Гормональная регуляция роста

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им..Н.И.ПИРОГОВА

 

 

„Утверждено”

на методическом совете

кафедры педиатрии №2

Заведующая кафедрою

д.мед.н., проф.Дудник В.М.

____________________

„_29_” ___08_____2014г.

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	Педиатрия
Модуль	№3
Содержательный модуль	№10
Тема занятия	Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы и половых желез у детей
Курс
Факультет	Медицинский

 

 

Винница 2014

1. Актуальность темы:

Гипоталамо-гипофизарная система есть важным звеном в регуляции и контроле функций эндокринных желез. Гипоталамо-гипофизарные нарушения есть причиной возникновения патологических процессов в организме и развитии многих эндокринных заболеваний.

Патология половых желез есть сложной проблемой эндокринологии. Важность данной проблемы обосновывает необходимость ее углубленного изучения.

2. Конкретные цели:

1. Определить этиологические и патогенетические факторы разных клинических форм патологии роста, ожирения, пубертатного диспитуитаризма, разных форм патологи половых желез у детей.

2. Классифицировать и анализировать типичную клиническую картину разных клинических форм патологии роста, ожирения, пубертатного диспитуитаризма, разных форм патологи половых желез у детей.

3. Составлять план обследования и анализировать данные лабораторных и инструментальных исследований при разных клинических форм патологии роста, ожирения, пубертатного диспитуитаризма, разных форм патологи половых желез у детей.

4. Демонстрировать владение принципами лечения и профилактики разных клинических форм патологии роста, ожирения, пубертатного диспитуитаризма, разных форм патологи половых желез у детей.

5. Проводить дифференциальную диагностику разных клинических форм патологии роста, ожирения, пубертатного диспитуитаризма, разных форм патологи половых желез у детей.

6. Определять прогноз для жизни при разных клинических форм патологии роста, ожирения, пубертатного диспитуитаризма, разных форм патологи половых желез у детей.

7. Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского работника и принципами специальной субординации в детской гематологии.

3.Базисные знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция):

Название предыдущих дисциплинНазвание предыдущих дисциплин

Полученные навыки

1.Анатомия     2.Физиология     3.Биохимия     4.Пропедевтика детских заболеваний     5.Эндокринология

1.Описывать анатомические особенности гипоталамо-гипофизарной системы. 2. Описывать физиологические особенности гипоталамо-гипофизарной системы. 3. Знать биосинтез гормонов гипоталамо-гипофизарной системы, механизм их действия 4.Провести клиническое обследование детей с эндокринной патологией, интерпретировать результаты лабораторно-инструментальных исследований. 5.Классифицировать нарушения гипоталамо-гипофизарной системы; оценивать физическое и нервно-психическое развитие ребенка

4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин

Определение

1. Пангипопитуитаризм.   2. Нанизм     3. Гигантизм     4. Ожирение

1. Недостаточность секреции всех гормонов. 2. Заболевание, которое характеризуется резкой задержкой роста. 3. Заболевание, обусловленное избыточной секрецией гормона роста или повышением чувствительности к нему периферических тканей, сопровождается избыточным увеличением роста и размеров внутренних органов. 4. Хроническое заболевание, которое проявляется избыточным накопленим жировой ткани и увеличением массы тела на 10% и болем.

4.2. Теоретические вопросы к занятию::

1. Анатомия и физиология гипоталамо-гипофизарной системы.

2. Этиология нарушений роста (внутренние, внешние и гормональне факторы).

3. Роль гормонов в обеспечении роста в разные возрастные периоды.

4. Классификация задержки роста у детей.

5. Клиника эндокринно-зависимых форм задержки роста.

6. Клиника эндокринно-независимых форм задержки роста.

7. Клиника конституционных особенностей физического развития.

8. Гормональные, инструментальные и общеклинические обследования при диагностике нарушений роста.

9. Принципы лечения и диспансеризации основных форм задержек роста.

10. Расспространенность ожирения у детей разных вековых груп.

11. Классификация ожирения.

12. Этиология первинного и вторичного ожирения.

13. Клинические варианты течения ожирения.

14. Осложнения ожирения у детей.

15. Принципы этиопатогенетической терапии ожирения.

16. Организация диспансерного наблюдения за больными с ожирением.

