Ведение больных внебольничной пневмонией в условиях стационара

 При принятии решения о госпитализации пациента следует сразу очертить круг исследований, позволяющих установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (палата терапевтического отделения или ОИТ). К ним относятся:

 ---рентгенография грудной клетки в двух проекциях;

 ---общий анализ крови;

 ---биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты);

 ---микробиологическая диагностика:

 ------микроскопия мазка, окрашенного по Граму,

 ------культуральное исследование мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам,

 ------исследование гемокультуры, обязательное при тяжелом течении заболевания (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен).

 При тяжелой ВП также целесообразно исследовать газы артериальной крови, чтобы уточнить потребность в проведении ИВЛ.

 При наличии плеврального выпота производят плевральную пункцию и выполняют цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование плевральной жидкости.

 При ВП крайне важно быстро оценить тяжесть состояния пациента, чтобы выявить признаки тяжелой ВП, требующие неотложной терапии в условиях ОИТ (табл. 7-11).

 У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3 - 4 дня лечения при условии нормализации температуры, уменьшения интоксикации и других симптомов заболевания возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика до завершения полного курса терапии.

 При нетяжелой ВП рекомендуется парентеральное применение бензилпенициллина, ампициллина, ингибиторзащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспоринов II - III поколения (табл. 7-12). По данным ряда исследований, наличие в составе стартовой терапии препарата, активного в отношении «атипичных» микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает

 Таблица 7-11. Критерии ВП тяжелого течения

Рекомендации Российского респираторного общества [10]		Рекомендации Американского общества инфекционных болезней и Американского торакального общества [13]
^клинические критерии^1	^лабораторные критерии^1	^большие критерии^2	^малые критерии^2
• Острая дыхательная недостаточность: - ЧД ≥30 в минуту • Гипотензия: - САД <90 мм рт.ст. - ДАД <60 мм рт.ст. • Двух- или многодолевое поражение • Нарушение сознания • Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.)	• Лейкопения (<4×10^9/л) • Гипоксемия - SaO2 <90% - PаO2 <60 мм рт. ст. • Гемоглобин <100 г/л • Гематокрит <30% • Острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови >176 мкмоль/л, азот мочевины ≥20 мг/дл)	• Необходимость проведения ИВЛ • Септический шок, потребность во введении вазопрессоров	• ЧД ≥30 в минуту • РаО2/FiO2* ≤250 • Многодолевая инфильтрация • Расстройства сознания/дезориентация • Уремия (азот мочевины ≥20 мг/дл) • Лейкопения (<4×10^9/л) • Тромбоцитопения (<100×10^9/л) • Гипотермия (<36 °С) • Гипотензия, требующая заместительного введения жидкости

^{Примечания.}

¹ При наличии хотя бы одного критерия ВП расценивается как тяжелая.

² При наличии одного большого или, по крайней мере, трех малых критериев ВП расценивается как тяжелая.

* FiО₂ — фракция кислорода во вдыхаемом воздухе.

Таблица 7-12. Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных пациентов [10]

Группа	Наиболее частые возбудители	Рекомендуемые режимы терапии
		Препараты выбора	Альтернативные препараты
^Пневмония нетяжелого течения^1	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Бензилпенициллин в/в, в/м ± макролид^2 внутрь; Ампициллин в/в, в/м ± макролид^2 внутрь; Амоксициллин/клавуланат в/в ± макролид^2 внутрь; Цефуроксим в/в, в/м ± макролид^2 внутрь; Цефотаксим в/в, в/м ± макролид^2 внутрь; Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид^2 внутрь	Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в Азитромицин в/в^3
^Пневмония тяжелого течения^4	S. pneumoniae Legionellaspp. S. aureus Enterobacteriaceae	Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в Цефотаксим в/в + макролид в/в Цефтриаксон в/в + макролид в/в	Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефалоспорины III поколения в/в

¹ Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначать препараты внутрь.

 ²Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, азитромицин, спирамицин).

 ³При отсутствии факторов риска, связанных с наличием антибиотикорезистентных S. pneumoniae (возраст старше 65 лет, терапия бета-лактамами в течение последних 3 мес, хронический алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния, включая терапию СГКС), грамотрицательных энтеробактерий (пребывание в домах престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые и бронхолегочные заболевания, антибактериальная терапия) или синегнойной инфекции.^.

