Гбоу впо красгму минздравсоцразвития России

ГБОУ ВПО КрасГМУ Минздравсоцразвития России

Кафедра травматологии, ортопедии, военно-полевой хирургии с курсом ПО им. проф. Л.Л.Роднянского

 

Зав кафедрой д.м.н. Трубников В.И.

Преподаватель – асс. Белова О. А.

КУРСОВАЯ РАБОТА

ПО

ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

4-ый курс лечебного факультета

группа № 12

 

Попова Екатерина Андреевна

 

Красноярск, 2013 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

№	Тема занятия	Страница
	Переломы диафиза длинных трубчатых костей на примере переломов костей голени Внутри- и околосуставные переломы на примере переломов лодыжек Переломы диафиза и шейки бедра Переломы надплечья и плеча Открытые и закрытые повреждения кисти Переломы таза и позвоночника Этапная помощь при множественных переломах костей и сочетанных поражениях Осложненные переломы Амбулаторная травма Протезно-ортопедическая помощь травматологическим и ортопедическим больным Оперативное лечение Сколиоз и порочная осанка; полиомиелит и спастический паралич Диспластические и дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника Костные опухоли

 

 

ТРАВМАТИЗМ

Производственный (промышленный, с/хозяйственный)

Непроизводственный (травмы причиненные: железнодорожным транспортом, водным транспортом, воздушным транспортом, подземным транспортом, автомобильным транспортом, прочими видами сухопутного транспорта; полученные: при пешеходном движении, бытовые, спортивные, прочие и не установленные)

 

ПРИЧИНЫ ТРАВМ

Материальные:

· предметы

· движущиеся части машин и механизмов

· инструменты

· детали машин

· падение работающих

· падение предметов на работающих

· обрабатываемый материал

· действие высокой и низкой температуры

· поражение электротоком

Технические:

• неисправное состояние оборудования – станков, машин, приборов
• неисправность и несоответствие используемого ручного инструмента
• конструктивные дефекты машин
• отсутствие, неисправность оградительных устройств

Организационные:

• нарушение техники безопасности
• недостаточный инструктаж или его отсутствие
• отсутствие руководства и надзора за производством работ
• обслуживание недостаточно квалифицированными рабочими сложных агрегатов и механизмов
• использование рабочего не по специальности
• отсутствие спецодежды, очков и др.

 

Этап медицинской помощи – это место или лечебное учреждение, где имеются силы и средства для оказания соответствующего объёма помощи пострадавшему или больному.

 

 

В ургентных случаях всегда предпочтительнее ГИПЕРДИАГНОСТИКА. Лучше переоценить тяжесть травмы или состояния и принять необходимые меры, чем недооценить его и, не проведя соответствующих мероприятий, агравировать состояние пострадавшего.

 

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ

 

В ургентных ситуациях

Обеспечить полный возможный на данном этапе объём помощи.

Эвакуировать пострадавшего в надлежащем положении, надлежащим видом транспорта по назначению (то есть туда, где он будет лечиться, минуя все промежуточные этапы).

Соблюдать преемственность лечебных мероприятий.

В не ургентных ситуациях

Если врач не разобрался с больным, то он должен направить его на следующий этап, где обязаны разобраться в характере патологии и определить объем и место лечения данного больного или оказать ему помощь на данном этапе в полном объёме.

 

 

ЭТАПЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Этап медицинской помощи	Где и кем оказывается помощь	Задачи помощи больным с травмой
Первая помощь (само- и взаимопомощь, первая медицинская помощь)	на месте происшествия самим пострадавшим, окружающими или лицами имеющими медицинское образование	1) устранить непосредственную причину смерти, связанную с нарушением дыхания, сердечной деятельности, наружным кровотечением и др.; 2) предотвратить возможные осложнения (шок, асфиксию рвотными массами и др.); 3) облегчить страдания пострадавшего, проведением доступных мероприятий; 4) организовать транспортировку по назначению
Доврачебная помощь	на фельдшерско-акушерском пункте средним медицинским персоналом	те же, что перечислены выше, а также, проведение контроля правильности выполненных мероприятий
Первая врачебная помощь	в участковой больнице врачом общего профиля	1) провести медицинскую сортировку (оценка состояния по схеме И.С. Колесникова, ЦИТО), 2) оказать полный объем первой врачебной помощи, определяемый состоянием и количеством пострадавших, 3) решить вопросы эвако-транспортной сортировки
Квалифицированная помощь	в ЦРБ хирургом	1) провести медицинскую сортировку (оценка состояния по схеме И.С. Колесникова, ЦИТО), 2) оказать полный объем квалифицированной помощи, определяемый состоянием и количеством пострадавших, 3) произвести экстренные оперативные вмешательства, 4) решить вопросы эвако-транспортной сортировки пострадавших, нуждающихся в лечении на следующих этапах
Специализированная помощь	в ЦРБ, травматологом – ортопедом	1) выполнив медицинскую сортировку, оказать ургентным больным помощь в полном объёме 2) выполнить ургентные оперативные вмешательства 3) произвести плановые оперативные вмешательства плановых больных, нуждающихся в сложных оперативных вмешательствах 4) направить на этап высоко специализированной помощи
Высоко специализированная помощь	в травматологических отделениях краевых (областных) больниц, клиниках мед. вузов, НИИ	оказать высоко специализированную помощь, в том числе, выполняя и сложные реконструктивные операции

 

ПЯТЬ ГРУПП ПЕРЕЛОМОВ

По виду смещения отломков различают	Открытые переломы
без смещения отломков	под углом	со смещением по длине (с захождением)	с расхождением отломков
Тактика лечения
наложить гипсовую повязку	произвести одномоментную репозицию давлением на угол, и наложить гипсовую повязку	наложить скелетное вытяжение	произвести открытую репозицию, остеосинтез	оперативное лечение с учетом таблицы Каплан-Марковой

 

ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ

Абсолютные симптомы переломов: - явно костная деформация, возникшая непосредственно после травмы - патологическая подвижность, возникшая непосредственно после травмы - крепитация костных отломков

Характерные симптомы переломов: - локальная боль и болезненность - припухлость, сглаженность контуров - боль при нагрузке через заведомо неповрежденные ткани - нарушение функции

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ

По количеству повреждений:

- одиночные

- множественные

По сопутствующим повреждениям:

- не осложненные

- осложненные

- комбинированные

- сочетанные

По механизму:

- от прямого действия (перелом в месте приложения силы)

- от непрямого действия (повреждение возникает на удалении от места приложения силы)

По наличию раневого канала:

- закрытые

- открытые (рана сообщается с областью перелома)

По плоскости излома:

- опорные (плоскость расположена поперек или под небольшим углом)

- неопорные (такие, после сопоставления которых даже незначительная нагрузка по оси вызывает смещение)

По месту перелома длинных трубчатых костей:

- метафизарные

- диафизарные

- эпифизарные

По отношению к суставам:

- внекапсульные

- внутрикапсульные (околосуставные, внутрисуставные)

По смещению отломков:

- под углом по ширине (I степень – менее толщины кортикального слоя, II степень – на толщину кортикального слоя, III степень – более половины кости)

- по длине (с захождением, с расхождением – надколенник, локтевой отросток, пяточная кость)

- ротационное

- вколоченный перелом

По направлению плоскости перелома:

- поперечные

- поперечно-зубчатые

- косо-поперечные

- косые

- винтообразные

- оскольчатые

- многооскольчатые

По степени повреждении:

- полный

-неполный (по типу «зеленой веточки»)

ВИДЫ ПЕРЕЛОМОВ

А – поперечный

Б – косой (одна плоскость излома)

В – винтообразный (две плоскости излома)

Г – крупнооскольчатый перелом

Д – мелкооскольчатый перелом

 

 

 