17. Профилактика ожирения.

18. Анатомо-физиологические особенности половых желез.

19. Механизмы половой дифференциации.

20. Классификация нарушений функцій половых желез у детей.

21. Проявления гипофункции половых желез у мальчиков и у девочек.

22. Принципы лечения гипогонадизма.

23. Формы преждевременного полового развития.

24. Виды гермафродитизма (настояний, ложный женский и ложный муж ской гермафродитизм).

25. Этиология адрено-генитального синдрома.

26. Патогенез вирильной, сольтеряющей и гипертензивной форм заболевания.

27. Значение лабораторных, гормональных, инструментальных, генетических исследований для диагностики заболеваний и его форм.

28. Дифференциальный диагноз с заболеваниями, которые сопровождаются нарушением половой дифференциации, преждевременным половым развитием, нарушением водно-электролитного обмена, диспептическими проявлениями, артериальной гипертензией.

29. Лечение адрено-генитального синдрома в зависимости от формы заболевания и степени вирилизации.

4.3. Практические задания на практическом занятии:

1. По данным анамнеза и объективному обследованию обнаружить разные проявления нарушения роста у детей.

2. Оценить показатели роста в зависимости от возраста и пола.

3. Оценить телосложение.

4. Назначить дополнительные и конкретные в каждом случае методы обследования.

5. Определить костный возраст и дать ему оценку.

6. Провести дифференциальную диагностику основных клинических форм нарушения роста у детей: эндокринно-зависимых, эндокринно-независимых форм, конституционных особенностей физического развития.

7. Самостоятельно назначить заместительную, стимулирующую и симптоматичную терапию, оценить ее эффективность.

8. Составить план диспансерного учета за детьми с данной патологией

9. Провести коррекцию нарушений полового развития у детей

10. Оценить степень полового развития ребенка.

11. Выявить признаки гипофункции половых желез и преждевременного полового развития.

12. Назначить соответствующее обследование при подозрении на нарушение функции половых желез.

13. Определить форму врожденного адрено-генитального синдрома, степень вирилизации.

14. Определить тактику лечения в зависимости от формы заболевания.

15. Определить массу тела и дать ей оценку разными методами.

16. Определить степень ожирения.

17. Дать оценку распределения ПЖК.

18. На основе анамнеза обнаружить основные симптомы, которые указывают на точечную патологию гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников, половых органов, щитовидной железы.

19. Определить возможную этиологию ожирения.

20. При объективном обследовании обнаружить симптомы, которые свидетельствуют про гипоталамическое ожирение, гиперфункции коры надпочечников, гипотиреоз, гипогонадизм

 

СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ

НАРУШЕНИЯ РОСТА У ДЕТЕЙ

Pост pебенка – генетически запрограммированный процесс увеличения линейных и объемных размеров организма при оптимальном поступлении ингредиентов питания и благоприятных условиях окружающей среды, составляет одну из основных характеристик детского возраста. Pост является интегpальным показателем влияния генетических, гоpмональных, тканевых и внешних фактоpов на кость и дpугие ткани оpганизма.

Согласно Ю.Е. Вельтищеву (2000), среди множества генов (более ста), регулирующих рост, наиболее изучены:

· гомеобокс-гены (участки ДНК гомологичной структуры, регулирующие синтез белков, специфичных для определенных стадий развития скелета и соединительной ткани, эпителия; локализованы на 7-й и 17-й хромосомах);

· гены «переключения» (свитч-гены от англ. switch – переключать), определяющие экспрессию генов возраст-специфических белков с заменой эмбриональных, детских белковых структур на взрослые; менее дифференцированных тканевых структур на более зрелые;

· протоонкогены и антионкогены;

· гены апоптоза (программированной смерти клеток);

· гены, контролирующие синтез гормонов и пептидых факторов роста;

· гены, контролирующие синтез белков, связывающих гормоны;

· гены клеточных рецепторов для гормонов и медиаторов роста.

НИЗКОРОСЛОСТЬ

 

Выделяют несколько форм низкорослости в зависимости от основной причины:

 

Лечение низкорослости.

