З діагностики, лікування і профілактики вірусних гепатитів

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКИ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ

для лікарів, лікарів-інтернів, студентів старших курсів вищих медичних закладів освіти ІІІ-ІV рівнів акредитації

 

СУМИ

Вид-во СумДУ

 

Методичні рекомендації з діагностики, лікування і профілактики вірусних гепатитів / М.Д. Чемич, А.О. Сніцарь, Н.І. Ільїна, Т.П. Бинда, І.О. Троцька, В.В. Рябіченко, Л.П. Кулеш, С.І. Кругляк, С.Л. Грабовий. – Суми: Вид-во СумДУ, 2008. – 58 с.

Кафедра інфекційних хвороб і епідеміології

 

Чемич М.Д. – д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри інфекційних хвороб і епідеміології Медичного інституту Сумського державного університету;

Сніцарь А.О. – канд. мед. наук, доцент кафедри інфекційних хвороб і епідеміології Медичного інституту Сумського державного університету; головний лікар СОІКЛ ім. З.Й. Красовицького;

Ільїна Н.І. – канд. мед. наук, доцент кафедри інфекційних хвороб і епідеміології Медичного інституту Сумського державного університету;

Бинда Т.П. – канд. мед. наук, доцент кафедри педіатрії післядипломної освіти Медичного інституту Сумського державного університету;

Троцька І.О. – асистент кафедри інфекційних хвороб і епідеміології Медичного інституту Сумського державного університету; заступник головного лікаря з медичної частини СОІКЛ ім. З.Й. Красовицького; обласний позаштатний інфекціоніст управління охорони здоров’я Сумської обласної державної адміністрації;

Рябіченко В.В. – асистент кафедри інфекційних хвороб і епідеміології Медичного інституту Сумського державного університету; завідувач гепатологічного центру СОІКЛ ім. З.Й. Красовицького;

Кулеш Л.П. – асистент кафедри інфекційних хвороб і епідеміології Медичного інституту Сумського державного університету; завідувач інфекційного відділення СОІКЛ ім. З.Й. Красовицького;

Кругляк С.І. – обласний позаштатний дитячий інфекціоніст управління охорони здоров’я Сумської обласної державної адміністрації;

Грабовий С.Л. – лікар-епідеміолог Сумського обласного центру профілактики і боротьби зі СНІДом.

 

 

ЗМІСТ

Перелік скорочень ……………………………………………………...	4 с.
Актуальність ……………………………………………………………
Етіологія та епідеміологія поширених вірусних гепатитів.………..
Класифікація гепатитів ………..………….…………………………..
Алгоритм діагностики хронічних гепатитів ………………………….
Лікування хронічних вірусних гепатитів ……………………………..
Особливості діагностики, лікування хронічних вірусних гепатитів у дітей. Тактика ведення …………………………………………………
Вірусний гепатит і вагітність ………………………..………………...
Профілактика вірусних гепатитів ……………………………………..
Профілактика гепатитів у новонароджених. Тактика за наявності HBsAg та anti-HCV у матері……………………………………………
Клінічний перебіг вірусних гепатитів у новонароджених. Грудне вигодовування…………………………………………………
Алгоритм ведення медичних працівників при виявленні HBsAg і anti -НСV...…………………………………………………...
Медико-соціальна експертиза при хронічних дифузних захворюваннях печінки ………………………………………………...
Додатки………………………………………………………
1 Медичні маніпуляції, пов’язані з ризиком зараження вірусами гепатитів ……………………………………..........................
2 Карта епіданамнезу пацієнта, що звернувся в лікувально-профілактичну установу ………………………………………………
3 Показання до обстеження на вірусні гепатити …………………….
4 Інтерпретація деяких біохімічних показників при ураженнях печінки ……………………………………………………………….…
5 Діагностичні маркери вірусних гепатитів В і С……………………
6 Диспансеризація хворих на вірусні гепатити………………………
7 Перелік контингенту, що підлягає щепленню проти вірусного гепатиту А ……………………………………………………………….
8 Перелік контингенту, що підлягає щепленню проти вірусного гепатиту В………………………………………………………………..
9 Показання для направлення хворих з ураженнями печінки на стаціонарне лікування в Сумську обласну інфекційну клінічну лікарню ім. З.Й. Красовицького………………………………………..
10 Показання для направлення хворих на консультацію до обласного гепатологічного консультативно-лікувального центру…..
11 Схеми діагностики та лікування вірусних гепатитів……….….…
Список літератури……………………………….………….…

 

 

Перелік скорочень

АлАТ – аланінамінотрансфераза;

АсАТ – аспартатамінотрансфераза;

ВГ – вірусний гепатит;

ВГ А – вірусний гепатит А;А;.

