Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Иммунно-воспалительный синдромСодержание книги Поиск на нашем сайте
Иммунно-воспалительный синдром (ИВС) представляет собой стойкую реакцию иммуннокомпетентной системы на повторяющийся (персистирующий) антигенный стимул - полный набор вирусных антигенов в стадию репликации или аутоантигены. Персистирующая антигенная стимуляция ведёт к стойким активации и пролиферации лимфо-, моноцитарных ростков и к их перемещению в органы мишени с образованием лимфо-, плазмо-, моно-, гистиоцитарных инфильтратов. Данные изменения обнаруживаются при вирусных гепатитах, если репликация вируса с цитолизом продолжается более 6 месяцев или имелись повторные эпизоды репликации (рецидивы), сохраняясь в межрецидивный период. При иммуннообусловленных гепатитах (АИГ, ПБЦ) выраженность изменений отражает степень аутоагрессии, зависящей от дефекта Т-супрессорной системы. Присутствие ИВС является обязательным критерием хронизации процесса. Указанные процессы сопровождаются рядом физикально-инструментальных, биохимических и иммунологических проявлений, позволяющих не только диагностировать ИВС, но и установить его этиологию. Кроме того, выраженность ИВС является критерием степени активности хронического гепатита и сопровождается рядом печёночных (цитолиз, холестаз) и внепечёночных проявлений. 1. Пролиферация и миграция иммуннокомпетентных клеток проявляется в гепато-спленомегалии и лимфоаденопатии: А) увеличение печени обусловлено, в частности, лимфо-, плазмо-, моно-, гистиоцитарной инфильтрации, что является морфологическим критерием ХГ и отражает активность этиологического фактора. В связи с этим при исследовании пункционного биоптата, необходимого для дифференциальной диагностики, устанавливается не только факт хронизации процесса, но и степень гистологической активности иммунных клеток в ответ на повреждающий фактор – интенсивность репликации вируса в гепатоцитах или степень аутоагрессии. Чаще морфологические изменения в биоптатах неоднородны, поэтому учитывается их наибольшая выраженность. 1 степень гистологической активности (минимальная или низкая) характеризуется лимфо-макрофагальной инфильтрацией в основном портальных трактов без разрушения терминальной пластины, сохранностью печёночных долек и низким цитолизом (персистирующий гепатит старой классификации); характерно расположение гепатоцитов в виде «булыжной мостовой» (признак регенерации). Возможны отдельные скопления иммунных клеток внутри долек (лобулярный гепатит старой классификации). Всё это соответствует 1 степени активности патологического процесса – репликации вирусов или аутоагрессии. 2 степень гистологической активности проявляется интенсивной пролиферацией иммунных клеток, приводящей к разрушению терминальной пластины и проникновению лимфо-макрофагального инфильтрата в дольку по направлению к центру с заполнением мезенхимальными клетками пространства Диссе и просвета синусоидов. Некрозы гепатоцитов на границе дольки с портальным трактом (перипортальные) обозначаются как ступенчатые. В их зоне выявляются агрессивные лимфоциты (NK-клетки), внедряющиеся в цитоплазму гепатоцитов. Данная морфологическая характеристика соответствует ХГ со 2 степенью активности. Цитолитический синдром более выражен. Регенерация гепатоцитов проявляется в виде псевдожелезистых образований (розеток) и узлов регенерации (псевдодолек). 3 степень гистологической активности – прогрессирующая лимфо-макрофагальная реакция приводит к развитию рассекающих, активных септ, распространяющихся по ходу осевых синусоидов к центру дольки. Возникают обширные лобулярные некрозы, как бы соединяющие между собой портальный тракт и центральную вену – мостовидные некрозы (агрессивный гепатит старой классификации). Возможны мультилобулярные некрозы. Вышеуказанное отражает 3 степень активности гепатита. На месте лимфо-гистиоцитарных инфильтратов и некрозов формируется соединительная ткань, отражая собой предшествующие поражения. Слабая степень фиброза характеризуется портальной и перипортальной его локализацией, умеренная – наличием порто-портальных фиброзных тяжей и тяжёлая – порто-центральными септами (мостовидный фиброз), более значимыми в перспективе развития цирроза печени. Указанная выраженность фиброза определяет стадии хронизации процесса. Б) повышение активности мезенхимальных элементов селезёнки предшествует увеличению её размеров, в связи с чем сцинтиграфия позволяет выявить ИВС раньше и с большей достоверностью, чем УЗИ. Накопление изотопа в селезёнке (более 15% от общей активности) отражает интенсивность макрофагального поглощения, нарастающего параллельно мезенхимальной активности, и позволяет лишь предположить хронизацию процесса, так как аналогичная картина наблюдается и при портальной гипертензии. В) лимфоаденопатия отражает антигеноиндуцированную плазмоклеточную пролиферацию, особенно выраженную при АИГ и менее постоянную при ПБЦ. 2. Стойкая диспротеинемия, наблюдаемая при ХГ, обусловлена в основном гиперпродукцией антител, представляющих собой γ-глобулиновую фракцию: А) косвенным отражением увеличения фракции крупнодисперсных белков является ускоренная СОЭ, положительные формоловая, тимоловая, сулемовая пробы, ложноположительная РВ; Б) увеличение фракции γ -глобулинов при электрофорезе белков плазмы параллельно активности ИВС; В) увеличение общих иммунноглобулинов М при клинике внутрипечёночного холестаза предполагает ПБЦ. 3. Наличие противовирусных антител является свидетельством контакта с вирусом: А) при гепатите В выявляются антитела к поверхностному антигену (анти-НВsАg или НВsАb). Обнаружение их при отсутствии меток репликации вируса указывает на перенесенный контакт с вирусом, выздоровление и абсолютный или относительный вторичный иммунитет (20% населения Москвы). Аналогично их появление после вакцинации. Однако поствакционный иммунитет менее длителен (5-10 лет), что требует контроля их титра для определения сроков ревакцинации. Наличие антител к ядерному антигену (анти-НвсАg или НвсАb) из класса иммуноглобулинов М указывает на репликацию вируса и требует определение ДНК-НВV, так как эти антитела могут сохраняться в сыворотке от нескольких месяцев до 1 года после перенесенного острого гепатита В. Наличие НВс-антител только из класса иммуноглобулинов G скорее служат маркёром перенесенной инфекции. Б) обнаружение антител к вирусам гепатита С и G (анти-НСV, анти-НGV) в связи с очень высоким риском хронизации процесса (80%) требует определения РНК вирусов, указывающих на репликацию. Отсутствие РНК при наличии антител может быть связано с элиминацией вируса после перенесенной инфекции, реже - с низким уровнем виремии (ниже порога чувствительности ПЦР). В) обнаружение антител к вирусу D (анти-НDV) из класса иммуноглобулинов М предполагает его репликацию с последующим подтверждением по РНК-НDV. Персистенция этих антител коррелирует с активностью НDV инфекции и повреждением печени. Персистенция полного набора антител вирусов с образованием иммунных комплексов стимулирует пролиферацию макрофагальных элементов мезенхимы селезёнки, а также может вести к иммуннокомплексному поражению почек по типу гломерулонефрита. 4. Трактовка патогенетической роли аутоантител в формировании хронических заболеваний печени не однозначна. С одной стороны, декларируется безусловно цитолитическое действие всего выявляемого спектра аутоантител. С другой стороны, аутоантитела подразделяются на две группы: аутоантитела-свидетели, выполняющие санитарную функцию, и аутоантитела-агрессоры, отражающие дефект Т-супрессорной системы. А) аутоантитела-свидетели отражают естественную реакцию иммунной системы на поступление антигенных детерминант при повреждении клеточных структур любой этиологии и направлены на элиминацию крупномолекулярных структур деструкции. Учитывая естественную гибель клеток, они обнаруживаются и в норме, увеличиваясь в острый период повреждения. При полноценной функции Т-супрессоров выработка их тормозиться по мере уменьшения аутоантигенного стимула. Как правило, они низкого титра и направлены к поверхностным клеточным структурам – к поверхностному липопротеину, антимитохондриальные