Дифференциальная диагностика

 Учитывая большое разнообразие заболеваний, сопровождающихся болью в грудной клетке, выяснение ее причины напоминает решение головоломки. Приходится сопоставлять множество фактов - данные анамнеза, факторы риска, результаты физикального, инструментального (ЭКГ и др.) и лабораторного (тропонин Т, тропонин I и др.) исследований. При жалобах на боли в грудной клетке важно выделить больных, которым требуется неотложная помощь. Это больные инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, напряженным пневмотораксом, расслаивающей аневризмой аорты или ТЭЛА. Боль внимательно оценивается по основным параметрам: характер боли, ее локализация, иррадиация, временные характеристики, факторы, облегчающие или усиливающие боль, сопутствующие симптомы. Следует помнить, что сильные боли чаще свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе.

 Склониться в пользу того или иного диагноза помогает тщательная оценка факторов риска [58]. Например, факторами риска расслаивающей аневризмы аорты служат высокая артериальная гипертензия, врожденная или приобретенная патология дуги аорты, системные заболевания соединительной ткани, беременность и курение. Риск развития ИБС можно оценить с помощью специально разработанных для этих целей компьютерных программ [60].

 Для диагностики отдельных заболеваний существуют специально разработанные алгоритмы, например известный протокол Goldman L. позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать инфаркт миокарда (чувствительность 88%, специфичность 74%) [59].

 Физикальное обследование позволяет выявить признаки поражения плевры, легких, грудной стенки, клапанных пороков сердца. Выраженный цианоз свидетельствует о гипоксемии вследствие респираторных нарушений или низкого сердечного выброса. Холодный липкий пот наблюдается у больных инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты. Тревога и беспокойство встречаются при опасных для жизни заболеваниях, при панических атаках.

 Важно оценить витальные показатели больного. Тахикардия характерна для тревожных состояний, инфаркта миокарда, пневмоторакса, ТЭЛА. Брадикардия нередко отмечается у хорошо физически тренированных лиц или при инфаркте миокарда. На фоне артериальной гипертензии часто развиваются острые сердечно-сосудистые осложнения, а гипотензия более характерна для инфаркта миокарда, массивной ТЭЛА или напряженного пневмоторакса. Резкое падение АД на прием нитроглицерина характерно для инфаркта миокарда правого желудочка. Следует отметить, что АД должно быть тщательно измерено на обеих руках, ногах, что в определенных ситуациях позволяет исключить расслаивающую аневризму аорты. Боли в груди часто сопровождаются одышкой, а выраженное тахипноэ встречается при приступах паники, инфаркте миокарда, ТЭЛА, пневмотораксе, поражении плевры и других респираторных нарушениях (табл. 6-10).

 table:

 tr:

 td:

 ROWSPAN: 6

 Таблица 6-10. Дифференциальный диагноз при болях в грудной клетке

 

Прочее

Внезапная боль

Купируют нитраты

Купируют наркотики, гипотензия, тропонин Т

Факторы риска венозного тромбоза

Лихорадка, кашель с мокротой

Астеники, рецидивы (?)

Ослабление: сидя, наклон кпереди

Постепенная боль

Асимметрия пульса, АД, НАК

Купируют: нитраты, антациды

Локальная болезненность

Везикулярная сыпь

Примечания: ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, НАК — недостаточность аортального клапана,? – вероятный признак.

Рентген

Норма

Застой крови (?), кардиомегалия (?)

Норма, инфильтрат (?), выпот в плевру

Легочный инфильтрат (уплотнение)

Коллапс легкого

Кардиомегалия (?)

Расширение средостения

Норма

Норма

Норма

ЭКГ

Очаговая депрессия ST (?)

Очаговый подъем ST (?)

Синдром SI, QIII, правограмма

Норма

Норма

Диффузный подъем ST

ГЛЖ, нижний инфаркт миокарда (?)

Норма, изменения ST, T

Норма

Норма

Характер боли

Переходящая (при нагрузке)

Постоянная (в покое), страх смерти

Внезапная, одышка (без ортопноэ)

Начало: часы, минуты

Внезапная, одышка

С любой стороны

Отдает в спину, мигрирует в живот, страх смерти

По типу стенокардии (?), изжога (?)

Усиление при кашле, глубоком дыхании

Дизестезия

Боль

Загрудинная, сжимающая

Загрудинная, давящая

Плевральная

Плевральная

Острая

Плевральная

Загрудинная как «удар кинжала»

