Болезнь Меньера. Консервативная терапия. Показания к хирургическому лечению.

 

Болезнь Меньера (синдром Меньера)— заболевание внутреннего уха, вызывающее увеличение количества жидкости в его полости. Жидкость давит на клетки, регулирующие ориентацию тела в пространстве и сохранение равновесия.

 

Болезнь Меньера – это состояние, при котором отмечается поражение внутреннего уха в виде эпизодов головокружений, шума в ушах, нарушения равновесия, а также развитием нарушения слуха.

Полное излечение от болезни Меньера невозможно, лечение может помочь уменьшить проявления и сократить частоту их появления.

Во время обострения болезни Меньера медикаментозное лечение может купировать проявления внезапного приступа головокружения, уменьшая симптомы тошноты и рвоты.

Лечение болезни Меньера не помогает остановить постепенное снижение слуха.

Лечение болезни Меньера заключается в контролировании симптомов, особенно головокружения и уменьшения частоты возникновения приступов заболевания.

Прежде всего лечение этого заболевания начинается с соответствующей диеты. Это позволяет сократить число приступов заболевания в будущем.

Лечение чаще всего направлено на уменьшение частоты приступов и тяжести обострения болезни Меньера.

 

Лечение включает в себя:

- Прием мочегонных средств (диуретиков) с целью уменьшения накопления во внутреннем ухе жидкости (эндолимфы).

- Ограничение употребления алкоголя, курения табака и приема кофеина, а также стрессов и любых состояний, провоцирующих приступы.

- Прием препаратов, оказывающих подавляющее действие на вестибулярный аппарат (антигистаминных или седативных) для того, чтобы успокоить внутреннее ухо.

- Соблюдение диеты с низким содержанием соли для того, чтобы уменьшить накопление жидкости во внутреннем ухе.

 

При приступе головокружения рекомендуется лечь и держать голову спокойно, без движений, пока не пройдет приступ.

Для уменьшения проявления приступа головокружения могут использоваться антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, фенкарол, диазолин и т.д.).

 

Для уменьшения тошноты и рвоты во время приступа применяются противорвотные средства - такие как церукал и другие.

 

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ МЕНЬЕРА

- Антигистаминные средства. Такие как димедрол, супрастин, фенкарол, диазолин и т.д.

- Скополамин. В виде пластыря, который приклеивается к коже позади уха.

- Седативные препараты. Такие как диазепам (реланиум, валиум) и клоназепам.

- Противорвотные (антиэметики). Могут уменьшить проявления рвоты и тошноты во время приступа головокружения (к ним относится, например, церукал).

- Диуретики (мочегонные) и низкосолевая диета. Предупреждают скапливание излишней жидкости во внутреннем ухе и появление приступов головокружения в будущем.

 

При неэффективности консервативного лечения симптомов болезни Меньера, применяется хирургическое вмешательство.

 

Цель хирургического лечения при этой болезни заключается в том, чтобы устранить ее проявления, не повреждая при этом структуру пораженного уха.

 

В тяжелых случаях выраженного головокружения, которое не устраняется медикаментозными средствами, применяется хирургическое разрушение вестибулярного аппарата внутреннего уха (лабиринтэктомия) либо путем введения в него антибиотиков (химическая абляция). Так как эти методы приводят к глухоте, они являются средствами отчаяния и применяются в самом последнем случае.

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ МЕНЬЕРА

 

Эндолимфатическое шунтирование. Смысл данной операции заключается в том, что в эндолимфатический мешочек вводится трубочка, которая выводит лишнюю жидкость из него. Это приводит к уменьшению давления во внутреннем ухе и исчезновению головокружения. Однако эффективность данной процедуры остается спорной и ее применение в настоящее время не такое частое, как раньше.

 

Декомпрессия эндолимфатического мешочка. Одной из возможных причин болезни Меньера считается отек или накопление излишней эндолимфатической жидкости в эндолимфатическом мешочке. Операция декомпрессия эндолимфатического мешочка заключается в удалении небольшого кусочка кости с внутреннего уха, в результате чего объем мешочка увеличивается. Это приводит к уменьшению давления во внутреннем ухе и исчезновению головокружения.