 ⁴При наличии факторов риска инфекции P. aeruginosa (бронхоэктазы, прием СГКС, терапия антибиотиками широкого спектра действия сверх 7 дней в течение последнего месяца, истощение) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем, ципрофлоксацин. Все эти препараты можно применять в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами II - III поколения. При подозрении на аспирацию - амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем).

 продолжительность пребывания пациентов в стационаре, что делает оправданным применение комбинированной терапии (бета-лактам + макролид) [25]. Альтернативой этой комбинации может служить монотерапия респираторными фторхинолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

 При тяжелой ВП назначение антибиотиков должно быть неотложным: отсрочка в их назначении на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз заболевания (возрастание летальности, удлинение сроков пребывания в стационаре) [26]. Препаратами выбора в данной клинической ситуации являются внутривенные цефалоспорины III поколения или ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) в комбинации с внутривенными макролидами (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и «атипичных») тяжелой ВП.

 Из фторхинолонов предпочтение следует отдавать респираторным фторхинолонам (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые вводятся внутривенно. Они обладают повышенной антипневмококковой активностью и перекрывают практически весь спектр возможных возбудителей. Имеются данные контролируемых клинических исследований о сравнимой со стандартным режимом терапии (комбинация бета-лактамного антибиотика и макролида) эффективности монотерапии респираторными фторхинолонами при тяжелой ВП. Однако подобные исследования немногочисленны, поэтому более надежной является их комбинация с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) [12, 13].

 Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии больного ВП в стационаре должна проводиться через 48 ч после начала лечения (в случаях тяжелого течения заболевания - через 24 ч). Основными критериями эффективности лечения в эти сроки являются уменьшение температуры тела, интоксикации и дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным и пересмотреть его тактику.

 При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 3 - 4 дней. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7 - 10 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендуется 10-дневный курс антибактериальной терапии. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность антибактериальной терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов лечения. Более длительная терапия показана при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной грамотрицательными энтеробактериями (14 - 21 день). При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 14 - 21 день, однако есть доказательства высокой эффективности более коротких курсов респираторных фторхинолонов.

ЗАТЯЖНАЯ ПНЕВМОНИЯ

 У большинства больных ВП через 3 - 5 дней эффективной антибактериальной терапии нормализуется температура тела и регрессируют другие клинические проявления заболевания. При этом рентгенологическое выздоровление, как правило, отстает от клинического. В тех же случаях, когда на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-й недели от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких, следует говорить о затяжной или неразрешающейся (медленно разрешающейся) ВП [27].

 В подобной клинической ситуации следует прежде всего установить возможные факторы риска затяжного течения заболевания:

 ---возраст старше 55 лет;

 ---алкоголизм;

 ---наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.);

 ---тяжелое течение ВП;

 ---многодолевая инфильтрация;

 ---высоковирулентные возбудители (L. pneumophila, S. aureus, грамотрицательные энтеробактерии);

 ---курение;

 ---клиническая неэффективность стартовой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка);

 ---вторичная бактериемия.

 В ряду возможных причин медленного разрешения ВП может быть вторичная резистентность возбудителей к антибиотикам. Так, например, факторами риска антибиотикорезистентности S. pneumoniae являются возраст старше 65 лет, терапия бета-лактамами в течение предшествовавших 3 мес, алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния (включая прием ГКС), множественные сопутствующие заболевания внутренних органов.

 Особое внимание должно быть уделено правильности выбора эмпирической антибактериальной терапии, режима дозирования и соблюдению пациентом врачебных рекомендаций. Необходимо быть уверенным в том, что при назначенном режиме терапии создается необходимая концентрация в очаге инфекции, а значит, должны быть исключены «секвестрированные» фокусы инфекции (например, эмпиема плевры, абсцесс легкого, внеторакальные «отсевы»).

 Исключительное значение имеет дифференциальная диагностика ВП затяжного течения с очагово-инфильтративным туберкулезом легких.

 Наконец, следует иметь в виду широкий круг неинфекционных заболеваний (злокачественные новообразования, ТЭЛА и инфаркт легкого, застойная сердечная недостаточность, лекарственные пневмопатии и др.), порой весьма напоминающих пневмонию и создающих в связи с этим дифференциально-диагностические трудности.

