Активность патологического процесса (АПП)

АПП устанавливается на основании сочетания показателей активности этиологического фактора и выраженности патогенетических синдромов. Повреждающее действие вирусов, опосредованное иммунной системой или прямое реализуется только в стадию репликации, о чём свидетельствуют её метки при HBV, HCV, НGУ, HDV и ТТV инфекции. При этом, чем выраженнее цитолиз и ниже уровень ДНК или РНК вирусов, тем эффективнее лечение интерфероном. Степень активности ИВС при АИГ, ПБЦ определяет режим глюкокортикоидной терапии.

Степень АПП в печени устанавливается с учётом количественной оценки биохимических, иммунологических и морфологических данных, отражающих выраженность клинических синдромов – цитолитического, иммунно-воспалительного и холестатического. Выделяют три степени АПП.

1 степень (минимальная):

А) показатели цитолиза – увеличение трансаминаз до 5 раз, билирубина – до 3 раз (за счёт связанной фракции);

Б) показатели ИВС – увеличение γ-глобулинов до 25%, титра антител к ДНК, АНФ – до 2 раз;

В) показатели холестаза – увеличение ЩФ и холеглицина до 3 раз, холестерина – до 1,5 раз;

Г) 1 степень гистологической активности по данным биопсии.

2 степень (умеренная):

А) повышение уровней: трансаминаз в 5-10 раз, билирубина – в 3-5 раз;

Б) γ-глобулины в пределах 25-30%, увеличение анти-ДНК, АНФ в 2-4 раза;

В) ЩФ, холеглицин в 3-5 раз превышает норму, холестерин – в 1,5-2 раза;

Г) 2 степень гистологической активности.

3 степень (высокая):

А) увеличение трансаминаз более, чем в 10 раз, билирубина – более, чем в 5 раз;

Б) γ-глобулины превышают 30%, анти-ДНК, АНФ в 5 и более раз превышают норму;

В) ЩФ и холеглицин увеличены в 5 и более раз, холестерин – более, чем в 2 раза;

Г) 3 степень гистологической активности.

Классификация ХГ, к сожалению, не рассматривает проявления активности процесса за пределами печени, особенно при вирусных и иммуннообусловленных гепатитах. Внепечёночные (системные) проявления ХГ, отражающие активность процесса, представлены разнообразной клинической патологией, порой перекрывающей патологию печени.

 

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ (ЦП)

Цирроз печени – полиэтиологическое поражение печени с диффузным фиброзом и перестройкой цитоархитектоники по типу структурно-аномальных регенераторных узлов с недостаточностью функции и портальной гипертензией. Основную роль в фиброгенезе играют перипортальные и порто-центральные некрозы, формирующие соединительнотканные септы, фрагментирующие печёночную дольку. Нарастающий порто-центральный фиброз и узлы регенерирующих гепатоцитов, сдавливая разветвления воротной и центральной вен, ведут к пре- и постсинусоидальному блоку с развитием портальной гипертензии.

По данным патологоанатомических исследований ЦП обнаруживается в 1-3% всех вскрытий. Однако прижизненная диагностика составляет 60-70% случаев, что связано как со сложностью диагностики, так и неоднозначным подходом клиницистов и морфологов к вопросам классификации.

По классификации 1974 г (Мексика), циррозы печени включали 3 этиологические группы ‑ постгепатитные, алкогольные и неизвестной этиологии и 3 морфологические варианта – микронодулярный (мелкоузловой), макронодулярный (крупноузловой) и смешанный. В клинической практике часто использовались клинико-морфологические параллели, объединяющие портальный цирроз (старой классификации) с микронодулярным и постнекротический с макронодулярным. Однако основным критерием ЦП остаётся гистологическое исследование. Вместо подразделения по размеру структурно-анамольных регенераторных узлов предлагается разграничение по объёму постнекротического фиброза. Исходом ступенчатых и мостовидных некрозов является образование порто-портальных и порто-центральных соединительнотканных септ, трактуемых как монолобулярный цирроз, то есть изменения в пределах дольки. Следствием мультилобулярных (массивных и субмассивных) некрозов, объединяющих несколько долек, формируется мультилобулярный цирроз, прогностически более неблагоприятный. Для монолобулярного фиброза характерно формирование внутридольковых (септальных) шунтов между портальной системой и системой печёночных вен с преимущественным увеличением индикаторов печёночно-циркуляторной недостаточности. При мультилобулярных циррозах преобладает печёночно-клеточная недостаточность.