и не имеют полиорганной направленности. Б) аутоантитела-агрессоры образуются при врожденной или приобретённой неполноценности иммунного надзора, в частности Т-супрессорной системы. В зависимости от выраженности дефекта заболевание может развиться спонтанно (выраженный дефект) или после экзогенных повреждающих провокаций с длительным поступлением аутоантигена и срывом иммунной толерантности. Характерно увеличение антител к глубоким клеточным структурам: антитела к ДНК, антинуклеарный фактор (АНФ) с обнаружением LE-клеток в периферической крови - АИГ, реже ПБЦ; антитела к внутренней мембране митохондрий эпителия желчных протоков (ПБЦ). Нередко имеется широкий спектр аутоантител с клиническими и лабораторными проявлениями, что отражает глубокий и распространённый дефект Т-супрессорной системы. В клинической картине присутствие и значимость аутоиммунного компонента устанавливается по органным и системным проявлениям: антитела к синовиальным (артриты) и серозным (полисерозиты) оболочкам; к экзокринным (сухой синдром Шегрена –поражение слюнных и слёзных желёз) и эндокринным (аутоиммунный тиреоидит) железам; к клеткам крови с положительной реакцией Кумбса (иммунные цитопении); к эпителию кишечника (язвенный колит), а также васкулиты, дерматиты, альвеолиты, миокардит. Однако, в настоящее время, полисистемные проявления при хронических вирусных гепатитах чаще рассматриваются как вирусоиндуцированные поражения. Распространённое инфицирование вирусами разных органов и тканей сопровождается последующей реакцией иммунной системы, направленной на искоренение вируса с образованием иммунных инфильтратов. Следующие синдромы могут быть сопутствующими при хронических гепатитах или являться обоснованием диагноза – цирроз печени.
Печёночная недостаточность Выделяют две основные формы печёночной недостаточности (ПН) – печёночно-клеточная (гепато-целлюлярная, истинная, эндогенная) и печёночно-циркуляторная (шунтовая, порто-системная энцефалопатия, ложная, экзогенная). Печёночно-клеточная недостаточность (ПКН) является следствием прогрессирующего уменьшения функциональной паренхимы печени (истинная) в результате некроза и дистрофии гепатоцитов. Её развитию и утяжелению предшествует цитолитический синдром (желтуха, гиперферментемия). Учитывая лишь частичную обратимость цитолиза, ПКН неуклонно прогрессирует (стадийность) от эпизодов при обострении ХГ до стойких проявлений при сокращении массы функционирующей паренхимы в 1,5-2 раза (цирроз печени). Снижение детоксикационной функции печени сочетается с угнетением метаболической (эндогенной) функции. Печёночно-циркуляторная недостаточность (ПЦН) развивается за счёт шунтирования крови из портального коллектора в систему полых вен (системный кровоток) через расширенные анастомозы. Токсические метаболиты микробного пищеварения в толстой кишке поступают через анастомозы в системный кровоток, оказывая прежде всего церебротоксическое действие (порто-системная энцефалопатия). В случае достаточной функции печени рециркуляция крови через печёночные артерии снижает уровень токсинов в крови до субнормального уровня при сохранении выраженной энцефалопатии (ложная). ПЦН чаще развивается остро после экзогенных провокаций (экзогенная), увеличивающих образование церебротоксических метаболитов в кишечнике, прежде всего из белка и аминокислот: пищеводно-желудочные кровотечения, избыточное употребление белка, пищевых токсинов, пищевые токсико-инфекции, дисбактериоз. При этом нередко присоединяются индикаторы цитолиза (вторичного). В чистом виде ПКН развивается как при острых поражениях печёночной паренхимы (острый вирусный гепатит, токсические поражения), так и при начальных рецидивах хронических гепатитов. ПЦН формируется параллельно портальной гипертензии, поэтому при циррозах печени преобладают смешанные варианты, когда на фоне неуклонно прогрессирующей ПКН возникают эпизоды ПЦН, поддающиеся коррекции.
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-14; просмотров: 143; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.144.9.172 (0.012 с.) |