Объемные процессы в средостении

 Дифференциальная диагностика лимфаденопатий и объемных процессов в средостении зачастую представляет серьезные трудности [45]. При отсутствии типичной клинической картины приходится дифференцировать поражение лимфоузлов средостения при туберкулезе, саркоидозе и лимфомах [46]. Пункционные методы диагностики в таких ситуациях опасны и могут не дать нужной информации [47, 48]. В то же время гистологическая верификация в таких случаях бывает абсолютно необходима для назначения специального лечения [48]. Использование торакоскопической техники позволяет произвести биопсию лимфатических узлов большей части переднего и заднего средостения [45, 46]. Наиболее удобными оказываются лимфоузлы над непарной веной справа. Узел может быть выделен целиком или произведена его биопсия эндоскопическими щипцами. Торакоскопия также может быть использована для определения стадии рака легкого или пищевода [45]. В отличие от медиастиноскопии торакоскопия позволяет оценить также состояние плевры и легкого с пораженной стороны, что немаловажно в оценке распространенности опухоли, хотя при торакоскопии остаются недоступными лимфатические узлы противоположной стороны [48]. Малотравматичность вмешательства позволяет выполнять биопсию лимфоузлов практически амбулаторно [49].

 При больших неоперабельных опухолях средостения необходима надежная гистологическая верификация для назначения специального лечения. В таких случаях торакоскопическая биопсия опухоли средостения с помощью эндоскопических щипцов позволяет установить диагноз со 100% точностью.

 Лечебные возможности торакоскопии при заболеваниях средостения также велики [47]. Существуют сообщения об удалении опухолей и кист различной тканевой природы из различных отделов средостения [47, 50] (рис. 5-71).

 path: pictures/0571.png

 Рис. 5-71. Невринома заднего средостения слева. Гладкое округлое образование исходит из симпатического ствола.

 Отдельного внимания заслуживает операция удаления вилочковой железы -

 тимэктомия - у больных с аутоиммунной миастенией. В течение последнего десятилетия все активнее используется торакоскопия для тимэктомии [51]. Показано, что эффективность подобных операций в отношении миастении вполне сопоставима с традиционными вмешательствами при очевидно меньшей хирургической травме [52, 53]. Скорость послеоперационной реабилитации больных миастенией после торакоскопических операций гораздо выше. При этом положительный эффект торакоскопической тимэктомии в отношении миастении обнаружен у 83 - 97% больных [51, 53]. При опухолях вилочковой железы торакоскопия позволяет хорошо оценить состояние капсулы тимомы, ее соотношения с окружающими тканями и в случае необходимости предпринять открытое оперативное вмешательство [51, 54].

 Теоретически любое доброкачественное образование средостения может быть удалено с помощью видеоторакоскопии. Безусловно, размер образования существенно влияет на возможность его видеоторакоскопического удаления. Отдельные авторы придерживаются мнения, что максимальный размер для опухоли средостения, которую можно удалить торакоскопически, составляет 5 - 8 см [47]. Примерно у 10 - 15% больных с опухолями средостения требуется конверсия видеоторакоскопии в торакотомию [47]. Для кист средостения ограничения по размеру не существенны, поскольку при больших размерах кисты ее содержимое может быть эвакуировано с последующим иссечением стенки самой кисты. При опасностях манипуляции часть стенки кисты может быть оставлена на каких-либо жизненно-важных структурах, правда при этом необходимо удалить эпителиальную выстилку, чтобы избежать рецидива [50].

 Помимо биопсии лимфатических узлов средостения, описано использование видеоторакоскопии для удаления лимфатических узлов (операция лимфаденэктомии) [55]. Как правило, лимфаденэктомия является компонентом оперативного вмешательства по поводу рака. А поскольку торакоскопические лобэктомии выполняются довольно редко, торакоскопическая лимфаденэктомия также нечастая процедура. Технически, как правило, удаляются лимфатические узлы, расположенные паратрахеально выше непарной вены справа или дуги аорты слева. При этом удаляется паратрахеальная клетчатка и узлы 2 - 4-й группы. Также доступными для торакоскопического удаления являются параэзофагеальные лимфоузлы и лимфоузлы нижней легочной связки (8-й и 9-й группы).

