Клиническая классификация туберкулеза

 Классификация туберкулеза пересмотрена на VII Российском съезде фтизиатров в 2003 г. и закреплена Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации МЗ РФ 109 от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» [13].

 В основу клинической классификации туберкулеза положены патогенетические, морфологические и клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса с учетом локализации и распространенности специфических изменений в органах, течения (фазы) заболевания, наличия или отсутствия МБТ в очаге поражения, характера лекарственной устойчивости, осложнений и остаточных изменений после клинического излечения туберкулеза.

 Клинические формы туберкулеза органов дыхания:

 --- первичный туберкулезный комплекс;

 --- туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

 --- диссеминированный туберкулез легких;

 --- милиарный туберкулез легких;

 --- очаговый туберкулез легких;

 --- инфильтративный туберкулез легких;

 --- казеозная пневмония;

 --- туберкулема легких;

 --- кавернозный туберкулез легких;

 --- фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

 --- цирротический туберкулез легких;

 --- туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);

 --- туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;

 --- туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).

 Локализацию и распространенность специфического процесса учитывают по соответствующим долям и сегментам легких.

 Фаза туберкулезного процесса определяет активность туберкулезных изменений и отражает в динамике обратное его развитие. Различают следующие фазы туберкулезного процесса:

 --- инфильтрация, распад, обсеменение;

 --- рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

 Бактериовыделение:

 --- с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

 --- без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ -);

 --- с наличием или отсутствием лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам.

 Осложнения туберкулеза:

 --- кровохарканье и легочное кровотечение;

 --- спонтанный пневмоторакс;

 --- сердечно-легочная недостаточность;

 --- ателектаз;

 --- амилоидоз;

 --- свищи бронхиальные, торакальные и др.

 Остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания:

 --- фиброзные;

 --- фиброзно-очаговые;

 --- буллезно-дистрофические;

 --- кальцинаты в легких и лимфатических узлах;

 --- плевропневмосклероз;

 --- цирроз.

 Применяемая в Российской Федерации клиническая классификация туберкулеза адаптирована к Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), принятой ВОЗ в 1995 г.

 В РФ адаптированный вариант МКБ-10 был введен в действие приказом Министерства здравоохранения РФ 170 от 27.05.97 г. и действует с 1999 г. Согласно МКБ-10, туберкулез обозначен шифрами А15, А16, А19:

 --- А15 - туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;

 --- А16 - туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически и гистологически;

 --- А19 - милиарный туберкулез.

ПАТОГЕНЕЗ

 Заражение туберкулезом чаще всего происходит через дыхательные пути при контакте с больным. Для развития заболевания туберкулезом имеют значение массивность инфекции (доза и длительность поступления микобактерий в организм человека) и состояние неспецифических и специфических факторов защиты организма в период воздействия инфекционного агента [11].

 Неповрежденная слизистая полости рта, носоглотки и верхних дыхательных путей - непроницаемый барьер для МБТ. Здесь происходит механическая очистка воздуха за счет фильтрации и осаждения инородных частиц. Наиболее значимый компонент защиты - мукоцилиарный клиренс. Клиренс обеспечивается секретом, содержащим лизоцим, протеазы, сурфактант и IgА, который опсонирует МБТ и выводит их из организма.

 В трахее и крупных бронхах МБТ, как правило, не задерживаются, а оседают в нижних дыхательных путях и альвеолах. Некоторая часть микобактерий остается на месте проникновения, другая с током лимфы и крови переходит к месту внедрения - в регионарные лимфатические узлы. В зависимости от локализации входных ворот возможно поражение подчелюстных, шейных, надключичных и подключичных, подмышечных, внутригрудных и других регионарных лимфатических узлов. В лимфатических узлах МБТ взаимодействуют с клетками иммунной системы, вызывая целый каскад реакций, ведущих к иммунологической перестройке организма и формированию специфического клеточного иммунитета к туберкулезной инфекции.

