Кафедра інфекційних хвороб і епідеміології

 

Чемич М.Д. – д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри інфекційних хвороб і епідеміології Медичного інституту Сумського державного університету;

Сніцарь А.О. – канд. мед. наук, доцент кафедри інфекційних хвороб і епідеміології Медичного інституту Сумського державного університету; головний лікар СОІКЛ ім. З.Й. Красовицького;

Ільїна Н.І. – канд. мед. наук, доцент кафедри інфекційних хвороб і епідеміології Медичного інституту Сумського державного університету;

Бинда Т.П. – канд. мед. наук, доцент кафедри педіатрії післядипломної освіти Медичного інституту Сумського державного університету;

Троцька І.О. – асистент кафедри інфекційних хвороб і епідеміології Медичного інституту Сумського державного університету; заступник головного лікаря з медичної частини СОІКЛ ім. З.Й. Красовицького; обласний позаштатний інфекціоніст управління охорони здоров’я Сумської обласної державної адміністрації;

Рябіченко В.В. – асистент кафедри інфекційних хвороб і епідеміології Медичного інституту Сумського державного університету; завідувач гепатологічного центру СОІКЛ ім. З.Й. Красовицького;

Кулеш Л.П. – асистент кафедри інфекційних хвороб і епідеміології Медичного інституту Сумського державного університету; завідувач інфекційного відділення СОІКЛ ім. З.Й. Красовицького;

Кругляк С.І. – обласний позаштатний дитячий інфекціоніст управління охорони здоров’я Сумської обласної державної адміністрації;

Грабовий С.Л. – лікар-епідеміолог Сумського обласного центру профілактики і боротьби зі СНІДом.

 

 

ЗМІСТ

Перелік скорочень ……………………………………………………...	4 с.
Актуальність ……………………………………………………………
Етіологія та епідеміологія поширених вірусних гепатитів.………..
Класифікація гепатитів ………..………….…………………………..
Алгоритм діагностики хронічних гепатитів ………………………….
Лікування хронічних вірусних гепатитів ……………………………..
Особливості діагностики, лікування хронічних вірусних гепатитів у дітей. Тактика ведення …………………………………………………
Вірусний гепатит і вагітність ………………………..………………...
Профілактика вірусних гепатитів ……………………………………..
Профілактика гепатитів у новонароджених. Тактика за наявності HBsAg та anti-HCV у матері……………………………………………
Клінічний перебіг вірусних гепатитів у новонароджених. Грудне вигодовування…………………………………………………
Алгоритм ведення медичних працівників при виявленні HBsAg і anti -НСV...…………………………………………………...
Медико-соціальна експертиза при хронічних дифузних захворюваннях печінки ………………………………………………...
Додатки………………………………………………………
1 Медичні маніпуляції, пов’язані з ризиком зараження вірусами гепатитів ……………………………………..........................
2 Карта епіданамнезу пацієнта, що звернувся в лікувально-профілактичну установу ………………………………………………
3 Показання до обстеження на вірусні гепатити …………………….
4 Інтерпретація деяких біохімічних показників при ураженнях печінки ……………………………………………………………….…
5 Діагностичні маркери вірусних гепатитів В і С……………………
6 Диспансеризація хворих на вірусні гепатити………………………
7 Перелік контингенту, що підлягає щепленню проти вірусного гепатиту А ……………………………………………………………….
8 Перелік контингенту, що підлягає щепленню проти вірусного гепатиту В………………………………………………………………..
9 Показання для направлення хворих з ураженнями печінки на стаціонарне лікування в Сумську обласну інфекційну клінічну лікарню ім. З.Й. Красовицького………………………………………..
10 Показання для направлення хворих на консультацію до обласного гепатологічного консультативно-лікувального центру…..
11 Схеми діагностики та лікування вірусних гепатитів……….….…
Список літератури……………………………….………….…

 

 

Перелік скорочень

АлАТ – аланінамінотрансфераза;

АсАТ – аспартатамінотрансфераза;

ВГ – вірусний гепатит;

ВГ А – вірусний гепатит А;А;.

ВГ В – вірусний гепатит В;

ВГ С – вірусний гепатит С;

ВГ D – вірусний гепатит D;

ВГ Е – вірусний гепатит Е;

ВІЛ – вірус імунодефіциту людини;

ГБО – гіпербарична оксигенація;

ГВГ – гострий вірусний гепатит;

ГГТФ – гаммаглутамілтрансфераза;

ДНК – дезоксирибонуклеїнова кислота;

ЕКГ – електрокардіографія;

ІФА – імуноферментний аналіз;

ІФГ – інтерфероноген;

ІФН – інтерферон;

КІЗ – кабінет інфекційних захворювань;

ЛДГ – лактатдегідрогеназа;

ЛФ – лужна фосфатаза;

МВС – Міністерство внутрішніх справ;

МКХ – Міжнародна класифікація хвороб;

МСЕК – медико - соціальна експертна комісія;

ПВТ – противірусна терапія;

ПЕГ – поліетиленгліколь;

ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція;

РВВ – рання вірусологічна відповідь;

РНК – рибонуклеїнова кислота;

СНІД – синдром набутого імунодефіциту;

СОІКЛ - Сумська обласна інфекційна клінічна лікарня імені З.Й. Красовицького;

ТТГ – тиреотропний гормон;

УЗД – ультразвукове дослідження;

ФГДС – фіброгастродуоденоскопія;

ХВГ – хронічний вірусний гепатит;

ХГ – хронічний гепатит;

ЦНС – центральна нервова система;

ЦП – цироз печінки;

АNA – антинуклеарні антитіла;

DNA – дезоксирибонуклеїнова кислота;

HAV/HBV/НСV/HDV/HEV – вірус гепатиту А/В/C/D/E;

RNA - рибонуклеїнова кислота;

RW – реакція Васермана;

SMA – антитіла до м’язових клітин.

Актуальність

Вірусні гепатити (ВГ) займають одне з провідних місць в інфекційній патології. Щорічно у світі від гепатиту та його наслідків помирає від 1,5 до 2 млн осіб (Харченко Н.В., Топольницький В.С., 2002 р.). За різними даними, у 10-70 % випадків ВГ набирає хронічної форми з подальшим розвитком цирозу та раку печінки. Щорічно в Україні на ГВГ хворіють близько 30000 осіб, з них більше ніж 100 помирає. Найбільший відсоток інфікованих вірусом гепатиту В мають діти до 14 років та дорослі від 40 до 49 років (Гураль А.Л., Марієвський В.Ф. і співавт., 2000 р.).

Проблемним питанням є визначення фактичної поширеності парентеральних гепатитів. В Україні щорічно виявляється 8- 10 тис. випадків вірусного гепатиту В (ВГ В), однак при використанні методу ІФА реєструється значна кількість хворих з безжовтяничними і субклінічними формами. Співвідношення зареєстрованих форм гострого ВГ В до стертих (безжовтяничних) форм становить: у віці до 5 років – 1:178, від 5 до 15 років – 1:55, від 15 до 25 років – 1:21 (Хоронжевська І.С. і співавт., 2001 р.).

Головними факторами передавання, які обумовлють захворюваність, є інфікована кров та її препарати. Дуже велику стурбованість у плані ризику інфікування викликає поширення наркоманії та проституції. За даними проведеного аналізу, в Сумській області частка парентерального інфікування останніми роками зменшилася із 100 до 77 %, майже кожен п’ятий хворий заражується через статеві контакти. Близько третини хворих відзначають в анамнезі парентеральні втручання, більшість яких проводилась у лікувально-профілактичних закладах. При цьому найбільший ризик зараження становлять лабораторні дослідження, пов’язані з проникненням у кров’яне русло, стоматологічні та хірургічні втручання. Але заразитися можна і в косметологічних кабінетах та перукарнях.

Медичні працівники належать до основної групи ризику. У нашій області за останні 6 років лише у 2004 і 2005 роках показник захворюваності на парентеральні гепатити серед цієї категорії населення був нижчим від середньообласного, в інші роки перевищував його у 1,2-5,7 раза.

