Профессиональная задача № 53.

 

Больная Р., 28 лет, обратилась к врачу с жалобами на приступы удушья, эпизоды затрудненного дыхания на выдохе, периодический кашель с трудно-отделяемой мокротой, слабость.

Из анамнеза известно, что у больной с детства отмечались аллергические реакции в виде вазомоторного ринита на домашнюю пыль и крапивницы при контакте с домашними животными. Наблюдалась у аллерголога, проводились аллергические пробы для выявления аллергии, получала лечение. С 18- летнего возраста при контакте с домашней собакой у больной впервые появились эпизоды затрудненного выдоха, приступы удушья, сухой непродуктивный кашель. Приступы удушья появляются до 2-3 раз в неделю при контакте с домашней пылью и животными, купируемые ингаляциями вентолина. Ночные приступы удушья возникают 2 раза в месяц или чаще. Обострения заболевания отмечаются в весенне-летний период, сухую ветряную погоду, обусловленные цветением растений, и сопровождаются развитием аллергического конъюнктивита, появлением насморка.

Наследственный анамнез: мать больной страдает бронхиальной астмой, отец – здоров.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы нормальной окраски, чистые, влажные. Конституция нормостеническая. Грудная клетка нормостеническая, при пальпации безболезненна. Частота дыхательных движений 20 в минуту. При сравнительной перкуссии легких ясный, легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации легких дыхание жесткое с удлиненным и усиленным выдохом, выслушиваются единичные сухие хрипы по передней поверхности грудной клетки. Бронхофония не изменена. Сердечные тоны ритмичные, ясные. Пульс – 84 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 130/80 мм.рт.ст.

Общий анализ крови: Нв –130 г/л, лейкоциты – 6,8х10 ⁹/л, эозинофилы – 10%, п/я нейтрофилы – 3%, с/я нейтрофилы –65%, лимфоциты –18%, моноциты – 2%, СОЭ – 6 мм/ч.

Общий анализ мокроты: вязкая, слизистая, плоский эпителий – единичный в поле зрения, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эозинофилы – 8-12 в поле зрения.

Спирография: ОФВ₁ –90%, ФЖЕЛ-89%, ЖЕЛ – 92%, МОС ₂₅- 78% от должного.

Суточное колебание ПСВ 20-30% от должного.

 

 

ВОПРОСЫ:

 

1. Сформулируйте клинический диагноз.

а) Бронхиальная астма смешанного генеза, легкого персистирующего течения.

б) Бронхиальная астма аллергического генеза, легкого персистирующего течения.

в) Бронхиальная астма смешанного генеза, средней степени тяжести.

г) Бронхиальная астма неаллергического генеза, легкого интермиттирующего течения.

д) Бронхиальная астма, аллергического генеза, средней степени тяжести.

 

2. Укажите объем необходимой лекарственной терапии у данной больной.

а) Селективный симпатомиметик короткого действия – беротек при наличии клинических симптомов.

б) Ежедневные ингаляции беротека, постоянный прием ингаляционного глюкокортикостероида – бекотида (беклометазона) в дозах до 800-2000 мкг/сут..

в) Ингаляции беротека «по требованию», при клинических симптомах, постоянные ингаляции бекотида в дозах 200-800 мкг/сут..

г) Постоянный прием бекотида в высоких дозах.

д) Постоянный прием ингаляций бекотида в дозах 800-2000 мкг/сут., ежедневный прием сальметерола по 1 дозе 2 раза в день.

 

3. План обследования данной больной должен включать:

а) аллергологическое обследование (определение общего IgЕ в крови и мокроте, проведение скарификационных проб);

б) микроскопию мокроты;

в) бронхоскопию;

г) КТ ВР грудной клетки;

д) ангиопульмонографию.

 

4. Альтернативная ингаляционная глюкокортикостероидная терапия:

а) антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст);

б)симпатомиметик пролонгированного действия (серевент);

в) муколитик (амброксол);

г) системный глюкокортикостероид (полькортолон);

д) антибиотик (азитромицин).