 

Рассечение вестибулярного нерва. Операция заключается в рассечении той части вестибулярного нерва, которая отвечает за равновесие, при этом часть нерва, отвечающая за слух не трогается. Однако, ввиду тесной близости обоих частей нерва, очень велик риск повредить обе части нерва, что приводит к потере слуха. Во время восстановительного периода мозг адаптируется к потере информации от одного уха и чувство равновесия возвращается.

 

Лабиринтэктомия. Эта операция заключается в удалении вестибулярного аппарата внутреннего уха – лабиринта. К сожалению, данная операция приводит к полной потере слуха, поэтому она проводится у больных с потерей слуха.

 

К другим методам лечения болезни Меньера относятся:

 

Химическая абляция. Этот метод заключается во введении во внутреннее ухо таких антибиотиков, как стрептомицин или гентамицин. Эти препараты относятся к антибиотикам группы аминогликозидов, которые оказывают вредное влияние на внутренне ухо.

 

Другим методом является внутримышечное введение стрептомицина. Это лечение применяется при двустороннем поражении болезнью Меньера. Данный метод имеет свои недостатки и поэтому применяется редко.

 

В последнее время исследуются и другие методы лечения болезни Меньера, например, введение во внутреннее ухо стероидных препаратов в сочетании с гиалуроновой кислотой.

 

 

33) Хирургическое лечение хронического гнойного мезотимпанита. Радикальная операция уха, тимпанопластика, показания, этапы, варианты.

Хирургическое лечение показано при мезотимпаните (центральная перфорация) при обнаружении кариеса в полостях среднего уха. Она направлена как на санацию очага воспаления и предотвращение внутричерепных осложнений, так и на улучшение или сохранение слуха. Обострение эпитимпанита, наличие холестеатомы следует расценивать как состояние, которое может привести к развитию отогенного внутричерепного осложнения. Таких больных считают ургентными и срочно направляют в стационар, где при необходимости операция выполняется экстренно.

 

При мезотимпаните, не отягощенном кариозным процессом, после успешного консервативного лечения (ухо остается сухим в течение полугода) показана операция мирингопластика - закрытие перфорации барабанной перепонки перемещенным со слухового прохода кожным лоскутом, а при большой перфорации используется еще и хрящевая пластинка с ушной раковины. Подготовка к мирингопластике предусматривает нормализацию функции слуховой трубы и полное прекращение воспаления в барабанной полости. Мирингопластика выполняет две задачи - восстанавливает звукопроводящую систему барабанной полости и закрывает ее от слухового прохода. Последнее предотвращает попадание воды в среднее ухо, что обычно вызывает острое воспаление.

 

В настоящее время все варианты общеполостной операции на среднем ухе (рис. 5.46) должны выполнять три задачи:

 

1) полностью санировать, т.е. очистить от патологических тканей, все полости среднего уха;

 

2) максимально щадить и сохранить не поврежденными элементы звукопроводящей системы - слуховые косточки и барабанную перепонку;

 

3) после завершения санирующей слухосохраняющей операции произвести по соответствующим показаниям слухулучшающую часть операции, при которой с помощью аутотканей и искусственных материалов восстанавливается звукопроведение в барабанной полости.

 

Прообразом этой операции явились вскрытие антрума по Шварце и радикальная операция на среднем ухе, разработанная и внедренная

 

в практику в XIX в. Цауфалем, Кюстнером, Бергманом, Штаке и Л.Т. Левиным.

 

Радикальная операция на среднем ухе в историческом аспекте предусматривала хирургическое объединение всех полостей среднего уха - барабанную полость, прохода из нее к антруму, клеток сосцевидного отростка вместе с антрумом и слуховым проходом. При этом снималась задняя костная стенка слухового прохода. Удалялись все слуховые косточки и слизистая оболочка промонториальной стенки. Эта операция обеспечивала элиминацию очага инфекции в среднем ухе, но наряду с этим удаление слуховых косточек, которые, как правило, сохраняли частично свою функцию, приводило к заметному ухудшению слуха. Сохранять слуховые косточки (или их функционально значимые остатки и слизистую оболочку барабанной полости) мы предложили в 1976 г. (Пальчун В.Т.) и назвали эту операцию «санирующей слухосохраняющей».

