Опыт программированного обучения работе с текстом больных с поражением лобных долей мозга

Попытки преодолеть дефекты с помощью устных инструкций и устной речевой регуляции деятельности больных при выполне­нии задания не привели к желаемым результатам. Для того чтобы достигнуть успеха, была составлена специальная программа, со­держание которой отвечало структуре нарушения планирующей деятельности у рассматриваемой группы больных. В программе были выделены пострадавшие звенья исследуемой деятельности и прежде всего — ориентировочная основа действия и контроль, вместе с тем она должна была обеспечить и постепенное развер­тывание интеллектуального процесса.

Программа предъявлялась больным в письменной форме и имела следующее содержание.

1. Прочитайте текст.

2. Разделите его на смысловые части.

3. Выделите первую смысловую часть.

4. Проверьте, правильно ли Вы выделили первую смысловую часть.

5. Придумайте к ней заголовок.

6. Проверьте, правильно ли Вы 'Назвали первую часть.

7. Проверьте, правильно ли Вы выделили вторую смысловую часть, и.т. д.

Заканчивается программа требованием изложить весь план целиком.

Первые два пункта каждой части программы направляют и ре­гулируют процесс ориентировки больного в тексте, создают осно­ву для аналитического подхода к нему. Последующие четыре пункта (3, 4, 5, 6) имеют целью' направить больного собственно на действия по составлению плана (исполнительская часть программы; она же фиксирует внимание больного на необходи­мости проверки (контроля) выполнения действий), ведут его к сли­чению смыслового содержания выделенной части с основной Мыслью, выраженной в заголовке и выделенной больным.

Выполнение требований, изложенных в каждом пункте, должно было обеспечить последовательное развертывание интеллектуаль­ного процесса (анализ текста, исполнительские операции, конт­роль). Опыт обучения больных с поражением задне-лобных отде­лов мозга показал, что программа соответствовала заданным целям — больные, работая с ней, успешно составляли план к тексту.

Приведем пример.

Как было показано выше, больной Б. не справился с заданием, в котором тре­бовалось составить план к рассказу Г; Скребицкого и В. Чаплиной «Посмотри в окно». После обучения больного работе с программой он, опираясь на нее, громко читая каждый пункт и последовательно выполняя требования, изложен­ные в программе, самостоятельно составил к данному тексту следующий план:

«I) Погляди в окно... нет... вид из окна. 2) Зимнее утро. 3) Поведение птиц во дворе зимой (о воробьях, галках, воронах)».

Также легко преодолевались дефекты в деятельности с литературным тек­стом у больной У. с задне-лобным синдромом. Она быстро усвоила заданный программой способ действия, относительно легко с ее помощью справлялась с заданием. Прочитав рассказ «Валентинка» и передав его содержание, больная показала полную неспособность самостоятельно анализировать смысловое строение текста. Работа с программой помогла устранить трудности. Приведем протокол, иллюстрирующий работу больной с программой.

«Так, я прочитала рассказ. Что теперь? (Смотрит в программу.) Ага, разбить на части... это трудно. Так, тут будет три абзаца, три части. Вот заголовок: 1) Отец был на фронте, или Отец детей был на фронте. Так, проверить... а что в этой части говорится, что семья вся была в сборе, а отец был на фронте. Шла война. Все правильно я сделала. 2) Второй заголовок «Сирота» или можно «О девочке из города — сирота». Далее, работая с программой, больная закончила план. «3.) Добрая мать. 4) Решение... Все».

Мы описали результаты, полученные при исследовании больных с поражением задне-лобных отделов мозга и с симптомами адина­мии речевого мышления. Однако оказалось, что эта программа помогала устранять дефекты в работе с текстом не всем больным с лобным синдромом, а преимущественно больным с выраженными нарушениями активных форм деятельности, с синдромом аспонтан-ности, персевераций в действиях, с выраженным преобладанием тормозных процессов и с достаточно сохранной личностью, критикой.