Возможность коррекции роста при низкорослости зависит от возможности устранения ее причины и степени отклонения «костного» возраста от паспортного. Так у больных с опережением «костного» возраста окончательный рост зависит от эффективности супрессивной терапии и возраста начала лечения (см. главы 7,8). В группе детей с низкорослостью без нарушения темпов окостенения почти всегда консервативное лечение неэффективно. Гораздо более перспективной является стимуляция роста у части больных с отставанием «костного» возраста от хронологического. Всем детям данной группы назначают физиологическое питание с добавлением витаминов, микроэлементов, кальция, железа в дозах, соответствующих возрасту и физическому развитию. Показаны занятия физкультурой (плавание, гимнастика, игровые виды спорта). Необходимо обеспечить полноценный сон. При наличии соматической патологии проводят лечение основного заболевания, и в случае его эффективности, скорость роста увеличивается и даже развивается феномен «догоняющего роста», позволяющий достигнуть нормальных показателей длины тела и полового развития (феномен реканализации). Следует помнить, что без компенсации основного заболевания, невозможен не только спонтанный, но и стимулированный, например, препаратами СТГ, ростовой эффект.

Нормализация роста при низкорослости, обусловленной недостаточностью необходимых для роста гормонов, возможна при правильно проводимой, обычно в течение длительного времени заместительной терапии.

Для лечения гипопитуитаризма применяют препараты рекомбинантного человеческого СТГ с последовательностью аминокислот, полностью идентичной СТГ человека (таблица 1.14.).

Таблица 1.14.

ГИПОФУНКЦИЯ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ

 

 

Гипогонадизм у лиц мужского пола развивается в результате стойкого, часто необратимого снижения секреции тестостерона. Общие причины гипогонадизма у детей могут быть связаны с внутриутробным или постнатальным поражением гонад - первичный или гипергонадотропный гипогонадизм; изолированным или в сочетании с другими тропными гормонами нарушением секреции гонадотропинов в результате врожденного или приобретенного поражения гипофиза (вторичный гипогонадизм) или гипоталамуса (третичный гипогонадизм). Две последние формы характеризуются снижением секреции гонадотропинов и их иногда объединяют под названием гипогонадотропный гипогонадизм. Гипогонадизм может быть самостоятельным заболеванием (изолированный гипогонадизм), или одним из симптомов в структуре врожденных или приобретенных, в том числе эндокринных заболеваний (симптоматический гипогонадизм). Иногда у детей и подростков выявляют гиперпролактинемический гипогонадизм. Причины и клинические особенности наиболее распространенных форм гипогонадизма приведены в таблице.

ГИПОФУНКЦИЯ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ

 

Гипофункция гонад у девочек - снижение секреции женских половых гормонов или чувствительности к ним - проявляется двумя синдромами – гипогонадизмом и задержкой полового развития (ЗПР).

Женский гипогонадизм.

Выделяют врожденный и приобретенный гипогонадизм, а так же в зависимости от уровня поражения - первичный или гипергонадотропный гипогонадизм, при котором поражаются яичники, вторичный гипогонадизм вследствие поражения гипофиза и третичный - гипоталамуса. Вторичный и третичный гипогонадизм объединяют термином гипогонадотропный гипогонадизм. Гиперпролактинемический гипогонадизм обусловлен избыточной продукцией пролактина.

Гипогонадизм может быть самостоятельным заболеванием, или одним из симптомов в структуре врожденных или приобретенных, в том числе сочетаться с гермафродитизмом.

Клиника различных форм гипогонадизма однообразна и зависит от времени начала заболевания.

 

 

В большинстве случаев диагностировать гипогонадизм у девочек в допубертатном возрасте не представляется возможным, хотя можно заподозрить заболевание по совокупности некоторых признаков.

В пубертатном возрасте при гипогонадизме увеличение грудных желез отсутствует, а скудное половое оволосение чаще встречается при гипогонадотропном гипогонадизме. Кроме того, в 13-14 лет у ряда больных из-за нарушения секреции половых гормонов формируются высокорослость, ожирение с отложением жира на груди и животе (ожирение, как правило, не превышает I степени) и евнухоидные пропорции тела: увеличение длины конечностей при относительно коротком туловище, ширина таза равняется ширине плеч.

Классические варианты синдрома Шерешевского-Тернера диагностируют, как правило, в допубертатном возрасте, но мозаичные варианты иногда удается выявить только в пубертатном возрасте или у взрослых женщин.