 При попадании МБТ в макрофаги возможны их сохранение в фагосомах и дальнейшее размножение. При незавершенном фагоцитозе внутриклеточного переваривания микобактерий не происходит, макрофаги погибают и возбудители выходят из поглотивших их клеток. Этот процесс запускают токсины, освобождающиеся при разрушении МБТ, в частности корд-фактор вирулентности МБТ. Корд-фактор нарушает энергетический метаболизм клеток макроорганизма, вызывая поражение митохондрий и нарушение переноса электронов по дыхательной цепи между коэнзимом Q и цитохромом C; тормозит синтез лизосомальных ферментов, предохраняя фагоцитированные МБТ от разрушения; угнетает синтез лимфоцитами интерферона гамма-фактора активации макрофагов, регулирующего их влияние на продукцию пероксида водорода, оказывающего токсическое действие на макрофаги.

 Антимикробный механизм активированных макрофагов, направленный против внутриклеточных возбудителей, связан с цитотоксическим действием L-аргинина, опосредованным оксидом азота и связанным с реактивными посредниками кислорода, синтез которых происходит с участием L-аргинина и с помощью действия фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), синтезируемого активированными макрофагами. Таким образом, макрофаги играют двоякую роль, обеспечивая защиту от туберкулеза и создавая благоприятные условия для выживания МБТ. При этом фагоцитоз - единственный естественный механизм уничтожения МБТ в организме человека.

 При первичном инфицировании формирование иммунитета происходит одновременно с размножением МБТ в клетках и тканях организма. Морфологическим эквивалентом защитных клеточных реакций организма становится специфическая гранулема. В ней выделяют три вида клеточных элементов: центральную массу составляют эпителиоидные клетки, по периферии расположены лимфоциты, плазматические клетки и нейтрофильные лейкоциты; также в состав гранулемы входят гигантские многоядерные клетки Пирогова - Лангханса. Именно от функционального состояния системы клеточного иммунитета зависит результат взаимодействия макроорганизма и микроорганизма - формирование специфического иммунитета или развитие и прогрессирование туберкулеза. В этих случаях тканевые клеточные реакции не в состоянии отграничить специфическое воспаление и его распространение в пораженном органе.

 Ведущую роль в сопротивляемости организма туберкулезной инфекции отводят приобретенному клеточному иммунитету, базирующемуся на активации макрофагов и их эффекторном воздействии на Т-лимфоциты. Макрофаги представляют собой эффекторы, а Т-лимфоциты - индукторы повышенной чувствительности замедленного типа.

 Формирование противотуберкулезного иммунитета обеспечивают все субпопуляции Т-лимфоцитов, но основную роль играют клетки CD4⁺ и CD8⁺. Клетки CD4⁺ способны распознавать антигены микобактерий, фагоцитированных макрофагами.

 Туберкулез чаще всего поражает легкие. Возбудителей, попавших в альвеолы, фагоцитируют альвеолярные макрофаги, мигрирующие затем в легочную паренхиму и далее в регионарные лимфатические узлы. Инфицированные макрофаги выделяют во внеклеточное пространство фрагменты разрушенных микобактерий, протеолитические ферменты, медиаторы (в том числе интерлейкин-1), активирующие Т-лимфоциты, в частности клетки CD4⁺. Последние выделяют лимфокины (интерлейкин-2 и интерферон гамма), под влиянием которых происходят миграция новых макрофагов к месту локализации возбудителя и их активация. Активированные макрофаги дополнительно секретируют ФНО-альфа, инициирующий формирование продуктивной гранулемы, что ограничивает распространение МБТ и препятствует их размножению [11]. Однако подобные гранулемы не в состоянии полностью устранить возбудителя; гигантские многоядерные клетки Пирогова - Лангханса могут стать хранилищем МБТ. Полное устранение возбудителя при туберкулезе невозможно даже при хорошо скоординированном взаимодействии макрофагов и Т-лимфоцитов, в результате чего организм остается инфицированным, даже если активного патологического процесса не возникает.