Для ВГ В характерна переважна ураженість дорослого населення, що пов’язано з більш частим отриманням гемотрансфузій та інших парентеральних втручань. У той самий час особливе занепокоєння викликають випадки захворювань у дітей, бо саме ВГ В у дитячому віці у 90 % випадків призводить до хронічного перебігу, у 30 % - до інвалідизації.

До інших факторів, що обумовлюють актуальність проблеми парентеральних гепатитів, можна віднести те, що ці захворювання часто мають тяжкий перебіг у вагітних. Доведено, що вірус гепатиту В активує реплікацію ВІЛ в організмі хворого. Все частіше реєструються мікст-гепатити, крім того, відсутність перехресного імунітету дозволяє одній людині протягом життя перехворіти на декілька вірусних гепатитів. Також до кінця не вирішена проблема етіотропного лікування хворих на ці інфекції.

 

 

Етіологія та епідеміологія поширених вірусних гепатитів

 

Ø Етіологія вірусних гепатитів

Збудник	Родина	Рід	Діаметр (нм)	Геном
HАV	Picornaviridae	Enterovirus	27-30	Лінійна одноланцюгова РНК
HBV	Hepadnaviridae	Orthohepadnavirus		Кільцева дволанцюгова ДНК
HCV	Flaviviridae	Hepatovirus	55-65	Лінійна одноланцюгова РНК
HDV	Не має	Deltavirus	28-39	Циркулярна одноланцюгова РНК
HEV	Некласифікована			Одноланцюгова РНК

 

Ø Епідеміологія вірусних гепатитів

Нозологія	Джерело інфекції	Механізм і шляхи передавання	Фактори передачі	Сезонність
ВГ А, Е	Людина, хвора на будь – яку форму ВГ А або Е (відповідно), найбільш небезпечні – з безсимптомними, безжовтяничними та атиповими формами, при ВГ Е - тварини	Фекально-оральний (більше 95 %); парентеральний (у т.ч. статевий (до 5 %)	Забруднені руки, вода (особливо при ВГ Е), харчові продукти, кров	Осінньо-зимова; при ВГ Е – в період мусонних дощів
ВГ В, С, D	Людина, хвора на будь – яку форму ВГ В, С або D (відповідно), найбільш небезпечні хворі на хронічний гепатит та з безсимптомними і безжовтяничними формами	Парентеральний (у т.ч. статевий, вертикальний, контактно-побутовий)	Кров	Не характерна

Класифікація гепатитів

Класифікація ГВГ

За збудником: А, В, С, D, E, F, G, TTV, SEN.

Клінічні форми ГВГ: жовтянична, безжовтянична, субклінічна, інапарантна, фульмінантна.

За циклічністю перебігу: гострий, затяжний (підгострий), хронічний.

За ступенем тяжкості: легкий, середній, тяжкий, дуже тяжкий.

Ускладнення: гостра печінкова енцефалопатія, гостра печінкова недостатність, загострення (клінічне, ферментативне), функціональні та запальні захворювання жовчовивідних шляхів.

Наслідки: видужання, залишкові явища (астено-вегетативний синдром, гепатомегалія), затяжна реконвалесценція, гіпербілірубінемія, хронічний гепатит, цироз печінки, первинний рак печінки.

Класифікація ХГ

Єдиної клінічної класифікації ХГ немає. В Україні користуються класифікацією ХГ, запропонованою міжнародним конгресом гастроентерологів (Лос-Анджелес, США, 1994 р.):

1 За етіологією і патогенезом:

1.1 хронічний вірусний гепатит В;

1.2 хронічний вірусний гепатит Д;

1.3 хронічний вірусний гепатит С;

1.4 невизначений хронічний вірусний гепатит;

1.5 автоімунний гепатит (типи 1, 2);

1.6 медикаментозно-індукований гепатит;

1.7 криптогенний хронічний гепатит (невизначеної

етіології).

2 За ступенем активності ХГ:

2.1 за клініко-біохімічними критеріями;

2.2 за гістологічними критеріями.

3 Стадії хронічного гепатиту: 0, 1, 2, 3, 4 (визначаються за даними гістологічного дослідження – наявність і поширеність фіброзу).