ХИЛОТОРАКС

 Торакоскопическая техника может быть использована для клипирования грудного лимфатического протока при хилотораксе. Хилоторакс может быть осложнением операции на пищеводе, аорте, некоторых других торакальных вмешательствах, либо может быть следствием травмы грудной клетки [56]. В таких случаях при видеоторакоскопии может быть визуализировано место повреждения, и на проток наложено несколько клипс с каждой стороны. В случаях, когда не удается локализовать место повреждения, может быть предпринято клипирование грудного протока над диафрагмой справа.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИКАРДА

 При помощи торакоскопии можно производить операции фенестрации перикарда. Вмешательство применяется при рецидивирующем экссудативном перикардите, когда консервативное лечение не приводит к успеху. При помощи торакоскопии иссекается участок перикарда площадью до 6 см²,как правило, позади диафрагмального нерва слева [57]. Жидкость изливается из полости перикарда в плевральную полость, где возможности ее резорбции выше, а пункция при необходимости безопаснее. Кроме того, можно иссечь больший участок перикарда с целью профилактики констриктивного перикардита. В таких случаях иссекается участок перикарда по передней поверхности между диафрагмальными нервами.

ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ

 К торакоскопическим операциям, выполняемым в средостении, можно отнести выполнение грудной симпатэктомии. Данная операция используется при гипергидрозе ладоней и облитерирующих заболеваниях мелких сосудов кисти (синдром Рейно, облитерирущий эндартериит сосудов верхних конечностей) [58]. Ранее операция сипматэктомии выполнялась при торакотомии, когда травматичность доступа отпугивала пациентов и скрадывала результаты операции. Сейчас через 2 - 3 минимальных разреза возможно удаление участка симпатического ствола между Th2 и Th5, с удалением симпатических ганглиев и пересечением белых и серых коммуникантных волокон. Некоторые хирурги предпочитают не иссекать симпатический ствол, а просто пересекать его или даже накладывать клипсу на непересеченные межузловые волокна. В таких случаях риск неудачи выше.

 У большинства больных с гипергидрозом ладоней, подмышек, лица удается достигнуть прекращения потоотделения. К осложнениям операций можно отнести редко возникающий синдром Горнера (менее 1%), а также компенсаторное повышенное потоотделение в других частях тела. Однако, в целом, до 90% пациентов удовлетворены результатом операции [59]. Эффективность этой операции при сосудистых заболеваниях, поражением верхних конечностей меньше. При облитерирующем эндартериите вмешательство лишь на 1 - 2 года отдаляет прогрессирование ишемических некрозов. При синдроме Рейно эффект более стойкий, но также не превышает 3 - 5 лет. Редко применяются вмешательства на нижних отделах грудного симпатического ствола. Речь идет об операции спланхникэктомии (пересечение n.n. splanchnici major et minor), которая используется для купирования тяжелых болевых синдромов, связанных с опухолью верхнего этажа брюшной полости (рак поджелудочной железы, рак желудка) или панкреатитом [60].

 Кроме описанных показаний торакоскопическая техника используется при операциях на пищеводе, сердце, межпозвонковых дисках, диафрагме. Таким образом, видеоторакоскопия является миниинвазивной и одной из наиболее эффективных технологий современной торакальной хирургии. Важным условием успешного ее применения является также уровень подготовки всех специалистов, качество аппаратуры и инструментов.

 

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 1. Westcott J. Percutaneous transthoracic needle biopsy // Radiology. 1988. V. 169. 3. P. 593-601.

