Лучевая картина поражений сердца

Ишемическая болезнь сердца обусловлена нарушением коронарного кровотока и постепенным снижением сократимости миокарда в зонах ишемии. Нарушения сократительной функции миокарда могут быть выявлены с помощью различных методов ультразвуковой диагностики. Самый простой и доступный из них - эхокардиография. При этом определяется неравномерность сокращений различных участков стенки левого желудочка. В зоне ишемии обычно наблюдается снижение амплитуды движения стенки желудочка во время систолы. Уменьшены толщина межжелудочковой перегородки и систолическое утолщение миокарда. Фракция выброса левого желудочка уменьшена при усилении сокращений левого желудочка (в дальнейшем снижается и фракция выброса правого желудочка). Локальные нарушения сократимости наблюдают в тот период, когда еще нет выраженных признаков недостаточности кровообращения.

Ценные сведения о кровотоке в сердечной мышце позволяют получить радионуклидные исследования - перфузионная сцинтиграфия и однофотонная эмиссионная томография. С помощью этих методик может быть получена не только качественная, но и, что особенно важно, количественная характеристика глубины поражения сердечной мышцы. Особенно эффективны бета-дионуклидные методы при выполнении нагрузочных тестов, в частности велоэргометрической пробы. Сцинтиграммы сТ1-хлоридом выполняют дважды: сразу же после физической нагрузки и после отдыха (в течение 1 - 2 ч). У больных с ишемией миокарда исходная сцинтиграмма показывает пониженную фиксацию РФП. Нормализация сцинтиграфической картины после отдыха свидетельствует о преходящем нарушении кровообращения - стрессиндуцированной ишемии. Если ранее зарегистрированный дефект накопления РФП сохраняется, то отмечается стойкая утрата кровообращения, обычно в результате образования рубца на миокарде.

Компьютерная томография также может оказаться полезной в диагностике ишемической болезни сердца. Зона ишемизированной мышцы в условиях внутривенного контрастирования имеет более низкую плотность и характеризуется запаздыванием пика контрастирования. В этой зоне уменьшено систолическое утолщение миокарда, снижена подвижность внутреннего контура стенки желудочка.

Окончательное заключение о состоянии коронарного кровотока делают на основании результатов коронорографии. По рентгеновским снимкам можно опознать заполненные контрастным веществом венечные артерии с их ветвями 1-3-го порядка, установить локализацию и характер патологических изменений (сужение и извилистость сосудов, неровность их контуров, окклюзию при тромбозе, наличие краевых дефектов в местах атеросклеротических бляшек, состояние коллатералей). Однако основное назначение коронарографии - определение необходимости и выработка тактики проведения транслюминальной ангиопластики либо сложного оперативного вмешательства - аортокоронарного шунтирования.

Острый инфаркт миокарда распознают на основании клинической картины, результатов электрокардиографии, исследования кардиоспецифических энзимов и концентрации миоглобина в сыворотке крови. Однако в сомнительных случаях, а также для уточнения локализации и объема инфаркта и состояния легочного кровообращения используют лучевые методы. Уже в палате или реанимационном отделении можно произвести рентгенографию грудной полости. Сразу после инфаркта на снимках отмечается увеличение тени сердца, наблюдается венозное полнокровие легких, особенно в верхних долях, вследствие снижения насосной функции сердца. При ухудшении состояния больного полнокровие переходит в интерстициальный отек или смешанный интерстициально-альвеолярный отек легких. По мере улучшения состояния больного явления отека и полнокровия легких исчезают. В первые 2 нед после инфаркта размеры сердца на повторных рентгенограммах уменьшаются приблизительно на четверть, причем у молодых людей это происходит медленнее, чем у более пожилых лиц.

Прямая визуализация миокарда может быть достигнута при сцинтиграфии или однофотонной эмиссионной томографии. Ишемизированная зона способна накапливать Тс-пирофосфат и создавать таким образом ограниченный участок гиперфиксации (позитивная сцинтиграфия). При введении больному Т1-хлорида сцинтиграфическая картина сердца противоположна: на фоне нормального изображения сердечной мышцы определяется дефект накопления РФП (негативная сцинтиграфия).

