Описание ребёнка и его травм

ü Физическое состояние - волос, кожи, ногтей, ухоженность, упитанность (вес, рост, окружность предплечья), окружность головы.

ü Описать состояние и поведение ребёнка в ходе обследования.

ü Состояние одежды (если уместно).

ü Физическое обследование, включающее глаза, зубы и т. д.

ü Поверхностные повреждения - синяки, ссадины, царапины, укусы, следы веревок - их место, размер, форму, цвет, и при возможности - их происхождение (напр., шлепок рукой).

ü Ожоги - месторасположение, размер, глубину, заживление и по возможности - характер - от жидкости или контактный (от сигареты, пламени, трения).

ü Переломы - кость, тип трещины (спиральная, в области метафизы), надкостничная, следы заживления.

ü Женские гениталии - синяки, ссадины, ранки, ожоги, бородавки, выделения.

ü Анус и перианальная область - ушибы, ссадины, покраснения, отеки, ранки, ожоги, бородавки, пузырьки, выделения, вздутие вен, рефлекторное расширение ануса, слабость ануса, трещины, видимая ректальная слизистая оболочка и кал.

 

Интерпретация физических признаков

Запущенность

Запущенные дети могут носить несоответствующую условиям одежду - тонкую, рваную, грязную. Они могут быть грязны, неухожены (обратить внимание на бледность, волосы, ногти, ноги, кожную инфекцию, опрелости) и дурно пахнуть, то есть находиться в неприемлемом состоянии ухоженности. Оценка состояния развития может показать глобальную задержку в самых тяжелых случаях, или задержку в приобретении навыков речи и общения, для развития которых требуется внимание взрослых.

Поведение

Многие дети по понятным причинам проявляют тревогу по поводу обследования, но идут навстречу врачу, если их успокоить. Некоторые очень пассивны, причем их поведение может измениться при обследовании их гениталий - например, они могут сильно испугаться; оба этих типа поведения обычны для жертв сексуального насилия.

В процессе игры в кабинете дети могут демонстрировать признаки эмоциональной депривации, например, замыкаться, избегать общения, быть сверхактивными, без разбора дружелюбными, или агрессивными или деструктивными.

Физические повреждения

Синяки.

У 90% подвергнувшихся насилию детей наблюдаются синяки. Они образуются, когда кровеносные сосуды повреждены, и кровь просачивается в кожную поверхность и подкожные ткани. Причиной кровоизлияния является травма, за исключением случаев серьезных заболеваний кровеносной системы.

Могут наблюдаться разные формы синяков:

ü следы рук;

ü следы предметов, например ремня, пряжки, шнура;

ü синяки, полученные при толкании, бросании, задевании

ü раскачиваемым телом ребёнка о твердый предмет;

ü укусы;

ü следы странного происхождения;

ü следы пинков.

Давность нанесения ушибов (приблизительно).

 

Срок	Цвет
0-48 часов	отечный, мягкий, красный
2-3 дня	фиолетовый\ желтый
4-7 дней	желтый \ коричневый
> 7 дней	коричневый \ бледнеет

 

Дифференциальная диагностика синяков:

ü несчастный случай;

ü краска, чернила;

ü голубое пятно при синдроме Дауна;

ü болезни крови (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия);

ü капилярная гемангиома.

Ожоги

Интерпретация терминальных травм может оказаться сложной, особенно если осмотр происходит с запозданием.

Типы повреждений:

ü ожог, нанесенный через кратковременное окунание или

ü насильственное погружение в жидкость;

ü ожог, нанесенный через расплескивание или выливание жидкости;

ü пищевой ожог;

ü контактный ожог;

ü сигаретный ожог;

ü ожог от пламени, едкого вещества или электричества.

Дифференциальная диагностика ожогов:

ü Impetigo;

ü Тяжелая экзема или сыпь \ опрелость

ü Контактный дерматит;

ü Синюшность конечностей (acrocuanosis)

Характеристики различных типов термальных травм.