 В последующем продуктивную гранулему окружает плотная фиброзная капсула, в центральной части начинается некроз. Важную роль в этих процессах играет ФНО-альфа. Возникают неблагоприятные условия для роста МБТ.

 В развитии туберкулеза можно выделить два периода, которые четко разграничены по характеру иммунологических, морфологических и клинических проявлений. Реакцию организма на первичное заражение определяют как первичный туберкулез, а реакцию, вызванную вторичным заражением (экзогенная суперинфекция) или реактивацией старых туберкулезных изменений (эндогенная реактивация), - как вторичный туберкулез.

 В зависимости от места первичного внедрения МБТ воспалительный (первичный) очаг может возникнуть в легких, ротовой полости, миндалинах, кишечнике и др. Последующее размножение возбудителя происходит как в пораженном органе, так и в регионарных лимфатических узлах, что приводит к образованию первичного аффекта.

 При размножении МБТ разносятся по организму с током крови и лимфы («первичная микобактериемия»). Микобактерии оседают и фиксируются в органах, где наиболее выражена микроциркуляторная капиллярная сеть (капилляры лимфатических узлов, клубочков коркового слоя почек, эпифизарных и метафизарных отделов трубчатых костей, маточных труб, увеального тракта глаз и т.п.).

 После первичного туберкулеза возможно возникновение распространенной гематогенной или лимфогенной диссеминации. Такой вид туберкулезного поражения, определяемый как диссеминированный туберкулез, связан либо с прогрессированием первичной инфекции, либо с реактивацией постпервичных очагов.

 Первичный туберкулез может завершиться излечением с минимальными или довольно выраженными изменениями, для которых характерны обызвествление (кальцификация) очагов в легких (очаги Гона и Симона) и образование петрификатов во внутригрудных лимфатических узлах. Сохранение в остаточных очагах персистирующих МБТ не только поддерживает иммунитет, но и создает риск эндогенной реактивации туберкулезного процесса вследствие реверсии измененных форм возбудителя (L-форм и др.) в бактериальную форму и размножения микобактериальной популяции. В таком случае происходит эндогенная реактивация и развивается вторичный туберкулез. Возможен и другой путь развития вторичного туберкулеза - экзогенный, связанный с повторным заражением микобактериями туберкулеза (суперинфекция). Как для эндогенного, так и для экзогенного пути развития вторичного туберкулеза недостаточно лишь проникновения МБТ в уже инфицированный организм даже при массивной суперинфекции. Необходима совокупность условий и факторов риска, снижающих иммунитет (социальная дезадаптация, стрессовые факторы, недостаточное и неполноценное питание, сопутствующие заболевания и т.п.).

 При снижении иммунитета, в том числе специфического, происходит сбой контроля за размножающейся микобактериальной популяцией, вследствие чего почти у 90% больных возникают клинические проявления заболевания без тенденции к спонтанному излечению, характерной для первичного туберкулеза [1].

ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОМОРФОЗ

 В основе туберкулезного воспаления лежат три классических вида тканевых реакций: альтерация (некроз), экссудация (приток клеток и жидкостей из сосудов) и пролиферация (размножение клеток в очаге воспаления). Та или иная реакция преобладает в зависимости от состояния иммунной системы организма и степени патогенности микобактерий. Соотношение различных типов тканевых реакций определяет все многообразие форм туберкулеза и их течение.

 Различные сочетания патоморфологических проявлений возникают при хроническом течении заболевания со сменой периодов обострения и затихания процесса. К этому необходимо добавить и различные осложнения: распространение МБТ с током лимфы или крови, разрушение пораженного органа с образованием каверны, поражение сосудов с развитием кровотечения, нарушение обменных процессов и амилоидоз внутренних органов и др.

