Нарушение и восстановление наглядно-действенного мышления при поражении теменно-затылоч ных отделов мозга

Больные с теменно-затылочным очагом поражения были актив­ны и целенаправленны. Выполнение задания они начинали с анали­за зрительного образца и «строительного» материала, из которого должна быть выполнена конструкция. Они внимательно изучали образец, часто проговаривали вслух, какого ^вета фигура, на что она похожа, пытались подсчитать по образцу нужное количество кубиков; они рассматривали все стороны кубика и выделяли те, которые нужны для составления фигуры. Нередко эти больные на основе изучения образца создавали правильную общую схему, план построения фигуры, указывая, что «строить фигуру надо По рядам сверху, надо смотреть на каждый ряд отдельно». Только после такой предварительной ориентировки в задании и создания общего плана построения фигуры больные приступали к непосред-

ственному решению конструктивной задачи. В процессе построения фигуры они постоянно обращались к образцу, пытаясь сличить свой результат с исходным данным. Больные этой группы критич­но оценивали выполнение задания: у них нередко возникала бур­ная эмоциональная реакция, вызванная сделанными ошибками и осознанием своей несостоятельности.

Основные трудности в решении конструктивной задачи начина­лись при переходе к непосредственному построению фигуры, т. е. при переходе к выполнению конкретных операций, которое пред­полагает правильное расположение отдельных элементов конст­рукции в пространстве.

Как мы увидим ниже, у больных этой группы сохранена почти вся структура интеллектуального акта — ориентировочная основа действия, умение удерживать конечную цель и создавать общую схему построения, которая формируется у больного на основе дан­ных, полученных путем активного анализа образца; у них сохраня­ется и понимание необходимости постоянного контроля за своими действиями.

Несмотря на такую сохранность структуры интеллектуальной деятельности, задача обычно пло'хо решается этими больными. Ни один больной из описываемой -группы самостоятельно не решил ни одной сколько-нибудь сложной конструктивной задачи. Боль­ные могли решать лишь самые простые задачи, не требующие перешифровки единиц непосредственно воспринимаемой структу­ры образца на единицы конструкции.

Центральный дефект конструктивной деятельности у этих больных связан с неумением располагать элементы конструкции в пространстве в соответствии с данным образцом. Именно в связи с этим дефектом больные данной.группы часто не могли сравнить выполненную фигуру (или ее часть) с образцом и должным обра­зом оценить ошибку. Эта несостоятельность больных осознава­лась и критически оценивалась ими.

Здесь представляется важным снова упомянуть, что действия контроля не нарушаются у этой группы больных со стороны осозна­ния его необходимости и со стороны потребности в нем, т. е. конт­роль сохраняется как структурная единица интеллектуальной дея­тельности, но нарушается операциональное звено контроля.

Обратимся к анализу конкретных наблюдений.

Больной Ж- (ист. болезни № 36938), 60 лет, со средним образованием. Поступил в Институт нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко с жалобами на эпилеп­тические припадки, которые протекали с потерей сознания, и на ухудшение речи. Ведущими симптомами в клинической картине заболевания явились симп­томы, укладывающиеся в синдром поражения постцентральных и нижне­теменных отделов левого полушария с правосторонним гемипарезом, с легким нарушением чувствительности справа, грубыми дефектами речи, четким очагом патологической активности (на электроэнцефалограмме) в левой теменно-височной области.

Имела место выраженная гипертезионная симптоматика с застойными сосками зрительных нервов на дне глаз. Стволовые симптомы выражались в виде резкого ограничения взора вверх, в высоких сухожильных рефлексах с обеих сторон.

На операции у больного была удалена опухоль больших размеров (муль-тиформная спонгиобластома) из левой теменно-затылочной области.

После операции к моменту начала нашей работы с больным состояние его улучшилось. Наступил регресс общемозговых и локальных симптомов с вос­становлением движений в правых конечностях. В психологической картине заболе­вания к этому времени у больного имели место отчетливый синдром пространст­венных расстройств гнозиса и праксиса; остатки височной афазии и афферентная моторная афазия. В чтении и письме проявлялись элементы оптических рас­стройств в узнавании букв.

Больному лается образец № I и инструкция: «Постройте такую же фигуру из кубиков». Он неуверенно выкладывает два кубика — желтый и красный, смот­рит на образец и на свою фигуру и говорит:

«Нет, что-то не так. (1)

ОБРАЗЕЦ №1 (1)

(Снова смотрит на образец.) Здесь вроде это... че...етыре кубика... вот так» (строит пра­вильно). (2)

(2)

Больному дается о б р а з е ц № 2. Он долго смотрит на него, пересчитывает пальцем кубики — «как будто тоже четыре» (неуверенно). Берет четыре кубика, опять смотрит на образец. Никак не может сообразить, как строить, с чего на­чать.