Лучевые методы необходимы для распознавания постинфарктной аневризмы. При ультразвуковом сканировании и КТ отмечаются истончение стенки желудочка в области аневризмы, парадоксальная пульсация этого участка стенки, деформация полости желудочка и снижение фракции выброса. Допплерография позволяет обнаружить вихревые движения крови в аневризме и снижение скорости кровотока в области верхушки желудочка. Как на сонограммах, так и на компьютерных томограммах могут быть обнаружены внутрисердечные тромбы. Определить зону инфаркта миокарда и получить прямое изображение аневризмы сердца можно с помощью МРТ.

Митральные пороки

Лучевая диагностика митральных пороков сердца строится в основном на ультразвуковых и рентгенологических данных. Рентгенологическая картина недостаточности митрального клапана складывается из изменений самого сердца и легочного рисунка. Сердце приобретает митральную форму. Это означает, что талия его сглаживается, а правый сердечно-сосудистый угол располагается выше обычного уровня. Вторая и третья дуги левого контура сердечной тени выступают в легочное поле в связи с расширением легочного конуса и ствола легочной артерии. Четвертая дуга этого контура удлиняется и приближается к срединно-ключичной линии. При выраженной недостаточности клапана определяется расширение легочных вен как проявление венозного полнокровия легких. На снимках в косых проекциях вырисовывается увеличение правого желудочка и левого предсердия. Последнее оттесняет кзади пищевод по дуге большого радиуса.

При рентгенографическом исследовании в случае стеноза митрального отверстия также наблюдается митральная конфигурация сердца, но она отличается от недостаточности митрального клапана. Во-первых, талия сердца не только сглажена, но даже выбухает за счет легочного конуса, ствола легочной артерии и ушка левого предсердия. Во-вторых, четвертая дуга левого контура сердца не удлинена, так как левый желудочек не увеличен, а, наоборот, содержит меньше крови, чем в норме. Корни легких расширены за счет ветвей легочной артерии. Следствием лимфостаза и отека междольковых перегородок являются узкие тонкие полоски в нижненаружных отделах легочных полей - так называемые линии Керли.

В изолированном виде каждый из митральных пороков встречается нечасто. Обычно наблюдается сочетанное поражение с формированием недостаточности митрального клапана и одновременно стеноза отверстия. Подобные сочетанные пороки обладают чертами каждого из них. Своеобразным патологическим состоянием митрального клапана является его пролабирование, т.е. провисание одной или обеих его створок в полость левого предсердия в момент сокращения левого желудочка. Это состояние распознают при ультразвуковом исследовании в режиме реального времени.

Аортальные пороки

При недостаточности аортального клапана его створки не обеспечивают герметичности левого желудочка: в диастолу часть крови из аорты возвращается в его полость. Возникает диастолическая перегрузка левого желудочка. На ранних этапах формирования порока компенсация осуществляется за счет увеличения ударного объема. Увеличенный выброс крови приводит к расширению аорты, преимущественно в ее восходящей части. Развивается гипертрофия миокарда левого желудочка.

При рентгенологическом исследовании определяется аортальная форма сердца. Талия сердца в результате удлинения и выпуклости дуги левого желудочка заметно углублена, подчеркнута. При сонографии сразу бросаются в глаза глубокие и быстрые сокращения левого желудочка и столь же размашистая пульсация восходящей аорты. Полость левого желудочка расширена, диаметр надклапанного отдела аорты увеличен. Важны и дополнительные данные: гипертрофия миокарда левого желудочка и мелкоамплитудные колебания передней створки митрального клапана от возвратной волны крови.

При другом аортальном пороке - стенозе устья аорты - левый желудочек не опорожняется полностью в фазу систолы. Остаток крови вместе с притекающей из левого предсердия кровью создает дополнительный объем, в результате чего полость левого желудочка расширяется, поэтому на рентгенограммах сердце принимает аортальную форму. Дуга левого желудочка закруглена и смещена влево. Параллельно расширяется восходящая часть аорты, поскольку в нее через суженное отверстие устремляется сильная струя крови. В целом картина похожа на аортальную недостаточность, однако имеется отличительный признак: если провести рентгеноскопию, то вместо быстрых и глубоких сокращений сердца наблюдаются медленные и напряженные движения стенки левого желудочка. Естественно, что данный признак - различие в характере движения желудочной стенки при двух видах аортального порока - должен быть выявлен при ультразвуковом исследовании, а рентгеноскопия допустима лишь в отсутствие данных эхокардиографии.

На сонограммах хорошо видны увеличение размеров камеры левого желудочка и утолщение миокарда, отчетливо выявляются уплотненные створки аортального клапана и уменьшенное их расхождение в систолу Одновременно отмечается выраженный турбулентный характер потока крови на уровне аортального клапана и в надклапанном пространстве. При аортальных пороках, особенно при стенозе, возможны отложения извести в области фиброзного кольца и створок клапана Их обнаруживают как при рентгенологическом исследовании - на рентгенограммах, томограммах, компьютерных томограммах, так и на сонограммах.

Сочетание стеноза и недостаточности аортального клапана как при рентгенологическом, так и при ультразвуковом исследовании проявляется комбинацией признаков каждого из пороков. Следует отметить, что к аортальной конфигурации сердца на рентгенограммах ведут не только аортальные пороки, но и такие заболевания, как гипертоническая болезнь, атеросклероз аорты.

К числу интервенционных вмешательств при пороках сердца, в основном при митральном стенозе, относится вальвулопластика. С этой целью используют баллонный катетер: при раздувании баллона разрываются спайки между клапанами.

Врожденные пороки

В руководствах по внутренним болезням и хирургии содержится описание многочисленных аномалий развития сердца и больших сосудов (врожденных пороков). В их распознавании важную, а иногда и решаюшую роль играют лучевые методы. Уже при обычном рентгенологическом исследовании устанавливают положение, величину и форму сердца, аорты, легочной артерии, верхней полой вены и характер их пульсации. Например, при аномальном венозном дренаже легких на фоне нижних отделов правого легкого вырисовывается крупная вена, которая не направляется в левое предсердие, а в виде изогнутого ствола следует к диафрагме (симптом «ятагана») и далее в нижнюю полую вену. Отчетливо регистрируются такие аномалии, как обратное расположение внутренних органов, декстрокардия, недоразвитие левой ветви легочной артерии и др. Особое значение имеет оценка кровенаполнения легких. При таких пороках, как открытый артериальный (боталлов) проток, аортопульмональное окно, дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки, комплекс Эйзенменгера, наблюдается переток крови в малый круг (левоправый шунт), поскольку кровяное давление в левом желудочке и аорте выше, чем в системе легочной артерии. Следовательно, при анализе рентгенограммы в глаза сразу же бросается артериальное полнокровие легких, и наоборот, при тех пороках, при которых нарушено поступление крови в малый круг (тетрада и триада Фалло, стеноз легочной артерии, аномалия Эбштейна), отмечается снижение васкуляризации легких. Допплерография с цветовым картированием и магнитно-резонансная ангиография дают возможность проводить прямую регистрацию движения крови и объемной скорости кровотока в камерах сердца и больших сосудах.

Добавим в заключение, что лучевые исследования весьма важны как для контроля за течением послеоперационного периода, так и для оценки отдаленных результатов лечения.

Перикардиты

Сухой перикардит первоначально не дает симптомов при исследовании методами лучевой диагностики. Однако по мере утолщения и уплотнения листков перикарда его изображение появляется на сонограммах и компьютерных томограммах. Значительные перикардиальные сращения ведут к деформации тени сердца на рентгенофаммах. Особенно ярко вырисовываются отложения извести в перикардиальных швартах. Иногда сердце на рентгенограммах словно заключено в известковую скорлупу («панцирное сердце»).

Накопление жидкости в перикарде уверенно распознают с помощью методов ультразвуковой диагностики. Основным признаком является наличие эхосвободной зоны между задней стенкой левого желудочка и перикардом, а при большем объеме жидкости - и в области передней стенки правого желудочка и позади левого предсердия. Амплитуда движений перикарда, естественно, значительно снижается.

Столь же уверенно диагностируют сердечный выпот при КТ и МРТ. По данным КТ до некоторой степени можно судить и о характере выпота, так как примесь крови повышает поглощение рентгеновского излучения.

Накопление жидкости в полости перикарда ведет к увеличению тени сердца на рентгенограмме. Тень органа принимает треугольную форму, теряется изображение дуг сердца. При необходимости дренирования перикардиальной полости его проводят под ультразвуковым контролем.

 

На основании этих измерений производят компьютерную обработку и диагностику регионарных расстройств сократимости.

Незаменимым прямым способом изучения коронарного кровотока является селективная коронарография. Через катетер, введенный последовательно в левую, а затем в правую коронарную артерию, автоматическим инъектором вливают рентгеноконтрастное вещество и производят киносъемку. На полученных снимках отражается как морфология всей системы коронарных артерий, так и характер кровообращения во всех отделах сердца.