Загрудинная, после еды

Тупая, локальная

Острая, с одной стороны

Диагноз

Стенокардия

Инфаркт миокарда

ТЭЛА

Пневмония

Пневмоторакс

Перикардит

Расслоение аорты

Спазм пищевода, рефлюкс

Синдром Титце

Герпес

 При обследовании грудной клетки может отмечаться одностороннее ослабление дыхания, смещение трахеи в здоровую сторону, характерные для пневмоторакса. Шум трения плевры свидетельствует о патологии плевры, а признаки консолидации легочной ткани - о пневмонии или ТЭЛА. Двусторонние влажные хрипы, локализация которых меняется при изменении положения тела, характерны для сердечной недостаточности. При выслушивании сердца может не быть изменений, однако III тон сердца (ритм галопа), острая митральная недостаточность (дисфункция папиллярных мышц) встречаются при инфаркте миокарда. Шум трения перикарда свидетельствует о перикардите как одной из причин болей в грудной клетке. Пальпация грудной клетки, плечевого пояса, живота имеет важное диагностическое значение. В том случае, если боль воспроизводится при пальпации грудной клетки, следует думать о нервно-мышечной патологии. Тщательный осмотр и пальпация голеней позволяют выявить признаки тромбоза глубоких вен у больных ТЭЛА. Частые глубокие вдохи, неудовлетворенность дыханием, признаки беспокойства и продолжительная «тяжесть» в грудной клетке указывают на психогенную природу болезни. При оценке ЭКГ важно не пропустить признаки крупноочаговых изменений миокарда (подъем сегмента ST, реципрокные изменения, зубцы Q, аритмии), острого перикардита (подъемы сегмента ST во многих отведениях, депрессия сегмента PR), ТЭЛА (синдром Q_IIIS_I, блокада правой ножки пучка Гиса, смещение оси вправо, перегрузка предсердий), пневмоторакса (смещение оси сердца). Следует помнить, что почти у 20% больных инфарктом миокарда при обращении за медицинской помощью изменения на ЭКГ отсутствуют. Диагностика расслаивающей аневризмы аорты, ТЭЛА, пневмоторакса значительно облегчается при проведении рентгенографии, КТ органов грудной клетки. При исключении острых состояний проводится дальнейшая дифференциальная диагностика.

 type: dkli00138

ЛЕЧЕНИЕ

 Эффективность лечебных мероприятий зависит от точности диагноза. Существует множество клинических рекомендаций по ведению больных с инфарктом миокарда, ТЭЛА и другими неотложными состояниями в условиях стационара. Вместе с тем по ведению больных кардиалгией существуют лишь самые общие рекомендации, При подозрении на ГЭРБ, например, показан пробный курс лечения омепразолом. О положительных результатах теста говорят при уменьшении клинических симптомов ГЭРБ в течение первых 3--5 дней после ежедневного приема 40 мг омепразола. Многим больным с хронической болью неясного генеза помогает психотерапевтическое воздействие.

 type: dkli00064

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 Проблема боли крайне актуальна в современной медицине, поскольку ухудшает условия жизни человека, а в ряде случаев она представляет непосредственную угрозу для его существования. Боль прошла длительный путь биологической эволюции и сформировалась как многоуровневая система ноцицепции. Болевые ощущения связаны с рядом физиологических процессов (трансдукция, трансмиссия, модуляция, конвергенция и перцепция), которые активно изучаются в настоящее время. Болевой синдром в грудной клетке требует исключения таких жизнеопасных заболеваний, как инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, пневмоторакс, расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛА. Висцеральный характер большинства болевых синдромов в грудной клетке затрудняет диагностику заболеваний по клинической картине. Пути диагностики и лечения болевых синдромов постоянно совершенствуются.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 1.Merskey H, Albe-Fessard DG, Bonica JJ, et al: Pain terms: A list with definitions and notes on usage. Recommended by the IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain 6:249-252, 1979.

 2.Патофизиология. Курс лекций: Учебное пособие/ П.Ф.Литвицкий, Н.И.Лосев, В.А.Войнов и др.; под ред.П.Ф.Литвицкого. - М.: Медицина, 1997 с.123.

 3.Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. - М.: Медицина, 2004 с. 12.

 4.Святитель Лука (Войно-Ясенецкий) Наука и религия. Дух, душа и тело. - М., «Троицкое слово», 2001, с. 162-163.

 5.Mannes A.J., Martin B.M., Yang H.Y.T et al. Cystatin C as a cerebrospinal fluid biomarker for pain in humans// Pain.-2003. - Vol. 102, N1-2.-P.251-256.

 6.Chapman CR, Casey KL, Dubner R, et al: Pain measurement: An overview. Pain 22:1-31, 1985.

 7.Melzack R: The McGill Pain Questionnaire: Major properties and scoring methods. Pain 1:277-299, 1975.

 8.Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологии: Учебное пособие/ В.А.Волчков, Ю.Д.Игнатов, В.И.Страшнов. - М.: МЕДпресс-информ, 2006.

 9.Crook J, Rideout E, Browne G: The prevalence of pain complaints in a general population. Pain 18:299-314, 1984.

 10.Ambulatory Sentinel Practice Network: An exploratory report of chest pain in primary care J Am Board Fam Pract 3:13, 1990.

 11.Katerndahl D.A., Trammell C Prevalence and recognition of panic states in STARNET patient presenting with chest pain J Fam Pract 45:54, 1997.

 12.Klinkman M.S., Stevens D., Gorenflo D.W. Episodes of care for chest pain^ a preliminary report from MIRNET J Fam Pract 38:345, 1994.