ВГ В – вірусний гепатит В;

ВГ С – вірусний гепатит С;

ВГ D – вірусний гепатит D;

ВГ Е – вірусний гепатит Е;

ВІЛ – вірус імунодефіциту людини;

ГБО – гіпербарична оксигенація;

ГВГ – гострий вірусний гепатит;

ГГТФ – гаммаглутамілтрансфераза;

ДНК – дезоксирибонуклеїнова кислота;

ЕКГ – електрокардіографія;

ІФА – імуноферментний аналіз;

ІФГ – інтерфероноген;

ІФН – інтерферон;

КІЗ – кабінет інфекційних захворювань;

ЛДГ – лактатдегідрогеназа;

ЛФ – лужна фосфатаза;

МВС – Міністерство внутрішніх справ;

МКХ – Міжнародна класифікація хвороб;

МСЕК – медико - соціальна експертна комісія;

ПВТ – противірусна терапія;

ПЕГ – поліетиленгліколь;

ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція;

РВВ – рання вірусологічна відповідь;

РНК – рибонуклеїнова кислота;

СНІД – синдром набутого імунодефіциту;

СОІКЛ - Сумська обласна інфекційна клінічна лікарня імені З.Й. Красовицького;

ТТГ – тиреотропний гормон;

УЗД – ультразвукове дослідження;

ФГДС – фіброгастродуоденоскопія;

ХВГ – хронічний вірусний гепатит;

ХГ – хронічний гепатит;

ЦНС – центральна нервова система;

ЦП – цироз печінки;

АNA – антинуклеарні антитіла;

DNA – дезоксирибонуклеїнова кислота;

HAV/HBV/НСV/HDV/HEV – вірус гепатиту А/В/C/D/E;

RNA - рибонуклеїнова кислота;

RW – реакція Васермана;

SMA – антитіла до м’язових клітин.

Актуальність

Вірусні гепатити (ВГ) займають одне з провідних місць в інфекційній патології. Щорічно у світі від гепатиту та його наслідків помирає від 1,5 до 2 млн осіб (Харченко Н.В., Топольницький В.С., 2002 р.). За різними даними, у 10-70 % випадків ВГ набирає хронічної форми з подальшим розвитком цирозу та раку печінки. Щорічно в Україні на ГВГ хворіють близько 30000 осіб, з них більше ніж 100 помирає. Найбільший відсоток інфікованих вірусом гепатиту В мають діти до 14 років та дорослі від 40 до 49 років (Гураль А.Л., Марієвський В.Ф. і співавт., 2000 р.).

Проблемним питанням є визначення фактичної поширеності парентеральних гепатитів. В Україні щорічно виявляється 8- 10 тис. випадків вірусного гепатиту В (ВГ В), однак при використанні методу ІФА реєструється значна кількість хворих з безжовтяничними і субклінічними формами. Співвідношення зареєстрованих форм гострого ВГ В до стертих (безжовтяничних) форм становить: у віці до 5 років – 1:178, від 5 до 15 років – 1:55, від 15 до 25 років – 1:21 (Хоронжевська І.С. і співавт., 2001 р.).

Головними факторами передавання, які обумовлють захворюваність, є інфікована кров та її препарати. Дуже велику стурбованість у плані ризику інфікування викликає поширення наркоманії та проституції. За даними проведеного аналізу, в Сумській області частка парентерального інфікування останніми роками зменшилася із 100 до 77 %, майже кожен п’ятий хворий заражується через статеві контакти. Близько третини хворих відзначають в анамнезі парентеральні втручання, більшість яких проводилась у лікувально-профілактичних закладах. При цьому найбільший ризик зараження становлять лабораторні дослідження, пов’язані з проникненням у кров’яне русло, стоматологічні та хірургічні втручання. Але заразитися можна і в косметологічних кабінетах та перукарнях.

Медичні працівники належать до основної групи ризику. У нашій області за останні 6 років лише у 2004 і 2005 роках показник захворюваності на парентеральні гепатити серед цієї категорії населення був нижчим від середньообласного, в інші роки перевищував його у 1,2-5,7 раза.

Для ВГ В характерна переважна ураженість дорослого населення, що пов’язано з більш частим отриманням гемотрансфузій та інших парентеральних втручань. У той самий час особливе занепокоєння викликають випадки захворювань у дітей, бо саме ВГ В у дитячому віці у 90 % випадків призводить до хронічного перебігу, у 30 % - до інвалідизації.

До інших факторів, що обумовлюють актуальність проблеми парентеральних гепатитів, можна віднести те, що ці захворювання часто мають тяжкий перебіг у вагітних. Доведено, що вірус гепатиту В активує реплікацію ВІЛ в організмі хворого. Все частіше реєструються мікст-гепатити, крім того, відсутність перехресного імунітету дозволяє одній людині протягом життя перехворіти на декілька вірусних гепатитів. Також до кінця не вирішена проблема етіотропного лікування хворих на ці інфекції.