«Верх я не соображу... начну с этого вот... снизу». Построил правильно. (1)

ОБРАЗЕЦ №2

«Теперь тут попробую. (2)

(2)

(Смотрит на образец.) Нет... вроде не так, тут вот так». (Пальцем показывает на треу­гольник и снова строит неправильно.) (3)

Характерно, что деятельность этого больного всегда начиналась с активного прослушивания инструкции. На первом занятии он задал несколько вопросов по уточнению данной инструкции: «Кубики все одинаковые?...просто их много?...а цвет важно выбирать?» Внимательно прослушав и уточнив инструкцию, больной сразу же приступал к работе. Он внимательно рассматривал кубики, затем анализировал образец, пытаясь подсчитать количество элементов-квадратов на образце. Нередко он ошибался в подсчете, и тогда приходилось давать ему облегченный вариант того же образца, с обозначением контуров тех кубиков, из которых надо было скроить конструкцию. Ошибки больного носили характер оптико-пространственных нарушений. Характерно то, что стоило дать больному образец, на котором были нанесены границы кубиков и который исключал труд­ности количественного анализа элементов, требуемых для решения задачи, как больной начинал выкладывать нужное количество кубиков. Сверив количество квадратов на образце и количество кубиков на столе, больной приступал к построе­нию фигуры. Однако трудности начинались в звене конкретных операций с кубика­ми. Судя по высказываниям больного, он отчетливо представлял себе общий план построения фигуры. На вопрос экспериментатора С чего Вы начнете строить фигуру? (о б р а з е ц № 7) больной отвечает: «Вот 7 кубиков... а тут (показывает на образец) тоже 1... синего и желтого цвета... Строить как буду... вот отсюда». (Показывает на верхний ряд.) Сверху? «Да, да, сверху». Какая фигура в первом ряду? «Не знаю, как она называется... что-то вроде трапеции».

Однако, начиная строить фигуру, он никак не мог соотнести пространственное расположение кубиков, находящихся на столе, с пространственным расположением элементов на образце. Попытки сличения построенной фигуры с образцом не приводили к успеху. Больной огорчался, нередко отказывался от дальнейших попыток, говорил: «Не соображу никак... чего-то я тут не понимаю, не пони­маю вообще, как тут все это сделать...» Больной часто сам искал пути возможной компенсации своих трудностей. Так, уже на пер­вых занятиях, когда все попытки построить фигуру оказывались тщетными, он прибегал к следующему приему. Он брал кубик и ста­вил его непосредственно на образец, после чего кубик осторожно переносился на стол, затем следующий кубик ставился на сле­дующий квадрат образца и так же осторожно подстраивался к пер­вому кубику в ряд и т. д. Сумев самостоятельно преодолеть основ­ной дефект, связанный с операционным звеном, путем непосредст­венного прилаживания кубика к образцу больной смог построить по данному ему образцу фигуру. Этот факт несомненно свидетель­ствует о том, что вся деятельность была нарушена только в опера­ционном звене.

Приведем выписки из протокола эксперимента.

Этапы конструкции больного Вы правильно сделали? «Конечно, нет, но я не могу». (1)

ОБРАЗЕЦ №1

«Ничего не понимаю». (2, 3)

«Ну вот, ведь вот... я искал направление, куда, ставить... теперь все». (4)

(Начинает строить снизу.) «Так, я сделал фундамент». (1)

(1)

ОБРАЗЕЦ №2

«Никак не получается... я не понимаю тут что-то... голова не соображает: ведь это все просто». (2, 3),/

(3)

Многократные попытки не приводят к успеху. Все время сличает результат с образцом, но безуспешно. Иногда остается незамеченным пра­вильный вариант — вследствие того, что ему не всегда удается сличить свой вариант с образцом (отказ). (4—8)

(5)

(6)

Процесс решения конструктивных задач по методике Кооса, описанный в данном наблюдении, очень характерен для всех темен-но-затылочных больных. Наблюдаемые у отдельных больных ва­рианты решения принципиально не отличаются друг от друга. Больные всегда затрудняются в анализе требуемых пространст­венных соотношений, и отличие одних больных от других внутри этой группы касалось лишь степени выраженности, грубости де­фектов пространственного гнозиса.

Таким образом, центральным дефектом нарушения конструк­тивной деятельности у этой группы больных является нарушение пространственного восприятия. Задачей обучения и является прео­доление этих дефектов с целью восстановления конструктивной деятельности.