 13.Elliott AM, Smith BH, Smith WC, et al: The epidemiology of chronic pain in the community. Lancet 354:1248-1252, 1999.

 14.Schappert SM: National Hospital Ambulatory Medical Survey: 1992 Emergency Department Summary. Vital and Health Statistics. Series 13: Data from the National Health Survey (Vol 125), March 1997, pp 1108.

 15.Sherrington CS: The Integrative Action of the Nervous System. New York: Scribner, 1906.

 16.Чучалин А.Г.Одышка: патофизиологические и клинические аспекты. РМЖ, 21: 1173-1182, 2004.

 17.Sylven C: Mechanisms of pain in angina pectoris: A critical review of the adenosine hypothesis. Cardiovasc Drugs Ther 7:745-759, 1993.

 18.Cervero F, Connell LA, Lawson SN: Somatic and visceral primary afferents in the lower thoracic dorsal root ganglia of the cat. J Comp Neurol 228:422-431, 1984.

 19.Николс Д., Мартин Р., Валлас Б., Фукс П. От нейрона к мозгу/ Пер. с англ. П.М.Балабана, А.В.Галкина, Р.А.Гиниатуллина и др. - М., Едиториал УРСС, 2003.

 20.Sengupta JN, Gebhart GF: Mechanosensitive afferent fibers in the gastrointestinal and lower urinary tracts. In Gebhart GF (ed): Visceral Pain. Progress in Pain Research and Management Series (Vol 5). Seattle: IASP Press, 1995, pp 75-98.

 21.Sengupta JN, Saha JK, Goyal RJ: Stimulus-response function studies of esophageal mechanosensitive nociceptors in sympathetic afferents of opossum. J Neurophysiol 64:796-812, 1990.

 22.Powley TL, Phillips RJ: Musings on the wanderer: What's new in our understanding of vago-vagal reflexes? I. Morphology and topography of vagal afferents innervating the GI tract. Am J Physiol 283:G1217-G1225, 2002.

 23.Wang Z-J, Neuhuber WL: Intraganglionic laminar endings in the rat esophagus contain purinergic P2X2 and P2X3 receptor immunoreactivity. Anat Embryol (Berl) 207:363-371, 2003.

 24.Baker DG, Coleridge HM, Coleridge JCG, et al: Search for a cardiac nociceptor: Stimulation by bradykinin of sympathetic afferent nerve endings in the heart of the cat. J Physiol (Lond) 306:519-536, 1980.

 25.Malliani A: The conceptualization of cardiac pain as a nonspecific and unreliable alarm system. In Gebhart GF (ed): Visceral Pain. Progress in Pain Research and Management Series (Vol 5). Seattle: IASP Press, 1995, pp 6374.

 26.Pan H-L, Chen S-R: Myocardial ischemia recruits mechanically insensitive cardiac sympathetic afferents in cats. J Neurophysiol 87:660668, 2001.

 27.Benson CJ, Sutherland SP: Toward an understanding of the molecules that sense myocardial ischemia. Ann NY Acad Sci 940:96-109, 2001.

 28.Paintal AS: The visceral sensations: Some basic mechanisms. Prog Brain Res 67:3-20, 1986.

 29.Widdicomb JG: Sensory innervation of the lungs and airways. Prog Brain Res 67:49-64, 1986.

 30.Carr MJ, Undem BJ: Bronchopulmonary afferent nerves. Respirology 8:291-301, 2003.

 31.Гогин Е.Е., Гогин Г.Е. Гипертоническая болезнь и ассоциированные болезни системы кровообращения: основы патогенеза, диагнотики и выбор лечения. М.: Ньюдиамед, 2006.

 32.Ritchie J: Pain from distension of the pelvic colon by inflating a balloon in the irritable colon syndrome. Gut 14:125-132, 1973.

 33.Richter JE, Barish CF, Castell DO: Abnormal sensory perception in patients with esophageal chest pain. Gastroenterology 91:845-852, 1986.

 34.Sarkar S, Aziz Q, Woolf CJ, et al: Contribution of central sensitization to the development of non-cardiac chest pain. Lancet 356:1154-1159, 2000.

 35.Johnston BT, Castell DO: Intra-oesophageal balloon distension and oesophageal sensation in humans. Eur J Gastroenterol Hepatol 7:1221-1229, 1995.

 36.Constantini M, Sturniolo CG, Zaninotto G, et al: Altered esophageal pain threshold in irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 38:206-212, 1993.

 37.Torebjork HE, Schmelz M, Handwerker HO: Functional properties of human cutaneous nociceptors and their role in pain and hyperalgesia. In Belmonte C, Cervero F (eds): Neurobiology of Nociceptors. Oxford: Oxford University Press, 1996, pp 349-369.

 38.L.Mendel: Nociceptors.In V.S.Ramachandran (Ed.): Encyclopedia of the Human Brain. Elsevier Science, 2002, vol.3, pp.613-624.