Если гипогонадизм развивается в постпубертатном возрасте, первым симптомом может быть нарушение менструального цикла по типу олигоопсоменореи или вторичной аменореи и инволюция вторичных половых признаков.

Нозологическая форма	Клиника	Лабораторные данные
I. ГИПЕРГОНАДОТРОПНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ
Синдром Шерешевского-Тернера и варианты	Низкий рост, короткая шея (гипоплазия шейных позвонков), нарушение соотношения верхнего и нижнего сегмента, cubitus valgus, genu valgum, короткие метакарпальные и метатарзальные кости, деформация Маделунга, сколиоз. Характерное лицо с микрогнатией (недоразвитие лицевого скелета: теменных костей, мыщелковых хрящей, сочленения основной и затылочной костей), широкая (щитообразная) грудная клетка с широко расставленными сосками. Крыловидные складки на шее, низкий рост волос, ротированные ушные раковины, отечность кистей, стоп, тяжелая форма ногтевой дисплазии. Пороки развития сердечно-сосудистой системы: чаще всего стеноз устья аорты, коарктация аорты, дилатация аорты, аневризма. Почечные и реноваскулярные дефекты: у 2/3 – подковообразная почка а также удвоение, аплазия почки. Другие аномалии развития: множественные пигментные невусы, косоглазие, птоз, эпикант, деформация ушных раковин. Сопутствующие заболевания: Тиреоидит Хашимото, гипотиреоз, алопеция, витилиго, гастроинтестинальные нарушения, нарушения толерантности к углеводам, сахарный диабет, эссенциальная артериальная гипертония.	Уровни ЛГ и ФСГ значительно повышены в первые 3-4 года жизни. К 5-8 годам снижаются до возрастной нормы, а в возрасте старше 10-12 лет опять возрастают: сначала ФСГ, затем ЛГ.
Смешанная дисгенезия гонад (глава 10).	Описаны три наиболее близких к женскому фенотипа с низкорослостью и признаками синдрома Тернера: · наружные гениталии по женскому типу имеются матка, трубы, влагалище. · Умеренная вирилизация наружных гениталий - гипертрофия клитора, но имеются влагалище, матка, маточные трубы. · Неопределенное строение наружных гениталий при сохраненных мюллеровых дериватах.	Уровни ЛГ и ФСГ значительно повышены в первые 3-4 года жизни и в возрасте старше 10-12 лет. Раньше повышается ФСГ, затем ЛГ.
Чистая дисгенезия гонад с кариотипом 46,ХХ	В допубертатном возрасте не диагностируют. Фенотип женский. Рост средний или выше среднего, евнухоидное телосложение. Описаны семейные формы, с различной степенью овариального дисгенеза от гипоплазии до преждевременной менопаузы	Высокие уровни гонадотропных гормонов и низкий уровень эстрадиола в пубертатном возрасте.
Чистая дисгенезия гонад с кариотипом 46,ХY.	В допубертатном возрасте не диагностируют. Рост выше среднего, евнухоидное телосложение. Возможно сочетание с сенсорно-невральной тугоухостью - синдром Перролт (Perrault's). Увеличение молочных желез в пубертатном возрасте свидетельствует о развитии гормонпродуцирующей опухоли гонад.	Высокие уровни гонадотропных гормонов и низкий уровень эстрадиола в пубертатном возрасте
Полисомия по Х хромосоме	При кариотипе 47,ХХХ – интеллект нормальный, но имеются психологические особенности (эмоциональная незрелость, нарушения речи и трудности обучения). Кроме того, типичны малые аномалии развития: клинодактилия, эпикант, гипертелоризм. Половое созревание происходит у большинства в нормальные сроки, способность к деторождению также не изменена. У части девочек выявляют первичный гипогонадизм. При кариотипе 48,ХХХХ и 49,ХХХХХ имеется умственная отсталость, эпикант, гипертелоризм, клинодактилия, единственная поперечная складка на ладонях, радиоульнарный синостоз и врожденные пороки сердца. Половое созревание может быть не полным или отсутствовать совсем.	Высокие уровни гонадотропных гормонов и низкий уровень эстрадиола в пубертатном возрасте