ВИДЫ СМЕЩЕНИЯ ОТЛОМКОВ

А – перелом без смещения

Б – смещение отломков по ширине

В – смещение по ширине и по длине

Г – ротационное смещение

Д – смещение под углом

 

 

 

 

ПО А.В. КАПЛАН И О.Н. МАРКОВОЙ

Вид перелома	Поперечный, косой, винтообразный, оскольчатый, многооскольчатый (без смещения, со смещением)
Вид раны	Размер раны
I - точечные или малые (1-1,5 см)	II – средние (2-9 см)	III – большие (10 см и более)	особые
Колотая (А)	I А			с нарушением жизнеспособности тканей
Ушибленная (Б)	I Б	II Б	III Б	раздавливание мягких тканей на обширном пространстве
Размозженная (В)		II В	III В	раздробленные кости, повреждение магистральных сосудов

С малой колотой раной – ее можно ушить.

Со средней ушибленной и размозженной раной – необходимо провести первичную хирургическую обработку раны и первичную кожную пластику по О.Н. Марковой.

С большой ушибленной и размозженной раной – пластика раны невозможна, подготовка больного к вторичной пластике; временно для лечения раны используют некролитическую мазь.

Особые раны (с повреждением магистральных нервов и сосудистых стволов, угрожающих омертвлением конечности) – вопрос ампутации или реконструктивных операций зависит от сил и средств и решается индивидуально.

 

СХЕМА И.С. КОЛЕСНИКОВА

Характеристика состояния	АД	Лечение
Нормальное	в норме	не нуждаются в помощи
Стресс-компенсированное	в норме, тахикардия	направляются на амбулаторное лечение
Тревожное	снижено, но выше критических цифр	направляются на следующий этап эвакуации без оказания мед. помощи
Угрожающее	на уровне критических цифр	помощь оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена до поступления на следующий этап эвакуации
Критическое	ниже уровня критических цифр	помощь по неотложным жизненным показаниям
Катастрофическое	не определяется	симптоматическое

СХЕМА ЦИТО

Группа	Повреждения	Лечение	Состояние по Колесникову
I сортировочная группа	пострадавшие с крайне тяжёлыми повреждениями несовместимыми с жизнью, а также находящиеся в терминальном (агональном) состоянии.	Пострадавшие этой группы нуждаются только в симптоматическом лечении и не подлежат эвакуации. Прогноз неблагоприятный.	АД = 0, катастрофическое состояние по Колесникову
II сортировочная группа	пострадавшие с тяжёлыми повреждениями сопровождающимися быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных функций организма, для устранения которых необходимо срочное принятие лечебно-профилактических мер.	Прогноз может быть благоприятным при условии оказания медицинской помощи. Пострадавшие данной группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям.	АД ниже 60, критическое состояние по Колесникову
III сортировочная группа	пострадавшие с тяжёлыми и средней тяжести повреждениями не представляющими непосредственной угрозы для жизни.	Медицинская помощь им оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена до поступления на следующий этап медицинской эвакуации.	АД 60-70, угрожающее состояние по Колесникову
IV сортировочная группа	пострадавшие с повреждениями средней тяжести, с нерезко выраженными функциональными расстройствами или без таковых.	Прогноз благоприятный. Направляются на следующий этап эвакуации без оказания медицинской помощи.	АД выше 70, тревожное состояние по Колесникову
V сортировочная группа	пострадавшие с легкими повреждениями, не нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном этапе.	Направляются на амбулаторное лечение.	АД норма, стресс-компенсированное состояние по Колесникову

 

Принципы лечения переломов

1. Полное (идеальное) сопоставление отломков.

2. Надёжное удержание отломков в течение всего периода сращения перелома.

3. Перекрытие суставной щели между отломками путем остеопериостальной декортикации или надкостницей, если проводится открытая репозиция отломков.

4. Раннее функциональное лечение соответствующее методам и средствам лечения, не вызывающее образования щели между отломками.

