Иммунно-воспалительный синдром

Иммунно-воспалительный синдром (ИВС) представляет собой стойкую реакцию иммуннокомпетентной системы на повторяющийся (персистирующий) антигенный стимул - полный набор вирусных антигенов в стадию репликации или аутоантигены. Персистирующая антигенная стимуляция ведёт к стойким активации и пролиферации лимфо-, моноцитарных ростков и к их перемещению в органы мишени с образованием лимфо-, плазмо-, моно-, гистиоцитарных инфильтратов.

Данные изменения обнаруживаются при вирусных гепатитах, если репликация вируса с цитолизом продолжается более 6 месяцев или имелись повторные эпизоды репликации (рецидивы), сохраняясь в межрецидивный период. При иммуннообусловленных гепатитах (АИГ, ПБЦ) выраженность изменений отражает степень аутоагрессии, зависящей от дефекта Т-супрессорной системы. Присутствие ИВС является обязательным критерием хронизации процесса.

Указанные процессы сопровождаются рядом физикально-инструментальных, биохимических и иммунологических проявлений, позволяющих не только диагностировать ИВС, но и установить его этиологию. Кроме того, выраженность ИВС является критерием степени активности хронического гепатита и сопровождается рядом печёночных (цитолиз, холестаз) и внепечёночных проявлений.

1. Пролиферация и миграция иммуннокомпетентных клеток проявляется в гепато-спленомегалии и лимфоаденопатии:

А) увеличение печени обусловлено, в частности, лимфо-, плазмо-, моно-, гистиоцитарной инфильтрации, что является морфологическим критерием ХГ и отражает активность этиологического фактора. В связи с этим при исследовании пункционного биоптата, необходимого для дифференциальной диагностики, устанавливается не только факт хронизации процесса, но и степень гистологической активности иммунных клеток в ответ на повреждающий фактор – интенсивность репликации вируса в гепатоцитах или степень аутоагрессии. Чаще морфологические изменения в биоптатах неоднородны, поэтому учитывается их наибольшая выраженность.

1 степень гистологической активности (минимальная или низкая) характеризуется лимфо-макрофагальной инфильтрацией в основном портальных трактов без разрушения терминальной пластины, сохранностью печёночных долек и низким цитолизом (персистирующий гепатит старой классификации); характерно расположение гепатоцитов в виде «булыжной мостовой» (признак регенерации). Возможны отдельные скопления иммунных клеток внутри долек (лобулярный гепатит старой классификации). Всё это соответствует 1 степени активности патологического процесса – репликации вирусов или аутоагрессии.

2 степень гистологической активности проявляется интенсивной пролиферацией иммунных клеток, приводящей к разрушению терминальной пластины и проникновению лимфо-макрофагального инфильтрата в дольку по направлению к центру с заполнением мезенхимальными клетками пространства Диссе и просвета синусоидов. Некрозы гепатоцитов на границе дольки с портальным трактом (перипортальные) обозначаются как ступенчатые. В их зоне выявляются агрессивные лимфоциты (NK-клетки), внедряющиеся в цитоплазму гепатоцитов. Данная морфологическая характеристика соответствует ХГ со 2 степенью активности. Цитолитический синдром более выражен. Регенерация гепатоцитов проявляется в виде псевдожелезистых образований (розеток) и узлов регенерации (псевдодолек).

3 степень гистологической активности – прогрессирующая лимфо-макрофагальная реакция приводит к развитию рассекающих, активных септ, распространяющихся по ходу осевых синусоидов к центру дольки. Возникают обширные лобулярные некрозы, как бы соединяющие между собой портальный тракт и центральную вену – мостовидные некрозы (агрессивный гепатит старой классификации). Возможны мультилобулярные некрозы. Вышеуказанное отражает 3 степень активности гепатита.

На месте лимфо-гистиоцитарных инфильтратов и некрозов формируется соединительная ткань, отражая собой предшествующие поражения. Слабая степень фиброза характеризуется портальной и перипортальной его локализацией, умеренная – наличием порто-портальных фиброзных тяжей и тяжёлая – порто-центральными септами (мостовидный фиброз), более значимыми в перспективе развития цирроза печени.