 39.Euchner-Wamser I, Meller ST, Gebhart GF: A model of cardiac nociception in chronically instrumented rats: Behavioral and electrophysiological effects of pericardial administration of algogenic substances. Pain 58:117-128, 1994.

 40.Bielefeldt K, Ozaki N, Gebhart GF: Role of nerve growth factor in modulation of gastric afferent neurons in the rat. Am J Physiol 284:G499-G507, 2003.

 41.Page AJ, O'Donnell TA, Blackshaw LA: P2X purinoceptor-induced sensitization of ferret vagal mechanoreceptors in oesophageal inflammation. J Physiol (Lond) 523:403-411, 2000.

 42.Melzack R, WallP.D. (ed.) (1999). Textbook of Pain. Churchill-Livingstone, New York.

 43.Chandler MJ, Zhang J, Foreman RD: Vagal, sympathetic and somatic sensory inputs to upper cervical (C1-C3) spinothalamic tract neurons in monkeys. J Neurophysiol 76:2555-2567, 1996.

 44.De Gowin&De Gowin’s (1994) Diagnostic Examination (Six Edition). McGraw-Hill Inc., p.232-233.

 45.Шпектр А.В., Васильева Е.Ю. Кардиология: ключи к диагнозу. - 2-е изд., (испр.) М.: Видар, 1998.

 46.Диагностика и лечение болезней органов дыхания / Под ред. А.И.Борохова. Смоленск: Русич, 1996.

 47.Viar WN, Harrison TR: Chest pain in association with pulmonary hypertension: Its similarity to the pain of coronary disease. Circulation 5:1-11, 1952.

 48.Guz A: Respiratory sensations in man. Br Med Bull 33:175-177, 1977.

 49.Fruergaard P, Launbjerg J, Hesse B, et al: The diagnosis of patients admitted with acute chest pain but without myocardial infarction. Eur Heart J 17:1028-1034, 1996.

 50.Gnann JW, Whitley RJ: Herpes zoster. N Engl J Med 347:340-346, 2002.

 51.Halperin JJ: Nervous system Lyme disease. J Neurol Sci 153:182-191, 1998.

 52.Gallagher KJ, Jeffrey RR, Kerr KM, et al: Pancoast syndrome: An unusual complication of pulmonary infection by Staphylococcus aureus. Ann Thorac Surg 53:903-904, 1992.

 53.Воробьев А.И., Шишкова Т.В., Коломойцева И.П. Кардиалгии. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.:Медицина, 1980.

 54.Schulman SP, Fessler HE: Management of acute coronary syndromes: Am Rev Respir Crit Care Med 164:917-922, 2001.

 55.Набоков В. Лолита // Набоков В. Собр. Соч. американского периода: в 5 т. Спб., 1997. Т.2, с.292.

 56.Hollander JE, Brooks DE, Valentine SM: Assessment of cocaine use in patients with chest pain syndromes. Arch Intern Med 158:62-66, 1998.

 57.Свядощ А.М. Неврозы (руководство для врачей). - СПб.: Питер Паблишинг, 1997.

 58.Аmerican College of Emergency Physicians: Clinical policy for the initial approach to adults presenting with a chief complaint of chest pain, with no history of trauma. Ann Emerg Med 1995; 25:274-299.

 59.Goldman L., Cook E.F., Brand D.A., et al.: A computer protocol to predict myocardial infarction in emergency department patients with chest pain. N Engl J Med 318: 797, 1988.

 60. http://www.biostst.washington.edu/˜thomas/CHS/framol.html.

document:

 $pr:

 version: 01-2007.1

 codepage: windows-1251

 type: klinrek

 id: kli14879469

 : 07.1. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

 meta:

 author:

 fio[ru]: Л.В. Колобухина

 codes:

 next:

 type: mkb10

 code: J11

 next:

 type: mkb10

 code: J10

 next:

 type: dklinrek

 code: III.II

 type: dkli00023

ВВЕДЕНИЕ

 Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) - самые распространенные заболевания: до 90% всех инфекционных болезней [19].

 По данным ВОЗ, ежегодно каждый третий житель планеты болеет ОРВИ, гриппом - от 3 до 5 млн человек. В России ежегодно регистрируют 27,3 - 41,2 млн больных ОРВИ, из них дети составляют 45 - 60%. По данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в 2004 г. грипп и ОРВИ нанесли экономический ущерб в размере 82,6 млрд рублей, что составило около 86% экономических потерь от инфекционных болезней в целом [19]. Доказана роль вирусов гриппа в обострении хронических заболеваний и развитии осложнений, нередко приводящих к летальному исходу. Число случаев смертности от гриппа в период эпидемий в разных возрастных группах колеблется от десятков до сотен тысяч, а в период пандемии может достигать 1000 на 100 000 населения [50].

 Острые респираторные вирусные заболевания остаются неконтролируемыми инфекциями. Это связано с антигенной изменчивостью прежде всего вирусов гриппа и отсутствием вакцинопрофилактики при других ОРВИ. Поскольку для вирусных инфекций характерно сходство механизма передачи возбудителя (воздушно-капельный путь) и развития основного патологического процесса в дыхательной системе больного со сходными клиническими симптомами, то эти заболевания объединены в одну группу ОРВИ.