 

 

Етіологія та епідеміологія поширених вірусних гепатитів

 

Ø Етіологія вірусних гепатитів

Збудник	Родина	Рід	Діаметр (нм)	Геном
HАV	Picornaviridae	Enterovirus	27-30	Лінійна одноланцюгова РНК
HBV	Hepadnaviridae	Orthohepadnavirus		Кільцева дволанцюгова ДНК
HCV	Flaviviridae	Hepatovirus	55-65	Лінійна одноланцюгова РНК
HDV	Не має	Deltavirus	28-39	Циркулярна одноланцюгова РНК
HEV	Некласифікована			Одноланцюгова РНК

 

Ø Епідеміологія вірусних гепатитів

Нозологія	Джерело інфекції	Механізм і шляхи передавання	Фактори передачі	Сезонність
ВГ А, Е	Людина, хвора на будь – яку форму ВГ А або Е (відповідно), найбільш небезпечні – з безсимптомними, безжовтяничними та атиповими формами, при ВГ Е - тварини	Фекально-оральний (більше 95 %); парентеральний (у т.ч. статевий (до 5 %)	Забруднені руки, вода (особливо при ВГ Е), харчові продукти, кров	Осінньо-зимова; при ВГ Е – в період мусонних дощів
ВГ В, С, D	Людина, хвора на будь – яку форму ВГ В, С або D (відповідно), найбільш небезпечні хворі на хронічний гепатит та з безсимптомними і безжовтяничними формами	Парентеральний (у т.ч. статевий, вертикальний, контактно-побутовий)	Кров	Не характерна

Класифікація гепатитів

Класифікація ГВГ

За збудником: А, В, С, D, E, F, G, TTV, SEN.

Клінічні форми ГВГ: жовтянична, безжовтянична, субклінічна, інапарантна, фульмінантна.

За циклічністю перебігу: гострий, затяжний (підгострий), хронічний.

За ступенем тяжкості: легкий, середній, тяжкий, дуже тяжкий.

Ускладнення: гостра печінкова енцефалопатія, гостра печінкова недостатність, загострення (клінічне, ферментативне), функціональні та запальні захворювання жовчовивідних шляхів.

Наслідки: видужання, залишкові явища (астено-вегетативний синдром, гепатомегалія), затяжна реконвалесценція, гіпербілірубінемія, хронічний гепатит, цироз печінки, первинний рак печінки.

Класифікація ХГ

Єдиної клінічної класифікації ХГ немає. В Україні користуються класифікацією ХГ, запропонованою міжнародним конгресом гастроентерологів (Лос-Анджелес, США, 1994 р.):

1 За етіологією і патогенезом:

1.1 хронічний вірусний гепатит В;

1.2 хронічний вірусний гепатит Д;

1.3 хронічний вірусний гепатит С;

1.4 невизначений хронічний вірусний гепатит;

1.5 автоімунний гепатит (типи 1, 2);

1.6 медикаментозно-індукований гепатит;

1.7 криптогенний хронічний гепатит (невизначеної

етіології).

2 За ступенем активності ХГ:

2.1 за клініко-біохімічними критеріями;

2.2 за гістологічними критеріями.

3 Стадії хронічного гепатиту: 0, 1, 2, 3, 4 (визначаються за даними гістологічного дослідження – наявність і поширеність фіброзу).

Ступінь активності некрозозапального процесу при ХГ:

- мінімальна;

- незначна;

- помірно виражена;

- виражена.

Клінічна активність оцінюється за рівнем збільшення АлАТ:

- мінімальна активність – АлАТ менше 3 норм;

- помірна активність – АлАТ від 3 до 10 норм;

- значна активність – АлАТ більше 10 норм.

При вірусних гепатитах необхідно встановити патогенетичну фазу перебігу інфекції (визначається за результатами ПЛР):

- фаза реплікації;

- фаза інтеграції.

Оцінка стадії хвороби за вираженістю та поширеністю процесів фіброзування здійснюється за градацією активності з урахуванням гістологічних даних, що запропонована Міжнародною робочою групою гастроентерологів.