Хорошие результаты были получены и в работе с больными с медиобазальным лобным синдромом. Однако первые попытки работать с больными по той же программе, которую мы разработа­ли для больных с задне-лобным синдромом,-не дали положитель­ных результатов. Необходимо было составить такую программу для этой группы больных, которая учитывала бы механизм нару­шения работы с текстом, который, как мы видели выше, отличает­ся от механизма нарушения интеллектуальной деятельности при поражении задне-лобных отделов мозга. Программа должна пре­дусмотреть прежде всего такие методы и приемы, которые, во-первых, тормозили бы импульсивные действия больных, во-вторых, позволили бы сконцентрировать их внимание на последователь­ном воспроизведении предложенных в программе операций и действий, выполнение которых, в-третьих, способствовало бы активной ориентировочной* деятельности больных. Операции в программе должны предусматривать и самоконтроль за собствен­ными действиями. Такая программа была нами разработана и в процессе обучения больных скорректирована, Дальнейшее при­менение этой программы вело больных к успешному пониманию разнообразных текстов и составлению к ним планов.

Окончательная программа состояла из трех частей. I часть предусматривала ориентировочно-исследовательскую деятель­ность с текстом и работу над текстом по частям. II часть состояла из операций, выполнение которых вело к самостоятельной разбив­ке текста на смысловые части и выделению главного смысла каж-

дой части. Эта работа велась над целостным текстом. III часть предусматривала операции, выполнение которых вело уже к само­стоятельному составлению плана.

I часть программы выполнялась с применением метода чтения текста с рамкой, который позволял затормозить импульсивные действия, фиксировал внимание больных на отдельных частях текста, а также способствовал пооперационному способу дейст­вия. Рамку по тексту сначала передвигал педагог, а в работе с последующими текстами — больной, но под контролем педагога. Рамка передвигалась по тексту, всякий.раз открывая лишь одну его часть. II часть программы выполнялась без рамки.

Программа работы с текстом

(медиобазальный лобный синдром)

I часть
1. Прочитайте медленно и с выражением текст, которыйВы видите в рамке. 2. Скажите коротко, о чем го°ворится здесь. 3. Придумайте заголовок к этойчасти. 4. Запишите его. 5. Проверьте, правильно ли Вы выполнили задание. Для этого еще раз: а) прочитайте текст, б) сопоставьте его с заголовком, в) скажите, правильный или непра­вильный заголовок.	Ориентировочно-ис­следовательская деятельность Контроль
После выполнения ^тих операций рамк следующую часть текста.	а передвигается на
6. Прочитайте следующую часть текста. 7. Скажите коротко, о чем здесь гово­рится. 8. Придумайте и скажите заголовок к этой части текста. 9. Напишите его. 10. Проверьте свои действия. (И так до конца текста.)	Исполнительские операции
II часть П. Прочитайте все заголовки, которые Вы написали. 12. Расскажите по заголовку Г-ю часть текста (2-ю, 3-ю и т. д.). 13. Разделите текст на части соответст­венно заголовкам.	Способ составления плана

14. Проверьте свои действия: прочитайте каждую часть и сверьте ее с заголов­ком.

15. Исправьте ошибки.

III часть

16. Прочитайте снова, но полностью текст. Составление плана

17. Прочитайте все заголовки.

18. Составьте план к тексту.

19. Перескажите текст строго по плану.

Приведем пример эффективности работы с текстом по этой программе.

Больная Б. (ист. болезни № 35070; данные истории болезни см. выше). Больной дается рассказ Л. Н. Толстого «Косточка» (см. выше) и программа рабо­ты с текстом. Больная читает 1-й пункт'программы и выполняет его. В рамке следующий текст: «Купила мать слив и хотела их дать детям после обеда». Вы­полняя 2-й пункт программы, больная рассказала: «Мать сливы купила... детям, но хотела их дать после обеда, а они...» Стоп! «Ах, да». Читайте 3-й пуню программы. Больная прочитала и сразу же сказала: «Покупка слив». Следую­щий, 5-й пункт программы она выполнила правильно и быстро. «Все правиль­но я сделала». И сама передвинула рамку, остановив ее у отметки. Больная смотрит в программу, читает 6-й пункт и затем медленно читает часть текста в рамке: «Сливы лежали на тарелке. Ваня никогда не ел слив и все нюхал их. И очень они ему нравились. (Больная: «Я тоже люблю сливы». Экспериментатор: Спокойно, работайте дальше.) Очень хотелось съесть." Он все ходил мимо слив. Когда никого не было в комнате, он не удержался, схватил одну сливу и съел». Больная читает 7-й пункт и говорит: «Ну, о чем говорится? Ваня никогда не ел слив, это во-первых, и ему хотелось съесть, но было запрещено. А он все-таки съел одну сливу, ну ребенок же, сами понимаете, но все-таки- это нехо­рошо. Так, а дальше что?» (Двигает рамку.) Читайте программу. «Ах, да! (Чи­тает.) Придумать заголовок. Так, Ваня любил сливы. Нет. не так. Воровство Вани».