 Вирусы, вызывающие острые респираторные заболевания, относят к разным таксономическим семействам; они различаются по структуре и биологической характеристике. Патогенные для человека респираторные вирусы входят в пять вирусных семейств [ Orthomyxoviridae, Paramyxoviridae, Picornaviridae, Coronaviridae (РНК-содержащие) и Adenoviridae (ДНК-содержащие)], представленных семью родами: Influenzavirus, Paramyxovirus, Pneumovirus, Rhinovirus, Enterovirus, Coronavirus, Mastadenovirus, которые содержат более 200 серологически охарактеризованных вирусов. Особенность клинической картины каждого из них обусловлена тропизмом вирусов к определенным участкам дыхательной системы человека (табл. 7-1).

 Таблица 7-1. Вирусные заболевания дыхательной системы

Основные синдромы	Вирусы	Семейство (род)
Ринит, фарингит	Риновирусы	Picornaviridae (Rhinovirus)
Ринофарингит	Энтеровирусы (Коксаки А21; В1, -3, -4, -5; ЕСНО-вирусы 4, 8, 20 и др.)	Picornaviridae (Enterovirus)
Геморрагический конъюнктивит	Энтеровирус 70, Коксаки А24, ЕСНО-вирусы 7	Picornaviridae (Enterovirus)
Трахеит, ринофарингит	Вирусы гриппа А, В, С	Orthomyxoviridae (Influenzavirus A, B, C)
Геморрагический отек легких	Вирусы гриппа А, B Вирус гриппа A птиц H5N1	Orthomyxoviridae (Influenzavirus A, B)
Ларингит	Вирус парагриппа 1–4	Paramyxoviridae (Paramyxovirus)
Бронхит, бронхиолит, пневмония	Респираторно-синцитиальный Метапневмовирус	Paramyxoviridae (Pneumovirus, Metapneumovirus)
Фарингит, конъюнктивит, кератит эпидемический	Аденовирусы A12, 18, 31; Аденовирусы B3, 7, 11, 14, 16, 21, 34, 35, 50; Аденовирусы C1, 2, 5, 6; Аденовирусы D8, 9, 10, 13, 15, 17, 19, 20, 22–30, 32, 33, 36–39, 42–49, 51; Аденовирус E4; Аденовирусы F40, 41	Adenoviridae (Adenovirus)
Фарингит, гастроэнтерит Коронавирусная атипичная пневмония	Коронавирусы Коронавирус ТОРС	Coronaviridae (Coronavirus)
Мононуклеоз, фарингит	Вирус Эпштейна–Барр	Herpetoviridae (Limphocruptovirus

 

 Репликация и репродукция вирусов гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиального, риновирусов и коронавирусов ограничивается дыхательной системой; аденовирусы и энтеровирусы размножаются также и в желудочно-кишечном тракте и нередко проникают в центральную нервную систему.

 Ведущая роль в структуре респираторных заболеваний отводится гриппу. Только в Европе, США и Японии жертвами эпидемии гриппа становятся 100 млн человек. Заболеваемость гриппом обусловливает 1/10 всех случаев временной нетрудоспособности. Ежегодно от гриппа и его осложнений в США погибают от 20 000 до 40 000 человек [78, 68].

 В последние годы от больных людей были изолированы и идентифицированы ранее неизвестные вирусы из семейств Parvovirus (бокавирус - HBoV), Pneumovirus (метапневмовирус человека - hMPV) и три коронавируса, вызывающих тяжелое поражение нижних отделов дыхательных путей, в том числе и тяжелый острый респираторный синдром [30, 74].

 type: dkli00139

ГРИПП

 Эпидемии гриппа известны очень давно. Еще Гиппократом в 412 г. до н.э. были описаны гриппоподобные заболевания. Описание эпидемических вспышек встречаются в документах 1510 г., а пандемия - в 1580 г. В XIX в. описано 12 крупных подъемов заболеваемости, восемь из которых по масштабу приближались к пандемии или крупной эпидемии. Однако достоверные данные о возникновении эпидемии гриппа были получены тогда, когда стала возможна изоляция вируса.

 Выделение вируса гриппа в 1933 г. У. Смитом, К. Эндрюсом и П. Лейдлоу положило начало системному изучению этого заболевания. Отличный по антигенным свойствам от вируса 1933 г. изолят, выделенный Т. Френсисом в 1940 г., классифицировали как вирус гриппа B. Вирус гриппа C впервые получен Р. Тейлором в 1947 г.

КОД ПО МКБ10

 J10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа.

 J11 Грипп, вирус не идентифицирован.

ЭТИОЛОГИЯ

 Вирусы гриппа относят к семейству Orthomyxoviridae, роду Influenzavirus, включающему три типа вируса (A, B и C), сходных между собой морфологически, но различающихся антигенными свойствами внутренних белков [54]. Вирусы гриппа содержат сегментированную линейную нитчатую отрицательную РНК. Длина отдельных фрагментов РНК каждого штамма вируса носит индивидуальный характер, что важно при изучении эпидемических штаммов.