 Если факторы риска медленного разрешения ВП присутствуют и одновременно в течении заболевания наблюдается клиническое улучшение, то целесообразно спустя 4 нед провести контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

 path: pictures/0702.png

 Рис. 7-2. Схема обследования больного с синдромом затяжной ВП [10].

 Если же клинического улучшения не отмечается и/или у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения ВП, то безусловно показано проведение в незамедлительном порядке дополнительного обследования: КТ органов грудной клетки, ФБС и другие методы исследования (рис. 7-2).

ПРОФИЛАКТИКА

 Как уже говорилось, в основе патогенеза большинства случаев бактериальной пневмонии у иммунокомпетентных пациентов лежит колонизация (порой весьма непродолжительная) ротоглотки пневмотропными микроорганизмами с последующей их аспирацией в дистальные отделы бронхиального дерева. При этом в отсутствие эффективной местной противоинфекционной защиты начинается быстрое размножение бактерий в респираторных отделах легких. Поэтому вероятность развития пневмонии максимальна при наличии у человека тех или иных нарушений локальной или системной противоинфекционной защиты, факторов риска аспирации, дефектов мукоцилиарного клиренса. Справедливость данного предположения оказалось подтвержденной результатами ряда исследований, в которых изучали факторы риска развития ВП. Так, пожилой возраст, сопутствующие хронические бронхолегочные заболевания, курение, застойная сердечная недостаточность, нарушения глотания, хронический алкоголизм, перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения и др. рассматриваются как независимые факторы риска развития пневмонии [28]. В ряде исследований в качестве единственных или главных факторов риска ВП рассматриваются курение и сопутствующая ХОБЛ. Поскольку курение является основным фактором риска ХОБЛ, очевидна необходимость максимально широкого распространения программ по борьбе с курением как наиболее эффективной возможности уменьшить риск ВП [29]. К числу других неспецифических профилактических подходов следует отнести оптимизацию лечения сопутствующих хронических сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний, профилактику аспирации.

 Пневмония рассматривается как весьма частое и нередко тяжелое осложнение гриппа. Поэтому профилактика гриппа приобретает особое значение у лиц с известными факторами риска пневмонии: в возрасте 60 лет и старше, пребывающих в учреждениях длительного ухода, имеющих сопутствующие хронические сердечно-сосудистые, бронхолегочные, почечные заболевания, неконтролируемый сахарный диабет, гемоглобинопатии и др. Профилактика гриппа без применения вакцины заключается в назначении одного из противовирусных препаратов - М₂-ингибиторов (амантадин или ремантадин, активные только против вируса гриппа А) или ингибиторов нейраминидазы (занамивир или озелтамивир, активные против вирусов гриппа А и В) [30, 31]. Однако поскольку противовирусные препараты необходимо употреблять с профилактической целью в течение нескольких недель, то стоимость лечения, риск нежелательных явлений и вероятность развития устойчивости делают это направление профилактики гриппа менее привлекательным, нежели вакцинация. В связи с этим профилактика гриппа с помощью противовирусных препаратов может быть рекомендована только в определенных ситуациях (например, вспышка гриппа в замкнутом коллективе).

 В настоящее время вакцинация осуществляется главным образом гриппозными вакцинами, приготовленными из инактивированных вирусов [32]. У здоровых лиц молодого и среднего возраста применение инактивированной вакцины сопровождается существенным (на 70 - 80%) уменьшением частоты развития гриппа А. В отношении лиц пожилого и старческого возраста было проведено только одно контролируемое исследование, продемонстрировавшее профилактическую эффективность в отношении гриппа А на уровне 50%. Многие когортные исследования и исследования «случай - контроль» подтвердили ранее установленную профилактическую ценность вакцин, свидетельствуя одновременно, что этот способ профилактики позволяет также уменьшить число случаев тяжелого и осложненного течения заболевания, требующих госпитализации.

 Оптимальное время для проведения вакцинации - октябрь и первая половина ноября, так как активность гриппа в северном полушарии обычно наблюдается с декабря по март. Вакцинации до октября следует избегать, поскольку уровень противовирусных антител может начать снижаться уже через несколько месяцев после введения вакцины. Если локальные эпидемиологические службы прогнозируют более раннюю вспышку гриппа, то вакцинацию можно проводить раньше обычных сроков.

 Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется тем, что S. pneumoniae остается главным возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает высокую заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой ВП со вторичной бактериемией, применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae [33].

 Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение и гриппозной вакцины, надо помнить, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных реакций или снижения иммунного ответа.

 

 type: dkli00150

НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

 Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония (НП) - заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр.), при исключении инфекций, которые имелись в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар [34].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 НП занимает второе место среди всех нозокомиальных инфекций (13 - 18%) и является самой частой госпитальной инфекцией (≥ 45%) в ОИТ [35]. Последнее может быть объяснено частотой инвазивных вмешательств (эндотрахеальная интубация и др.), одновременно следует учитывать и более тяжелое течение основного и сопутствующих заболеваний у данной категории пациентов. Согласно большинству исследований, частота НП составляет 0,5 - 1% от общего числа госпитализированных больных и 15 - 20% - от числа больных, находящихся в ОИТ. Так, в США НП ежегодно диагностируют у 250 - 300 тыс. пациентов [36]. Данные о распространенности НП в Российской Федерации отсутствуют.

 Заболеваемость НП зависит от возраста, составляя 5промилле среди пациентов в возрасте до 35 лет и более 15промилле у лиц старше 65 лет. Хотя большинство случаев заболевания диагностируется в отделениях общего профиля, максимальную частоту НП отмечают в ОИТ, особенно у больных, находящихся на ИВЛ [так называемая вентиляторассоциированная пневмония (ВАП) - более 30%]. Временные интервалы между госпитализацией пациента в ОИТ и интубацией, интубацией и развитием ВАП составляют в среднем 4,5 и 5,4 сут [37].

 Однако данные, характеризующие распространенность НП, не являются бесспорными. Так, если у больных с типичными симптомами НП (лихорадка, гнойная трахеобронхиальная секреция, «свежие» очагово-инфильтративные изменения в легких на рентгенограмме) осуществить количественную оценку микробной обсемененности фибробронхоскопических аспираторов, то клинический диагноз окажется подтвержденным микробиологически менее чем в половине случаев. При этом часть больных с отрицательными результатами микробиологического исследования, не получавших антибактериальной терапии, впоследствии выздоравливают, а у умерших при проведении аутопсии не удается обнаружить признаков пневмонии. Это позволяет предположить, что данные о частоте НП бывают преувеличенными и за ними могут стоять совершенно другие заболевания (инфаркт легкого, ателектаз и пр.).

 Среди всех нозокомиальных инфекций НП ассоциируется с наибольшими показателями летальности, при этом общая летальность достигает 50%. Впрочем, столь высокие показатели могут вводить в заблуждение, поскольку у большого числа пациентов с НП имеются тяжелые сопутствующие заболевания и пневмония не служит непосредственной причиной смерти. Однако при этом очень сложно бывает определить атрибутивную (непосредственно связываемую с НП) летальность. Наличие множества привходящих факторов у большинства пациентов (предшествовавшие заболевания, перенесенные оперативные вмешательства, сложные диагностические и лечебные манипуляции) объясняет сложность или даже невозможность определения «вклада» НП в танатогенез в конкретном случае. Тем не менее, согласно имеющимся данным, атрибутивная летальность у пациентов с НП колеблется в широких пределах - от 10 до 50%, составляя в среднем 30%, а у пациентов с ВАП она достигает 50% и более [38].

КЛАССИФИКАЦИЯ

 Серьезность прогноза, значительное разнообразие возбудителей НП, объективные трудности микробиологической диагностики диктуют необходимость создания классификации, которая позволила бы с большей вероятностью предположить этиологию заболевания и облегчить выбор адекватной эмпирической антибактериальной терапии. К сожалению, в отличие от внебольничных инфекций (например, ВП), характеризующихся ограниченным перечнем возбудителей, предсказуемым уровнем резистентности в пределах обширных географических регионов и возможностью обоснованной и эффективной эмпирической терапии, для нозокомиальных инфекций (в том числе и НП) характерны широкий круг вероятных возбудителей, невозможность предсказать уровень резистентности без локального мониторинга и, как следствие этого, большие трудности в разработке универсальных лечебных рекомендаций.