Таблиця 1- Критерії визначення стадії ХГ

Бал	Ступінь фіброзу	Характер фібротичних змін
Knodell і співавт.	Sciot і Desmet	Scheuer
	Відсутній	немає	немає	немає
	Незначний	Фіброз і розширення портальних трактів	Портальний і перипортальний фіброз	Фіброз і розширення портальних трактів
	Помірний	Порто-портальні септи (>1)		Перипортальний фіброз, порто-портальні септи, інтактна архітектоніка
	Тяжкий	Порто-портальні та порто-центральні септи	Порто-центральні септи (>1)	Фіброз з порушенням архітектоніки, але не цироз
	Цироз	Цироз	Цироз	Імовірний або підтверджений цироз

 

 

Таблиця 2- Гістологічний індекс ступеня активності ХВГ В або ХВГ С (за В.В. Сєровим і Л.О. Севергіною)

Морфологічний прояв	Характеристика змін	Бал
Некроз гепатоцитів	а) перипортальні сегментарні некрози гепатоцитів частини портальних трактів; б) перипортальні сегментарні некрози усіх портальних трактів; в) перипортальні перисинусоїдальні некрози аж до мостоподібних; г) внутрішньочасточкові фокальні некрози у частини часточок; д) внутрішньочасточкові фокальні некрози у більшості часточок	1-4   5-8   9-12   1-4   5-8
Дистрофія гепатоцитів	а) гідропічна і / або жирова (незначна, помірна, значна); б) балонна дистрофія і / або ацидофільні тільця (Каунсильмена)	1-6   1-4
Запальний інфільтрат	а) у портальних трактах (залежно від кількості уражених портальних трактів); б) у портальній зоні (незначний, помірний, значний); в) усередині часточок; г) лімфоїдні фолікули в портальних трактах і / або всередині часточок (залежно від кількості уражених трактів або часточок)	1-3   2-6   1-3 1-6
Зміни синусоїдів	а) гіперплазія зірчастих ретикулоендотеліоцитів і ендотелію; б) ланцюги лімфоцитів у синусоїдах	1-6   1-3
Ураження жовчних проток	а) деструкція жовчних проток; б) проліферація жовчних проток (незначна, помірна, значна)	1-3 1-6

 

 

Таблиця 3- Гістологічний індекс стадії захворювання як ступеня хронізації ХВГ В і ХВГ С (за В.В. Сєровим і Л.О. Севергіною)

Морфоло-гічний прояв	Характеристика змін	Бал
Фіброз	а) фіброз більшості портальних трактів, їх розширення; б) фіброз більшості портальних трактів з їх розширенням і сегментарний перипортальний фіброз; в) синусоїдальний фіброз більшості часточок; г) фіброз із утворенням портосептальних септ (>1); д) фіброз із утворенням портосептальних септ (>1) і порушенням будови печінки; е) фіброз із утворенням септ і хибних часточок	1-2 3-4   1-4 3-5 9-12   13-16
Цироз	а) незначний фіброз (1-ша стадія хронізації); б) помірний фіброз (2-га стадія хронізації); в) тяжкий фіброз (3-тя стадія хронізації); г) цироз (4-та стадія хронізації)	1-4 5-8 9-12 13-16

 

Відсутність умов для виявлення усіх критеріїв, запропонованих американською класифікацією, спонукає лікарів звертатися до МКХ – 10.

Етіологічна

1 Вірусний (В 18):

В з дельта – агентом (В 18.0);

В без дельта – агента (В 18.1);

С (В 18.2);

неуточнений (В 18.9).

2 Алкогольний (К 70.1).

3 Токсичний, у тому числі медикаментозний (К 71.3-5).

4 Криптогенний, у тому числі автоімунний (К 73.9).

5 Неспецифічний реактивний (К 75.2).

 

Морфологічна

1 Хронічний персистувальний гепатит (К 73.0).

2 Хронічний лобулярний гепатит (К 73.1).

3 Хронічний активний гепатит (К 73.2).

Клінічна

1 За формою:

1.1 Хронічний персистувальний гепатит (К 73.0).

1.2 Хронічний активний гепатит (К 73.2).

2 За ступенем активності:

2.1 Мала активність – АлАТ менше 3 норм.

2.2 Помірна активність – АлАТ від 3 до 10 норм.

2.3 Значна активність – АлАТ більше 10 норм.

3 За ступенем тяжкості перебігу:

3.1 Легкий – астеновегетативний, суглобовий, диспептичний синдроми, гепатомегалія.

3.2 Середній – приєднання больового, гарячкового та жовтяничного синдромів.

3.3 Тяжкий – приєднуються геморагічний синдром і печінкова недостатність (прогресують жовтяниця, енцефалопатія, асцит, порушення кислотно-лужної рівноваги, гіпоглікемія, порушення функції нирок тощо).

4 Фази перебігу:

4.1 Загострення.

4.2 Ремісія.

4.3 Безперервно рецидивний перебіг.

5 Стадії (за даними гістологічного дослідження) – наявність і поширеність фіброзу.

6 Діагноз може бути доповнений вказівками на наявність порушення функції печінки, хронічної печінкової недостатності, провідного клінічного та біохімічного синдромів.

ПРИКЛАДИ ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗУ

1 Вірусний гепатит А (анти-НАV IgM), жовтянична форма, легкий ступінь.

2 Вірусний гепатит В (НВsАg+, анти-НВs IgМ), жовтянична форма, тяжкий перебіг. Гостра печінкова енцефалопатія, ІІ стадія.

