Класифікація ХГ, адаптована до мкх – 10 (1989 Р. )

Етіологічна

1 Вірусний (В 18):

В з дельта – агентом (В 18.0);

В без дельта – агента (В 18.1);

С (В 18.2);

неуточнений (В 18.9).

2 Алкогольний (К 70.1).

3 Токсичний, у тому числі медикаментозний (К 71.3-5).

4 Криптогенний, у тому числі автоімунний (К 73.9).

5 Неспецифічний реактивний (К 75.2).

 

Морфологічна

1 Хронічний персистувальний гепатит (К 73.0).

2 Хронічний лобулярний гепатит (К 73.1).

3 Хронічний активний гепатит (К 73.2).

Клінічна

1 За формою:

1.1 Хронічний персистувальний гепатит (К 73.0).

1.2 Хронічний активний гепатит (К 73.2).

2 За ступенем активності:

2.1 Мала активність – АлАТ менше 3 норм.

2.2 Помірна активність – АлАТ від 3 до 10 норм.

2.3 Значна активність – АлАТ більше 10 норм.

3 За ступенем тяжкості перебігу:

3.1 Легкий – астеновегетативний, суглобовий, диспептичний синдроми, гепатомегалія.

3.2 Середній – приєднання больового, гарячкового та жовтяничного синдромів.

3.3 Тяжкий – приєднуються геморагічний синдром і печінкова недостатність (прогресують жовтяниця, енцефалопатія, асцит, порушення кислотно-лужної рівноваги, гіпоглікемія, порушення функції нирок тощо).

4 Фази перебігу:

4.1 Загострення.

4.2 Ремісія.

4.3 Безперервно рецидивний перебіг.

5 Стадії (за даними гістологічного дослідження) – наявність і поширеність фіброзу.

6 Діагноз може бути доповнений вказівками на наявність порушення функції печінки, хронічної печінкової недостатності, провідного клінічного та біохімічного синдромів.

ПРИКЛАДИ ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗУ

1 Вірусний гепатит А (анти-НАV IgM), жовтянична форма, легкий ступінь.

2 Вірусний гепатит В (НВsАg+, анти-НВs IgМ), жовтянична форма, тяжкий перебіг. Гостра печінкова енцефалопатія, ІІ стадія.

3 Гострий гепатит С (анти-НСV IgM, НСV-РНК), безжовтянична форма, легкий перебіг.

4 Хронічний гепатит С (анти-НСV IgG, HCV-PHK), фаза реплікації, помірна активність, слабо виражений фіброз, незначне порушення функції печінки.

Алгоритм діагностики ХГ

При діагностуванні ХГ треба виходити з того, що найімовірніша їх етіологія вірусна. За світовими даними, вона досягає 60-70 %, і лише 30-40 % припадає на токсичні, обмінні, автоімунні та інші фактори.

 

Оцінка клініки

Перший етап діагностики – оцінка клінічних даних. Треба зауважити, що клініка хронічного гепатиту, якщо це не активний процес, неспецифічна. Біль не характерний, превалюють тяжкість у правому підребер’ї, відчуття розпирання. Переважають загальноастенічні і диспептичні симптоми, притаманні іншим захворюванням шлунково-кишкового тракту (хронічний гастрит, ентероколіт, панкреатит). Таким чином, обстеженню на маркери вірусних гепатитів В і С підлягають усі хворі з патологією шлунково-кишкового тракту. Треба відмітити, що у 20-30 % хворі не скаржаться, тобто має місце субклінічний перебіг захворювання.

 

Епідеміологічний анамнез

Вірусні гепатити В і С передаються парентеральним (у т.ч. статевим) шляхом, тому значення набувають усі фактори, що мають відношення до нього. Це, насамперед, медичні маніпуляції – діагностичні та лікувальні – і далеко не тільки трансфузія крові чи її препаратів, а й оперативні втручання (додаток А). Мають значення соціальний статус пацієнта, вказівки на введення наркотиків, статева активність, у тому числі нетрадиційна, незахищений секс, наявність контакту з хворим на ХВГ.

Для виявлення усіх нюансів епіданамнезу розроблена відповідна карта (додаток Б), за допомогою якої можна швидко встановити ймовірні шляхи передавання. Фактори, підозрілі на зараження вірусними гепатитами, та показання до обстеження викладені у додатку В.