 Общими для большинства форм туберкулеза считают специфические изменения в сочетании с неспецифическими реакциями. К специфическим изменениям относят туберкулезное воспаление [1, 3]. Развитие продуктивного воспаления и формирование гранулемы характерны для высокого уровня неспецифической и иммунологической реактивности организма. Чаще всего на высоте клеточной пролиферации в гранулеме происходит творожистый некроз (казеофикация). При этом казеозные изменения весьма ограничены и медленно рассасываются с последующим склерозом, фиброзом и инкапсуляцией. Эти процессы наблюдают при очаговом, ограниченном диссеминированном и инфильтративном туберкулезе легких и туберкулеме, а также при ограниченных специфических внелегочных поражениях в лимфатических узлах, головном мозге, костях, суставах и других органах. Иммунологические исследования у данной категории больных не выявляют нарушений количества и функциональной активности иммунокомпетентных клеток. Такие формы туберкулеза, как правило, выявляются при регулярных профилактических обследованиях; заболевание протекает бессимптомно или малосимптомно и представляет трудность при дифференциальной диагностике с гранулематозными, опухолевыми, паразитарными и другими неспецифическими заболеваниями легких [4].

 При прогрессировании процесса наблюдают увеличение площади казеозного некроза, усиление инфильтрации грануляционной ткани макрофагами, лимфоидными клетками и нейтрофилами. Специфический процесс распространяется контактным и лимфогенным путем. В морфологическом плане экссудативное туберкулезное воспаление в легких имеет характер неспецифической пневмонии (острый альвеолит, очаговый или диффузный выпот фибрина, лейкоцитов, иногда эритроцитов) - фаза неспецифического воспаления. Постепенно по периферии возникают специфические гранулемы, характерные для туберкулезного воспаления. Возможно выявление участков лобулярной специфической пневмонии с поражением бронхов (бронхолобулярные инфильтраты), тяготеющих к слиянию и распространению процесса в пределах 1 - 2 сегментов, реже - доли легкого. Туберкулезные инфильтраты в легких подвержены казеозному превращению; казеозные массы плохо рассасываются, имеют тенденцию к расплавлению и формированию каверн. Образующаяся каверна служит причиной поступления МБТ в другие отделы легких и образования новых очагов, инфильтратов и каверн, что ведет к прогрессированию туберкулеза.

 Творожистый некроз ткани легкого сопровождает образование обширных поражений, состоящих из сливных очагов первичного некроза с очень скудной специфической клеточной реакцией эпителиоидных клеток, лимфоцитов и преобладанием нейтрофилов. Сочетание неспецифической и специфической фазы воспаления, их чередование - одна из причин полиморфизма клинико-морфологических проявлений туберкулеза.

 При заживлении массы казеозного некроза уплотняются, в последующем происходит отложение мелких зерен солей кальция. В грануляционной ткани повышено количество фибробластов и фибрилл коллагена; коллагеновые волокна образуют соединительнотканную капсулу вокруг туберкулезного очага. В последующем специфическую грануляционную ткань замещает фиброз.

 У больных с преобладанием экссудативного компонента воспаления при иммунодефиците происходят умеренные количественные и функциональные нарушения в системе клеточного иммунитета. При наличии первичных творожистых некрозов отмечают значительные функциональные нарушения в сочетании с выраженным количественным дефицитом Т-клеток и макрофагов (характерно для пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции).

 Творожистый (казеозный) некроз возможен в неизмененной ткани легкого, иногда с последующим развитием вокруг участков некроза специфических гранулем. Это отличает данный вид специфического поражения от экссудативного воспаления, когда экссудат, а не некроз доминирует в картине специфического воспаления.