Тактика лечения переломов

1. Спасение жизни пострадавшего в связи с шоком, возможным повреждением головного мозга, внутренних органов и т.д.

2. Выбор консервативного или оперативного методов лечения в зависимости от времени прошедшего после травмы.

3. Безусловное превращение открытых переломов в закрытые, быстрейшее восстановление проходимости поврежденных магистральных сосудов.

4. Лечение перкутанными компрессионно-дистракционными аппаратами при наличии костеобразования концов отломков.

5. Лечение ортопедическими аппаратами или шарнирно-гильзовыми повязками при отсутствии костеобразования.

Методы лечения переломов

1. Преимущественно консервативные, учитывая ортопедическую подготовку и квалификацию дежурных хирургов в большинстве больниц:

- при лечении переломов без смещения отломков – применение гипсовой повязки и других

лечебных шин;

- при лечении переломов с угловым смещением одномоментная репозиция давлением на угол;

- при лечении переломов со смещением по длине – скелетное вытяжение, направленное на устранение болевой контракции мышц и сопоставление отломков.

2. Оперативный метод лечения при открытых переломах, особенно пальцев кисти.

Средства лечения переломов

1. После репозиции опорных переломов – иммобилизация гипсовыми повязками, а при неопорных (косые, винтообразные, оскольчатые) – обеспечивать их опорность простейшими металлоконструкциями с последующим наложением гипсовых повязок.

2. Применение всего комплекса вправляющих тяг при лечении скелетным вытяжением для полноценного воздействия на сместившиеся костные отломки. Отказ от открытой репозиции и остеосинтеза при многооскольчатых переломах, которые ведут к дополнительному расстройству кровообращения отломков.

 

Варианты репозиции при переломах

 

Закрытая (консервативное лечение)	Открытая либо закрытая (оперативное лечение)
одномоментная ручная репозиция	длительная репозиция скелетным вытяжением	закрытая – компрессионно-дистракционная по Илизарову	открытая репозиция
одномоментная под контролем ЭОПа	длительная (постепенное выведение отломков)

 

 

ИММОБИЛИЗАЦИЯ

 

Виды иммобилизации:

- транспортная

- лечебная

 

Средства транспортной иммобилизации:

- подручные средства (палки, доски, ветви, здоровая нога)

- табельные мягкие (косынки, бинты, пневматическая шина)

- табельные жесткие (шина Крамера, шина Дитерихса, лубок, шина Виноградова)

 

ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОНЕЧНОСТЕЙ

1. Обеспечивать транспортную иммобилизацию как можно раньше.
2. Одежда и обувь на пострадавшем обычно не препятствуют транспортной иммобилизации, более того, они служат мягкой прокладкой под шину. Снятие одежды и обуви производится лишь при крайней необходимости. Накладывать повязку на рану, производить новокаиновые блокады можно через разрез одежды.
3. Перед транспортной иммобилизацией следует осуществлять обезболивание, чтобы причинять наименьшие страдания потерпевшему. Метод обезболивания зависит от того этапа, где осуществляется иммобилизация. Необходимо помнить, что процедура наложения транспортной шины сопряжена со смещением костных отломков и сопровождается дополнительным усилением болей в зоне повреждения.
4. При наличии раны ее следует закрыть асептической повязкой до наложения шины. Доступ к ране осуществляется путем рассечения одежды, желательно по шву.
5. Наложение жгута по соответствующим показаниям также производится до иммобилизации. Не следует закрывать жгут бинтами.
6. При открытых (огнестрельных) переломах выступающие в рану концы костных отломков вправлять нельзя, так как это приведет к дополнительному микробному загрязнению раны
7. Если имеется угроза перфорации кожи костным отломком, перед наложением шины производят частичную репозицию путем вытяжения конечности.
8. Перед наложением шину следует предварительно отмоделировать, подогнать под форму поврежденной конечности.
9. Во избежание образования пролежней шина не должна оказывать сильного давления на мягкие ткани, особенно в области костных выступов, сдавливать крупные кровеносные сосуды и нервные стволы.
10. При переломах длинных трубчатых костей следует иммобилизировать три сустава. Иммобилизация будет надежной в том случае, если достигнута фиксация всех суставов, функционирующих под воздействием мышц данного сегмента конечности.
11. Конечность следует иммобилизировать в среднем физиологическом положении, при котором мышцы антагонисты (например, сгибатели и разгибатели) расслаблены в одинаковой степени. Однако практика иммобилизации и условия транспортировки вынуждают идти на некоторые отклонения от среднего физиологического положения. В частности, сгибание в коленном суставе ограничивают 170°.
12. Надежная иммобилизация достигается при преодолении физиологического и болевого сокращения мышц поврежденного сегмента конечности. Болевое сокращение выражается в уменьшении длины мышцы вследствие сближения точек прикрепления ее при переломе кости. Сокращенные мышцы удерживают отломки кости в смещенном положении. Вытяжение, которое весьма желательно при транспортной иммобилизации, не преследует цели полного расслабления мышц и репозиции отломков. Предусматривается лишь более или менее адекватное противодействие мышечному сокращению и частичная репозиция отломков.
13. Шины более надежно обеспечивают иммобилизацию, если они достаточно прочно фиксированы бинтами на всём протяжении