Синдром Нунан	Кариотип 46,XX. Фенотип синдрома Шерешевского -Тернера, но имеется задержка умственного развития, пороки развития правых отделов сердца. Репродуктивная функция чаще всего нормальная, но встречается первичный гипогонадизм.	Высокие уровни гонадотропных гормонов и низкий уровень эстрадиола в пубертатном возрасте.
Наследственные дефекты синтеза и биологического эффекта гонадотропных гормонов	Фенотип женский. В периоде полового созревания характерна первичная аменорея и бесплодие в зрелом возрасте.
Наследственно обусловленные дефекты биосинтеза эстрогенов	Дефицит 20-22 десмолазы Фенотип женский. Врожденная липоидная гиперплазия надпочечников. Признаки надпочечниковой недостаточности с периода новорожденности. Летальность до 70%. Дефицит 17-a гидроксилазы Фенотип женский. Кроме синтеза половых гормонов нарушается синтез кортизола. Синтез минералокортикоидов не нарушен, но из-за высокой концентрации 11- дезоксикортикостерона и кортикостерона у многих больных наблюдается артериальная гипертензия иногда с периода новорожденности, но чаще всего во втором десятилетии жизни. Дефицит 17-20- лиазы Дефицит половых гормонов, при нормальных уровнях глюко- и минералокортикоидов. Повышены уровни 17-гидроксипрегненалона и 17-гидроксипрогестерона.	Уровни гонадотропных гормонов резко повышены, половые гормоны снижены. (см. главу 4).
Приобретенные формы недостаточности яичников	В зависимости от времени начала заболевания возможно отсутствие признаков полового созревания в пубертатном возрасте, неполное половое созревание, первичная аменорея, вторичная аменорея, регресс вторичных половых признаков.	Уровни ЛГ в 2-4 и более раз превышают овуляторный пик, ФСГ повышен, Э2 -снижен.
Синдром резистентных яичников	Первичная или вторичная аменорея, первичное бесплодие, фенотип женский, нормальное развитие внутренних и наружных половых органов	Уровень ФСГ повышен, Э2 - на нижней границе нормы или снижен.
Синдром истощенных яичников (преждевременная недостаточность яичников)	Менархе своевременное. Репродуктивная и менструальная функция в течение 12-20 лет нормальная, затем олигоменорея или вторичная аменорея.	Высокие уровни гонадотропных гормонов, эстрадиол - снижен.
II. ГИПОГОНАДОТРОПНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ
С пониженной продукцией ЛГ и ФСГ	Увеличение грудных желез в пубертатном возрасте отсутствует, половое оволосение может появиться в нормальные сроки, первичная аменорея. К 13-14 годам формируются евнухоидные пропорции тела (ширина таза ровна ширине плеч, короткое туловище, длинные конечности), ожирение с избыточным отложением жира на животе и груди.	Низкие уровни гонадотропных гормонов, низкие эстрадиола
С пониженной продукцией ЛГ	Гомозиготы по мутации у женщин не описаны, у гетерозигот может быть нарушение менструального цикла, невынашивание, бесплодие.	Уровни ЛГ и Э2 снижены.
С пониженной продукцией ФСГ	Фенотип женский, первичная аменорея.	ФСГ и Э2 снижены, ЛГ повышен.