Дальше больная спокойно работала с программой и составила следующие заголовки: 1) Покупка слив. 2) Воровство Вани. 3) Ложь Вани. 4) Рассказ отца. 5) Признание Вани. Опираясь на эти заголовки; больная составила следую­щий план к рассказу. Больная: «Эти заголовки могут быть планом. Но это очень уж длинно. Может быть, так: Воровство Вани. Ложь Вани. Признание Вани».

Материалы опыта показали,»что программа воздействовала положительно не только на интеллектуальную деятельность больной, но и на все ее поведе­ние: она стала сосредоточенной, более внимательной, отсутствовали неадекват­ные эмоциональные реакции больной по ходу чтения.текста. По мере работы с программой у нее выработался навык, и она не всегда заглядывала в текст программы, а выполняла ее по памяти. Кроме того, некоторые пункты програм­мы она сознательно объединила, а некоторые — пропускала, отчего деятель­ность ее с текстом не изменялась, была правильной, a gpdStffC сократился. Выпу­щены были ее следующие пункты — 2, 7 (она переходила сразу к формирова­нию заголовка), 17, 18 (она сразу правильно составляла план к тексту). Боль­ная объединяла пункты I, 3, 4 и 6, 7, 9 и сразу без дополнительного обраще­ния к программе выполняла их. Затем она стала опускать такие пункты, как 5 (просто констатируя — «я правильно все сделала»), It, 12, 17, 18, и приступала сразу к разделению текста на смысловые части и составлению плана.

Другие больные с медиобазальным синдромом также успешно работали с программой. Разница была лишь в скорости усвоения программы и в степени ее сокращения.

Значительно более грубые нарушения наблюдались у больных, у которых массивная опухоль захватывала и передние отделы. лобных долей мозга, вызывая очень грубую картину общей адина­мии и аспонтанности. У этих больных описанные нами наруше­ния выступают особенно грубо, и попытки компенсировать дефекты при помощи программирования поведения не приводят к поло­жительным результатам. Мы остановимся лишь на одном примере.

Больной У. (ист. болезни № 35673), 30 лет, директор артели, впервые посту­пил в Нейрохирургический институт (ист. болезни № 29302) с жалобами на при­ступы, начинающиеся с общей слабости, на головные боли, сопровождающиеся рвотой, на снижение зрения. За 4 года больной перенес несколько операций головного мозга, в результате которых у него сначала была удалена опухоль из правой лобной доли, располагавшаяся в базально-медиальных отделах; после этого у него была повторная операция по поводу удаления опухоли, занимав­шей всю правую лобную долю. Позже у него снова была удалена вновь образо­вавшаяся опухоль, которая располагалась по нижнему краю фалькса и снизу передней черепной ямки. Опухоль распространялась на левое полушарие. В том же году была произведена еще одна операция, во время которой была уда­лена опухоль, располагавшаяся в средних отделах левого полушария (астроцито-ма). В течение всего этого периода у больного сменились два варианта наблю­давшегося синдрома.

В первый период у больного были сначала грубые аффективные наруше­ния, резкая нестойкость внимания, расторможенность в поведении, эйфория, некритичность. Интеллектуальные операции формально были сохранны. Имелась тенденция к стереотипным шаблонным реакциям. Обращала на себя внимание резкая инактивность, аспонтанность и безынициативность.