 

Ожог жидкостью	Плотность варьирует в зависимости от степени повреждения, с тенденцией к максимальной глубине в центре. Форма свидетельствует об окунании, плескании и обливании. Ровные края. Корка и струп. Пузыри. Влажность.
Контактный ожог	Форма соответствует форме предмета. Точно очерченные поля. Квадратные и прямые края. Глубина варьируется, обычно одинаковая. Сухой и шелушится
Сигаретный	Круглый 0,5-1 см. при насилии - плотный, форма кратер, оставляющий вдавленный, тонкий, округлый шрам. При несчастном случае - поверхностный не округлый, с "хвостиком" от касательного контакта.
От пламени	Обуглившиеся ткани. Опаленные волосы.
Химический	Как при ожоге жидкостью, пятна, может сопровождаться глубинными повреждениями тканей.
Трение	На поверхности выступающих частей тела, на носу, на лбу, на плечах.

Переломы.

Переломы являются результатом травм, они болезненны, ведут к потере двигательных функций; черепные трещины часто ассоциируются с повреждениями головы (сотрясение, контузия, подкожная гематома) и кровоизлияниями в сетчатку. Часто на месте перелома может быть отек, но синяка может не быть.

Трещины могут быть одиночными и множественными, недавние и заживающие; некоторые необычные переломы могут быть следствием несчастных случаев (ребра, лопатки, грудина, широкие, сложные трещины на черепе и множественные переломы).

Также бывают переломы конечностей, которые всегда должны тщательно обследоваться как возможные последствия насилия. К ним относятся:

ü Спиральные \ косые или метафизарные переломы плечевой кости;

ü Переломы кости или метафизарные переломы бедра (особенно < 2 лет).

ü Переломы кости или метафизарные переломы голени.

Рентгенографические изменения при заживлении трещин.

 

Признаки	Срок	Комментарий
Кровоизлияние в мягкие ткани и эдема	Сразу после
Рассасывание изменений мягких тканей	2-21 день	Раньше при отсутствии повреждения кости, позже при сильных переломах
Периостнос образование новой кости	5-14 дней	Раньше у более младших детей.
Потеря следов линии перелома	10-21 день
Исчезновение линии перелома	10-21 лень
Консолидация и образование костной мозоли	3-12 недель	Раньше у младших, позже у старших
Новое костное образование при воссоздании медуллярной впадины	3 месяца - 2 года	Зависит от изначальной деформации и размера образовываемой мозоли

Дифференциальная диагностика переломов:

ü несчастный случай;

ü насилие;

ü родовая травма;

ü несовершенный остеогенез;

ü остеомиелит;

ü рахит.

 

Внутричерепная травма.

Мозговая травма является наиболее частой причиной смерти детей - жертв насилия, большинство которых происходит на первом году жизни. Мозговая травма нетипичная после незначительных падений, и, маловероятно, что даже падение с лестницы приведут к черепной трещине или церебральной контузии. Механизм насильственной внутричерепной травмы - это обычно сотрясение и удары. Это может сопровождаться черепными трещинами, травматическими внутримозговыми гематомами. Внутримозговые гематомы могут возникать при черепно-мозговых травмах различной интенсивности. Клинические проявления их вариабельны и зависят от их локализации, объема, источника кровотечения и темпа развития компрессионного синдрома.

Наиболее характерные клинические признаки:

- это трехфизность изменения сознания: первичная утрата в момент травмы - светлый промежуток - вторичное выключение сознания.

Первичная утрата сознания может быть как кратковременной, так и продолжительной (от нескольких минут до нескольких суток). Светлый промежуток характеризуется включением сознания. Больные при этом жалуются на нарастающие головные боли, наблюдается рвота, порой неоднократная, не приносящая облегчения. Нередко возникают психомоторные возбуждения, появляется неврологическая симптоматика.

Часто светлый промежуток длится до 1-2 недель. В этом периоде состояние больных обычно не вызывает опасений. Их жалобы сводятся к умеренной головной боли, головокружению, общему недомоганию, нарушению сна. Затем постепенно или внезапно состояние ухудшается. Обращает на себя внимание развитие очаговой симптоматики, нарушение двигательной, чувствительной сферы.