3 Гострий гепатит С (анти-НСV IgM, НСV-РНК), безжовтянична форма, легкий перебіг.

4 Хронічний гепатит С (анти-НСV IgG, HCV-PHK), фаза реплікації, помірна активність, слабо виражений фіброз, незначне порушення функції печінки.

Алгоритм діагностики ХГ

При діагностуванні ХГ треба виходити з того, що найімовірніша їх етіологія вірусна. За світовими даними, вона досягає 60-70 %, і лише 30-40 % припадає на токсичні, обмінні, автоімунні та інші фактори.

 

Оцінка клініки

Перший етап діагностики – оцінка клінічних даних. Треба зауважити, що клініка хронічного гепатиту, якщо це не активний процес, неспецифічна. Біль не характерний, превалюють тяжкість у правому підребер’ї, відчуття розпирання. Переважають загальноастенічні і диспептичні симптоми, притаманні іншим захворюванням шлунково-кишкового тракту (хронічний гастрит, ентероколіт, панкреатит). Таким чином, обстеженню на маркери вірусних гепатитів В і С підлягають усі хворі з патологією шлунково-кишкового тракту. Треба відмітити, що у 20-30 % хворі не скаржаться, тобто має місце субклінічний перебіг захворювання.

 

Епідеміологічний анамнез

Вірусні гепатити В і С передаються парентеральним (у т.ч. статевим) шляхом, тому значення набувають усі фактори, що мають відношення до нього. Це, насамперед, медичні маніпуляції – діагностичні та лікувальні – і далеко не тільки трансфузія крові чи її препаратів, а й оперативні втручання (додаток А). Мають значення соціальний статус пацієнта, вказівки на введення наркотиків, статева активність, у тому числі нетрадиційна, незахищений секс, наявність контакту з хворим на ХВГ.

Для виявлення усіх нюансів епіданамнезу розроблена відповідна карта (додаток Б), за допомогою якої можна швидко встановити ймовірні шляхи передавання. Фактори, підозрілі на зараження вірусними гепатитами, та показання до обстеження викладені у додатку В.

 

Ультразвукова діагностика

УЗД (бажано із застосуванням допплерографії) дає можливість запідозрити у хворого ХГ. Мають значення не стільки факт збільшення печінки (це виявляється клінічно), а й ступінь ущільненості паренхіми (ехогенність), наявність або відсутність портальної гіпертензії, оцінка кутів, краю, контурів печінки, виявлення незначного збільшення селезінки тощо.

 

Біопсія

Біопсія є “золотим стандартом” діагностики захворювань печінки. Результати уніфікуються за міжнародними шкалами гістологічної активності та фіброзу (МЕТАVІR, Кnodell). Біопсія показана для остаточного визначення стадії процесу, активності, наявності чи відсутності фіброзу і цирозу. Як правило, це має значення при виваженні усіх показань і протипоказань до противірусної терапії.

 

Побічні ефекти ІФН-терапії

Ранні:

– гарячка;

– головний біль;

– озноб;

– підвищена втомлюваність;

– біль у м'язах;

– зниження апетиту;

– тромбоцитопенія.

Пізні:

– зниження маси тіла;

– порушення функції ЦНС;

– депресивні стани;

– лейкопенія;

– автоімунні реакції;

– гіпо- і гіпертиреоїдизм;

– алопеція;

– бактеріальні інфекції.

 

ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ В

Ø Ідеальні кандидати для проведення ІФН-терапії:

– особи віком від 18 до 60 років;

– тривалість хвороби від 6 міс. до 2 років;

– наявність HBeAg у крові;

– підвищення рівня активності трансаміназ до 2-5 норм;

– відсутність циротичних змін у тканині печінки, суперінфекції ВГД, імуносупресії.

 

Ø Показання до ІФН-терапії при хронічній HBV-інфекції:

– персистенція HBsAg у крові більше 6 місяців;

– наявність HBeAg і ДНК ВГВ у сироватці крові;

– підвищена активність трансаміназ;

– компенсація функції печінки.

 

Ø ІФН - терапія (схеми лікування, ефективність):

- ІФН підшкірно 10 млн МО тричі на тиждень (або 5 млн МО щоденно);

- ПЕГ ІФН альфа 2в (пегінтрон) або альфа 2а (пегасис) 1 раз на тиждень.

 

Ø Групи хворих із хронічною HBV-інфекцією, у яких проведення ІФН-терапії малоефективне:

1) з ХВГ В (HВеAg -), спричиненим мутантним (precore) штамом HBV;

2) з ХВГ В (HBеAg+) із нормальним рівнем трансаміназ;

3) з декомпенсованим цирозом печінки;

4) поєднання з ВІЛ-інфекцією;

5) поєднання з дельта-інфекцією;

6) ХВГ В у дітей.