 2. Klein, J.S Z.M. Transthoracic needle biopsy: an overview // J Thorac Imaging. 1997. V. 12. 4.

 3. Ghaye B., Dondelinger R. Imaging guided thoracic interventions // Eur Respir J. 2001. V. 17. 3. P. 507-528.

 4. Olak J. Parasternal mediastinotomy (Chamberlain procedure) // Chest Surg Clin N Am. 1996. V. 6. 1. P. 31-40.

 5. Jacobaeus H. Uber die Moglichkeit, die Zystoskopie bei Untersuchung seroser Hohlungen anzuwenden // Munch Med Wochenschr. 1910. V. 57. P. 2090-2092.

 6. Jacobaeus H. The cauterization of adhesions in artificial pneumothorax therapy of tuberculosis // Am Rev Tuberc. 1922. V. 6. 871

 7. Miller J. Therapeutic thoracoscopy: New horizons for an established procedure (editorial) // Ann Thorac Surg. 1991. V. 52. P. 1036-1037.

 8. Kaiser L, Daniel T (1993) Thoracoscopic Surgery. Little, Brown, Boston

 9. Loddenkemper R., McKenna R. Pleuroscopy, Thoracoscopy and Other Invasive Procedures // in: Mason R., Broaddus V., Murray J., Nadel J. eds. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory /2005. P. 651-670.

 10. Tape T., Blank L., Wigton R. Procedural skills of practicing pulmonologists: A national survey of 1,000 members of the American College of Physicians // Am J Respir Crit Care Med. 1995. V. 151. P. 282-287.

 11. Mathur P., Boutin C., Loddenkemper R. "Medical" thoracoscopy: Technique and indications in pulmonary medicine // J Bronchol. 1994. V. 1. P. 228-239.

 12. Janssen J., Boutin C. Extended thoracoscopy: A biopsy method to be used in case of pleural adhesions // Eur Respir J. 1992. V. 5. P. 763-766.

 13. Viskum K., Enk B. Complications of thoracoscopy // Poumon Coeur. 1981. V. 37. 1. P. 25-28.

 14. Storey D., Dines D., Coles D. Pleural effusion: A diagnostic dilemma // JAMA. 1976. V. 236. P. 2183-2186.

 15. Cohen M., Sahn S. Resolution of pleural effusions // Chest. 2001. V. 119. 5. P. 1547-1562.

 16. Boutin C., Viallat J., Cargnino C., et al. Thoracoscopy in malignant pleural effusions // Am Rev Respir Dis. 1981. V. 124. P. 588-592.

 17. Menzies R., Charbonneau M. Thoracoscopy for the diagnosis of pleural disease // Ann Intern Med. 1991. V. 114. P. 271-276.

 18. Яблонский П.К., Пищик В.Г. Место видеоторакоскопии в современной торакальной клинике (обзор литературы и собственные данные) // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2003. Т. 162. 1. С. 110-114.

 19. Loddenkemper R. Thoracoscopy - state of the art // Eur Respir J. 1998. V. 11. P. 213-221.

 20. Loddenkemper R., Grosser H., Gabler A., et al. Prospective evaluation of biopsy methods in the diagnosis of malignant pleural effusions: Intrapatient comparison between pleural fluid cytology, blind needle biopsy and thoracoscopy // Am Rev Respir Dis. 1983. V. 127. Suppl 4. 114

 21. Canto A., Ferrer G., Romagosa V., et al. Lung cancer and pleural effusion: Clinical significance and study of pleural metastatic locations // Chest. 1985. V. 87. P. 649-652.

 22. Boutin C., Schlesser M., Frenay C. Malignant pleural mesothelioma // Eur Respir J. 1998. V. 12. P. 972-981.

 23. Boutin C., Dumortier P., Rey F., et al. Black spots concentrate oncogenic asbestosis fibers in the parietal pleura: Thoracoscopic and mineralogic study // Am J Respir Crit Care Med. 1996. V. 153. P. 111-119.

 24. Fentiman I., Rubens R., Hayward J. A comparison of intracavitary talc and tetracycline for the control of pleural effusions secondary to breast cancer // Eur J Cancer Clin Oncol. 1986. V. 22. P. 1079-1081.