 

ЛЕЧЕБНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

 

Гипсовые повязки:

- циркулярные гипсовые повязки (циркулярная гипсовая повязка, окончатая повязка, мостовидная повязка, тутор, шарнирно-гильзовая повязка)

- гипсовые шины (задняя, передняя, U-образная)

 

Оценка состояния конечности и качества наложенной гипсовой повязки:

1. Состояние дистального отдела конечности определяется по цвету, наличию (отсутствию) отеков, выраженности венозной сети, местной температуре, сохранению чувствительности и активных движений пальцами, пульсации на периферических сосудах и (или) капиллярному пульсу.

2. О наличии переломов гипса свидетельствует глухой стук при постукивании, шевеление гипса при подъёме конечности. Проверьте отсутствие складок, вмятин, врезания краёв гипса. Выясните у больного отсутствие продолжительного чувства жжения в сдавливаемом участке тела (симптом свидетельствующий о намине и последующем пролежне). Убедитесь, что нет чрезмерной свободности повязки или излишней плотности.

 

Лечение скелетным вытяжением:

Спицу проводят через зону основания бугристости большеберцовой кости или над мыщелками бедра. Конечность укладывают на шину Белера, помещенную на отводной доске. Накладывают скелетное вытяжение с грузом 7-10 кг. С учётом смещения отломков накладывают дополнительные фланелевые коррегирующие тяги с грузом 1 кг. Через 6-8 недель при наличии клинических и рентгенологических признаков достаточно прочного сращения перелома вытяжение снимают и накладывают кокситную гипсовую повязку (желательно шарнирно-гильзовую) на 2-3 мес.

Величина груза для создания вытяжения определяется степенью смещения отломков, развитием мышц, массой тела больного. Ориентировочный груз при переломе бедренной кости составляет 15% от массы тела (или 1/7) - 6-12 кг., при переломе костей голени - 1/14 от массы (4-7 кг.), при переломе диафиза плеча - 3-5 кг.

Репозиция длится 1-3 дней, после чего наступает репарационный период - образование костной мозоли, которое продолжается в среднем 4-6 недель, в зависимости от локализации и места перелома. По окончании вытяжения груз снимают, скобу и спицу удаляют. Для этого кожу и спицу тщательно обрабатывают раствором йода 5%, перекусывают спицу у кожной раны и выдергивают за противоположный конец.

