Этап. Стимуляция мотивации пациента к избавлению от патологических моделей поведения

В большинстве случаев пациент приходит к психотерапевту, имея достаточную мотивацию лечиться. Исключение могут со­ставлять некоторые демонстративные, эксплозивные, шизоидные личности или больные зависимостями от психоактивных ве­ществ, а также лица, страдающие сексуальными парафилиями.

Однако даже при наличии потребности лечиться далеко не все больные понимают, что пограничные и аддиктивные рас­стройства связаны с особенностями их личности, главным обра­зом с дезадаптирующими когнитивно-поведенческими страте­гиями. Поэтому первоначально пациенту объясняют глубокие причины его проблем.

Рассмотренный выше идентификационно-диагностический процесс при ФПРЛ это не только изучение больного, но и парал­лельное изучение больным самого себя под руководством психо­терапевта. Это знание самого себя повышает мотивацию к внут­ренним изменениям, чтобы, как это ни парадоксально, в большей степени стать самим собой - избавившись от неадекватных убеждений и поведенческих стереотипов, тревожности, тоскливости и других психологических отклонений, которые мешают чувствовать и понимать самого себя, чувствовать внутри себя гармонию и комфорт.

Для усиления лечебной мотивации пациенту описывают не­благоприятные перспективы сохранения дезадаптивных когни­тивно-поведенческих стереотипов - усугубление расстройств, снижение чувства удовлетворенности жизнью и творческого по­тенциала, нарастание противоречий с окружающими, ухудшение соматического статуса и т. п.

С другой стороны, рисуют благоприятные перспективы, по­являющиеся в случае усвоении адаптивных моделей поведения, -позитивные перемены в жизни и самочувствии, обретение психо­логического равновесия, истинной душевной свободы и др. Объяс­няют, что это одновременно служит профилактикой раннего ста­рения, психосоматических и соматических расстройств, которые так или иначе связаны с душевным состоянием. Приводятся при­меры из практики, демонстрирующие блага позитивных перемен в жизни. Разрабатывая этот вопрос, пользуются данными шкалы «Баланс намерений».

Сравниваются модели поведения пациента, связанные с бе­режным уходом и большими затратами времени или денег на ценности, несопоставимо более низкие по значимости, чем здо­ровье и психологический комфорт, - например, уход за автомо­билем или домом, питание, чистка зубов, выбор и покупка това­ров и т. п. В то время как отсутствие заботы о своем душевном состоянии приводит к нервным срывам и лишает возможности наслаждаться чем-либо вообще.

Для активации настроенности пациента на радикальные пе­ремены и патогенетическую помощь обретение психического равновесия и здоровья связывают именно с коррекцией его ког­нитивного типа как с единственно возможным вариантом.

При аддиктивных расстройствах используется также прием «иатрогенизации-ннохондризации» больного, основной сутью ко­торого является преувеличение тяжести обнаруженных наруше­ний и последствий заболевания, утяжеление прогноза на будущее.

Кроме этого, при данной патологии добиваются осознания пациентом истинного места аномального удовольствия среди других источников удовольствий (как физиологических, так пси­хологических и духовных) и реальной ценности этой потребно­сти по сравнению с другими интересами и видами деятельности, что стимулирует потребность изменяться. Для иллюстрации здесь используют составленные на предыдущем этапе шкалу удоволь­ствий (как правило, степень удовольствия, связанного с интокси­кацией ниже, чем удовольствие от других источников) и шкалу жизненных ценностей (обычно ценность пристрастия ниже, чем другие, социально одобряемые ценности).

Так, например, при алкоголизме проводят сравнительное изучение ценности психотропных эффектов водки и ценности психологических эффектов от общения с близкими людьми, ус­пехов в делах, осознания себя полноценным человеком или, на­конец, от интимных отношений. Предлагаются альтернативные диады: «Бутылка или здоровье?», «Бутылка или работа?», «Бу­тылка и мерзкая деградация, нищета, презренное существование, пьяная смерть или трезвость и чистота, приобретения, истинные радости, достойная жизнь?» и т. п.

