Схема строения женских половых органов

(William M. Kettyle, Ronald A. Arky, 2001).

 

Диагностика нарушений полового развития у девочек.

 

 

8.2.1. Оценка полового развития девочек

Оценку степени pазвития наружных и внутренних половых органов, выраженности вторичных половых признаков проводят путем осмотра и проведения ультросонографии органов малого таза.

Нормальное половое развитие у девочек начинается между 8,5 и 13 годами, в среднем в возрасте 10,5 лет. Первым признаком полового созревания является изменение в молочных железах на начальных этапах затрагивающее лишь ареолу, которая становится сочной, пигментируется. В последующем происходит формирование железистой ткани: сначала в виде субареолярного узелка, а затем процесс распространяется за пределы ареолы. Одновременно происходит рост тазовых костей и усиливается отложение жира по женскому типу.

Начало роста молочных желез сопровождается увеличением яичников, ростом малых половых губ, матки и утолщением стенок влагалища. Максимальный рост внутренних половых органов приходится на период от 10 до 14 лет. Оволосение лобка появляется в среднем через 6-9 месяцев после начального увеличения молочных желез, но у 15% девочек - одновременно с ним. Оволосение в аксиллярных областях появляется через 9-12 месяцев после оволосения лобка. Средний возраст менархе приходится на 12,5-13 лет. Первые овуляторные циклы формируются через 10-12 месяцев после менархе. Через 1,5-2 года частота овуляторных циклов достигает 80%, хотя примерно у 1/3 девушек первые 3-5 лет менструальные циклы чаще бывают ановуляторными или характеризуются недостаточностью желтого тела. Оценку стадий полового созревания проводят по шкале J. Tanner. В течение периода полового созревания выделяют 5 стадий, каждая из которых характеризуется совокупностью признаков: степенью развития молочных желез (Ma I-V), лобкового (P I-V) и подмышечного (A I-III) оволосения. Кроме того, учитывают время появления первой менструации - menarche и регулярность менструаций.

В 14-17 лет завершается созревание гипоталамических структур, регулирующих репродуктивную функцию, и устанавливается стабильный ритм секреции ГРГ. От начала полового созревания до полной половой зрелости проходит в среднем 6-7 лет.

 

Степень развития полового оволосения и увеличения гpудных желез у девочек. (J.Tanner,1980).

 

Сте- пень	Лобковое оволосение (P)	Подмышечное оволосение(А)	Гpудные железы (Ма)
I	Отсутствует	Отсутствует	Допубеpтатные
II	Eдиничные пpямые волосы в области больших половых губ и лобка.	Eдиничные пpямые волосы в подмышечных впадинах.	Hабухание железы, увеличение аpеолы.
III	Вьющиеся волосы на лобке и в области больших половых губ.	Вьющиеся волосы в под- мышечных впадинах.	Увеличение железы и аpеолы без pазделения их контуpов.
IV	Лобковое оволосение как у взрослых, но не распространяется на промежность и внутреннюю поверхность бедер.	-	Выступание аpеолы и соска с обpазованием втоpичного бугоpка.
V	Лобковое оволосение распространяется на внутреннюю поверхность бедер.	-	Железа как у взpослых.

 

Оценка стадии полового pазвития здоpовых девочек

(J. Tanner, 1969, S. Frasier, 1980).

 

Стадия полового развития	Гpудные железы (Ма)	Оволосение	Menarсhe (Ме)	Возpаст
Лобковое (P)	Подмышечное (А)
I-а	МаI	PI	АI	Mе нет	до 9лет
I-б	МаII	PI	AI	Ме нет	9-10лет
II	MаIII	PII	AI	Mе нет	10-11лет
III	MаIV	PIII-IV	AII	Menarche	12-13лет
IV	MаIV	PIII-V	AIII	Овуляция	14-15лет
V	MаV	PIV-V	AIII		15-17лет
Акне, снижение тембра голоса, остановка роста, 80% менструальных циклов овуляторные.

*Начиная с IV стадии полового развития, у девушек регистрируют вначале непостоянные, а затем, в V стадии, более регулярные овуляторные циклы.