 

Ø Шляхи підвищення ефективності ІФН-терапії при ХВГ В:

• пролонгація курсу лікування;
• проведення повторного курсу;
• комбінація з іншими противірусними або імуномодулюючими препаратами:

– ламівудин - 100 мг/добу;

– адефовір - 10 мг/добу;

– ентекавір - 0,5 мг/добу;

- тенафовір - 300 мг/добу;

- емтрицитабін - 200 мг/добу;

- клевудин - 30 мг/добу.

 

Ø Переваги і недоліки препаратів, що застосовуються для лікування ХВГ В

ІФН звичайний:

– короткий термін дії;

– високий рівень сероконверсії;

– стійка відповідь;

– зникнення HBsAg більш рідко;

– побічні ефекти;

– менш ефективний при нормальному рівні АлАТ та у пацієнтів з імуносупресією;

– може викликати декомпенсацію при прогресуючому цирозі.

Пегільовані інтерферони:

– тривалий термін дії;

– високий рівень сероконверсії;

– гарна відповідь при HBeAg - негативному ХВГ В;

– стійка відповідь;

– зникнення HBsAg більш рідко;

– велика вартість;

– побічні ефекти;

– менш ефективний при нормальному рівні АлАТ та у пацієнтів з імуносупресією;

– може викликати декомпенсацію при прогресуючому цирозі.

 

Ламівудин:

– таблетована форма;

– добре переноситься;

– доступний за вартістю;

– безпечний та ефективний навіть при прогресуванні захворювання печінки (цироз) або імуносупресії;

– низький рівень сероконверсії;

– можливий розвиток резистентності до препарату;

– потрібна тривала терапія;

– зникнення HBsAg не характерно.

 

Адефовір:

– таблетована форма;

– добре переноситься;

– низька резистентність;

– активний при ламівудин-резистентному HBV;

– безпека й ефективність навіть при прогресуванні захворювання печінки (цироз) або імуносупресії;

– низький рівень сероконверсії;

– потрібна тривала терапія;

– зникнення HBsAg не характерно.

 

Ентекавір:

– таблетована форма;

– добре переноситься;

– активний при ламівудин-резистентному HBV;

– низький рівень сероконверсії;

– потрібна тривала терапія.

 

Тенафовір:

– таблетована форма;

– добре переноситься;

– має високу антивірусну активність;

– активний при ламівудин-резистентному HBV;

– низький рівень сероконверсії;

– потрібна тривала терапія.

Емтрицитабін:

– таблетована форма;

– добре переноситься;

– немає даних про резистентність до препарату, крім ламівудин-резистентних пацієнтів;

– низький рівень сероконверсії;

– потрібна тривала терапія.

 

Ø Терапія коінфекції (HBV / HCV)

n HBV DNA+ / HCV RNA-:

ПЕГ ІФН / ІФН (лаферобіон, лаферон, роферон, ріальдирон, інтрон А) + ламівудин, 12 міс.;

n HBV DNA- / HCV RNA+:

ПЕГ ІФН + рибавірин, 12 міс.;

n HBV DNA+/ HCV RNA+

ПЕГ ІФН + рибавірин, 12 міс.

 

Ø Хронічний гепатит D

n HBV DNA+ / HDV RNA+

n HBV DNA- / HDV RNA+:

ІФН 30-35 млн МО/тиждень

або ПЕГ ІФН + ламівудин, 12 міс.

 

Ø Цироз печінки як наслідок ХВГ В

n Клас А: ІФН-α і / або ламівудин.

n Декомпенсований цироз (класи В і С): ламівудин і / або адефовір.

Ø ХВГ В із системними проявами

Захворювання, при яких призначаються противірусні препарати: васкуліти, полінейропатія, гломерулонефрит, вузликовий артеріїт, кріоглобулінемія, лімфопроліферативні захворювання. Захворювання, при яких призначаються глюкокортикоїди:

міокардит, легеневий гранулематоз, синдром Шегрена, тубулоінтерстиціальний нефрит, автоімунна цитопенія, кріоглобулінемічний синдром з тяжким ураженням нирок.

 

ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ С

Ø Показання до лікування HCV-інфекції:

– гострий вірусний гепатит С;

– ХВГ С різного ступеня активності (у тому числі з нормальним рівнем АлАТ);

– компенсований цироз печінки С;

– декомпенсований цироз печінки С.

 

Ø Оптимальна терапія:

ПЕГ-ІФН 1 раз на тиждень + рибавірин 1000-1200 мг/добу при 1-му генотипі (800 мг/добу при 2-му і 3-му генотипах).

Тривалість терапії - 24 тижні при 2-му і 3-му генотипах, 48 тижнів - при 1-му, 4-му, 5-му і 6-му генотипах.