 

 

 

Точки проведения спиц при скелетном вытяжении:

Перелом бедренной кости	Спицу проводят изнутри наружу сразу над выступающей частью мыщелков, что соответствует уровню верхнего края надколенника или за бугристостью большеберцовой кости - на 1,5-2 см. кзади от наиболее выступающей точки бугристости. Спица проходит снаружи вовнутрь.
Перелом голени	Спицу проводят через пяточную кость - на 3-4 см. книзу и кзади от медиальнолй лодыжки.
Перелом плечевой кости	спица проходит через локтевой отросток в точке, расположенной на 2-3 см. дистальнее верхушки отростка и на 1-1,5 см вглубь от его поверхности

 

СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ

Первая медицинская помощь

1. Дать 2-3 таблетки анальгина

2. Обеспечить иммобилизацию подручными средствами

3. Устроить удобнее в ожидании эвакуации

4. Транспортировать лежа по назначению

Доврачебная помощь (лечебные мероприятия выполняются по принципу: если не сделано – сделать, если плохо – заменить, если недостаточно - исправить)

 

1. Ввести ненаркотические аналгетики

2. Обеспечить иммобилизацию табельными шинами (3 шины Крамера)

3. Обогреть (по показанию)

4. Вызвать санитарный транспорт и эвакуировать по назначению

Первая врачебная помощь

1. Оценить состояние по схеме Колесникова (как правило – стресс-компенсированное)

2. Ввести промедол 2% - 1мл в/м

3. Сделать блокаду места перелома Sol. Novocaini 1% - 20-30 мл

4. Восстановить или обеспечить иммобилизацию

5. Эвакуировать по назначению

 

Оперативное лечение

 

Показания для операции при переломах голени следующие: 1) консервативно невправимые переломы; 2) двойные переломы большеберцовой кости с большим смещением; 3) интерпозиция тканей; 4) опасность нарушения целости кожи костными отломками, сдавление периферических нервов и кровеносных сосудов; 5) открытые переломы.

 

Операцию при переломах обеих костей голени надо проводить только на большеберцовой кости, так как при восстановлении ее целости малоберцовая кость, как правило, срастается. Оперативное вправление отломков без дополнительной их фиксации на современном этапе недопустимо.

 

При диафизарных переломах голени в отличие от диафизарных переломов других локализаций остеосинтез большеберцовой кости с успехом можно выполнять всеми существующими в настоящее время фиксаторами: экстрамедуллярными (винты, болты, пластины), интрамедуллярными (стержни, штифты), в неочаговыми аппаратами (Илизарова, Калнберза, Волкова—Оганесяна и др.). Этому способствуют простота оперативных доступов и относительная легкость вправления костных отломков благодаря отсутствию мышечного слоя на передневнутренней поверхности большеберцовой кости. В литературе существует много мнений, доказывающих преимущество одного вида остеосинтеза перед другим. Спор этот беспредметный, поскольку при правильно проведенном остеосинтезе и отсутствии послеоперационных осложнений все методы позволяют восстановить нормальную функцию голени не ранее 4—5 мес. Результаты лечения зависят не только от метода остеосинтеза, но и от профессиональных навыков и умения врача.

Остеосинтез большеберцовой кости металлическими винтами или болтами удобен при винтообразных переломах с длинной линией излома. Метод прост, позволяет достигнуть хорошего сопоставления костных отломков и неподвижности их. В послеоперационном периоде следует накладывать гипсовую повязку на голень на срок не менее 2 мес.