ГИПОФУНКЦИЯ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ

 

Гипофункция гонад у девочек - снижение секреции женских половых гормонов или чувствительности к ним - проявляется двумя синдромами – гипогонадизмом и задержкой полового развития (ЗПР).

Женский гипогонадизм.

Выделяют врожденный и приобретенный гипогонадизм, а так же в зависимости от уровня поражения - первичный или гипергонадотропный гипогонадизм, при котором поражаются яичники, вторичный гипогонадизм вследствие поражения гипофиза и третичный - гипоталамуса. Вторичный и третичный гипогонадизм объединяют термином гипогонадотропный гипогонадизм. Гиперпролактинемический гипогонадизм обусловлен избыточной продукцией пролактина.

Гипогонадизм может быть самостоятельным заболеванием, или одним из симптомов в структуре врожденных или приобретенных, в том числе сочетаться с гермафродитизмом.

Клиника различных форм гипогонадизма однообразна и зависит от времени начала заболевания.

 

 

В большинстве случаев диагностировать гипогонадизм у девочек в допубертатном возрасте не представляется возможным, хотя можно заподозрить заболевание по совокупности некоторых признаков.

В пубертатном возрасте при гипогонадизме увеличение грудных желез отсутствует, а скудное половое оволосение чаще встречается при гипогонадотропном гипогонадизме. Кроме того, в 13-14 лет у ряда больных из-за нарушения секреции половых гормонов формируются высокорослость, ожирение с отложением жира на груди и животе (ожирение, как правило, не превышает I степени) и евнухоидные пропорции тела: увеличение длины конечностей при относительно коротком туловище, ширина таза равняется ширине плеч.

Классические варианты синдрома Шерешевского-Тернера диагностируют, как правило, в допубертатном возрасте, но мозаичные варианты иногда удается выявить только в пубертатном возрасте или у взрослых женщин.

Если гипогонадизм развивается в постпубертатном возрасте, первым симптомом может быть нарушение менструального цикла по типу олигоопсоменореи или вторичной аменореи и инволюция вторичных половых признаков.