При быстропрогрессирующем вирусном гепатите ЦП развивается в течение 1-2 лет по мультилобулярному (постнекротическому, макронодулярному) типу, при более длительном течении (5-30 лет) – по монолобулярному (портальному, микронодулярному) типу.

Цирроз печени рассматривается как финальная, необратимая стадия хронических гепатитов или как следствие суммации острых токсических повреждений (алкоголь). Вирусная обусловленность ЦП составляет 60%, причём у 20% из них в сочетании с алкоголизмом. Злоупотребление алкоголем и его суррогатами рассматривается как единственная причина у 30% больных. Гистологической меткой алкогольного поражения печени является обнаружение гиалиноподобных коагулянтов – телец Маллори. Лекарственные воздействия ответственны за развитие ЦП у 5% больных. Редкие формы ЦП – ПБЦ, аутоиммунный цирроз (АИЦ) составляют 2-3% случаев.

Выделение активной фазы ЦП и темпов его прогрессирования считается необоснованной. ЦП ‑ необратимое морфо-функциональное состояние, а ХГ – процессом, определяющим степень активности и прогрессирования. Выявление цитолитического синдрома при ЦП требует уточнения его этиологической причины, скрывающейся за неинформативной формулировкой – активная фаза быстропрогрессирующего ЦП. Возможно автономное самопрогрессирование ЦП вследствие накопления токсических, цитолитических метаболитов и перестройки внутрипечёночного кровотока с ишемией и некрозом гепатоцитов. В данном случае цитолиз является следствием печёночно-клеточной недостаточности, что и требует соответствующей терапии.

Клиническими аргументами обоснования диагноза ЦП являются стойкая печёночно-клеточная недостаточность 2-3 степени, портальная гипертензия, асцит. Наличие портальной гипертензии и ПКН 1 степени (группа А по Чайлду) предполагает компенсированный ЦП. Портальная гипертензия, стойкая ПКН 2 степени и обратимый асцит указывают на субкомпенсированный ЦП (группа В по Чайлду). Развитие ПКН 3 степени (кома), стойкого асцита (группа С по Чайлду) свидетельствует о декомпенсированном ЦП.

Нередкое несовпадение клинического и морфологического диагнозов ЦП в случаях, когда при прогрессирующих ПКН и отёчно-асцитическом синдроме посмертно диагноз ЦП не ставится. То есть выраженность некротически-дистрофических и функциональных нарушений опережает развитие фиброза и узловой регенерации.

Учитывая тесную связь ЦП с предцирротическими состояниями, предполагается следующая формулировка диагнозов:

Хронический вирусный гепатит (В, С, D) с указанием степени активности, ассоциированный с циррозом печени;

Острый алкогольный гепатит, ассоциированный с циррозом печени.

Понятие «ассоциированный» не предполагает обязательного этиологического совпадения патологического процесса (гепатита) и морфо-функционального состояния – ЦП. Например: обострение хронического гепатита С 1ст. активности и алкогольного ЦП, когда установление удельного вклада повреждающих факторов в формирование ЦП не поддаётся клинической оценке. Далее перечисляются патогномоничные для ЦП синдромы: портальная гипертензия, печёночная недостаточность. Присутствие остальных клинических синдромов: отёчно-асцитического, геморрагического, гиперспленизма не обязательно для обоснования диагноза ЦП, но указание на их присутствие в диагнозе (осложнения) необходимо, так как это определяет симптоматическую терапию.

Сформировавшийся ЦП – неизлечимая болезнь, приводящая к смерти вследствие печёночной недостаточности (50%), кровотечений из варикозно расширенных вен (30%), интеркурентных инфекций (10%). ЦП может трансформироваться в гепато-целлюлярный рак печени, достигая 5-10% при вирусных инфекциях.

Нередко ЦП сочетается с поражением других органов и систем: воспалением и дискинезией желчных путей (25-40%), поражением почек (гепато-ренальный синдром), резорбтивной недостаточностью кишечника и энтероколитом (15-30%), поражением лёгких (10-15%), сахарным диабетом (10-15%). Это происходит, возможно, как следствие влияния этиологического фактора, так и сопутствующих токсико-метаболических нарушений.