 Вирусы гриппа A и B в своей структуре имеют два поверхностных гликопротеина - гемагглютинин (HA) и нейраминидазу (NA), вирус гриппа C - только один (HEF).

 Вирус гриппа A подразделяют на подтипы соответственно антигенным свойствам HA и NA. В настоящее время известно 16 подтипов гемагглютинина (у человека известны три подтипа - Н1, Н2, Н3) и 9 подтипов нейраминидазы. Новый подтип HA (H16) был выделен от черноголовых чаек [38].

 Вирион - частица сферической формы; состоит из внутренней части и внешней оболочки. На поверхности вириона различают «шипы» HA и NA, погруженные в двойной слой липидов оболочки вируса, основу которой составляет мембранный белок (М1). Внутри вириона находится рибонуклеопротеин, который содержит сегменты РНК, связанные с нуклеопротеином и полимеразными белками.

 Молекула HA синтезируется в клетке хозяина как единая полипептидная цепь и затем расщепляется на два полипептида - тяжелую и легкую цепи. Это расщепление выполняется протеазами, продуцируемыми клеткой-хозяином, и необходимо для проявления инфекционных и патогенных свойств вируса гриппа [53].

 HA играет важную роль в цикле репликации вируса - прикреплении и проникновении в клетку хозяина, слиянии вирусной частицы с эндосомальной мембраной и освобождении генетического материала в цитоплазму. Репродукция вируса происходит внутри клетки. Вновь образовавшиеся вирусы отпочковываются от клетки при участии вирусной NA.

 Вирусная NA кодируется шестым сегментом РНК. Это тетрамер с «квадратной» головкой и нитевидным «хвостом». Посредством гидрофобной части хвоста NA закрепляется в липидном слое мембраны [71]. Основные функции NA связаны с распространением вируса в инфицированных клетках [61]. NA, взаимодействуя с рецепторами клетки, отщепляет концевые сиаловые кислоты от гликопротеидов и гликолипидов, способствует выходу вирусных частиц из клетки и их дальнейшему распространению.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 Вирусы гриппа A широко распространены в природе, инфицируют не только человека, но и многие виды млекопитающих и птиц [16]. Все вирусы, циркулирующие среди людей, домашних и диких животных, способны к обмену генетическим материалом [15]. От птиц изолированы вирусы со всеми известными сочетаниями поверхностных белков. При этом каждый из подтипов вирусов гриппа имеет определенный круг хозяев [9].

 К факторам ограничения круга хозяев относятся характер протеолитического расщепления HA и рецепторная активность, определяемая клеткой хозяина. Вирусы гриппа человека связываются с клеточными сиалоолигосахаридами, у которых концевая сиаловая кислота соединена с галактозной связью SAa2,6Gal, в то время как вирусы гриппа птиц и лошадей - с сиалоолигосахаридами, имеющими на конце SAa2,3Gal [49]. Эти различия коррелируют со структурой олигосахаридов разных хозяев: в клетках эпителия дыхательных путей человека преобладают олигосахариды, близкие по связи с SAa2,6Gal, в клетках трахеи лошадей и кишечника птиц - SAa2,3Gal, у свиней имеются рецепторы обоих типов [45].

 Межвидовая передача вируса гриппа A - многофакторный процесс; происходит он крайне редко. Примерами преодоления межвидового барьера могут служить случаи инфицирования людей вирусами гриппа птиц в странах Юго-Восточной Азии и некоторых странах Европы. Наибольшее эпидемическое значение имеют вирусы гриппа A из-за их уникальной способности к антигенной изменчивости, в результате которой появились высокопатогенные штаммы, вызвавшие в ХХ в. три пандемии гриппа (1918, 1957 и 1968) и одну эпидемию, близкую по масштабу к пандемии (1977).

 Первая пандемия 1918 - 1919 гг. «испанка» была самой драматичной, в короткое время она охватила многие страны мира. По последним данным, заболело 25% населения Земли, умерли более 40 млн человек [60]. Результаты ретроспективного анализа серологических исследований показали принадлежность возбудителя к подтипу A (H1N1). Вирусы гриппа пандемии 1957 г. («азиатский грипп») и 1968 г. («гонконгский грипп») появились в районе Юго-Восточной Азии и по антигенной специфичности HA и NA отличались от вирусов гриппа A, циркулировавших в человеческой популяции ранее.

 Вирус, вызвавший пандемию в 1957 г., относился к подтипу H2N2, а в 1968 г. - к подтипу H3N2. Установлено, что в обоих случаях вирусы появлялись в результате реассортации геномов между вирусами человека и птиц. Вирус гриппа A (H2N2) получил три гена (HA, NA и РВ1) от вируса гриппа птиц и пять генов от циркулировавшего среди людей в то время вируса гриппа A (H1N1). Гонконгский вариант вируса гриппа H3N2 унаследовал HA и РВ1 от птичьего вируса, NA и пять других генов - от вируса гриппа A (H2N2), циркулировавшего в течение 11 лет [51].