Нозологическая форма	Клиника	Лабораторные данные
I. ГИПЕРГОНАДОТРОПНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ
Синдром Шерешевского-Тернера и варианты	Низкий рост, короткая шея (гипоплазия шейных позвонков), нарушение соотношения верхнего и нижнего сегмента, cubitus valgus, genu valgum, короткие метакарпальные и метатарзальные кости, деформация Маделунга, сколиоз. Характерное лицо с микрогнатией (недоразвитие лицевого скелета: теменных костей, мыщелковых хрящей, сочленения основной и затылочной костей), широкая (щитообразная) грудная клетка с широко расставленными сосками. Крыловидные складки на шее, низкий рост волос, ротированные ушные раковины, отечность кистей, стоп, тяжелая форма ногтевой дисплазии. Пороки развития сердечно-сосудистой системы: чаще всего стеноз устья аорты, коарктация аорты, дилатация аорты, аневризма. Почечные и реноваскулярные дефекты: у 2/3 – подковообразная почка а также удвоение, аплазия почки. Другие аномалии развития: множественные пигментные невусы, косоглазие, птоз, эпикант, деформация ушных раковин. Сопутствующие заболевания: Тиреоидит Хашимото, гипотиреоз, алопеция, витилиго, гастроинтестинальные нарушения, нарушения толерантности к углеводам, сахарный диабет, эссенциальная артериальная гипертония.	Уровни ЛГ и ФСГ значительно повышены в первые 3-4 года жизни. К 5-8 годам снижаются до возрастной нормы, а в возрасте старше 10-12 лет опять возрастают: сначала ФСГ, затем ЛГ.
Смешанная дисгенезия гонад (глава 10).	Описаны три наиболее близких к женскому фенотипа с низкорослостью и признаками синдрома Тернера: · наружные гениталии по женскому типу имеются матка, трубы, влагалище. · Умеренная вирилизация наружных гениталий - гипертрофия клитора, но имеются влагалище, матка, маточные трубы. · Неопределенное строение наружных гениталий при сохраненных мюллеровых дериватах.	Уровни ЛГ и ФСГ значительно повышены в первые 3-4 года жизни и в возрасте старше 10-12 лет. Раньше повышается ФСГ, затем ЛГ.
Чистая дисгенезия гонад с кариотипом 46,ХХ	В допубертатном возрасте не диагностируют. Фенотип женский. Рост средний или выше среднего, евнухоидное телосложение. Описаны семейные формы, с различной степенью овариального дисгенеза от гипоплазии до преждевременной менопаузы	Высокие уровни гонадотропных гормонов и низкий уровень эстрадиола в пубертатном возрасте.
Чистая дисгенезия гонад с кариотипом 46,ХY.	В допубертатном возрасте не диагностируют. Рост выше среднего, евнухоидное телосложение. Возможно сочетание с сенсорно-невральной тугоухостью - синдром Перролт (Perrault's). Увеличение молочных желез в пубертатном возрасте свидетельствует о развитии гормонпродуцирующей опухоли гонад.	Высокие уровни гонадотропных гормонов и низкий уровень эстрадиола в пубертатном возрасте
Полисомия по Х хромосоме	При кариотипе 47,ХХХ – интеллект нормальный, но имеются психологические особенности (эмоциональная незрелость, нарушения речи и трудности обучения). Кроме того, типичны малые аномалии развития: клинодактилия, эпикант, гипертелоризм. Половое созревание происходит у большинства в нормальные сроки, способность к деторождению также не изменена. У части девочек выявляют первичный гипогонадизм. При кариотипе 48,ХХХХ и 49,ХХХХХ имеется умственная отсталость, эпикант, гипертелоризм, клинодактилия, единственная поперечная складка на ладонях, радиоульнарный синостоз и врожденные пороки сердца. Половое созревание может быть не полным или отсутствовать совсем.	Высокие уровни гонадотропных гормонов и низкий уровень эстрадиола в пубертатном возрасте
Синдром Нунан	Кариотип 46,XX. Фенотип синдрома Шерешевского -Тернера, но имеется задержка умственного развития, пороки развития правых отделов сердца. Репродуктивная функция чаще всего нормальная, но встречается первичный гипогонадизм.	Высокие уровни гонадотропных гормонов и низкий уровень эстрадиола в пубертатном возрасте.
Наследственные дефекты синтеза и биологического эффекта гонадотропных гормонов	Фенотип женский. В периоде полового созревания характерна первичная аменорея и бесплодие в зрелом возрасте.
Наследственно обусловленные дефекты биосинтеза эстрогенов	Дефицит 20-22 десмолазы Фенотип женский. Врожденная липоидная гиперплазия надпочечников. Признаки надпочечниковой недостаточности с периода новорожденности. Летальность до 70%. Дефицит 17-a гидроксилазы Фенотип женский. Кроме синтеза половых гормонов нарушается синтез кортизола. Синтез минералокортикоидов не нарушен, но из-за высокой концентрации 11- дезоксикортикостерона и кортикостерона у многих больных наблюдается артериальная гипертензия иногда с периода новорожденности, но чаще всего во втором десятилетии жизни. Дефицит 17-20- лиазы Дефицит половых гормонов, при нормальных уровнях глюко- и минералокортикоидов. Повышены уровни 17-гидроксипрегненалона и 17-гидроксипрогестерона.	Уровни гонадотропных гормонов резко повышены, половые гормоны снижены. (см. главу 4).
Приобретенные формы недостаточности яичников	В зависимости от времени начала заболевания возможно отсутствие признаков полового созревания в пубертатном возрасте, неполное половое созревание, первичная аменорея, вторичная аменорея, регресс вторичных половых признаков.	Уровни ЛГ в 2-4 и более раз превышают овуляторный пик, ФСГ повышен, Э2 -снижен.