 

Неизменным требованием санирующей слухосохраняющей операции, в отличие от исторически традиционной радикальной, является сохранение при операции звукопроводящей системы среднего уха.

 

Сама по себе эта тактика сохраняет больному дооперационный слух, который обычно находится в пределах 2-3 м разговорной речи. Оставляются на месте даже частично поврежденные кариозным процессом слуховые косточки, поскольку в результате проведенной санирующей ушной операции кариес здесь прекращается.

 

Эту операцию производят заушным доступом, в редких случаях при ограниченном деструктивном процессе ее делают через наружный слуховой проход. Санирующая слухосохраняющая операция, как правило, выполняется под наркозом и лишь в исключительных случаях под местной анестезией.

 

Основные этапы операции:

 

• Заушный разрез и отсепаровка мягких тканей с обнажением латеральной стенки сосцевидного отростка, отслойка задней и частично верхней стенок наружного слухового прохода вплоть до аппu1иs tympanicus.

 

• Операция на кости выполняется с помощью электрических фрез, используют также молоток и длинные долота с различной шириной режущего конца (рис. 5.46 а, б). Ориентирами служат: сверху -

 

костный выступ височной линии, впереди - spina suprameatum; сзади - линия, ограничивающая сзади треугольную площадку сосцевидного отростка. Следует учитывать, что выше височной линии и выше уровня верхней костной стенки наружного слухового прохода находится твердая мозговая оболочка. Кзади от треугольной площадки сосцевидного отростка располагается сигмовидный синус. В области входа в пещеру на медиальной стенке находится вертикальное колено лицевого нерва, а кзади от него выступает горизонтальный полукружный канал, ниже которого продолжается вертикальное колено канала лицевого нерва. Бором или долотами снимается кортикальный костный слой, вскрываются клетки сосцевидного отростка и антрум. Удаляется кариозная кость до здоровой костной ткани, снимается задняя костная стенка наружного слухового прохода, медиальный участок задней костной стенки («мостик») над адитусом (рис. 5.46 в). Следует учитывать, что снесение этого участка сопряжено с опасностью травмирования лицевого нерва и горизонтального полукружного канала, расположенных на медиальной стенке входа в антрум. Важно также при снятии так называемого мостика не допустить повреждение или дислокацию расположенного во входе в пещеру короткого отростка наковальни и ее связочного аппарата. Поэтому данный и последующие этапы операции выполняются с использованием операционного микроскопа и микроинструментария.

 

• Производятся осмотр адитуса, удаление латеральной стенки аттика, ревизия барабанной полости, удаление грануляций, полипов, холестеатомы, ревизия цепи слуховых косточек, осторожное освобождение их от грануляций с сохранением функционирующих элементов звукопроведения и связочного аппарата. Даже кариозно измененные слуховые косточки, как правило, играют существенную роль в проведении звука. Поэтому рекомендуется при наличии у больного значимого для него слуха всегда оставлять (сохранять) слуховые косточки и барабанную перепонку и их остатки. Каких-либо отрицательных последствий сохранение слуховых косточек (в том числе и затронутых кариесом) не имеет при наблюдении этих больных через десятки лет после операции.

 

• Выкраивается П-образный меатотимпанальный лоскут (по Миронову А.А.) на питающих ножках из кожи верхней и нижней

 

стенок наружного слухового прохода и укладывается на антрум, наковальню и «шпору» (участок задней костной стенки наружного слухового прохода, сглаженной до уровня горизонтального полукружного канала). Из остатков кожи задней стенки наружного слухового прохода выкраивается нижний Г-образный лоскут и укладывается на нижний отдел мастоидальной трепанационной полости. Послеоперационная полость тампонируется турундами с антисептиками на мазевой основе (левомеколь, диоксиколь, антибиотик с вазелином), на заушную рану накладывают швы и повязку на ухо. Первая перевязка с удалением и сменой тампонов производится на 2-3 сут. В последующем послеоперационная полость ведется со сменой тампонов каждые 2-3 дня с периодическим оставлением полости открытой и орошением ее антисептиками. После эпидермизации всей полости (через 3-4 нед) выделения из нее совершенно прекращаются. Если эпидермизация задерживается из-за чрезмерного роста грануляций, их удаляют хирургическими ложками и кюретками, прижигают 30-40% р-ром азотнокислого серебра или трихлоруксусной кислотой.