Остеосинтез большеберцовой кости пластинкой можно применять при всех видах переломов. Лучше пользоваться прочной металлической пластинкой на 8—12 винтах. Такой вид остеосинтеза не требует гипсовой повязки. Пластинки надо фиксировать на наружной поверхности большеберцовой кости, где имеется мышечный слой. Укладывать массивные пластинки по внутренней поверхности большеберцовой кости проще, но опасно из-за возможности развития некроза кожи. Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости стержнем типа Богданова нецелесообразен даже при поперечных переломах, так как он требует полноценной гипсовой иммобилизации на весь период срастания перелома.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез голени может быть применен при любом характере перелома большеберцовой кости. Голень, как никакой другой сегмент, по своему анатомическому строению удобна для лечения компрессионно-дистракционными аппаратами. К чрескостному остеосинтезу голени следует прибегать в том случае, если неэффективны консервативные методы. Компрессионно-дистракционные аппараты применяют с целью надежной фиксации большеберцовой кости и репозиции отломков. К достоинствам метода следует отнести малую травматичность по сравнению с погружным остеосинтезом, а к недостаткам — неудобство нахождения больного в быту с громоздким аппаратом. Хорошая фиксация отломков голени может быть обеспечена аппаратом на 4 кольцах, причем через каждое кольцо или полукольцо должно быть проведено не менее 2 спиц. Два кольца должны быть расположены в проксимальном и 2 — в дистальном отломках. При винтообразных или косых переломах с длинной плоскостью излома можно применять встречно-боковую компрессию спицами с упорной площадкой или штыкообразно изогнутыми. Натяжение спиц, закрепленных в кольцах, плотно сдавливает костные отломки по плоскостям излома. Непременные условия лечения переломов голени компрессионно-дистракционным методом — ходьба с нагрузкой и движения в коленном и голеностопном суставах, так как они способствуют восстановлению кровоснабжения.

 

Лечение изолированных переломов диафиза большеберцовой кости имеет определенные особенности. Это объясняется тем, что неповрежденная малоберцовая кость затрудняет репозицию перело379 ма при наличии смещения отломков болыпеберцовой кости, а при отсутствии смещения является «распоркой», препятствующей сопоставлению костных отломков и срастанию их.

Изолированные переломы болыпеберцовой кости, особенно поперечные (даже без смещения), довольно часто не срастаются, поэтому в подобных случаях целесообразно оперативное вмешательство. Лечение гипсовыми повязками или постоянным вытяжением проводится по тому же принципу, что и при переломе обеих костей голени. Лечение изолированного перелома диафиза малоберцовой кости не представляет трудностей, так как переломы малоберцовой кости со смещением и без смещения не нарушают функции и, как правило, всегда срастаются. Смещение костных отломков всегда бывает незначительным, главным образом в сторону, так как неповрежденная болыпеберцовая кость является «распоркой» и препятствует смещению отломков по длине. Первые 2—5 дней следует ограничить ходьбу, а после ликвидации болевого синдрома можно ходить с нагрузкой на ногу без внешней фиксации.

Переломы головки малоберцовой кости могут сопровождаться повреждением малоберцового нерва. Обычно повреждение нерва вызвано ушибом его и подлежит консервативному лечению. В случае полного повреждения нерва показано сшивание его. Малоберцовый нерв трудно восстанавливается даже после оперативного вмешательства. Результатом повреждения нерва является отвисание стопы. При необратимой потере функции малоберцового нерва следует производить ортопедические операции на стопе.

 

 

 

 

Внутри- и околосуставные переломы на примере переломов лодыжек

Лодыжка — это один из отростков, посредством которых формируется голеностопный сустав. Лодыжка делится на две части: латеральная лодыжка начинается у нижнего эпифиза малоберцовой кости, в то время как медиальная лодыжка начинается у нижнего эпифиза кости большеберцовой.

Переломы лодыжек — это одни из наиболее распространенных внутрисуставных переломов скелета человека. Переломы лодыжек в большинстве случаев являются следствием непрямой травмы. По механизму травмы выделяют следующие виды переломов лодыжек: при чрезмерной наружной ротации и отведении стопы (например, перелом Дюпюитрена); при форсированной внутренней ротации и приведении стопы (например, переломы Мальгеня); вследствие ротации голени вокруг вертикальной оси при фиксированной стопе. Переломы лодыжек обычно сочетаются с разрывом капсулы и связок голеностопного сустава, часто одновременно происходит вывих — переломовывих в голеностопном суставе. Прямые травмы могут сопровождаться оскольчатыми переломами костей, образующих голеностопный сустав.