Во второй период, когда было проведено наше исследование, у больного появились грубые изменения личности, синдром адинамии, аспонтанности, нару­шения активных форм деятельности, к которым присоединились и грубые наруше­ния структуры интеллектуальных процессов (выраженная нестойкость систем связей, бесконтрольное появление побочных связей). В этот период больной мог пересказать простой повествовательный текст, однако оставался не в состоянии составить его план, даже если ему предлагалась программа, составленная по описанному выше принципу.

Больному читается рассказ Л. Толстого «Косточка». Он пересказывает его текстуально. «Мать купила к обеду слив и хотела их дать после обеда. Сливы она положила на тарелку. Ваня никогда не ел слив, и ему очень хотелось съесть... украсть сливу. Qh все ходил мимо них и облизывался. А когда никого не было, он схватил одну сливу и съел ее. А перед обедом мать сосчитала сливы и увиде­ла, что кто-то украл сливу. Отец стал разговаривать с детьми... Он спросил их, не съел ли кто из них сливу... Но все сказали: «Нет!» И т.д.

Передав содержание рассказа текстуально, больной, однако, не может пере­дать его в кратком виде и тем более не может составить план рассказа.

А теперь расскажите коротко. «Как это коротко?» Расскажите самое главное, ° чем тут говорится. «Тут говорится, как мать купила слив и хотела дать их после обеда. А Ваня никогда не ел слив. Он все ходил вокруг них, и ему хотелось украсть одну сливу и съесть». И дальше больной продолжает подробно, со всеми деталями пересказывать рассказ.

Вы опять рассказали подробно. Расскажите коротко. «Как мне рассказать коротко, когда я все знаю?» А Вы расскажите главное, а неглавные детали отбросьте. (Длительная пауза.) «Нет, я весь рассказ знаю, а коротко не знаю». И снова подробно пересказывает содержание рассказа.

Попытайтесь составить план к рассказу. О чем сначала говорится, о чем по­том. Чем кончается рассказ. Выделите главные мысли. «Здесь все мысли основ-

ные... План... Мать купила слив и хотела их дать после обеда... А Ваня никогда не ел слив, и ему захотелось украсть. Он украл и съел». (И дальше следует деталь­ный пересказ.)

Тогда больному была предложена программа, описанная выше. Он, читая каждый пункт, предпринимал попытки выполнить требующееся от него действие. «Так. Прочитал. Теперь разделил на смысловые части. Пожалуйста». (Отмечает карандашом абзацы.) Попробуйте по-другому разбить текст на части, не обращая внимание на абзацы. «Здесь по-другому нельзя. Выделить первую смысловую часть... вот она. Она сказала отцу — здесь конец...» Придумайте к ней заголовок. «Так. Мать купила сливы... А дальше Ваня соблазняется и крадет сливу. Съедает ее. Мать сосчитала сливы и видит — одной не хватает...» (Опять соскальзывает на пересказ.)

Дальнейшая работа с программой не привела к нужному эффекту. Она в некоторой.степени направляла работу больного, создавала условия, которые с необходимостью наталкивали больного на ориентировку в тексте и на контроль за своими действиями, но данному больному этого было недостаточно для компен­сации дефекта планирующей деятельности. Он не мог самостоятельно выделить главную мысль каждой части, а следовательно, правильно разделить текст на части по смыслу и на этой основе составить план.

Если пересказ повествовательного текста был доступен больному и трудности выступали лишь при его сокращенной передаче или при попытке составить план этого текста, то всякие попытки передать содержание описательного текста и тем более создать план его передачи не приводили к нужному эффекту. Больному дается рассказ, детально описывающий жизнь львов, строение их тела, их привычки и т. д., и предлагается пересказать его и составить план. Больной быстро прочитал текст, после чего он долго не приступал к какой-либо деятельности. Потребовалось дополнительное стимулирование его к работе.

Рассказывайте. Вы запомнили рассказ? «Запомнил». А почему Вы молчите, не пересказываете? «Не знаю». Попытайтесь рассказать. (Длительная пауза.) Вы все помните? «Да». Рассказывайте. «Ну, что рассказывать. Лев, как там сказано... это страшный, самый страшный хищник, зверь (смотрит на дверь и говорит: «Н. С. идет, сейчас сюда зайдет... Нет, прошла мимо, а кто это там пошел?» и т. д.)». Рассказывайте дальше, не отвлекайтесь. «А я уже все расска­зал — лев самый хищный зверь. Все». (Смеется.) А что там еще про него расска­зывается? Вспомните. «Что я могу про царя зверей рассказать? Я маленький чело­век. Можете записать так, что меня назначили царем зверей». Не отвлекайтесь. Постарайтесь сосредоточиться и рассказывайте дальше. «Ну, дальше... лев самый хищный и сильный зверь...» (Пауза.) Может быть, Вы забыли, о чеА написано в рассказе? «Нет, я помню». Ну тогда рассказывайте. «Сейчас...» (Опять дли­тельная пауза.)

После многократных подобных попыток вызвать у больного пересказ прочи­танного рассказа ему был предложен ряд конкретных вопросов по содержанию рассказа, на которые больной ответил с большой точностью. Следовательно, больной хорошо запомнил содержание рассказа, но из-за нарушения способ­ности активной работы с текстом по планированию больной не смог пересказать текст.

Обсуждение материала

Анализ материала показал, что больные с поражением лоб­ных отделов мозга в деятельности с литературным текстом обна­руживают грубые дефекты, которые проявляются уже при простом пересказывании текста. Описательные тексты, вклю­чающие несколько смысловых звеньев, эти больные нередко пере­сказывают фрагментарно, излагая отдельные факты, часто не свя­занные друг с другом; иногда они включают в пересказ побоч­ные ассоциации, возникшие у них в процессе чтения текста. Свой-

ственные им нарушения проявляются и при чтении более про­стых — повествовательных — текстов, пересказы которых близки к тексту без намека обобщенного восприятия и понимания текста.

Все это свидетельствует о том, что у этих больных отсутствует специальная деятельность по анализу смысловой структуры текста и синтезированное обобщенное его восприятие и понимание. Больные, как правило, в пересказе передают лишь последователь­ность событий; этот факт особенно четко выступает, когда больным дается задание сначала составить план прочитанного текста, а за­тем пересказать его.

Однако поскольку лобные доли не являются однородной струк­турой, то и нарушения интеллектуальной деятельности протекают по-разному в зависимости от механизмов дефекта, его структуры, от топики поражения внутри лобных отделов. В одной из ранних наших монографий мы впервые описали варианты лобного синдрома¹. Настоящая работа подтвердила наличие этих вариан­тов. По синдрому, механизмам, структуре и клинической картине протекания дефекта интеллектуальной деятельности больные так же, как и в прежних наших работах, разделились на 3 группы: поражения задне-лобных, медиобазяльных отделов и полюса лоб­ной доли с вовлечением правой лобной доли.

Интеллектуальная деятельность всякий раз нарушается по-раз­ному в зависимости от тех факторов, которые лежат в основе этих трех лобных синдромов. Так, обнаружилось, что при пораже­нии задне-лобных отделов мозга центральным механизмом, лежа­щим в основе нарушения общего и интеллектуального поведения, а также речевого мышления, является нарушение активности — общей, двигательной и психологической, инертность протекания психических процессов, нарушение инициативы. Однако самооцен­ка и контроль за своими действиями, критичность остались без видимых нарушений. °

У группы больных с поражением медиобазальных отделов в основе дефектов лежит импульсивность в общем поведении и в протекании речевого мышления. Это ведет и к нарушению крити­ки, контроля за своими действиями.

У группы* больных с обширными поражениями полюса лобной доли с захватыванием и правого полушария все виды поведения и мыслительные процессы нарушены очень грубо и не поддаются компенсации путем направленной специальной помощи. В основе этого синдрома лежат грубые дефекты личности, эмоционально-волевой сферы и сферы потребностей и мотивов. Все это ведет к грубейшему нарушению целенаправленной деятельности, пони­мания задания и задачи.

Важным является тот факт, что.дефекты при поражении лобных систем протекают на фоне как будто бы сохранного понимания зна-

См.: Л у р и я А. Р., Ц в е т к о в а Л. С. Нейропсихологический ана­лиз решения задач.—М., 1966.