 Появление новых пандемических вирусов с полным изменением групповых и штаммовых детерминант всегда сопровождалось исчезновением из человеческой популяции предшествовавшего вируса. Однако до настоящего времени не ясен механизм возврата в активную циркуляцию вируса гриппа A (H1N1) в 1977 г.

 Вирусы гриппа, представленные родоначальниками пандемического цикла, характеризуются эпидемической активностью и высокой контагиозностью. Дальнейшая циркуляция и сохранение его в природе обеспечиваются его уникальной способностью изменять свою антигенную структуру.

 Характерная особенность последних двух десятилетий - совместная циркуляция всех трех вирусов гриппа [A (H1N1), A (H3N2) и B].

 Вирус гриппа A (H3N2) был главным этиологическим агентом в восьми эпидемических сезонах. За длительный период циркуляции (с 1968 г.) вирус гриппа A (H3N2) полностью утратил антигенное сходство с пандемическим эталоном А/Гонконг/1/68 (H1N2). Очевиден факт меньшей антигенной изменчивости вирусов группы A (H1N1) в сравнении с вирусами группы A (H3N2) [24].

 В России за последнее десятилетие в динамике эпидемического процесса при гриппе произошли значительные изменения. Так, отмечают снижение интенсивности эпидемий в крупных городах в 1,4 - 1,9 раза; снижение доли гриппа среди респираторных инфекций, а также рост годовой и эпидемической заболеваемости среди детей (54,2% и 58,8% соответственно) [17]. Один из основных факторов, определяющих современные тенденции, - формирование высокого уровня иммунитета в популяции при длительной циркуляции вирусов гриппа с относительно малоизмененными антигенными свойствами.

 Сезонные эпидемии возникают ежегодно зимой; спорадические случаи заболевания отмечаются и в другие месяцы. Основной источник инфекции - больной человек, эпидемическая опасность которого коррелирует с выраженностью катаральных симптомов, а также больные с легкими и бессимптомными формами болезни.

 Восприимчивость людей к вирусам гриппа абсолютная. Наиболее высокие показатели заболеваемости в эпидемические периоды приходятся на долю детей в возрасте 3 - 6 лет и школьников. В группу особо высокого риска тяжелого течения входят лица с хроническими заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, дети раннего возраста и беременные. Вирусная инфекция передается воздушно-капельным путем.

 В результате перенесенного заболевания приобретается типоспецифический иммунитет, повторные заболевания обусловлены заражением штаммами вируса гриппа с новыми антигенными свойствами.

ПАТОГЕНЕЗ

 Репликация и репродукция вируса гриппа происходят в эпителиальных клетках слизистой оболочки дыхательной системы. Характерно поверхностное поражение клеток трахеи и бронхов, сопровождающееся процессами дегенерации, некроза, отторжением пораженных клеток.

 Патологический процесс развивается быстро, за фазой репродукции вируса в клетках эпителия следует вирусемия, продолжительность которой составляет, как правило, 10 - 14 дней.

 Главное звено в патогенезе гриппа - поражение сосудистой и нервной систем, возникающее вследствие токсического действия вируса.

 Один из основных механизмов влияния вируса гриппа на сосудистую систему - образование свободных радикалов кислорода, с которым связаны процессы протеолитической активности вируса гриппа, деструкции стенок капилляров и развитие отека легких. Образующиеся активные формы кислорода (гидроперекиси) взаимодействуют с фосфолипидами клеточных мембран, вызывая в них процесс перекисного окисления липидов, нарушение мембранного транспорта и барьерных функций, способствуя дальнейшему развитию вирусной инфекции [8].

 Лизосомальные ферменты (эластаза, катепсины, коллагеназа), секретируемые нейтрофилами, повреждают эпителий капилляров, базальную мембрану клеток, что способствует распространению вирусной инфекции и вирусемии [10].

 Повышение проницаемости сосудов, ломкость их стенок, нарушение микроциркуляции служат причиной возникновения геморрагических проявлений - от носовых кровотечений до геморрагического отека легких и кровоизлияний в вещество головного мозга.

 Резкое падение тонуса мелких сосудов, повышение проницаемости эндотелиальных и эпителиальных клеток альвеол, возникающее вследствие повреждения аэрогематического барьера, приводит к множественным кровоизлияниям в интерстиций и к развитию отека легких [27].

 Циркуляторные расстройства лежат в основе поражения нервной системы. Нарушение проницаемости сосудов, токсическое влияние вируса на рецепторы сосудистого сплетения мозга вызывают гиперсекрецию спинномозговой жидкости с развитием синдрома внутричерепной гипертензии и отека мозга. В основе сложного комплекса функциональных расстройств нервной системы лежит поражение ее вегетативного отдела, а также зоны межуточного мозга (гипоталамус, гипофиз) как области наиболее высокой васкуляризации, выполняющей нейровегетативную, нейроэндокринную и нейрогуморальную регуляцию. При аутопсии выявляют полнокровие сосудов головного мозга, набухание мозговых оболочек и обширные кровоизлияния в них, отек мозговой ткани. Патоморфологическая картина характеризуется наличием лимфомоноцитарных инфильтратов вокруг мелких и средних вен, гиперплазией глиальных элементов и очаговой демиелинизацией, что свидетельствует о токсико-аллергической природе патологического процесса в центральной нервной системе при гриппе [11].