 Данный вид специфического поражения легочной ткани выделен в отдельную клиническую форму - казеозную пневмонию (одна из прогностически неблагоприятных форм болезни). При этом наряду с развитием творожистого некроза возникает системное поражение микроциркуляторного русла, а также тромбогеморрагические изменения, ведущие к ишемии и быстрому некрозу пораженных участков легкого или других органов. Сосудистые поражения носят универсальный характер и касаются как вен, так и артерий: в одних случаях происходит периваскулярная клеточная инфильтрация мононуклеарного характера, в других - инфильтрация всех слоев стенки сосуда с развитием деструктивного васкулита и фибриноидных некрозов сосудов. Быстро наступает творожистое перерождение с образованием вначале сухих, а затем разжиженных некротических масс. Гистологическое исследование обнаруживает в легких картину пневмонии смешанного типа: в части альвеол - фибрин и лейкоциты, в других преобладает скопление жидкого экссудата или мононуклеарных клеток. Очень быстро наступает организация фибрина, возникает картина карнификации. В процесс вовлечена висцеральная и париетальная плевра, образуются плевральные казеозные наслоения. Творожистый некроз в течение 2 - 3 нед захватывает большие участки легочной ткани. Происходят секвестрация некротизированных участков легкого с образованием полостей неправильной формы с неровными краями или гнойное размягчение казеозных масс и формирование каверн.

 Острые и морфологически необратимые поражения легких сопровождают выраженные бронхолегочные проявления и синдром интоксикации, развитие дыхательной недостаточности и глубокие метаболические и гемодинамические изменения вплоть до инфекционно-токсического шока. Данный вид специфического поражения легких сходен с внебольничными пневмониями тяжелого течения [5, 6, 10].

 Процессы заживления при творожистом некрозе замедлены вследствие обширности морфологических повреждений легкого и величины микобактериальной популяции. Один из исходов творожистого некроза при эффективной химиотерапии - развитие цирроза. Излечение возможно только при оперативном удалении основного очага специфического поражения.

 В некоторых органах и тканях возможно развитие параспецифических реакций в результате антигенемии, связывания антигенов МБТ с белками крови и образования крупных специфических иммунных комплексов. Морфологическое проявление - очаговая или диффузная макрофагальная и лимфоцитарная инфильтрация пораженного органа.

 В процессе химиотерапии происходит резкое уменьшение количества МБТ и возникают благоприятные условия для репаративных процессов.

 Возможны следующие виды течения туберкулезного процесса на фоне химиотерапии:

 --- регресс заболевания с последующим заживлением очагов и клиническим излечением;

 --- стабилизация состояния без клинического излечения с сохранением каверны или других изменений;

 --- временное затихание воспалительного процесса с последующим возникновением обострения;

 --- развитие хронического процесса или прогрессирование заболевания [17].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 Туберкулезу легких свойственно многообразие клинических симптомов, различающихся по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие - тяжелый туберкулезный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незначительные изменения и достаточно яркая клиническая картина [11].

 По тяжести, распространенности, локальным изменениям и течению можно выделить:

 --- остропрогрессирующие формы туберкулеза (казеозная пневмония и милиарный туберкулез);

 --- деструктивные формы туберкулеза (кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез, а также фаза распада при любой клинической форме);

 --- распространенный туберкулез без распада (диссеминированный и инфильтративный туберкулез, туберкулезный плеврит);

 --- малые формы туберкулеза (очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты и плевриты, небольшие туберкулемы).

 Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с остропрогрессирующими и распространенными деструктивными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания.

 Начало болезни может быть острым или постепенным, а течение чаще бывает волнообразным, с периодами обострения и затихания процесса.

 В клинической картине туберкулеза органов дыхания выделяют синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные (грудные) симптомы, обусловленные специфическим воспалительным процессом в легких.

 Синдром воспалительной интоксикации включает повышение температуры тела, потливость, ознобы, повышенную утомляемость, слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела, тахикардию. Количественной оценке легче всего подвергнуть температурную реакцию: лихорадку отмечают у 40 - 80% больных. Туберкулезная интоксикация может вызвать депрессию, а в некоторых случаях - гипоманию.