чения слов и фраз, значений сложных логико-грамматических конструкций, в целом фактологической стороны сюжета текста. Все это говорит о том, что сама речь как средство речевого мышления при поражении лобных долей как бы остается сохран­ной, но анализ показывает, что это далеко не так: и значения слов, и операции с логико-грамматическими конструкциями пре­терпевают у них глубокие изменения в процессе любой познава­тельной деятельности.

Как же и почему нарушается интеллектуальная деятельность при поражении лобных долей мозга? Для этой цели мы вновь обра­тимся к краткому описанию структуры интеллектуальной деятель­ности и параллельно будем анализировать состояние каждого структурного звена у больных с поражением лобных систем в процессе решения мыслительной задачи.

Хорошо известно, что «...интеллектуальная деятельность начи­нается там, где цель не может быть достигнута с помощью готовых средств и где возникает определенная задача»¹. Наши опыты показали, что у больных с лобным синдромом при выполне­нии задания никогда не возникал вопрос, на решение которого и должны быть направлены усилия. Работу с текстом больные на­чинали с простого чтения, не ставя перед собой задачи его пони­мания и более глубокого проникновения в смысл. Мыслительную задачу они замещали поверхностным чтением, процессом восприя­тия текста. При чтении у больных отсутствовали исследователь­ские действия и действия (операции), преобразующие текст. Вспомним, как активно работали над текстом больные с пораже­нием теменно-затылочных отделов мозга,' широко используя исследовательские действия и операции с целью более глубокого его понимания. Следовательно, уже сама форма поведения в си­туации решения мыслительных задач свидетельствует о том, что при поражении лобных отделов мозга мыслительная деятель­ность без дополнительной стимуляции со стороны не начинается.

Интеллектуальный акт распадается на ряд этапов. Он начина­ется с анализа условий задачи: ориентировочно-исследователь­ская деятельность приводит к выделению существенных элементов условия и отвлечению от несущественных. На этом этапе у субъек­та создается, формируется путем развернутых действий «ориенти­ровочная основа действия», по П. Я. Гальперину. На этапе ориен­тировочно-исследовательской деятельности формируются гипоте­зы, которые и придают всему дальнейшему Процессу направлен­ный и избирательный характер. Здесь происходит выбор систем связей, соответствующих гипотезе, проверка этих связей, а при необходимости — смена гипотезы и выбор новых связей, отбрасы­вание побочных связей и т. д. Весь этот процесс поиска гипотез

' Л у р и я А. Р. Высшие корковые функции человека.— М., 1969.—

С. 286.

и их реализации сопровождается постоянным сличением (конт­ролем) возникающих решений с исходными данными.

Поражение лобных долей мозга ведет к нарушению сложного процесса интеллектуальной деятельности, всей его структуры, и прежде всего его ориентировочно-исследовательского компонента, либо даже к полному его выпадению из структуры. Отдельные элементы и части текста больными не сопоставляются друг с другом, а поэтому и не формируются гипотезы о смысле текста или отдельных смысловых узлах и их взаимосвязи. Возникающие побочные связи уравниваются с основными, существенными. Все эти дефекты возникают из-за нарушения процессов избира­тельности и селективности в протекании вербально-логического мышления. Относительно сохранные речевые средства исполь­зуются больными лишь поверхностно, они не прибегают к обобщен­ным значениям слов, фраз, а анализируют лишь конкретные связи и чаще всего —лишь предметную отнесенность слов.

Выше мы писали, что мысль является симультанным образова­нием в отличие от сукцессивно построенной речи. Можно пред­положить, что симультанность мысли и нарушается при поражении лобных долей мозга. Этот тезис подтверждается нашими опытами, в которых больной должен был составить план к любому его собст­венному тексту, высказыванию, взятому из жизни. И если больные с поражением теменно-затылочных отделов мозга сразу же со­ставляли план, т. е. переструктурировали симультанную общую мысль сначала на уровне внутренней речи в речевой план, затем во внутренние значения слов, а потом уже пытались подробно развернуть мысль в речи, используя при этом доступные им сред­ства речевого выражения мысли, то больные с поражением лобных долей мозга обнаруживали полную неспособность к развертыва­нию симультанной мысли в сукцессивной речи в форме плана. Они сразу же начинали Т1ересказ одного из эпизодов своей жизни. Далее, если больные с теменно-затылочными поражениями могли еще до составления плана обозначить основную мысль дальнейше­го рассказа, то больные с поражением лобных отделов мозга этого сделать не могли.