Диагностика - основывается на подробно собранном анамнезе клинических, лабораторных, рентгенологических методов исследования, магнитно - резонансной томографии.

Абдоминальные травмы.

Абдоминальные травмы обычно рассматриваются в контексте прочих серьезных признаков насилия. Иногда они могут быть обнаружены только по мере ухудшения состояния ребёнка и потенциально иметь тяжелые последствия. В других случаях ребёнок обращается по поводу "острого живота" и диагностика травматического разрыва делается во время исследования данного состояния или при лапаратомии. Травма вызывается ударом или толканием (сжатием), или давлением, или трясением.

Формы травм:

ü перфорация – желудок, дуоденум, дуоденально-еюнальне соединение;

ü кровотечение;

ü разрыв, контузия, гематома – печень, дуоденум, панкреас.

Клинические проявления зависят от особенностей повреждения. После полученной травмы парахиматозного органа обнаруживаются признаки кровотечения. При массивном кровотечении состояние ребёнка резко ухудшается, он бледнеет, появляется желтушность кожных покровов, резко учащается пульс.

При постепенном кровотечении, симптомы кровопотери нарастают не столь бурно: бледнеют кожные покровы, вздувается живот, отекают половые органы. При пальпации живота ребёнок проявляет беспокойство. Перкуторно определяется свободная жидкость в отлогих местах живота. В крови снижается количество эритроцитов, падает гемоглобин.

Повреждения полых органов (желудок, кишечник) выражается признаками перитонита.

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ №2

ИСКУССТВО ЛЮБИТЬ ДЕТЕЙ

Наши дети! Обычно мы любим и даже обожаем их. Но иногда! Иногда мы сердимся на них и не понимаем. Нам хочется отругать их, отшлепать, побить. Но эти действия опасны, а мы редко задумываемся над тем, что это насильственные методы, то есть методы, травмирующие психику детей.

Как сделать так, чтобы дети доставляли нам радость и сами были счастливы? Есть короткие пути к большой любви:

ü Как бы вы не были заняты, находите время для своих детей.

ü Как бы вы не устали, уделите каждому ребёнку немного внимания.

ü Выражать свою любовь можно каждый день. Не бойтесь сказать «Я тебя люблю» сегодня, если это вы говорили вчера.

ü Воспитывайте детей в обстановке любви и покоя. Они также будут воспитывать своих детей.

ü Не настаивайте на абсолютном послушании ребёнка. Уважайте его достоинства.

ü Будьте добры с ребёнком даже тогда, когда проявляете строгость. Пусть он растет счастливым и общительным.

ü Проявляйте чуткость, учитывая желание и волю своих детей. Но не позволяйте им превращать вас в рабов.

ü Находите простые пути для решения сложных проблем воспитания. Помните - все гениальное просто.

ü Не ругайте и не наказывайте ребенка, у которого не ладится с учебой, выясните причины отставания.

ü Будьте дружелюбны и гостеприимны с друзьями своего ребёнка. В противном случае он останется один.

ü В своих требованиях делайте скидки на возраст и индивидуальные качества ребёнка.

ü Предоставьте ребёнку достаточно свободы для развития самостоятельности. Это поможет ему завоевать признание сверстников.

ü Своим примером обучайте ребёнка желательным качествам. Хорошее в нем - поощряйте.

ü Не делайте различий между детьми. Никогда не сравнивайте с другими.

ü Читайте вместе. Даже старшие дети с удовольствием слушают хорошие рассказы.

ü Показывайте свои чувства к ребёнку. Не бойтесь обнять и поцеловать его.

ü Извинитесь, когда вы не правы, родители тоже совершают ошибки.

ü Всегда прощайтесь с детьми со словами любви и поцелуйте их. Всегда провожайте их спать со словами «спокойной ночи»; обнимите и поцелуйте.

ü Старайтесь хорошо и правильно кормить детей. Голодный ребёнок – злой ребёнок. Следите за их развитием и вовремя лечите, если нужно.