 Из бронхолегочных проявлений туберкулеза наиболее характерны:

 --- кашель, продолжающийся более 2 - 3 нед;

 --- выделение мокроты;

 --- кровохарканье или легочное кровотечение;

 --- одышка;

 --- боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

 Кашель может быть периодическим и постоянным (при специфическом поражении бронхов). Тихий кашель или покашливание отмечают при свежих инфильтративных процессах в легких. Также различают сухой кашель различной интенсивности (сухой плеврит, сдавление главных бронхов увеличенными лимфатическими узлами) и влажный с выделением слизисто-гнойной мокроты (деструктивные процессы в легких).

 Довольно часто у больных туберкулезом легких возникает кровохарканье - выделение крови с мокротой во время кашля. При одномоментном выделении большого количества крови (более 50 мл) говорят о легочном кровотечении. Кровохарканье характерно для свежих инфильтративных процессов, легочное кровотечение - для хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

 Важный симптом - одышка, которую вызывает появление в дыхательных путях какого-либо препятствия для нормального прохождения воздуха, уменьшение дыхательной поверхности легких в результате сдавления легкого, скопление жидкости или воздуха в плевральной полости, а также уменьшение воздушной части легочной ткани при воспалении, ателектазе, эмфиземе, пневмосклерозе или циррозе. Одышка характерна для распространенных, прогрессирующих и фиброзно-цирротических форм туберкулеза легких.

 При туберкулезе органов дыхания возможно появление боли в грудной клетке. Основной причиной болей в груди считают поражение плевры, особенно париетального и диафрагмальных листков. В зависимости от локализации процесса различают костальный, диафрагмальный, медиастинальный или верхушечный симптом. При скоплении жидкости в плевральной полости боль уменьшается или исчезает. При сухом плеврите она возникает чаще в нижнебоковых частях грудной клетки («боль в боку»); иногда иррадиирует в живот и может симулировать острый холецистит, панкреатит, аппендицит. Плевральная боль носит колющий характер (острая и интенсивная), усиливается при глубоком дыхании, кашле и в положении больного на здоровом боку.

 Врачебный осмотр пациента при малых формах туберкулеза органов дыхания, диссеминации и туберкулемах, как правило, малоинформативен. Более выраженные изменения характерны для распространенных деструктивных форм заболевания. У таких больных выявляют притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы.

 Для уточнения клинической формы туберкулеза необходимы рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекции, продольные и компьютерные томограммы. После определения клинической формы туберкулеза больного направляют в противотуберкулезные учреждения для лечения [11].

ДИАГНОСТИКА

 Диагностика туберкулеза состоит из нескольких последовательных этапов. Все методы исследований условно подразделяются на три группы: обязательный диагностический минимум, дополнительные методы обследования (неинвазивные и инвазивные) и факультативные методы [4, 9, 11].

 Обязательный диагностический минимум включает изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни, объективное обследование, клинические анализы крови и мочи, микроскопию мокроты по Цилю - Нильсену (не менее трех проб с количественной оценкой массивности бактериовыделения), рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и пробу Манту с 2 ТЕ ППД.

 Неинвазивные дополнительные методы исследования - расширенная микробиологическая диагностика (посев мокроты на питательные среды, определение лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам), поиск в мокроте и других биологических материалах ДНК МБТ методом ПЦР, посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы, углубленная лучевая диагностика с использованием томографии легких и средостения, в том числе компьютерная томография, ультразвуковое исследование при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях, углубленная иммунодиагностика с применением иммуноферментного анализа для обнаружения в крови противотуберкулезных антител.

 Инвазивные дополнительные методы исследования - бронхоскопия с биопсией (аспирационная, щеточная и др.), пункция плевральной полости и плевробиопсия, трансторакальная биопсия легкого, торакоскопия, медиастиноскопия и открытая биопсия легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями материала. Обнаружение в биоптате специфических элементов туберкулезной гранулемы (казеоз, эпителиоидные и многоядерные клетки) позволяет гистологически подтвердить туберкулез легких и своевременно начать противотуберкулезное лечение.