Можно думать, что поражение лобных долей не ведет к наруше­нию уровня денотативных значений слов, поскольку больные достаточно точно передают то, о чем говорится в тексте. Од­нако если мы вспомним, что мысль никогда не равна прямому зна­чению слов, что она не столько выражается, сколько совершает­ся в слове и здесь обобщенное его значение выступает как общая единица и речи, и мышления, то мы увидим, что особенности взаимосвязи мысли и слова и его обобщенное значение наруша­ются при поражении лобных долей мозга и остаются сохранными у больных с поражением теменно-затылочных отделов. Именно поэтому больные с поражением лобных систем мозга не могли ска­зать о том, что говорится в тексте. Выше мы видели много ак­тивных попыток больных с поражением теменно-затылочных отде-

лов найти слово или фразу, которые бы соответствовали имею­щейся у них мысли, а это значит, что у этих больных шла труд­нейшая работа со словом и тогда, когда нужно было проникнуть к мысли через заданный текст, и, наоборот, тогда, когда необ­ходимо было найти нужные слова и фразы, чтобы выразить через них мысль. Ничего подобного не обнаруживалось в интеллектуаль­ной деятельности у больных с поражением лобных долей мозга. Значение слова является сложным образованием — оно со­стоит как из наглядно-образных, так и из абстрактных и обоб­щенных компонентов. Наши опыты показали, что при поражении лобных областей мозга второй компонент значения слова оказы­вается нарушенным. Эти больные оперируют конкретным предмет­но-отнесенным значением слова. Можно думать, что поражения лобных долей мозга ведут к нарушению этого сложного образо­вания — значения слова, выступающего то как осмысленное слово, то как словесная мысль. Нам представляется, что мы здесь обна­руживаем нарушение или в грубых случаях разрыв взаимосвя­занных характеристик слова — значения и смысла. У этих больных в лучшем случае остается сохранным понимание конкретного значения слова, но не его смысла; смысл слова, фразы, текста оказывается труднодоступным для их понимания. Нарушение понимания смысла и ведет к нарушению мышления, так как из­вестно, что мысль опосредуется сначала смыслами, затем внутрен­ними значениями слов, затем их внешними значениями и, наконец, выражается в словах, именно смыслы и внутренние обобщенные значения слов оказываются нарушенными при поражениях лоб­ных долей мозга. Они сохранны при поражениях теменно-заты-лочных отделов, когда, наоборот, нарушаются внешние значения слов, прежде всего предметные, нахождение нужного слова, а так­же перевод слова во внешнее значение. Чтобы убедиться, в пра­вильности нашего предположения о нарушении смысла и внутрен­него значения слов у больных с поражением лобных зон моз­га, мы провели специальную серию опытов, которую опишем ниже.

Подводя итоги, можно сказать следующее. Проведенный нами и описанный выше сравнительный эксперимент по исследованию вербально-логического мышления у двух групп больных показал разную картину нарушения* их интеллектуальной деятельности при работе с литературным текстом. У больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга не обнаружено сколько-ни­будь заметных дефектов в активной работе по составлению плана текста. Все трудности сосредоточены в речи — в ее экспрессив­ной и импрессивной стороне. Дефекты непосредственного пони­мания значения логико-грамматических структур текста затрудня­ли составление плана, но не являлись источником нарушения самого интеллектуального акта. Совсем другая картина откры­вается при исследовании выполнения тех же интеллектуальных заданий больными с лобным синдромом. У них сохранены виды

речевой деятельности, но нарушен процесс активной аналитико-синтетической работы с литературным текстом.