Указанная выраженность фиброза определяет стадии хронизации процесса.

Б) повышение активности мезенхимальных элементов селезёнки предшествует увеличению её размеров, в связи с чем сцинтиграфия позволяет выявить ИВС раньше и с большей достоверностью, чем УЗИ. Накопление изотопа в селезёнке (более 15% от общей активности) отражает интенсивность макрофагального поглощения, нарастающего параллельно мезенхимальной активности, и позволяет лишь предположить хронизацию процесса, так как аналогичная картина наблюдается и при портальной гипертензии.

В) лимфоаденопатия отражает антигеноиндуцированную плазмоклеточную пролиферацию, особенно выраженную при АИГ и менее постоянную при ПБЦ.

2. Стойкая диспротеинемия, наблюдаемая при ХГ, обусловлена в основном гиперпродукцией антител, представляющих собой γ-глобулиновую фракцию:

А) косвенным отражением увеличения фракции крупнодисперсных белков является ускоренная СОЭ, положительные формоловая, тимоловая, сулемовая пробы, ложноположительная РВ;

Б) увеличение фракции γ -глобулинов при электрофорезе белков плазмы параллельно активности ИВС;

В) увеличение общих иммунноглобулинов М при клинике внутрипечёночного холестаза предполагает ПБЦ.

3. Наличие противовирусных антител является свидетельством контакта с вирусом:

А) при гепатите В выявляются антитела к поверхностному антигену (анти-НВsАg или НВsАb). Обнаружение их при отсутствии меток репликации вируса указывает на перенесенный контакт с вирусом, выздоровление и абсолютный или относительный вторичный иммунитет (20% населения Москвы). Аналогично их появление после вакцинации. Однако поствакционный иммунитет менее длителен (5-10 лет), что требует контроля их титра для определения сроков ревакцинации. Наличие антител к ядерному антигену (анти-НвсАg или НвсАb) из класса иммуноглобулинов М указывает на репликацию вируса и требует определение ДНК-НВV, так как эти антитела могут сохраняться в сыворотке от нескольких месяцев до 1 года после перенесенного острого гепатита В. Наличие НВс-антител только из класса иммуноглобулинов G скорее служат маркёром перенесенной инфекции.

Б) обнаружение антител к вирусам гепатита С и G (анти-НСV, анти-НGV) в связи с очень высоким риском хронизации процесса (80%) требует определения РНК вирусов, указывающих на репликацию. Отсутствие РНК при наличии антител может быть связано с элиминацией вируса после перенесенной инфекции, реже - с низким уровнем виремии (ниже порога чувствительности ПЦР).

В) обнаружение антител к вирусу D (анти-НDV) из класса иммуноглобулинов М предполагает его репликацию с последующим подтверждением по РНК-НDV. Персистенция этих антител коррелирует с активностью НDV инфекции и повреждением печени.

Персистенция полного набора антител вирусов с образованием иммунных комплексов стимулирует пролиферацию макрофагальных элементов мезенхимы селезёнки, а также может вести к иммуннокомплексному поражению почек по типу гломерулонефрита.

4. Трактовка патогенетической роли аутоантител в формировании хронических заболеваний печени не однозначна. С одной стороны, декларируется безусловно цитолитическое действие всего выявляемого спектра аутоантител. С другой стороны, аутоантитела подразделяются на две группы: аутоантитела-свидетели, выполняющие санитарную функцию, и аутоантитела-агрессоры, отражающие дефект Т-супрессорной системы.

А) аутоантитела-свидетели отражают естественную реакцию иммунной системы на поступление антигенных детерминант при повреждении клеточных структур любой этиологии и направлены на элиминацию крупномолекулярных структур деструкции. Учитывая естественную гибель клеток, они обнаруживаются и в норме, увеличиваясь в острый период повреждения. При полноценной функции Т-супрессоров выработка их тормозиться по мере уменьшения аутоантигенного стимула. Как правило, они низкого титра и направлены к поверхностным клеточным структурам – к поверхностному липопротеину, антимитохондриальные и не имеют полиорганной направленности.