 Факультативные методы исследования весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Сюда относят биохимические исследования крови (глюкоза, печеночные ферменты), исследование функции внешнего дыхания, газового состава крови, легочного кровотока и т.д.

 Своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет рано начать химиотерапию, которая предотвращает развитие распространенных, прогрессирующих, активных форм заболевания.

 Все эти методы исследования используются при обследовании лиц с повышенным риском возникновения туберкулеза, находящихся на диспансерном учете в лечебных учреждениях общей медицинской сети, обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение.

ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

 Особое внимание следует обращать на пациентов, входящих в группы повышенного риска заболевания туберкулезом, в том числе имеющих контакт с больными туберкулезом [4, 11]. Наиболее опасен тесный семейный или производственный контакт с бактериовыделителем.

 Наиболее подвержены заболеванию следующие группы больных:

 --- лица без определенного места жительства;

 --- освободившиеся из пенитенциарных учреждений;

 --- проживающие в приютах, интернатах для престарелых;

 --- беженцы, мигранты;

 --- пациенты наркологических и психиатрических учреждений.

 Группу повышенного риска составляют:

 --- больные с рентгенологическими признаками остаточных посттуберкулезных изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах в виде кальцинатов, фиброзных очагов, плевральных спаек, участков пневмосклероза;

 --- лица молодого возраста с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ;

 --- пациенты, страдающие профессиональными и неспецифическими болезнями легких;

 --- больные сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями;

 --- лица, страдающие хроническим алкоголизмом и наркоманией;

 --- инфицированные ВИЧ и больные СПИДом;

 --- получавшие цитостатическую, глюкокортикостероидную и лучевую терапию;

 --- больные молодого возраста, перенесшие экссудативный плеврит;

 --- женщины в послеродовом периоде и после абортов.

 У пациентов из этих групп ввиду снижения резистентности организма туберкулез может развиться очень быстро, поэтому оптимальная периодичность флюорографических обследований - 6 мес. В поликлиниках, где такие пациенты состоят на диспансерном учете, следует создать флюорокартотеку для ретроспективной оценки легочной патологии.

 В условиях сокращения плановых флюорографических исследований в настоящее время правильная оценка клинической симптоматики и микроскопическое исследование мокроты становятся все более значимыми.

 У всех пациентов с симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой более 2 - 3 нед, кровохарканье, боли в грудной клетке, субфебрильная и фебрильная температура, ночной пот и потеря массы тела), необходимо провести рентгенографию грудной клетки, общие анализы крови и мочи и исследовать мокроту на кислотоустойчивые бактерии методом микроскопии мазков, окрашенных по Цилю - Нильсену.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

 Микроскопию мокроты осуществляют во всех клинико-диагностических лабораториях лечебных учреждений общей медицинской сети: во взрослых и детских поликлиниках, республиканских, краевых, областных, городских и центральных районных больницах, клиниках научно-исследовательских институтов различного профиля, участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях, психиатрических больницах, медико-санитарных частях пенитенциарных учреждений и др.

 Исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии необходимо проводить 3 дня подряд в утренние часы. Больной должен откашлять мокроту в присутствии обученной медицинской сестры. Мокроту собирают в стерильные стеклянные или пластмассовые емкости с широким горлом и завинчивающимися крышками и транспортируют в клинико-диагностическую лабораторию больницы, где делают мазки, окрашенные по Цилю - Нильсену, и проводят микроскопию. Если больной не может откашлять мокроту, биоматериал для исследования можно получить после ингаляции 3% солевого раствора. Выявление кислотоустойчивых микобактерий в одном из мазков требует перевода больного в противотуберкулезный стационар для дальнейшего обследования и лечения.

 Если в трех мазках мокроты кислотоустойчивые микобактерии не найдены, то больного продолжают лечить антибактериальными препаратами широкого спектра действия. При этом нежелательно использовать противотуберкулезные антибиотики (стрептомицин, канамицин, амикацин, рифампицин, рифабутин) и фторхинолоны (ломефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин), обладающие противотуберкулезным действием.