Ø Причини резистентності до противірусної терапії при ХВГ С

Фактори вірусу:

– квазірізновиди;

– генотип HCV – 1-й;

– вірусне навантаження > 2 млн копій/мл;

– цироз печінки;

– вірусна кінетика: РВВ.

Фактори лікування:

– дози і тривалість;

– фармакокінетика препаратів;

– комбінована ПВТ.

Фактори хазяїна:

– стать (ч), вік (>50 років), вага;

– алкоголь (рецидив у 59 %);

– коінфекції: HBV, ВІЛ, герпес тощо;

– стан печінки;

– стадія фіброзу;

– виразність стеатозу.

 

Ø Мінімальний обсяг необхідних досліджень перед призначенням ІФН-терапії:

– показники крові (лейкоцити, нейтрофіли, тромбоцити);

– рівень ТТГ, УЗД щитоподібної залози;

– консультація психоневролога (за наявності депресивних станів в анамнезі);

– АNА (у титрах за наявності вказівок на автоімунні захворювання).

 

Індуктори ендогенного інтерферону (інтерфероногени):

– полінуклеотиди;

– низькомолекулярні (до 300-400 Д) хімічні сполуки, наприклад, акридони;

– нестероїдні протизапальні засоби;

– антиагреганти і периферичні вазодилататори;

– деякі вітаміни (С, В₁₂, Е), здебільшого у великих (фармакологічних) дозах.

 

Недоліки індукторів ІФН:

– низька етіотропна (противірусна) активність;

– не доведений прямий протипухлинний і протифіброзний вплив.

Ø Альтернативні препарати:

– аміксин;

– циклоферон;

– протефлазид;

– ронколейкін;

– амізон;

– гропринозин;

– імунофан;

– імунотон;

– поліоксидоній.

ЛІКУВАННЯ ХВГ У ДІТЕЙ

В активній фазі інфекційного процесу призначаються препарати інтерферону, дози і курси лікування визначаються індивідуально. Перед призначенням інтерферону необхідно виключити автоімунний процес. Інтерферони не призначаються при холестазі та цирозі печінки.

У неактивній фазі призначається базисна терапія.

Сьогодні в лікуванні дітей з ХВГ віддають перевагу рекомбінантним формам альфа-ІФН. Їх використання приводить до позитивного ефекту не більше ніж у 30 % хворих на ХВГ С і у половини хворих на ХВГ В.

Ø Показання до призначення альфа - ІФН при ХВГ у дітей:

– ознаки активної реплікації вірусу;

– висока біохімічна активність (підвищення активності АлАТ у 1,5 раза і більше) понад 6 міс.;

– гістологічна картина біоптатів печінки з характерними для ХВГ ознаками активності запального процесу (бажано);

– відсутність протипоказань.

Ø Критерії до призначення альфа-ІФН при ХВГ:

– рівень гемоглобіну вище 100 г/л;

– рівень тромбоцитів вище 100х10⁹/л;

– рівень лейкоцитів вище 2х10⁹/л;

– рівень креатиніну, сечовини у межах норми;

– рівень заліза у сироватці крові у межах норми;

– вік старше 2 років;

– згода батьків на лікування.

Ø Протипоказання до призначення альфа-ІФН при ХВГ:

– наявність у хворого, крім ХВГ, інших захворювань печінки (автоімунний гепатит тощо);

– наявність ознак декомпенсованого ЦП;

– наявність в анамнезі нервово-психічних захворювань, судом, травм черепа, тяжких алергічних реакцій;

– ВІЛ-інфекція / СНІД;

– серцева, ниркова та легенева недостатність;

– тяжкі форми цукрового діабету;

– захворювання щитоподібної залози.

Ø Побічні ефекти альфа-ІФН:

– грипоподібний синдром (підвищення температури тіла, головний біль, біль у м'язах, озноб);

– нудота, блювання;

– артралгії;

– лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія (при гранулоцитопенії нижче 0,75х10⁹/л та тромбоцитопенії нижче 50х10⁹/л дозу ІФН знижують наполовину, а при гранулоцитопенії нижче 0,5х10⁹/л та тромбоцитопенії нижче 30х10⁹/л ІФН терапію відміняють);

– підвищена втомлюваність чи збудливість;

– зменшення маси тіла;

– алопеція;

– психічні розлади;

– автоімунний тиреоїдит;

– відставання дітей у психічному та фізичному розвитку.

Ø Дози ІФН:

– при ХВГ В, спричиненому диким штамом вірусу (HBV DNA +, НВеАg +), - 5 млн МО/м^2* (не більше 5 млн МО на 1 введення) тричі на тиждень протягом 6 міс.;

– при ХВГ В, спричиненому мутантним штамом вірусу (HBV DNA +, НВеАg -, anti-HBe +), - 5 млн МО/м² (не більше 5 млн МО на 1 введення) 1 раз щоденно протягом 6 місяців дітям, старшим 14 років;

– при ХВГ С - 3 млн МО/м² (не більше 3 млн МО на 1 введення) тричі на тиждень протягом 12 міс. для всіх дітей, молодших 7 років, крім хворих на ХВГ з 1 в-генотипом.