ü Будьте открытыми и честными с детьми. Дети всегда чувствуют фальшь, и будут платить вам тем же.

ü Включайте детей в обсуждение семейных проблем, делайте совместную работу. Научите тому, что умеете сами.

ü Разговаривайте с ребёнком всегда приветливо, с улыбкой. Ваша одна улыбка может сделать его счастливей.

ü Не позволяйте ребёнку привыкнуть к чувству поражения. Придумайте для него возможность стать победителем.

ü Радуйте своих детей - сюрпризами, домашними праздниками. Пусть дети всегда ждут от вас чего-то особенного.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

РАССКАЗЫ ДЛЯ МАЛЕНЬКИХ

Красная машина

Асель с Маратом играли во дворе дома. Вдруг из-за угла выехала очень красивая красная машина и остановилась около детей. Асель очень хотела потрогать ее и посмотреть, что же там внутри, но она боялась, что хозяин будет ругать ее, если она подойдет поближе. И вдруг из машины вышел мужчина. Он широко улыбнулся ей и спросил, не хочет ли она покататься. У Асель от радости перехватило дыхание. Она бросила игрушки и подбежала к машине, но Марат догнал ее, схватил за руку и потащил домой. Дома мама похвалила Марата, а Асели сказала, что она никогда не должна подходить к чужим машинам, а тем более садиться в них.

Почему мама похвалила Марата? Почему нельзя садиться в чужие машины?

Мороженое

Мама с Колей гуляли по городу. Было очень жарко и хотелось мороженого. Коля ныл всю дорогу, но мама сказала, что у него недавно была ангина, и мороженое ему нельзя. Но Коле очень хотелось мороженого, оно стояло у него перед глазами, ему пахло этим самым мороженым, и вкус его чувствовался во рту. Он даже обиделся на маму: «Подумаешь ангина, - думал Коля, - уже нет никакой ангины».

Наконец они пришли в парк и остановились около детской площадки. Коля побежал играть, а мама отошла в сторонку и поглядывала за ним.

Вдруг к Коле подошла незнакомая женщина, в руке она держала заветное мороженое. Она огляделась по сторонам и подозвала Колю: «Эй, мальчик, хочешь мороженое?» «Хочу», - ответил Коля. «Ну, тогда пойдем со мной», - позвала она. Коля с радостью подбежал и взял ее за руку. Но в это время подошла мама. А женщина стала быстро уходить.

«Никогда не подходи к чужим людям, даже если они предлагают тебе что-нибудь вкусное», - сказала она.

Почему мама так сказала?

 

Лифт

Света играла во дворе дома. Она давно уже хотела кушать, но ей не хотелось подниматься на 5 этаж, а мама не разрешала ей одной ездить в лифте.

Наконец Света решила пойти домой. Она пошла в подъезд и подошла к лифту. В лифте стоял мужчина, он сказал, что ждет ее, и спросил, на какой ей этаж, Но Света вспомнила слова мамы и сказала, что передумала ехать. Она вернулась на улицу.

Через несколько минут к дому подошла тетя Таня, которая жила на этаж выше, и Света поехала в лифте с ней. Мама похвалила Свету.

Почему мама похвалила Свету?

 

В лагере

Вечером все отдыхали. Младшие дети смотрели телевизор. Старшие занимались своими делами. Погода была чудесная, и Наташа с Наргизой решили прогуляться. На дворе ярко светила луна и было совсем не страшно. Девочки болтали о чем-то своем, когда к ним подошли двое парней. Они были чужие, не из лагеря. Парни оказались пьяными и стали звать их погулять подальше. Наташа строго сказала, что им не разрешают выходить за ворота. Но один из парней рассмеялся и стал тащить ее к воротам. Наргиза не растерялась. Она стала громко звать детей и воспитателей. На шум бегом прибежали все, кто услышал ее голос. Тащивший Наташу бросил ее руку и через минуту оба исчезли.

Правильно ли сделала Наргиза, что стала кричать? Нужно ли звать на помощь взрослых, если вы сами не можете справиться с ситуацией?

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4