 В настоящее время наибольшей популярностью пользуется классификация, в основе которой лежат сроки развития НП, тяжесть течения, наличие или отсутствие факторов риска полирезистентных возбудителей [34, 35]. В соответствии с ней выделяют:

 

 ---раннюю НП, возникающую в течение первых 5 дней с момента госпитализации, вызываемую определенными возбудителями, чаще - чувствительными к традиционно используемым антимикробным препаратам, и имеющую более благоприятный прогноз;

 ---позднюю НП, развивающуюся не ранее 6-го дня госпитализации, которую характеризуют более высокий риск наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятный прогноз.

 Необходимо отметить, что пациенты с ранней НП характеризуются также высокой вероятностью выделения полирезистентных возбудителей при следующих факторах риска:

 ---антимикробной терапии в предшествовавшие 90 дней;

 ---широкой распространенности антимикробной резистентности среди основных возбудителей во внебольничных условиях или в конкретных отделениях стационаров;

 ---госпитализации продолжительностью 2 дня и более в предшествовавшие 90 дней;

 ---пребывании в домах длительного ухода (дома престарелых, инвалидов и др.);

 ---проведении инфузионной терапии на дому;

 ---хроническом гемодиализе в течение предшествовавших 30 дней;

 ---лечении ран в домашних условиях;

 ---наличии члена семьи с заболеванием, вызванным полирезистентным возбудителем;

 ---наличии иммунодефицитного состояния и/или при иммуносупрессивной терапии.

 Такие пациенты должны получать эмпирическую терапию, как пациенты с поздней НП.

ПАТОГЕНЕЗ

 Патогенез НП является мультифакторным, причем эти факторы нередко взаимодействуют между собой (рис. 7-3). Как и в случаях любой другой пневмонии, обязательным условием развития НП является преодоление известных механизмов противоинфекционной защиты дыхательных путей.

 Важным для понимания основ патогенеза НП является знание соответствующих путей проникновения инфекции в нижние дыхательные пути и легочную ткань:

 ---аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальных возбудителей НП;

 ---аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка;

 ---ингаляция микробного аэрозоля;

 ---гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции;

 ---непосредственное проникновение возбудителей в дыхательные пути через интубационную трубку или от медицинских работников.

 Очевидно, что патогенетическое значение упомянутых путей проникновения инфекции в дыхательные пути не равнозначно; основным является аспирация содержимого ротоглотки, контаминированного соответствующими микроорганизмами.

 Колонизация ротоглотки отдельными микроорганизмами (в их числе пневмококк, анаэробы, реже H. influenzae) является универсальным процессом, наблюдаемым у здоровых индивидов. Напротив, колонизация секрета ротоглотки грамотрицательными микроорганизмами (прежде всего такими высоковирулентными, как P aeruginosa и Acinetobacter spp.) у здоровых людей встречается крайне редко. Однако вероятность орофарингеальной/трахеальной колонизации P. aeruginosa и грамотрицательными энтеробактериями возрастает по мере того, как увеличивается продолжительность пребывания в стационаре и(или) утяжеляется заболевание. Это, в частности, объясняется тем, что клетки слизистой оболочки ротоглотки теряют поверхностный фибронектин и обнажаются соответствующие рецепторные образования, аффинные к грамотрицательным микроорганизмам.

 path: pictures/0703.png

 Рис. 7-3. Схема патогенеза НП [39].

 При этом вероятность развития НП у пациентов с колонизацией верхних дыхательных путей грамотрицательными микроорганизмами возрастает практически в 10 раз (по сравнению с пациентами без грамотрицательной колонизации).

 Частота аспирации орофарингеального секрета наблюдается едва ли не у половины здоровых лиц, особенно во время сна, существенно возрастая в следующих ситуациях: нарушения сознания, расстройства глотания, снижение рвотного рефлекса, замедление опорожнения желудка и др.

 Еще одним возможным путем инфицирования легочной ткани (и, соответственно, развития НП) может быть аспирация желудочного содержимого. Как известно, содержимое желудка обычно является стерильным, прежде всего вследствие его кислой реакции (низкие значения рН). Колонизация содержимого желудка может произойти в следующих ситуациях: ахлоргидрия/гипохлоргидрия, мальнутриция, питание через назогастральный зонд, прием лекарственных средств, повышающих рН желудочного содержимого (антациды, блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов и особенно ингибиторы протонной помпы). Рефлюкс и аспирация нестерильного содержимого желудка являются возможным механизмом проникновения возбудителей в дистальные дыхательные пути и респираторные отделы легких, однако роль этого механизма в развитии НП существенно скромнее, нежели аспирации секрета ротоглотки.