Синдром Каллманн (Kallmann I,II,III) (Ольфактогенитальная дисплазия, синдром De Morsier)	Признаки полового развития в пубертате отсутствуют. Типичны евнухоидные пропорции, ожирение, первичная аменорея и аносмия. У некоторых больных наблюдаются аномалии головного мозга и черепа по средней линии. У девочек встречаются реже, чем у мальчиков. Кроме того, при I типе бывает агенезия лобных долей, бимануальная синкинезия (зеркальные движения рук), атаксия, агенезия почки, готическое небо. Для II типа характерны умственная отсталость, атрезия хоан, врожденный порок сердца, нейросенсорная тугоухость, низкий рост. При III типеописаныдефекты средней линии лица: расщелины губы и неба, гипотелоризм, а также агенезия почки. У женщин с неполным проявлением заболевания могут быть частичная или полная аносмия, позднее менархе, нарушение менструального цикла.	Низкие уровни гонадотропных и половых гормонов
Синдром Барде-Бидля (Bardet-Biedl)	Характерны аномалии строения половых органов: удвоение матки, эктопия матки, гипоплазия матки, труб, яичников, атрезия или перегородки влагалища. В пубертатном возрасте отсутствуют признаки полового созревания. Гипогонадизм обычно вторичный, но может сочетаться с первичным поражением яичников. Кроме того типичны ожирение, пигментный ретинит, полидактилия, синдактилия, брахидактилия, умственная отсталость, артериальная гипертензия, малые аномалии почек, почечная недостаточность, сахарный диабет, фиброз печени.	Низкие уровни гонадотропных и половых гормонов
Синдром Лоуренса-Муна (Laurence-Moon)	Минимальные диагностические признаки: гипогонадизм, умственная отсталость, пигментная ретинопатия, гипогенитализм, спастическая параплегия. Признаки полового созревания в пубертатном возрасте отсутствуют.	Низкие уровни гонадотропных и половых гормонов.
Синдром Прадера-Вилли (Prader-Willi)	Минимальные диагностические признаки: мышечная гипотония на 1 году жизни, гипогонадизм (гипогенитализм, гипоплазия больших половых губ), ожирение, умственная отсталость, маленькие размеры кистей и стоп. В пубертатном возрасте признаки полового созревания отсутствуют.	Низкие уровни гонадотропных и половых гормонов.
Гипоплазия гипофиза и/или гипоталамуса	Задержка роста и другие симптомы гипопитуитаризма с раннего возраста (см. главу 1).	Множественная недостаточность тропных гормонов гипофиза.
Адипозогенитальная дистрофия	Гипогонадизм, как правило, сочетается с ожирением, снижением скорости роста, иногда гипотиреозом, несахарным диабетом, нарушением зрения, неврологической симптоматикой в различных комбинациях. В подростковом возрасте отсутствуют вторичные половые признаки, хотя может быть скудное половое оволосение. При начале заболевания у взрослых вторичные половые признаки регрессируют, вторичная аменорея.	Множественная недостаточность тропных гормонов
III. Гиперпролактинемический гипогонадизм
	У девочек как причина нарушения полового созревания встречается крайне редко. Аменорея бывает у 74,4% больных, причем только у 8% первичная. Олигоменорея имеется у 20,4% пациентов, а у 5% нарушение менструального цикла отсутствует. Галакторея развивается у взрослых женщин (70% больных) только на фоне нормального или повышенного содержания эстрогенов. Гиперпролактинемия нередко сопровождается синдромом поликистозных яичников. У части больных бывает ожирение, с быстрым нарастанием массы тела, головная боль. При супраселлярном росте опухоли и давлении на перекрест зрительных нервов снизу снижается острота зрения, и появляется нарушение его полей. Самым частым признаком является битемпоральная гемианопсия.	Уровни ЛГ, ФСГ и Э2 снижены, уровень ПРЛ повышен (глава 9). У части пациентов отмечается повышение уровней ДЭАС, ДЭА и А и снижение уровней Э2 и П.