 

В дальнейшем после операции требуется периодическое наблюдение за полостью, чтобы исключить накапливание в ней эпидермальных масс и рецидивы гноетечение из уха.

 

Наряду с представленной общеполостной санирующей слухосохраняющей операцией существуют варианты так называемых консервативно-радикальных операций. Наиболее распространенной из них является раздельная (закрытая) аттико-антротомия. Основное ее отличие состоит в сохранении задней костной стенки наружного слухового прохода при условии отсутствия здесь кариеса или в ряде случаев сохранении только костного «мостика» над адитусом. Выполнение этой операции возможно лишь при уверенности хирурга в отсутствии кариозных изменений под «шпорой» и отсутствии блока адитуса грануляциями или холестеатомой. Сохранение костного барабанного кольца целесообразно для последующей или интраоперационной тимпанопластики.

 

Термином «тимпанопластика» обозначают хирургические вмешательства на ухе, выполняемые с целью улучшения слуха. Вопрос о тимпанопластике решается в зависимости от состояния мукопериоста и может быть отложен на второй этап - до нормализации функции слуховой трубы и стихания воспалительных изменений в послеоперационной и барабанной полостях.

 

Тимпанопластика предполагает использование сохранившихся элементов звукопроводящего аппарата среднего уха, а в случае их частичной или полной утраты - реконструкцию трансформационной системы с помощью различных материалов: аутогенных (фасция височной мышцы, хрящ с надхрящницей из ушной раковины, козелка или перегородки носа, кожа наружного слухового прохода на питающей ножке), аллогенных (трупные ультратонкие хрящевые пластинки, мозговая оболочка), современных биоинертных материалов (полиамидная ткань, полифасфазен). При этом восстановлению подлежат цепь слуховых косточек и барабанная перепонка. Типманопластика показана при различных формах хронического гнойного среднего отита, травмах, аномалиях развития уха, при адгезивном среднем отите.

 

Перед операцией проводят аудиологическое исследование, определяют тип тугоухости, функциональный резерв улитки (разница между порогами воздушной и костной проводимости на аудиограмме), вентиляционную и дренажную функции слуховой трубы. При выраженном нарушении звуковосприятия и функций слуховой трубы тимпанопластика малоэффективна.

 

Противопоказанием к выполнению тимпанопластики являются наличие лабиринтита, внутричерепных или септико-пиемических осложнений, общие заболевания.

 

Систематическая разработка методов тимпанопластики принадлежит Вульштейну и Цельнеру. Исторически различают 5 типов операций (рис. 5.47), при этом улучшение слуха может быть достигнуто следующими путями:

 

• за счет усиления трансформации звуков;

 

• применение звуковой защиты (экранирование) одного из лабиринтных окон;

 

• при комбинированном использовании этих способов.

 

- I тип тимпанопластики - при наличии перфорации в барабанной перепонке и нормальном функционировании цепи слуховых косточек и слуховой трубы выполняется эндауральная мирингопластика (восстановление целостности барабанной перепонки).

 

- II тип - при наличии дефекта головки, шейки или рукоятки молоточка мобилизованная барабанная перепонка, или неотимпанальная мембрана, укладывается на сохранившуюся наковальню.

 

- III тип - при отсутствии молоточка и наковальни трансплантат укладывается непосредственно на головку стремени, тем самым создается «колумелла-эффект» по типу звукопроведения у птиц, которые имеют одну слуховую косточку - колумеллу.

 

- IV тип - при отсутствии всех слуховых косточек, кроме основания стремени, осуществляется экранирование окна улитки. Неотимпанальный лоскут укладывается на промонториум и отграничивает нишу окна улитки, гипотимпанум и устье слуховой трубы. Слух улучшается за счет увеличения разницы давления на лабиринтные окна. Однако в последние годы применяется более эффективный метод - вживляют искусственные протезы или блоки слуховых косточек.

 

- V тип - при отсутствии всех элементов звукопроведения и фиксированном основании стремени производят фенестрацию горизонтального полукружного канала, и операционное окно прикрывается трансплантатом. Этот вариант операции практически не выполняется.