 Вероятность развития НП существенно возрастает при наличии у пациента соответствующих факторов риска [34]:

 1. Факторы риска у пациента:

 ---пожилой возраст,

 ---курение и его интенсивность,

 ---заболевания органов дыхания (ХОБЛ, дыхательная недостаточность, грипп),

 ---прочие заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность, алкоголизм, мальнутриция и пр.),

 ---кома,

 ---метаболический ацидоз,

 ---носительство (на слизистой носа) S. aureus,

 ---любой очаг инфекции в организме, потенциально могущий стать источником ее гематогенного распространения.

 2. Факторы контроля инфекционных заболеваний:

 ---перекрестные инфекции,

 ---плохая гигиена полости рта.

 3. Факторы риска, связанные с медицинскими манипуляциями:

 ---длительная госпитализация,

 ---эндотрахеальная интубация,

 ---медикаментозная терапия (седативные препараты, миорелаксанты, антациды, блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов, ГКС и другие иммуносупрессанты, цитотоксические препараты),

 ---длительные и сложные оперативные вмешательства (особенно на органах грудной клетки и брюшной полости),

 ---установка назогастрального зонда и питание через него,

 ---использование внутривенных катетеров,

 ---кормление в лежачем положении.

 Мальнутриция ассоциируется с большим риском развития НП, возможно, вследствие транслокации бактерий через поврежденный эпителий желудочно-кишечного тракта. Рано начатое питание через назогастральный зонд способствует сохранению целостности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и предотвращает тем самым траслокацию бактерий через этот барьер, но в то же время эта манипуляция сама по себе увеличивает риск развития НП. Отчасти это объясняется тем, что при назогастральном питании повышается рН содержимого желудка, способствуя тем самым колонизации желудка; увеличивается объем желудка и возрастает внутрижелудочное давление, что в свою очередь может привести к рефлюксу и аспирации. Помимо этого сам назогастральный зонд может обусловить развитие НП вследствие миграции потенциальных патогенов в ротоглотку; следует учитывать и возможность развития нозокомиального синусита, который является дополнительным фактором риска развития НП. Примечательно, что орогастральная интубация характеризуется меньшей частотой нозокомиального бактериального синусита по сравнению с назогастральным расположением зонда.

 Риск развития НП возрастает после оперативных вмешательств, особенно на органах грудной клетки и брюшной полости, для которых характерны развитие ателектазов, а также послеоперационные боли, нарушающие клиренс бронхиального секрета. При этом относительно простые манипуляции/подходы: адекватное обезболивание, регулярная физиотерапия грудной клетки (массаж, постуральный дренаж, дыхательные упражнения), «поощрение» кашля у невентилируемых пациентов, ранняя активизация (насколько это возможно), прием пищи в положении полусидя - способны существенно уменьшить риск послеоперационной пневмонии.

 ФБС является самостоятельным фактором риска развития НП у пациентов, находящихся на ИВЛ. Отчасти это может быть связано с тем, что продвигаемый через ротоглотку бронхоскоп вызывает колонизацию нижних отделов дыхательных путей потенциально патогенными бактериями. Продвижение бронхоскопа способствует также смещению бактерий, локализующихся на биопленках, которые выстилают слизистую бронхов. Помимо этого, нередко большие объемы жидкости, вводимой через бронхоскоп, затрудняют клиренс бактерий из нижних отделов дыхательных путей. И хотя связь между этой врачебной манипуляцией и колонизацией дыхательных путей не является безусловной, тем не менее предлагается сдержанный подход к применению ФБС у пациентов, находящихся на ИВЛ.

 На поверхности интубационной трубки часто образуются биопленки. Источниками бактерий являются поверхность кожи самого пациента, руки врача и медицинской сестры, медицинское оборудование и пр. Биопленки усиливают аккумуляцию бактерий и вырабатывают факторы, снижающие эффективность антибактериальной терапии. Это происходит вследствие того, что в биопленках более низкое напряжение кислорода и меньшее содержание железа, что способствует анаэробному росту бактерий и меньшей скорости деления клеток. Вследствие этого, например, снижается активность бета-лактамов, поскольку эти антибиотики наиболее активны в отношении делящихся клеток, и аминогликозидов, активных в отношении аэробных бактерий.