Лечение гипогонадизма

Заместительную терапию женскими половыми гормонами в пубертатном возрасте проводят вне зависимости от формы гипогонадизма. Для индукции полового развития принято применять малые дозы эстрогенов, начиная с 12-13-летнего возраста. Примерно через год переходят к циклической заместительной терапии эстрогенами и гестагенами. Первоначальное лечение эстрогенами и последующее добавление гестагенов должно имитировать естественную последовательность событий пубертатного периода.

Этинилэстрадиол назначают в суточной дозе 0,02-0,1мг, конъюгированные эстрогены - 0,3-1,25, внутрь, или используют пластырь с эстрадиолом (0,05-0,1мг) 1-2 раза в неделю. Лечение лучше начинать с минимальных доз эстрогенов для приема внутрь или накладывать пластырь 1 раз в неделю. Чем меньше начальная доза препарата, тем медленнее наступает эффект и легче его регулировать. Если на фоне ежедневного приема эстрогенов появляются маточные кровотечения, циклическую терапию начинают раньше, чем через год.

В качестве циклической терапии эстрогены принимают ежедневно с 1 по 21 число каждого месяца. С 12 или 15 по 21 число добавляют гестагены (медроксипрогестерона ацетат 5-10мг в сутки внутрь или норэтистерон 5мг в сутки внутрь). С 22 числа до конца месяца прием препаратов прекращают, а с 1 числа следующего календарного месяца цикл лечения повторяют. Вместо отдельных препаратов эстрогенов и гестагенов можно применять пероральные контрацептивы с низким содержанием эстрогенов.

При синдроме Шерешевского-Тернера заместительную терапию эстрогенами начинают при достижении «костного» возраста 12 лет. Сначала назначается этинилэстрадиол в дозе 5мкг в сутки в течение 6 месяцев. Далее в течение 12-18 месяцев суточную дозу повышают до 10-12,5 мкг. Повышение дозы эстрогенов зависит от степени развития грудных желез и динамики роста матки, которое контролируют при помощи УЗИ не реже, чем один раз в год.

Терапию гестагенами начинают через 18-24 месяцев после начала терапии этинилэстрадиолом для того, чтобы имитировать физиологический менструальный цикл. Используют следующую схему: с 1 по 23 день месяца назначают этилэстрадиол в дозе 10 -12,5 мкг в сутки. С 15 по 23 день добавляют прогестерон в дозе 2-5мкг, затем в течение пяти дней - перерыв. Менструальноподобное кровотечение возникает через 2-3 дня после прекращения приема препаратов. Таким образом формируют 28-дневный цикл. Специалисты также рекомендуют 25+3=28, вместо 23+5=28 цикл.

После достижения достаточной феминизации фенотипа переходят на поддерживающую терапию комбинированными эстроген-гестагеновыми препаратами

Задержка полового развития.

 

 

Таким образом, ЗПР определяют как темповое отставание появления признаков полового развития более, чем на 2 года по сравнению со средними сроками. ЗПР диагностируют у девочек-подростков старше 12,5-13 лет, не имеющих признаков полового созревания.

На начало полового созревания влияют как «внутренние», так и «внешние факторы». К «внутренним» факторам относят конституциональные (семейные) особенности созревания гонадостата, вес девочки и содержание жировой ткани в организме. Известно, что для наступления менархе, средний вес девочки должен быть не менее 47,0±2,0 кг при содержании жировой ткани не менее 10-15%. Пубертатное ускорение роста начинается при количестве жировой ткани не менее 16%, адренархе – не менее19%, а менархе - при количестве жировой ткани не менее 24%.

ОЖИРЕНИЕ

 

 

 

Иными словами, ожирение - это увеличенное более, чем на 10% содержание триацилглицеридов в адипоцитах, приводящее к увеличению массы тела. Избыток массы тела на 10-25% соответствует ожирению I степени; на 26-49% - II; на 50-99% - III; на 100% и более - IV степени.

Ведущее значение в формировании положительного энергетического баланса имеют генетически детерминированные особенности обмена: строение жировой ткани, например, повышенное количество адипоцитов и ускоренная дифференцировка их из фибробластов вследствие повышенной активности белков C/EBR, определяющих дифференцировку адипоцитов или peroxisome proliferator activited receptor (PPAR) - рецепторов к нему, врожденная повышенная активность ферментов липогенеза и сниженная - липолиза, повышение образования жира из глюкозы при дефекте разделяющего протеина-2, сниженное образование в адипоцитах белка лептина или дефект рецепторов к нему.

Определенную роль в развитии ожирения имеют генетически детерминированные особенности обмена моноаминов в мозге, регулирующих пищевое поведение.

В реализации ожирения важное значение имеют внешние факторы: привычка к перееданию, насильственное кормление, избыточное количество углеводов и молока в пище, гиподинамия, иногда вынужденная при заболеваниях.

Ожирение может развиваться вторично при заболеваниях эндокринных желез (гиперинсулинизм, гипотиреоз, гипогонадизм, гиперкортицизм), нарушении функции вентромедиальных и вентролатеральных ядер гипоталамуса, регулирующих аппетит и насыщение, при гипоксических, травматических, в том числе перинатальных поражениях мозга, опухолях, инфильтративных и воспалительных заболеваниях ЦНС, сопровождающихся булимией, при ряде наследственных заболеваний. В таблице приведены сведения о наиболее часто встречающихся формах ожирения.