Изложенный материал показал, что у больных с поражением лобных зон мозга нарушается ориентировочная основа действия, а также контроль за собственными действиями, что ведет к труд­ностям выявления и понимания смысла текста. Понимание же смысла возможно лишь на основе формирования целостного и обобщенного образа того, о чем и что говорится в тексте. Именно этот образ и нарушается при поражении лобных систем мозга. Такой образ может формироваться уже на уровне отдель­ных предложений, каждое из которых имеет целостное строение и отличается известным единством (cocherence), именно смысловым. Это единство, оставаясь сохранным при поражении теменно-затылочных отделов, мозга, почему эти больные и могут схваты­вать общий смысл, лереживать особое своеобразное чувство сначала зарождающегося, а позже — и осуществляющегося пони­мания, несмотря на нарушение понимания логико-грамматических конструкций предложений, нарушается при поражении лобных систем, несмотря на сохранность понимания грамматики предло­жений текста.

Распад самой структуры деятельности лобных больных, нару­шение процессов активного анализа предложенного материала, избирательности и целенаправленности и приводит к тому, что процесс выделения существенных звеньев полученной инфор­мации и отвлечение от несущественных замещаются непосредст­венным восприятием и воспроизведением усвоенного материала.

Активная переработка и преобразование материала и состав­ление плана на ее основе остаются недоступными лобным боль­ным, но они могут научиться^ этому при введении специальной системы развернутой (и материализованной) помощи.

Обучение больных обеих групп еще раз продемонстрировало разницу в структуре нарушения исследуемой деятельности у этих больных.

У больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга планирование текста оказалось не только не нарушенным, но оно явилось средством, помогающим устранить специфические для этих больных дефекты речи, в то время как в группе больных с поражением лобных систем эта деятельность была предметом восстановления.

Опыты с обучением больных с поражением лобных отделов показали, что они отличаются по тяжести нарушения ориентиро­вочной основы действия. Это отразилось на результатах обуче­ния: не все больные этой группы обучаемы, наибольший успех про­демонстрировали больные с поражением задне-лобных систем моз­га, в то же время обучение оказалось неэффективным для боль­ных с массивными двусторонними поражениями мозга, охватываю­щими полюс лобных долей.

Глава II. НАРУШЕНИЕ ПОНИМАНИЯ ТЕКСТА

§ 1. ПРОБЛЕМА, ЗАДАЧИ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Вопрос о нарушении понимания речи является важным при ана­лизе патологии речевого мышления. Тем более что понимание ре­чи является не только речевым процессом, но этапом в ходе ре-чемыслительной деятельности и структурной единицей в построе­нии процесса мышления. Если вспомнить две стратегии в понима­нии речи, выдвинутые X. Кларк и Е. Кларк,'— синтаксическую, использующую грамматику для идентификации элементов выска­зывания, и семантическую, которая представляет собой путь от об­щего смысла к конкретным элементам высказывания, то можно предположить, что поражеяие теменно-затылочных отделов мозга ведет к нарушению первой стратегии, а поражение лобных отде­лов— к нарушению второй стратегии. Конечно, в норме такого четкого разграничения стратегий не существует, а имеется гибкая их комбинация. Об этом свидетельствуют и данные патологии речевого мышления. Рассматривая полученные нами данные, мы опирались на концепцию выдающихся отечественных психологов Л. С. Выготского, А. Н. Леонтьева, А. Н. Соколова и других о лингвистическом и психологическом уровнях построения речи и обнаружили, что у больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга больше и прежде всего страдает лингвистический (грамматический) уровень распознавания информации, ее понима­ния и формирования мысли. Путь речевого мышления от «грамма­тики слов» к «грамматике мысли» в этом случае первично нару­шен в первом звене. Обратную картину мы наблюдаем при пора­жении лобных долей мозга, когда лингвистический уровень в целом более сохранен, чем психологический. Однако в отличие от боль­ных с теменнозатылочными'поражениями мозга здесь обнаружи­ваются более сложные взаимоотношения этих уровней, что ведет к первичному нарушению речевого мышления у этой группы боль­ных.

На наличие, как минимум, двух аспектов (или уровней) в струк­туре процесса понимания речи указывал ряд исследователей. Этой проблеме была посвящена работа Н. Г. Морозовой, в которой говорится о двух различных планах в речевом процессе, связан­ных между собой, но не тождественных¹. Один план — это рече-

¹ См.: Морозова Н. Г. О понимании текста // Известия АПН РСФСР.— 1947.—Вып. 7.