Помимо этого предлагается сделать выбор по поводу сле­дующего предложения: «Согласились бы вы на такую процедуру: Вам ежедневно, по нескольку раз в день будут вводить в мозг че­рез специальную канюлю химическое средство, которое повышает настроение, но никаких вредных последствий от этого не будет или, если они и будут, то не скоро?» Как правило, пациенты не со­глашаются на это, наличие согласия - прогностически неблаго­приятный признак, свидетельствующий о низкой ценности ясного сознания, низкой мотивации сохранения чистоты внутренней сре­ды и настроенности на любое, в т. ч. искусственное, достижение эмоционально-позитивных состояний.

Отказавшимся от этого предложения говорят о том, что они это делали сами, только вводили себе психоактивные химические средства другим путем, и они все равно попадали в мозг, причем использованные средства имели очевидные, доказанные и уже проявившиеся побочные, разрушающие здоровье эффекты. Не принимая способ лабораторного внутримозгового введения пси­хоактивных веществ, пациент получает дополнительный стимул к отказу от употребления их естественным образом.

При аддикциях имеет успех и следующий прием. Больному объясняют, что он предохраняет себя от опасностей, которые ма­ловероятны или по своим последствиям незначительны, - он не ест грязными руками, старается мыть их перед сдой, не ест ис­порченные продукты, не пьет из лужи, не станет заниматься лю­бовью с подозрительной в плане инфицированное™ венериче­ским заболеванием женщиной (хотя мог бы получить удовольст­вие). Однако опасность заразиться пищевой инфекцией, тем бо­лее холерой, чумой или СПИДом незначительна, в то время как

вероятность получить гепатит, цирроз печени, деградировать или умереть от запоя или передозировки наркотика очень велики. Статистика, данные о смертности алкоголиков и наркоманов под­тверждают это. Степень же удовольствия, связанного с отравле­нием мозга алкоголем или другими веществами при аддиктивных расстройствах, чаще всего несоизмеримо мала по сравнению с этим очевидным риском и уступает или сопоставима с удоволь­ствием, получаемым из других источников.

Кроме этого, для повышения мотивации отказа от разруши­тельных пристрастий приводят примеры того, что человеческая жизнь изначально, постоянно и весьма часто сопровождается от­казами от чего-то, имеющего определенную ценность, и люди, как правило, не обладают всем, чем хотели бы. При этом спрашивают пациента о том, насколько полно удовлетворены его желания, об­ладает ли он всем «самым-самым». Таких лиц обычно не бывает. Ему говорят, что раз он спокойно переносит то, что он не прези­дент, не академик, не финансовый олигарх, не первый красавец и атлет, то к этому набору не будет большим дополнением, а для него не будет большой утратой отказ от того, что приносит оче­видный вред, что явно мешает ему жить. Это отказ от удовольст­вия, за которое нет смысла держаться, так как оно не является са­мым сильным в жизни (если не является). Есть вещи гораздо бо­лее приятные и приносящие при этом пользу.

Мотивация избавления от аддикции повышается при внуше­нии или убеждении больного в положительном отношении к пре­одолению состояний эмоционального дискомфорта другими спосо­бами, удобными и не имеющими никаких отрицательных последст­вий, например, с помощью методов психической саморегуляции.

При алкоголизме необходимо также принятие пациентом модели трезвой встречи праздников, трезвого заключения сделок, трезвого досуга, трезвого общения с приятелями и в целом моде­ли трезвости как естественной и достойной, не подрывающей ав­торитет (часто состояние трезвой «белой вороны» среди пьющих воспринимается как неприемлемое). Добиваются осознания того, что как раз невозможность нормально употреблять спиртное и связанные с этим последствия мешают нормально встречать праздники, вести переговоры и дела, проводить досуг, по-нас-

тоящему общаться с друзьями, подрывают авторитет. Помимо зтого пациент должен понять невозможность беспроблемного употребления алкоголя, полную утрату способности контролиро­вать его количество (употреблять в небольших дозах) и пожиз­ненное сохранение этого дефекта.

Практически в каждом методе ФПРЛ есть приемы, прямым пли косвенным образом стимулирующие мотивацию личностного роста, позитивных перемен и отказа от дезадаптивных моделей поведения.

Многие методы позволяют также преодолеть тенденцию к сохранению симптомов и сопротивлению лечебно-коррекцион-ному процессу. При этом часто используются способы негатив­ного подкрепления и отягощения заболевания, позволяющие сде­лать это сопротивление субъективно невыгодным и неприятным.