 25. Diacon A., Wyser C., Bolliger C., et al. Prospective randomized comparison of thoracoscopic talc poudrage under local anaesthesia versus bleomycin instillation for pleurodesis in malignant pleural effusions // Am J Respir Crit Care Med. 2000. V. 162. P. 1445-1449.

 26. Rodriguez-Panadero F., Antony V. Pleurodesis: State of the art // Eur Respir J. 1997. V. 10. P. 1648-1654.

 27. Antony V., Loddenkemper R., Astoul P., et al. Management of malignant pleural effusions (ATS/ERS statement) // Am J Respir Crit Care Med. 2000. V. 162. P. 1987-2001.

 28. RW L. Talc should not be used for pleurodesis // Am J Respir Crit Care Med. 2000. V. 162. P. 2024-2026.

 29. Sahn S. Talc should be used for pleurodesis // Am J Respir Crit Care Med. 2000. V. 162. P. 2023-2024.

 30. Cameron R. Management of complicated parapneumonic effusions and thoracic empyema // Intern Med J. 2002. V. 32. P. 408-414.

 31. Angelillo-Mackinlay T., Lyons G., Piedras M., et al. Surgical treatment of postpneumonic empyema // World J Surg. 1999. V. 23. P. 1110-1113.

 32. Vanderschueren R. Le talcage pleural dans le pneumothorax spontane // Poumon Coeur. 1981. V. 37. P. 273-276.

 33. Schramel F., Postmus P., Vanderschueren R. Current aspects of spontaneous pneumothorax // Eur Respir J. 1997. V. 10. P. 1372-1379.

 34. Boutin C., Astoul P., Rey F., et al. Thoracoscopy in the diagnosis and treatment of spontaneous pneumothorax // Clin Chest Med. 1995. V. 16. P. 497-503.

 35. Krasna M., White C., Aisner S., et al. The role of thoracoscopy in the diagnosis of interstitial lung disease // Ann. Thorac. Surg. 1995. V. 59. P. 348-351.

 36. Ravini M., Ferraro G., Barbieri B., et al. Changing strategies of lung biopsies in diffuse lung diseases: the impact of video-assisted thoracoscopy // Eur. Respir. J. 1998. V. 11. 1. P. 99-103.

 37. Reynolds H. Diagnostic and management strategies for diffuse interstitial lung disease // Chest. 1998. V. 113. 1. P. 192-202.

 38. Rao A., Bansal A., Rangraj M., et al. Video-assisted thoracic surgery (VATS) // Heart & Lung. 1999. V. 28. 1. P. 15-19.

 39. Mack M. Thoracoscopic of solitary pulmonary nodule // in: Walker W. ed. Video-assisted thoracic surgery / Oxford OX1, 1999. P. 123-134.

 40. Kanazawa S., Ando A., Yasui K., et al. Localization of pulmonary nodules for thoracoscopic resection: experience with a system using a short hookwire and suture // Am. J. Roentgenol. 1998. V. 170. 2. P. 332-334.

 41. Midthun D., Swensen S., Jett J. Clinical strategies for solitary nodules // Ann. Rev. Med. 1992. V. 43. P. 195-208.

 42. McKenna R. Video-assisted thoracic surgery (VATS) lobectomy for bronchogenic carcinoma // Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1998. V. 10. P. 321-325.

 43. Li W., Lee R., Lee T. The impact of thoracic surgical access on early shoulder function: Video-assisted thoracic surgery versus posterolateral thoracotomy // Eur J Cardiothorac Surg. 2003. V. 23. P. 390-396.

 44. The National Emphysema Treatment Trial Research Group Effects of lung volume reduction surgery versus medical therapy: Results from the National Emphysema Treatment Trial // N Engl J Med. 2003. V. 348. P. 2059-2073.

 45. Solaini L., Bagioni P., Campanini A., et al. Diagnostic role of videothoracoscopy in mediastinal diseases // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998. V. 13. 5. P. 491-493.

 46. Cirino L., Milanez de Campos J., Fernandez A., et al. Diagnosis and treatment of mediastinal tumors by thoracoscopy // Chest. 2000. V. 117. 6. P. 1787-1792.