Синдром резистентных яичников	Первичная или вторичная аменорея, первичное бесплодие, фенотип женский, нормальное развитие внутренних и наружных половых органов	Уровень ФСГ повышен, Э2 - на нижней границе нормы или снижен.
Синдром истощенных яичников (преждевременная недостаточность яичников)	Менархе своевременное. Репродуктивная и менструальная функция в течение 12-20 лет нормальная, затем олигоменорея или вторичная аменорея.	Высокие уровни гонадотропных гормонов, эстрадиол - снижен.
II. ГИПОГОНАДОТРОПНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ
С пониженной продукцией ЛГ и ФСГ	Увеличение грудных желез в пубертатном возрасте отсутствует, половое оволосение может появиться в нормальные сроки, первичная аменорея. К 13-14 годам формируются евнухоидные пропорции тела (ширина таза ровна ширине плеч, короткое туловище, длинные конечности), ожирение с избыточным отложением жира на животе и груди.	Низкие уровни гонадотропных гормонов, низкие эстрадиола
С пониженной продукцией ЛГ	Гомозиготы по мутации у женщин не описаны, у гетерозигот может быть нарушение менструального цикла, невынашивание, бесплодие.	Уровни ЛГ и Э2 снижены.
С пониженной продукцией ФСГ	Фенотип женский, первичная аменорея.	ФСГ и Э2 снижены, ЛГ повышен.
Синдром Каллманн (Kallmann I,II,III) (Ольфактогенитальная дисплазия, синдром De Morsier)	Признаки полового развития в пубертате отсутствуют. Типичны евнухоидные пропорции, ожирение, первичная аменорея и аносмия. У некоторых больных наблюдаются аномалии головного мозга и черепа по средней линии. У девочек встречаются реже, чем у мальчиков. Кроме того, при I типе бывает агенезия лобных долей, бимануальная синкинезия (зеркальные движения рук), атаксия, агенезия почки, готическое небо. Для II типа характерны умственная отсталость, атрезия хоан, врожденный порок сердца, нейросенсорная тугоухость, низкий рост. При III типеописаныдефекты средней линии лица: расщелины губы и неба, гипотелоризм, а также агенезия почки. У женщин с неполным проявлением заболевания могут быть частичная или полная аносмия, позднее менархе, нарушение менструального цикла.	Низкие уровни гонадотропных и половых гормонов
Синдром Барде-Бидля (Bardet-Biedl)	Характерны аномалии строения половых органов: удвоение матки, эктопия матки, гипоплазия матки, труб, яичников, атрезия или перегородки влагалища. В пубертатном возрасте отсутствуют признаки полового созревания. Гипогонадизм обычно вторичный, но может сочетаться с первичным поражением яичников. Кроме того типичны ожирение, пигментный ретинит, полидактилия, синдактилия, брахидактилия, умственная отсталость, артериальная гипертензия, малые аномалии почек, почечная недостаточность, сахарный диабет, фиброз печени.	Низкие уровни гонадотропных и половых гормонов
Синдром Лоуренса-Муна (Laurence-Moon)	Минимальные диагностические признаки: гипогонадизм, умственная отсталость, пигментная ретинопатия, гипогенитализм, спастическая параплегия. Признаки полового созревания в пубертатном возрасте отсутствуют.	Низкие уровни гонадотропных и половых гормонов.
Синдром Прадера-Вилли (Prader-Willi)	Минимальные диагностические признаки: мышечная гипотония на 1 году жизни, гипогонадизм (гипогенитализм, гипоплазия больших половых губ), ожирение, умственная отсталость, маленькие размеры кистей и стоп. В пубертатном возрасте признаки полового созревания отсутствуют.	Низкие уровни гонадотропных и половых гормонов.
Гипоплазия гипофиза и/или гипоталамуса	Задержка роста и другие симптомы гипопитуитаризма с раннего возраста (см. главу 1).	Множественная недостаточность тропных гормонов гипофиза.
Адипозогенитальная дистрофия	Гипогонадизм, как правило, сочетается с ожирением, снижением скорости роста, иногда гипотиреозом, несахарным диабетом, нарушением зрения, неврологической симптоматикой в различных комбинациях. В подростковом возрасте отсутствуют вторичные половые признаки, хотя может быть скудное половое оволосение. При начале заболевания у взрослых вторичные половые признаки регрессируют, вторичная аменорея.	Множественная недостаточность тропных гормонов
III. Гиперпролактинемический гипогонадизм
	У девочек как причина нарушения полового созревания встречается крайне редко. Аменорея бывает у 74,4% больных, причем только у 8% первичная. Олигоменорея имеется у 20,4% пациентов, а у 5% нарушение менструального цикла отсутствует. Галакторея развивается у взрослых женщин (70% больных) только на фоне нормального или повышенного содержания эстрогенов. Гиперпролактинемия нередко сопровождается синдромом поликистозных яичников. У части больных бывает ожирение, с быстрым нарастанием массы тела, головная боль. При супраселлярном росте опухоли и давлении на перекрест зрительных нервов снизу снижается острота зрения, и появляется нарушение его полей. Самым частым признаком является битемпоральная гемианопсия.	Уровни ЛГ, ФСГ и Э2 снижены, уровень ПРЛ повышен (глава 9). У части пациентов отмечается повышение уровней ДЭАС, ДЭА и А и снижение уровней Э2 и П.