 

5. Наиболее частый побочный эффект терапии ингаляциоными глюкокортикостероидами:

а) ожирение;

б)гиперлипидемия;

в) гипергликенемия;

г) желудочно-кишечное кровотечение;

д) кандидоз полости рта, глотки, гортани.

 

Профессиональная задача № 54.

 

Больной А., 29 лет, поступил в стационар с жалобами на острые боли в левой половине грудной клетки, иррадирующие в шею, левый плечевой пояс, эпигастральную область, одышку, ощущение невозможности глубокого вдоха, сердцебиение, общую слабость, чувство тревоги. Больной отмечает внезапное появление вышеописанных симптомов во время участия в соревновании по бегу.

При осмотре: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные. Диффузный цианоз. Вынужденное положение больного. Тахипноэ. Частота дыхания 32 в минуту. Грудная клетка ассиметрична. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Голосовое дрожание ослаблено слева, справа нормальное. Слева грудная клетка расширена, межреберные промежутки сглажены. При сравнительной перкуссии слева перкуторный звук коробочный, справа ясный легочной. Подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней, подмышечной, среднеключичной и лопаточной по линиям ограничена. При аускультации легких слева выслушивается ослабленное дыхание, справа везикулярное.

Пульс ритмичный, частый, слабого наполнения и напряжения, 100 ударов в минуту. АД 100/65 мм.тр.ст. Сердечные тоны ритмичные ясные. Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени на 2,5 см ниже края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный.

 

ВОПРОСЫ:

1. Ваш предположительный диагноз.

а) Плевропневмония.

б) Спонтанный пневмоторакс.

в) Левосторонний экссудативный плеврит.

г) Ателектаз.

д) Острая сердечная недостаточность

 

2. Наиболее вероятные причины возникновения данного заболевания.

а) Диссеминированный туберкулез легких.

б) Абсцедирующая пневмония.

в) Врожденная патология легких (буллезная болезнь, врожденные бронхоэктазы).

г) Рак легких.

д) Казеозная пневмония.

 

3. Наиболее важные дополнительные методы исследования для верификации диагноза.

а) Лабораторные методы исследования крови, рентгенография грудной клетки, электрокардиография.

б) Лабораторные методы исследования мокроты, рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции.

в) Микроскопия мазка мокроты, бактериологическое исследование мокроты, бронхоскопия.

г) Спирография, рентгенография грудной клетки, исследование газов артериальной крови.

д) Рентгенография, рентгеноскопия, компьютерная томография грудной клетки, торакоскопия, электрокардиография, эхокардиография.

 

 

4. Основные рентгенологические признаки данного заболевания.

а) Участок пристеночного просветления, отсутствие легочного рисунка на периферии легкого, отчетливая граница поджатого легкого.

б) Затенение реберно- диафрагмального синуса в прямой проекции, заднего синуса в боковой проекции и легочного поля в двух проекциях, смещение тени средостения в противоположную здоровую сторону.

в) Округлая полость с толстыми стенками, ровным внутренним контуром и горизонтальным уровнем жидкости.

г) Низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение прозрачности легочной ткани, увеличение ретростернального пространства.

д) Округлая тень с неровным лучистым контуром и «дорожкой» к корню легкого.

 

5. Тактика ведения.

а) Оксигенотерапия, сердечно-сосудистые, противокашлевые препараты, антибиотикотерапия.

б) Диета с повышенным содержанием белков, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, постуральный дренаж, иммунотерапия.

в) Бронходилататоры (антихолинергические средства, β₂- агонисты, метилксантины), муколитики, антибиотики, кортикостероиды, оксигенотерапия.

г) Плевральная пункция с аспирацией воздуха, дальнейшее дренирование плевральной полости, применение активной аспирации при необходимости и хирургического лечения по показаниям.

д) Антибактериальная, иммунозаместительная терапия, коррекция микроциркуляторных нарушений, оксигенотерапия.