 47. Demmy T., Krasna M., Detterbeck F., et al. Multicenter VATS experience with mediastinal tumors // Ann. Thorac. Surg. 1998. V. 66. 1. P. 187-192.

 48. Gossot D., de Kerviler E., Brice P., et al. Surgical endoscopic techniques in the diagnosis and follow-up of patients with lymphoma // Br. J. Surg. 1998. V. 85. 8. P. 1107-1110.

 49. Venuta F., Rendina E., Pescarmona E., et al. Ambulatory mediastinal biopsy for hematologic malignancies // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997. V. 11. 218. P. 221

 50. Bratu I., Laberge J., Flageole H., et al. Foregut duplications: is there an advantage to thoracoscopic resection? // Journal of Pediatric Surgery. 2005. V. 40. P. 138-141.

 51. Ruckert J., Sobel H., Gohring S., et al. Matched-pair comparison of three different approaches for thymectomy in myasthenia gravis // Surg. Endosc. 2003. V. 17. P. 711-715.

 52. Yim A., Kay R., Ho J. Video-assisted thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis // Chest. 1995. V. 108. 5. P. 1440-1443.

 53. Mack M. Video-assisted thoracoscopy thymectomy for myasthenia gravis // Chest Surg. Clin. of Norht America. 2001. V. 11. 2. P. 389-405.

 54. Roviaro G., Varoli F., Nucca O., et al. Videothoracoscopic approach to primary mediastinal pathology // Chest. 2000. V. 117. 4. P. 1179-1183.

 55. Nakajima J., Takamoto S., Kohno T., et al. Costs of videothoracoscopic surgery versus open resection for patients with of lung carcinoma // Cancer. 2000. V. 89. suppl. 11. P. 2497-2501.

 56. Terashima H., Sugawara F., Hirayama K. The optimal procedure for chylothorax after operation for thoracic esophageal cancer: Reasonable approaches to the thoracic duct from the point of view of routes for esophageal replacement // Jpn J Thorac Surg. 2003. V. 56. P. 465-468.

 57. Hazelrigg S., McGee M. Pericardiectomy // in: Walker W. ed. Video-assisted thoracic surgery / Oxford, 1999. P. 201-208.

 58. Noppen M., Dendale P., Hagers Y. Thoracoscopic sympathectomy // Lancet. 1995. V. 345. 803

 59. Ahn S., Wieslander C., Ro K. Current developments in thoracoscopic sympathectomy // Ann Vasc Surg. 2005. V. 14. 4. P. 415-420.

 60. Howard T., Swofford J., Wagner D. Quality of life after bilateral thoracoscopic splanchnicectomy: Long-term evaluation in patients with chronic pancreatitis // J Gastrointest Surg. 2002. V. 6. P. 845-854.

document:

 $pr:

 version: 01-2007.1

 codepage: windows-1251

 type: klinrek

 id: kli15575709

 : 05.6. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 meta:

 author:

 fio[ru]: З.Р. Айсанов, А.В. Черняк, Е.Н. Калманова, С.Ю. Чикина, Г.В. Неклюдова

 codes:

 next:

 type: dklinrek

 code: II.I

 Легочные функциональные тесты позволяют выполнять точные, воспроизводимые исследования функционального сотояния респираторной системы и дают возможность количественного измерения тяжести заболевания. Это дает возможность раннего выявления заболевания, его мониторирования и исследования ответа на проводимую терапию.

 В настоящем разделе описываются основные тесты исследования легочной функции и физиологические принципы, на которых они базируются. В настоящее время не существует легочных функциональных тестов, которые бы использовались для диагностики какого-либо одного заболевания.

 Разные заболевания характеризуются различными изменениями показателей легочных функциональных тестов. Поэтому важным представляется затронуть теоретические и методические аспекты клинического применения различных функциональных тестов, так же как и особенности изменения легочной функции при различных заболеваниях.

 type: dkli00110