Ступінь активності некрозозапального процесу при ХГ:

- мінімальна;

- незначна;

- помірно виражена;

- виражена.

Клінічна активність оцінюється за рівнем збільшення АлАТ:

- мінімальна активність – АлАТ менше 3 норм;

- помірна активність – АлАТ від 3 до 10 норм;

- значна активність – АлАТ більше 10 норм.

При вірусних гепатитах необхідно встановити патогенетичну фазу перебігу інфекції (визначається за результатами ПЛР):

- фаза реплікації;

- фаза інтеграції.

Оцінка стадії хвороби за вираженістю та поширеністю процесів фіброзування здійснюється за градацією активності з урахуванням гістологічних даних, що запропонована Міжнародною робочою групою гастроентерологів.

Таблиця 1- Критерії визначення стадії ХГ

Бал	Ступінь фіброзу	Характер фібротичних змін
Knodell і співавт.	Sciot і Desmet	Scheuer
	Відсутній	немає	немає	немає
	Незначний	Фіброз і розширення портальних трактів	Портальний і перипортальний фіброз	Фіброз і розширення портальних трактів
	Помірний	Порто-портальні септи (>1)		Перипортальний фіброз, порто-портальні септи, інтактна архітектоніка
	Тяжкий	Порто-портальні та порто-центральні септи	Порто-центральні септи (>1)	Фіброз з порушенням архітектоніки, але не цироз
	Цироз	Цироз	Цироз	Імовірний або підтверджений цироз

 

 

Таблиця 2- Гістологічний індекс ступеня активності ХВГ В або ХВГ С (за В.В. Сєровим і Л.О. Севергіною)

Морфологічний прояв	Характеристика змін	Бал
Некроз гепатоцитів	а) перипортальні сегментарні некрози гепатоцитів частини портальних трактів; б) перипортальні сегментарні некрози усіх портальних трактів; в) перипортальні перисинусоїдальні некрози аж до мостоподібних; г) внутрішньочасточкові фокальні некрози у частини часточок; д) внутрішньочасточкові фокальні некрози у більшості часточок	1-4   5-8   9-12   1-4   5-8
Дистрофія гепатоцитів	а) гідропічна і / або жирова (незначна, помірна, значна); б) балонна дистрофія і / або ацидофільні тільця (Каунсильмена)	1-6   1-4
Запальний інфільтрат	а) у портальних трактах (залежно від кількості уражених портальних трактів); б) у портальній зоні (незначний, помірний, значний); в) усередині часточок; г) лімфоїдні фолікули в портальних трактах і / або всередині часточок (залежно від кількості уражених трактів або часточок)	1-3   2-6   1-3 1-6
Зміни синусоїдів	а) гіперплазія зірчастих ретикулоендотеліоцитів і ендотелію; б) ланцюги лімфоцитів у синусоїдах	1-6   1-3
Ураження жовчних проток	а) деструкція жовчних проток; б) проліферація жовчних проток (незначна, помірна, значна)	1-3 1-6

 

 

Таблиця 3- Гістологічний індекс стадії захворювання як ступеня хронізації ХВГ В і ХВГ С (за В.В. Сєровим і Л.О. Севергіною)

Морфоло-гічний прояв	Характеристика змін	Бал
Фіброз	а) фіброз більшості портальних трактів, їх розширення; б) фіброз більшості портальних трактів з їх розширенням і сегментарний перипортальний фіброз; в) синусоїдальний фіброз більшості часточок; г) фіброз із утворенням портосептальних септ (>1); д) фіброз із утворенням портосептальних септ (>1) і порушенням будови печінки; е) фіброз із утворенням септ і хибних часточок	1-2 3-4   1-4 3-5 9-12   13-16
Цироз	а) незначний фіброз (1-ша стадія хронізації); б) помірний фіброз (2-га стадія хронізації); в) тяжкий фіброз (3-тя стадія хронізації); г) цироз (4-та стадія хронізації)	1-4 5-8 9-12 13-16

 

Відсутність умов для виявлення усіх критеріїв, запропонованих американською класифікацією, спонукає лікарів звертатися до МКХ – 10.