 Основной чертой репаративного процесса слизистой оболочки трахеи и бронхов выступает метаплазия цилиндрического эпителия с вовлечением в патологический процесс подслизистой оболочки и сосудистой сети. В трахее и крупных бронхах эти изменения более интенсивны, в средних бронхах - менее, а в мелких бронхах наблюдаются редко. Степень выраженности морфологических изменений зависит от сроков болезни: дистрофические изменения эпителиальных клеток, полнокровие сосудов с небольшими очагами инфильтрации в верхней части трахеи появляются уже на 1 - 2-й день болезни, к 3 - 5-му дню нарастают по интенсивности и сохраняются до 7 дней, а нередко и дольше. Гнойный, фиброзно-геморрагический трахеобронхит связан с активацией бактериальной флоры, что нередко наблюдается уже в первые дни болезни.

 Одним из важных факторов противовирусной защиты выступает система интерферона, действие которой направлено на распознавание и элиминацию чужеродной генетической информации. Интерфероны действуют непосредственно на репродукцию вируса, блокируя процессы трансляции белков [7]. альфа-Интерферон и гамма-интерферон воздействуют на активность естественных киллеров, усиливается экспрессия на поверхности клеток антигенов гистосовместимости I и II класса, что приводит к активности Т-лимфоцитов и увеличению секреции лимфокинов.

 Активация неспецифического иммунного ответа благодаря продукции противовоспалительных и антивирусных лимфокинов в инфицированных клетках обеспечивает противовирусный эффект макроорганизма и препятствует генерализации инфекции [7].

 Подавление функциональной активности Т-лимфоцитов приводит к развитию тяжелых и осложненных бактериальной инфекцией форм болезни.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 Инкубационный период при гриппе короткий - от нескольких часов до суток. Начало острое. В первые сутки температура достигает максимальных значений (39 - 40 ⁰;C), нарастают признаки токсикоза (озноб, сильная головная боль, головокружение, миалгии, артралгии, выраженная слабость).

 Длительность лихорадочного периода в среднем составляет 4 сут. Температура снижается критически или ускоренным лизисом. Продолжительность лихорадки более 5 сут может свидетельствовать о развитии осложнений.

 Характерен внешний вид больного: гиперемия, одутловатость лица, инъецированность сосудов склер, гиперемия конъюнктив, цианоз губ и слизистой оболочки ротоглотки. У части больных наблюдаются кровоизлияния на мягком нёбе.

 Головная боль локализуется преимущественно в лобно-височной области и, как правило, сопровождается болью при движении глазных яблок. Может возникать рвота, нередко определяются менингеальные симптомы. При исследовании спинномозговой жидкости плеоцитоз отсутствует, глобулиновые реакции отрицательные, содержание белка ниже нормальных значений. Синдром менингизма исчезает с уменьшением интоксикации и со снижением температуры тела.

 Катаральные симптомы в виде заложенности носа или небольшого ринита, кашля наблюдаются в той или иной степени у всех больных и возникают, как правило, к концу первых суток болезни. Кашель сухой, мучительный из-за характерного для гриппа трахеита. Аускультативно в легких нередко выслушивают сухие хрипы. По рентгенологической картине изменений в легких выделяют четыре фазы заболевания [8].

 --- Фаза 1 - сосудистое полнокровие. На рентгенограммах определяют двустороннее усиление легочного рисунка из-за расширения крупных сосудистых теней.

 --- Фаза 2 - интерстициальный отек. На фоне преобладающего сосудистого компонента отмечаются периваскулярный отек и отек междольковых и альвеолярных перегородок.

 --- Фаза 3 - альвеолярный отек. Характеризуется пропотеванием форменных элементов крови в альвеолы. У больных появляется одышка, нарушаются газообмен и кислотно-щелочное состояние. Вирусную инфекцию в эти сроки (3 - 5-й дни болезни) осложняет пневмония.

 --- Фаза 4 - диффузный альвеолярный отек. Рентгенологически определяют обширные зоны отека, занимающего значительную часть легких.

 Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются прежде всего диффузным поражением миокарда вследствие токсического действия вируса. При аускультации сердца определяют приглушение тонов, мягкий систолический шум на верхушке, который исчезает после нормализации температуры. Частота сердечных сокращений соответствует температуре, у части больных иногда выявляют относительную брадикардию. Стойкая тахикардия наблюдается у лиц с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и служит прогностически неблагоприятным признаком. Артериальное давление чаще нормальное или умеренно снижено. Электрокардиографические измерения (диффузное изменение миокарда, удлинение интервала P - Q, снижение зубца T) имеют транзиторный характер.