Лечение гипогонадизма

Заместительную терапию женскими половыми гормонами в пубертатном возрасте проводят вне зависимости от формы гипогонадизма. Для индукции полового развития принято применять малые дозы эстрогенов, начиная с 12-13-летнего возраста. Примерно через год переходят к циклической заместительной терапии эстрогенами и гестагенами. Первоначальное лечение эстрогенами и последующее добавление гестагенов должно имитировать естественную последовательность событий пубертатного периода.

Этинилэстрадиол назначают в суточной дозе 0,02-0,1мг, конъюгированные эстрогены - 0,3-1,25, внутрь, или используют пластырь с эстрадиолом (0,05-0,1мг) 1-2 раза в неделю. Лечение лучше начинать с минимальных доз эстрогенов для приема внутрь или накладывать пластырь 1 раз в неделю. Чем меньше начальная доза препарата, тем медленнее наступает эффект и легче его регулировать. Если на фоне ежедневного приема эстрогенов появляются маточные кровотечения, циклическую терапию начинают раньше, чем через год.

В качестве циклической терапии эстрогены принимают ежедневно с 1 по 21 число каждого месяца. С 12 или 15 по 21 число добавляют гестагены (медроксипрогестерона ацетат 5-10мг в сутки внутрь или норэтистерон 5мг в сутки внутрь). С 22 числа до конца месяца прием препаратов прекращают, а с 1 числа следующего календарного месяца цикл лечения повторяют. Вместо отдельных препаратов эстрогенов и гестагенов можно применять пероральные контрацептивы с низким содержанием эстрогенов.

При синдроме Шерешевского-Тернера заместительную терапию эстрогенами начинают при достижении «костного» возраста 12 лет. Сначала назначается этинилэстрадиол в дозе 5мкг в сутки в течение 6 месяцев. Далее в течение 12-18 месяцев суточную дозу повышают до 10-12,5 мкг. Повышение дозы эстрогенов зависит от степени развития грудных желез и динамики роста матки, которое контролируют при помощи УЗИ не реже, чем один раз в год.

Терапию гестагенами начинают через 18-24 месяцев после начала терапии этинилэстрадиолом для того, чтобы имитировать физиологический менструальный цикл. Используют следующую схему: с 1 по 23 день месяца назначают этилэстрадиол в дозе 10 -12,5 мкг в сутки. С 15 по 23 день добавляют прогестерон в дозе 2-5мкг, затем в течение пяти дней - перерыв. Менструальноподобное кровотечение возникает через 2-3 дня после прекращения приема препаратов. Таким образом формируют 28-дневный цикл. Специалисты также рекомендуют 25+3=28, вместо 23+5=28 цикл.

После достижения достаточной феминизации фенотипа переходят на поддерживающую терапию комбинированными эстроген-гестагеновыми препаратами

Задержка полового развития.

 

 

Таким образом, ЗПР определяют как темповое отставание появления признаков полового развития более, чем на 2 года по сравнению со средними сроками. ЗПР диагностируют у девочек-подростков старше 12,5-13 лет, не имеющих признаков полового созревания.

На начало полового созревания влияют как «внутренние», так и «внешние факторы». К «внутренним» факторам относят конституциональные (семейные) особенности созревания гонадостата, вес девочки и содержание жировой ткани в организме. Известно, что для наступления менархе, средний вес девочки должен быть не менее 47,0±2,0 кг при содержании жировой ткани не менее 10-15%. Пубертатное ускорение роста начинается при количестве жировой ткани не менее 16%, адренархе – не менее19%, а менархе - при количестве жировой ткани не менее 24%.