 Если после 2 нед антибактериального лечения нет положительной клинико-рентгенологической динамики процесса, в течение 3 дней повторно собирают три пробы мокроты для исследования мазков методом микроскопии по Цилю - Нильсену. При обнаружении кислотоустойчивых микобактерий хотя бы в одном из мазков мокроты больного переводят в противотуберкулезный стационар.

 В отдельных случаях (больной живет далеко от лечебного учреждения либо находится в тяжелом состоянии) возможна госпитализация пациента на 2 - 3 дня для обследования. В ряде отдаленных населенных пунктов целесообразно обучить медицинских работников правильному сбору мокроты, консервации и доставке материала в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию.

 Микроскопическое исследование мокроты - ценный метод выявления наиболее опасных в эпидемиологическом отношении форм туберкулеза [2]. Обнаружение МБТ позволяет установить точный диагноз.

 Клинический и биохимический анализ крови отражает воспалительную активность туберкулезного процесса. Количество лейкоцитов в крови составляет 5 - 12x10⁹/л, а у больных с тяжелыми обострениями фиброзно-кавернозного туберкулеза может достигать 12 - 15x10⁹/л.

 При оценке тяжести заболевания большое значение имеет определение сдвига лейкоцитарной формулы влево. У больных инфильтративным и очаговым туберкулезом без распада легочной ткани сдвиг формулы влево умеренный - в пределах 7 - 10%, а при вспышках туберкулеза и явлениях деструкции легочной ткани он доходит до 10 - 20%. Значительный сдвиг формулы влево возможен при обострении хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза, при распространенном инфильтративном процессе с явлениями распада легочной ткани и казеозной пневмонии. В этих случаях число палочкоядерных нейтрофилов достигает 20 - 30%, иногда 50% с небольшим количеством метамиелоцитов и единичными промиелоцитами.

 Патологический процесс при туберкулезе вызывает также изменение характера зернистости нейтрофилов: вместо обычной тонкой возникает грубая патологическая зернистость. У больных с тяжелыми формами туберкулеза 80 - 90% нейтрофилов содержит патологическую зернистость, свидетельствующую о поражении функции костного мозга.

 Клинически выраженный туберкулез обычно протекает без увеличения концентрации эозинофилов в крови. Небольшая эозинофилия без сдвига нейтрофилов, но с лимфоцитозом сопровождает благоприятно протекающие случаи туберкулеза. Гипоэозинофилия и особенно анэозинофилия может быть при тяжелом состоянии больных туберкулезом. Количество эозинофилов зависит от прямого действия противотуберкулезных препаратов: при лечении аминогликозидами и аминосалициловой кислотой содержание эозинофилов может достигать 20 - 30%, что расценивают как непереносимость препарата. Реже эозинофилия возникает при лечении изониазидом, рифампицином и циклосерином.

 Количество лимфоцитов возрастает в период ранней туберкулезной интоксикации, в начальный период и при затихании первичного туберкулеза, а также при инфильтративном и очаговом туберкулезе легких. При тяжелом течении туберкулеза число лимфоцитов уменьшается (нередко до 10% и менее). Лимфопения более характерна для остро прогрессирующих форм туберкулеза, таких как казеозная пневмония.

 Стойкое увеличение количества моноцитов (10 - 20%) при туберкулезе возможно в случае свежей гематогенной диссеминации, а уменьшение - при тяжелом течении первичного туберкулеза.

 Показатели красной крови у большинства больных туберкулезом остаются в пределах нормы. Анемия возможна при первичном туберкулезе, казеозной пневмонии и при некоторых формах диссеминированного туберкулеза (поражение органов кроветворной системы), когда количество эритроцитов уменьшается до 1,5 - 2x10¹²/л. Небольшая анемия возможна при лечении больных циклосерином.