 

Зміни біохімічних показників

Наступним етапом є оцінка біохімічних показників. Найбільш інформативним є рівень трансаміназ, що відображає синдром цитолізу гепатоцитів. Треба зауважити, що їх нормальний рівень не спростовує діагнозу гепатиту. До 30 % вірусних гепатитів з активною реплікацією вірусу проходять без підвищення рівня трансаміназ. Також мають значення рівні ЛФ, ГГТФ як маркерів холестазу, якщо вони корелюють між собою, і маркерів токсичної дії при ізольованому підвищенні ГГТФ. Підвищення рівня білірубіну понад 40 мкмоль/л вже виявляється візуально за забарвленням склер, тому діагностична значущість його невелика.

Норми і стисла клінічна інтерпретація біохімічних показників наведені у додатку Г.

 

Ультразвукова діагностика

УЗД (бажано із застосуванням допплерографії) дає можливість запідозрити у хворого ХГ. Мають значення не стільки факт збільшення печінки (це виявляється клінічно), а й ступінь ущільненості паренхіми (ехогенність), наявність або відсутність портальної гіпертензії, оцінка кутів, краю, контурів печінки, виявлення незначного збільшення селезінки тощо.

 

Визначення маркерів вірусних гепатитів В і С в реакції ІФА

Наступним етапом при підозрі на вірусну етіологію гепатиту є призначення обстеження на антигени та антитіла до вірусів гепатитів В і С. Згідно з додатком В даного обстеження потребують практично усі хворі. Тут доцільна аналогія з дослідженням калу на яйця гельмінтів і крові на сифіліс (RW).

Для виявлення ХВГ В рекомендоване обстеження не тільки на HBsAg, а й на антитіла класу IgG до HBcorAg. За його допомогою виявляється до 30-50 % випадків гепатиту В, серонегативних за HBsAg.

Для діагностики ХВГ С застосовується реакція на виявлення анти-HCV IgG.

При інтерпретації результатів ІФА необхідно звертати увагу на коефіцієнт підвищення оптичної щільності, тобто ступінь перевищення критичного для даного методу показника. Якщо його значення менше 3-4, результат розцінюється як сумнівний; такий хворий потребує повторного обстеження.

Загальні відомості про діагностичні маркери ВГ викладені у додатку Д. Треба зауважити, що позитивні результати ІФА, навіть сумнівно-позитивні, не повинні сприйматися лікарем спокійно. Термін „носійство” повинен бути виключений із трактування взаємовідношень між вірусом і організмом. Зараз те, що трактувалося раніше як „носійство”, є безсимптомною стадією процесу, відомого як „ланцюг Тарєєва”, який ще у 40-х роках ХІХ ст. висловив думку про стадійність перебігу гепатиту: зараження → гострий гепатит → безсимптомна стадія → хронічний персистувальний гепатит → хронічний агресивний (активний) гепатит → цироз печінки → гепатоцелюлярна карцинома. Цей процес може закінчитися одужанням на першій стадії, розтягнутися на роки, мати блискавично швидкий перебіг, уповільнитися на одній із стадій тощо. На жаль, ми дуже рідко можемо спрогнозувати його перебіг. Тому хворого, позитивного на маркери гепатиту, треба розглядати як потенційного хворого на цироз печінки; важливе значення має якомога раннє виявлення інфекції – більше є часу і можливостей допомогти.

 

Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР)

Для виявлення вірусної активності процесу застосовується ПЛР. З її допомогою виявляється РНК (для вірусу гепатиту С) або ДНК (для вірусу гепатиту В) збудника у крові. Позитивна реакція трактується як стадія реплікації (активне розмноження вірусу), негативна – як стадія інтеграції. Має значення кількість, в якій виявляється нуклеїнова кислота (вірусне навантаження). Стадія реплікації потребує більш пильної уваги до хворого, обов’язкової консультації інфекціоніста, інколи біопсії печінки і вирішення питання щодо призначення противірусної терапії. Доцільне визначення нуклеїнової кислоти вірусу в динаміці (один раз на квартал).

ПЛР – дуже чутлива реакція. Тому виправдане її застосування навіть при сумнівних результатах ІФА, якщо підозра на вірусну етіологію гепатиту значна (епіданамнез, клінічні прояви, дані УЗД, біохімічного дослідження тощо). За нашими даними, ПЛР дає можливість уточнити вірусну етіологію у 30 % негативних (за ІФА) гепатитів.

 

Біопсія

Біопсія є “золотим стандартом” діагностики захворювань печінки. Результати уніфікуються за міжнародними шкалами гістологічної активності та фіброзу (МЕТАVІR, Кnodell). Біопсія показана для остаточного визначення стадії процесу, активності, наявності чи відсутності фіброзу і цирозу. Як правило, це має значення при виваженні усіх показань і протипоказань до противірусної терапії.