Б) аутоантитела-агрессоры образуются при врожденной или приобретённой неполноценности иммунного надзора, в частности Т-супрессорной системы. В зависимости от выраженности дефекта заболевание может развиться спонтанно (выраженный дефект) или после экзогенных повреждающих провокаций с длительным поступлением аутоантигена и срывом иммунной толерантности. Характерно увеличение антител к глубоким клеточным структурам: антитела к ДНК, антинуклеарный фактор (АНФ) с обнаружением LE-клеток в периферической крови - АИГ, реже ПБЦ; антитела к внутренней мембране митохондрий эпителия желчных протоков (ПБЦ). Нередко имеется широкий спектр аутоантител с клиническими и лабораторными проявлениями, что отражает глубокий и распространённый дефект Т-супрессорной системы. В клинической картине присутствие и значимость аутоиммунного компонента устанавливается по органным и системным проявлениям: антитела к синовиальным (артриты) и серозным (полисерозиты) оболочкам; к экзокринным (сухой синдром Шегрена –поражение слюнных и слёзных желёз) и эндокринным (аутоиммунный тиреоидит) железам; к клеткам крови с положительной реакцией Кумбса (иммунные цитопении); к эпителию кишечника (язвенный колит), а также васкулиты, дерматиты, альвеолиты, миокардит.

Однако, в настоящее время, полисистемные проявления при хронических вирусных гепатитах чаще рассматриваются как вирусоиндуцированные поражения. Распространённое инфицирование вирусами разных органов и тканей сопровождается последующей реакцией иммунной системы, направленной на искоренение вируса с образованием иммунных инфильтратов.

Следующие синдромы могут быть сопутствующими при хронических гепатитах или являться обоснованием диагноза – цирроз печени.

 

Печёночная недостаточность

Выделяют две основные формы печёночной недостаточности (ПН) – печёночно-клеточная (гепато-целлюлярная, истинная, эндогенная) и печёночно-циркуляторная (шунтовая, порто-системная энцефалопатия, ложная, экзогенная).

Печёночно-клеточная недостаточность (ПКН) является следствием прогрессирующего уменьшения функциональной паренхимы печени (истинная) в результате некроза и дистрофии гепатоцитов. Её развитию и утяжелению предшествует цитолитический синдром (желтуха, гиперферментемия). Учитывая лишь частичную обратимость цитолиза, ПКН неуклонно прогрессирует (стадийность) от эпизодов при обострении ХГ до стойких проявлений при сокращении массы функционирующей паренхимы в 1,5-2 раза (цирроз печени). Снижение детоксикационной функции печени сочетается с угнетением метаболической (эндогенной) функции.

Печёночно-циркуляторная недостаточность (ПЦН) развивается за счёт шунтирования крови из портального коллектора в систему полых вен (системный кровоток) через расширенные анастомозы. Токсические метаболиты микробного пищеварения в толстой кишке поступают через анастомозы в системный кровоток, оказывая прежде всего церебротоксическое действие (порто-системная энцефалопатия). В случае достаточной функции печени рециркуляция крови через печёночные артерии снижает уровень токсинов в крови до субнормального уровня при сохранении выраженной энцефалопатии (ложная). ПЦН чаще развивается остро после экзогенных провокаций (экзогенная), увеличивающих образование церебротоксических метаболитов в кишечнике, прежде всего из белка и аминокислот: пищеводно-желудочные кровотечения, избыточное употребление белка, пищевых токсинов, пищевые токсико-инфекции, дисбактериоз. При этом нередко присоединяются индикаторы цитолиза (вторичного).

В чистом виде ПКН развивается как при острых поражениях печёночной паренхимы (острый вирусный гепатит, токсические поражения), так и при начальных рецидивах хронических гепатитов. ПЦН формируется параллельно портальной гипертензии, поэтому при циррозах печени преобладают смешанные варианты, когда на фоне неуклонно прогрессирующей ПКН возникают эпизоды ПЦН, поддающиеся коррекции.