 Применение отдельных классов лекарственных средств сопровождается увеличением риска развития НП. Так, седативные препараты увеличивают риск аспирации, снижают кашлевой рефлекс, тем самым способствуя «застою» бронхиального секрета. Наиболее показательны эти эффекты у лиц пожилого возраста и пациентов, страдающих расстройствами глотания. У пациентов, находящихся на ИВЛ, седация замедляет возвращение к спонтанному дыханию, увеличивает длительность ИВЛ, а значит и риск развития ВАП. Имеются доказательства, что применение миорелаксантов также служит самостоятельным фактором риска НП. Увеличивают вероятность развития НП также ГКС и цитотоксичные препараты. Применение антацидов и блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов, назначаемых с целью профилактики стрессорных кровотечений из желудочно-кишечного тракта у тяжелобольных пациентов, приводит к повышению рН содержимого желудка, способствуя тем самым бактериальной колонизации его слизистой. Применение сукральфата характеризуется меньшим риском развития ВАП для профилактики гастроинтестинального кровотечения.

 Имеются многочисленные доказательства значительного возрастания риска НП у пациентов, находящихся на ИВЛ, равно как и связи между частотой НП и длительностью ИВЛ. Нахождение эндотрахеальной трубки в дыхательных путях пациента нарушает многие защитные механизмы, а именно:

 ---затрудняет или полностью исключает отделение в норме образующегося бронхиального секрета посредством мукоцилиарного клиренса и кашля;

 ---нарушает целостность эпителиальной выстилки трахеи;

 ---эндотрахеальная трубка представляет собой своеобразную ловушку для секрета, локализующегося выше раздуваемой манжеты, т.е. проксимальнее трахеи. Это может привести к колонизации ротоглотки нозокомиальными бактериями, и контаминированный секрет, просачиваясь между раздутой манжетой и стенкой трахеи, проникает в нижние отделы дыхательных путей;

 ---бактериальная колонизация происходит и в процессе отсасывания секрета выше манжеты эндотрахеальной трубки, когда бактерии могут оказаться непосредственно в нижних отделах респираторного тракта;

 ---возможна контаминация увлажняющего резервуара в контуре ИВЛ, в результате чего пациент ингалирует микробный аэрозоль.

 Несмотря на то что в традиционном определении НП фигурирует известный временной критерий (пребывание в стационаре более 48 ч), в настоящее время есть основания считать, что у пациентов, находящихся на ИВЛ, ВАП может развиться и в первые 2 сут. Самостоятельными факторами развития ВАП в эти сроки являются сердечно-легочная реанимация, остановка сердечной деятельности или дыхания или нарушения сознания, потребовавшие проведения интубации, экстренная интубация, независимо от причины, ее вызвавшей, интегральная оценка состояния пациента по шкале Глазго менее 9 баллов, макроаспирация, продолжающаяся седация [40]. Предшествующее назначение антибиотиков уменьшает вероятность развития ВАП в первые 48 ч, но не оказывает профилактического действия в отношении заболевания, развивающегося спустя 2 сут от момента госпитализации.

ДИАГНОСТИКА

 Несмотря на известные ограничения, клиническое обследование остается «точкой отсчета» в диагностике НП и данные других методов исследования (в том числе и инвазивных) интерпретируются с учетом их возможности уменьшить частоту ложноположительных случаев клинически диагностируемого заболевания [41].

 Клиническая картина НП характеризуется появлением «свежих» очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме грудной клетки в сочетании с такими признаками инфекционного заболевания, как лихорадка, экспекторация гнойной мокроты и(или) лейкоцитоз. В связи с этим к числу формализованных диагностических критериев НП следует отнести [34, 35]:

 1) появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких;

 2) два из приведенных ниже признаков:

 ---лихорадка с подъемом температуры тела выше 39,3 ⁰;С,

 ---бронхиальная гиперсекреция,

 ---РаО₂/FiО₂ < 240;

 3) два из приведенных ниже признаков:

 ---кашель, тахипноэ, локально выслушиваемые инспираторная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание,

 ---лейкопения (<4,0 x 10⁹/л) или лейкоцитоз (>12,0 x 10⁹/л), палочкоядерный сдвиг (>10%),

 ---гнойная мокрота/бронхиальный секрет (>25 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения при увеличении x 100).