ЗАДАЧИ

1. Мальчик 10 лет жалуется на избыточный вес, повышенный аппетит. Мальчик не придерживается режима питания (в основном принимает пищу во второй половине дня). Мальчик родился от второй беременности, доношенный. Вес при рождении 4100 г, рост 52 см. Избыточный вес отмечается с раннего возраста. Отец и мать страдают ожирением. Объективно: кожные покровы чистые, подкожно-жировая прослойка распределена равномерно. Рост 136 см, вес 47 кг. Со стороны других органов и систем патологических изменений не выявлено.

Задача:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Дайте рекомендации по лечению.

3. Какие осложнения чаще развиваются при данном типе ожирения?

4. Каковы причины развития ожирения вы знаете?

2.Больная 12 лет предъявляет жалобы на повышенный аппетит, умеренную жажду, головная боль, потливость при незначительной физической нагрузке, лабильность нервной системы (плаксивость, повышенная раздражительность), избыточный вес. Родители имеют нормальный вес.

Ребенок родился от II беременности, в асфиксии. Масса тела при рождении 3550г, длина тела 51см. Ребенок ходить начал в 1год 4 месяца, первые слова - после года. Девочка болела ветряной оспой.

Ребенок до 5 лет имеет нормальный вес. На 6 году жизни стал набирать вес, постепенно появились вышеперечисленные жалобы. При объективном обследовании кожные покровы чистые, стрий нет. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена в основном в области груди (ненастоящая гинекомастия), живота, бедер. Артериальное давление 140/80 мм рт. ст. вторичные половые признаки отсутствуют. Другие данные без отклонений. Рост 150см, вес - 62кг.

Задача:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования больного.

3. Принципы терапии различных клинических форм ожирения.

4.Профилактика первичного ожирения.

3.Больному 14 лет. Он предъявляет жалобы на общую слабость, сонливость, зябкость, запоры, увеличение массы тела. Аппетит понижен. Вышеуказанные жалобы появились 6 месяцев назад после проведенной струмэктомии по поводу рака щитовидной железы.

Объективно: рост 150см, вес 53кг. Кожные покровы сухие, холодные на ощупь, желтушные. Пастозность кистей рук, одутловатость лица. Распределение жира в подкожно-жировой клетчатке относительно равномерное. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Пульс 56 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление 70/59 мм рт. ст.

Задача:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования больного.

3. Дайте рекомендации по лечению.

4. Гормоны щитовидной железы и их функции.

4.У девочки 15 лет отмечается ожирение I-II степени с 7-ми лет. В течение последнего года повышается артериальное давление до 140/90 мм рт. ст, беспокоит головная боль, масса тела увеличилась на 7кг, появились красные стрии на бедрах, груди, пояснице.

Задача:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие причины развития ожирения вы знаете?

3. Классификация ожирения.

4. По какой формуле рассчитывается индекс массы тела?

5.Мальчик 15-ти лет жалуется на повышенную массу тела, утомляемость, головную боль. В течение последнего года отмечался ускоренный рост и прибавка массы на 6кг. Появились розовые стрии на бедрах и животе, периодически повышалось артериальное давление. Объективно: рост 165см, вес тела 70кг. Распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное с преимущественным отложением на груди, животе, бедрах. Кожа сухая. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Артериальное давление лабильное. Отмечается склонность к гипертензии. Половое развитие соответствует 12-13 годам.

Задача:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования больного.

3. Какие осложнения чаще развиваются у детей с ожирением?

4. Каковы причины развития ожирения вы знаете?

6.Возраст девочки 4 недели. Жалобы матери на повторную рвоту, иногда фонтаном, частые кишечные испражнения, потерю массы тела, неправильное строение половых органов. Девочка родилась от 1 беременности с массой тела 4200г. До 3 недель девочка развивалась нормально. При объективном обследовании кожные покровы сухие, отмечается пероральный и периорбитальний цианоз, мышечная гипотония. Большой родничок запавший. Живот вздутый, визуализируется перистальтика кишечника. Масса тела 4400г. При осмотре наружных половых органов обнаружены следующие изменения. Клитор похож на половой член. Большие половые губы гипертрофированные, наблюдается урогенитальный синус. Кожа наружных половых органов и вокруг анального от