Компоненты:

1) треугольный скол переднего края большеберцовой кости

2) подвывих или вывих таранной кости кпереди

 

Компоненты:

1) треугольный скол заднего края больше-берцовой кости

2) перелом малобер-цовой кости (чаще в области лодыжки)

3) перелом внутренней лодыжки;

4) задний (задне-наружный) подвывих или вывих стопы

 

Формула пронационного перелома Дюпюитрена Отрывной перелом медиальной лодыжки Оскольчатый или косой перелом малоберцовой кости в нижней 1/3 Разрыв межберцового синдесмоза Подвывих стопы кнаружи
Формула супинационного перелома Мальгеня - Косой перелом внутренней лодыжки - Отрывной (поперечный) перелом наружной лодыжки - Иногда - подвывих (вывих) стопы кнутри
Изолированный перелом заднего края большеберцовой кости сопровождается подвывихом (вывихом) стопы кзади
Изолированный перелом (Десто) переднего края большеберцовой кости сопровождается подвывихом (вывихом) стопы кпереди

 

СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМА ЛОДЫЖЕК

 

Абсолютные симптомы	1. Патологическая подвижность – отсутствует. 2.Явно костная деформация – может определяться визуально при значительных подвывихах и вывихах в суставе; значительно реже удаётся пропальпировать острый край отломка в связи с быстро развивающейся припухлостью за счёт имбибиции тканей кровью и вторичного отёка. 3. Крепитация костных отломков – отсутствует; может выявляться только при многооскольчатых переломах костей голеностопного сустава.
Характерные симптомы	1. Сглаженность и, в более поздние сроки, выбухание контуров сустава за счет напряжения его капсулы изливающейся кровью. 2. Локальная болезненность в проекции костных или связочных образований, соответствующая Вашему представлению о повреждениях, которые могли возникнуть в результате выясненного механизма травмы. 3. Болезненность при попытке смещения лодыжек, давлением на передние (задние) края верхушек лодыжек через заведомо неповрежденные ткани. 4. Резкое ограничение движений в суставе из-за боли.
Рентгенологические признаки	Картина изолированного, двух- или трёхлодыжечного перелома, соответствующая механизму травмы и клинической симптоматике.

 

Первая медицинская помощь

1. Дать 2-3 таблетки анальгина

2. Обеспечить иммобилизацию подручными средствами

3. Устроить удобнее в ожидании эвакуации

4. Транспортировать сидя по назначению (в травмпункт, травматологическое отделение)

Доврачебная помощь

1. Ввести ненаркотические аналгетики

2. Обеспечить иммобилизацию табельными шинами (шиной Крамера)

3. Обогреть (по показанию)

4. Вызвать санитарный транспорт и эвакуировать по назначению

Первая врачебная помощь

1. Оценить состояние по схеме Колесникова (как правило - стресс-компенсированное)

2. Ввести промедол 2% - 1мл в/м

3. Сделать пункцию сустава, эвакуировать кровь и ввести 15-20 мл 1% раствора новокаина

4. Восстановить или обеспечить иммобилизацию

5. Эвакуировать по назначению

Квалифицированная помощь

1. Состояние по схеме Колесникова стресс-компенсированное

2. Осмотреть голеностопный сустав, сравнивая с контролатеральным, и установить предварительный диагноз

3. Сделать рентгенографию голеностопного сустава в двух проекциях

4. Произвести блокаду места перелома, введя внутрь сустава 15-20 мл 1% раствора новокаина

5. Произвести одномоментную репозицию

6. Наложить U-образную гипсовую повязку

7. Сделать рентгенконтроль

8. При необходимости снять гипс и произвести дополнительное вправление отломков

9. Повторить рентгенконтроль

10. Оформить необходимые документы

11. Дать необходимые рекомендации и отпустить домой с назначением явки на следующий день для контроля состояния конечности и гипсовой повязки

Специализированная помощь

1. Госпитализировать больного