно-некротическим. Следствием возникшей обструкции выступают гипоксия, гиперкапния, а в тяжелых случаях - асфиксия. Развиваются метаболические нарушения и угроза отека мозга.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 Инкубационный период составляет от 2 до 7 дней. Заболевание начинается постепенно с катаральных симптомов и характеризуется медленным (в течение 2 - 3 дней) повышением температуры тела, не превышающей субфебрильных значений. Особенность лихорадочного периода заключается в более длительной и менее высокой, чем при гриппе, температуре тела. Длительность лихорадки у детей колеблется от 1 до 14 дней, у взрослых - от 1 до 8 дней. Токсикоз выражен слабо - головная боль, слабость наблюдаются у большинства больных.

 Ринит - наиболее частый симптом заболевания. Носовое дыхание затруднено из-за набухания слизистой оболочки носовых раковин; выделения серозные или слизисто-серозные. Фарингит умеренный, отмечается примерно у каждого второго больного. Ларингит - типичное проявление парагриппозной инфекции. Боль в горле, сухой грубый кашель, охриплость голоса - основные признаки поражения слизистой оболочки гортани.

 У детей (чаще в возрасте 1 - 2 лет) возможен стеноз гортани (круп). В редких случаях, при вовлечении слизистой оболочки трахеи, развивается стенозирующий ларинготрахеит. Круп может развиваться в различные сроки от начала болезни (от первых часов заболевания до 2 - 3 сут и позднее) и характеризуется триадой симптомов: изменением тембра голоса, «лающим» кашлем, шумным стенотическим дыханием. В зависимости от выраженности клинических проявлений крупа и затруднения дыхания выделяют четыре степени стеноза гортани (табл. 7-2) [74].

 Таблица 7-2. Классификация синдрома крупа

 

Степень стеноза гортани	Критерии диагностики
I степень (компенсированная стадия)	Затруднение дыхания на вдохе, втяжение яремной ямки усиливается при беспокойстве или физической нагрузке Цианоза нет Гипоксемии нет или она незначительна (PaO2 >70 мм рт.ст.) Гиперкапнии нет Продолжительность стеноза от нескольких часов до 1–2 сут
II степень (субкомпенсированный стеноз, стадия неполной компенсации)	Дыхание шумное, с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры Беспокойство Периоральный цианоз Гипоксемия (PaO2 <70 мм рт.ст.), гиперкапнии нет Явления стеноза гортани сохраняются до 3–4 дней
III степень (стадия декомпенсации)	Дыхание шумное, с резким втяжением всех уступчивых мест грудной клетки, западанием нижнего конца грудины Ослабление дыхательных шумов в легких Парадоксальный пульс Цианоз губ, акроцианоз Беспокойство выраженное Гипоксемия (PaO2 <60 мм рт.ст.) Гиперкапния (PaCO2 >45 мм рт.ст.) Комбинированный или только респираторный ацидоз
IV степень (асфиксия, терминальная стадия)	Выраженные признаки дыхательной недостаточности Дыхание поверхностное, с нарушением ритма Общий цианоз Явления капилляростаза Снижение температуры тела до нормальных или субнормальных значений Дыхание в легких едва прослушивается Тенденция к брадикардии Кома Гипоксемия (PaO2 <50 мм рт.ст.) Гиперкапния (PaCO2 >70 мм рт.ст.)

 

 У взрослых течение болезни, как правило, благоприятное. Затянувшиеся бронхиты, особенно при наличии слизисто-гнойной мокроты, связаны с присоединением вторичной бактериальной инфекции.

 Пневмония относится к частым и серьезным осложнениям. При раннем ее возникновении характерны выраженный токсикоз и нередко тяжелое течение.

ДИАГНОСТИКА

 Лабораторная диагностика основана на выявлении вирусных антигенов методами ПЦР, флюоресцентного анализа, а также на выделении вирусов из носоглоточных смывов на культуре клеток HEp-2 с последующим подтверждением в реакции гемагглютинации (РГА) и их идентификации в реакциях торможения гемагглютинации (РТГА), связывания комплемента (РСК) и нейтрализации (РН). Оценку динамики специфических антител в парных сыворотках, взятых в ранний период заболевания и через 2 - 3 дня, проводят в РТГА и РСК.

ЛЕЧЕНИЕ

 В качестве симптоматического лечения при высокой температуре тела рекомендуют жаропонижающие и противовоспалительные средства - парацетамол, ибупрофен в дозах, соответствующих возрасту больного. Для улучшения носового дыхания применяют сосудосуживающие носовые капли и аэрозоли. Широко применяют муколитические препараты - бромгексин, амброксол.

 В случаях осложнения парагриппа крупом у детей лечение проводят в специализированном отделении, оборудованном парокислородными палатками. Важное место в лечении крупа отводится ГКС, оказывающим противовоспалительное и противоотечное действие. Предпочтительно использовать ингаляционные ГКС. При тяжелых декомпенсированных формах стеноза гортани ГКС вводят парентерально (дексаметазон внутривенно в дозе 0,6 мг/кг 3 - 4 раза в сутки). Продолжительность терапии ГКС определяется динамикой состояния больного и степенью обструктивного синдрома [4].

 

 type: dkli00142