Дітям віком 8-12 років з 1в-генотипом вірусу – по 6 млн МО/м² (не більше 6 млн МО на 1 введення) 3 рази на тиждень протягом 3-6 міс., потім по 3 млн МО/м² (не більше 3 млн МО на 1 вве­дення) тричі на тиждень до 12 міс.

Дітям, старшим 12 років, з 1в-генотипом вірусу - 6 млн МО/м² (не більше 6 млн МО на 1 введення) 1 раз на день 1 міс., потім по 6 млн МО/м² (не більше 6 млн МО на 1 введення) через день протягом 5 міс., потім по 3 млн МО/м² (не більше 3 млн МО на 1 введення) тричі на тиждень ще протягом 6 міс.

Ефективність терапії ХВГ В у дітей з використанням ІФН, за да­ними різних авторів, не перевищує 50 %. Вона значно підвищуєть­ся при комбінованому застосуванні альфа-ІФН та ламівудину (до 90 %). Останній показаний не тільки для комбінованого лікування хво­рих з ХВГ В, але й у тих випадках, коли ІФН-терапія не дає очікуваного ефекту: захворювання, яке спричинене мутантним штамом HВV, декомпесований ЦП з активною реплікацією вірусу, позапечінкові прояви ХВГ В, вік до 2 років.

Ламівудин у комбінації з ІФН призначають дітям дозою 3 мг/кг (не більше 100 мг на добу) 1 раз на день протягом 6 міс., ізольовано - протягом 12-18 міс. При комбінованій терапії ламівудин у перші 3 міс. призначають як монотерапію, а потім комбінують з ІФН.

*Площа тіла для дітей вагою від 1,5 до 100 кг визначається за формулою S = 4М + 7/М + 90, де S – площа тіла, м²; М – маса тіла, кг; при цьому значення в чисельнику округлюється до 0,25, у знаменнику – до 1,0.

Протипоказаннями до призначення ламівудину є нейтропенія, анемія при рівні гемоглобіну нижче 100 г/л, ниркова недостатність, вік до 3 міс.

Враховуючи, що ефективність і безпека лікування ХВГ противірусними препаратами у дітей до сьогоднішнього дня остаточно не вивчені, призначати ІФН та інші противірусні препарати можна лише у спеціалізованих гепатологічних центрах, які займаються цією проблемою.

Ø Ефективність терапії

При ХВГ ефективність лікування оцінюється за програмою «ЕUROHEP», відповідно до якої визначають:

– первинну ремісію - 2 послідовних нормальних значення рівня АлАТ у процесі лікування з інтервалом не менше 2 тижнів, зникнення РНК HСV чи ДНК HВV у кінці терапії;

– стабільну ремісію - нормальні значення АлАТ, відсутність РНК HСV чи ДНК HВV впродовж 6 міс. після закінчення курсу терапії;

– тривалу ремісію - нормальні значення АлАТ, відсутність РНК HСV чи ДНК HВV у крові впродовж 24 міс. після закінчення терапії;

– зникнення ремісії (рецидив) протягом 6 міс. лікування після нормалізації рівня АлАТ, підвищення її значення у (2-х послідовних аналізах з інтервалом у 2 тижні), повторна поява у крові РНК HСV чи ДНК HВV після їх зникнення;

– часткову ремісію - нормалізація рівня АлАТ, зниження вірусного навантаження;

– відсутність ремісії - підвищений рівень АлАТ, наявність у крові РНК HСV чи ДНК HВV у кінці терапії, але не раніше 3 міс. лікування.

Якщо після 6-місячного терміну ефекту немає, лікування необхідно припинити.

Якщо через 6 міс. отримана часткова ремісія, то необхідно обговорити питання про зміни у комбінованій терапії.

Ø Показники ефективності лікування:

– нормалізація рівня АлАТ;

– сероконверсія HBeАg на anti-НВе Ig G;

– зникнення з крові ДНК HВV чи РНК НСV.

ДОДАТКИ

ДОДАТОК А

(довідковий)

ДОДАТОК Б

(обов’язковий)

ДОДАТОК В

(обов’язковий)

ДОДАТОК Г

(довідковий)

ДОДАТОК Д

(довідковий)

ДОДАТОК Ж

(довідковий)

ДОДАТОК И

(довідковий)

ДОДАТОК К

(довідковий)

ДОДАТОК Л

(довідковий)

Додаток М

Схема діагностики та лікування гострого вірусного гепатиту А (Hepatitis virosaе A)

Епідеміологічний анамнез: