Внемозговые скопления жидкости у детей

Дифференциальный диагноз

1. доброкачественное субдуральное скопление жидкости у младенцев (см. ниже)

2. хроническое симптоматическое внемозговое скопление жидкости или экссудата (см. ниже)

3. атрофия мозга: жидкость не должна быть ксантохромной с повышенным содержанием белка

4. «наружная ГЦФ»: желудочки часто ­, субдуральное пространство заполнено ЦСЖ (см. с.174)

5. расширение субдурального пространства и межполушарной щели, как вариант нормы

6. острая СДГ: высокая плотность (свежая кровь) на КТ (иногда выглядит как низкоплотностное скопление у детей с низким Hct). Скорее будет односторонним (все вышеуказанные обычно двусторонние). Может возникнуть при родовой травме; обычно проявляется припадками, бледностью, напряженным родничком, нарушениями дыхания, гипотонией, кровоизлияниями в сетчатку

7. «кранио-церебральная диспропорция» (слишком большой размер головы по отношению к мозгу)²²¹: внемозговые пространства увеличены до ширины в 1,5 см и заполнены ликвороподобной жидкостью (возможно просто ЦСЖ), размер желудочков соответствует верхней границе нормы, борозды глубокие, межполушарная щель расширена, ВЧД нормальное. Психическое развитие нормальное. Может быть тем же самым, что и доброкачественное субдуральное скопление жидкости у младенцев (см. выше). Установить этот диагноз в первые месяцы жизни ребенка с точностью затруднительно

 

Доброкачественное субдуральное скопление жидкости у младенцев

Доброкачественное субдуральное скопление жидкости (или экссудат) у младенцев^222,223 (возможно лучшим названием является доброкачественное внемозговое скопление жидкости у младенцев, поскольку трудно различить находится ли жидкость в субдуральном пространстве или в САП²²⁴). На КТ оно выглядит в виде зоны пониженной плотности над полюсами лобных долей у младенцев. Также может быть расширение межполушарной щели, Сильвиевых и корковых борозд²²⁵. Желудочки нормальной величины или слегка увеличены в размере без признаков трансэпендимарного пропотевания. Мозг нормальной величины. Трансиллюминация повышена в обеих лобных областях. Жидкость обычно желтого цвета (ксантохромная) с повышенным содержанием белка. Этиология остается неясной, некоторые случаи могут быть связаны с перинатальной травмой. Чаще встречается у доношенных, чем у недоношенных новорожденных. Необходимо отличать от наружной ГЦФ (см. с.174).

 

Клинические проявления: средний возраст ≈4 месяца²²⁴. Могут быть признаки ­ ВЧД (напряженный или большой родничок, ускоренный рост головы с опережением кривой развития), задержка развития обычно в результате недержания головы из-за ее большого размера (задержка развития при отсутствии макрокрании вступает в противоречие с концепцией доброкачественности224), лобное выпячивание, нервная возбудимость. Др. проявления, такие как припадки (которые могут быть фокальными), указывают на симптоматический характер скопления (см. ниже). Наличие большого скопления жидкости, но при отсутствии макрокрании, скорее указывает на атрофию мозга.

 

Лечение: в большинстве случаев происходит постепенное спонтанное исчезновение, часто в течение 8-9 месяцев. С диагностической целью можно однократно произвести прокол (чтобы дифференцировать с корковой атрофией и исключить инфекцию), который может способствовать более быстрому исчезновению скопления. Каждые 3-6 месяцев нужно проводить повторные измерения окружности головы. Обычно к 1-2 годам темпы роста головы начинают соответствовать нормальной кривой, а к 30-36 мес окружность головы начинает соответствовать нормальным показателям роста и веса. Обычно эти дети догоняют в своем развитии после того, как нормализуется показатель окружности головы.

 

Симптоматические хронические внемозговые скопления жидкости у детей

В разных классификациях носят разные названия: гематома (хроническая СДГ), выпот или гигрома, и соответственно разные определения для каждого. В связи с тем, что они выглядят одинаково на томограммах и имеют сходное лечение, Литовски с соавт. предложили объединить их вместе в группу внемозговых жидкостных скоплений ²²⁶. Их различие с «доброкачественными» субдуральными скоплениями состоит только в выраженности клинических проявлений.

 

Этиология

В серии из 103 наблюдений²²⁶ указаны следующие причины:

1. 36% случаев возникли в результате травмы (22 ребенка были жертвами жесткого обращения)

2. 22% случаев возникли после перенесенного менинигита (постинфекционные)

3. в 19 случаях они наблюдались после установки или ревизий шунтов (см. с.190)

4. у 17 пациентов причину установить не удалось

 

Другие возможные причины ²²¹:

1. опухоли: вне- или внутримозговые

2. состояние после асфиксии с гипоксическим повреждением мозга и атрофией мозга

3. нарушения гемостаза: дефицит витамина К и др.

 

Клинические проявления

Симптомы: припадки (26%), увеличение размера головы (22%), рвота (20%), раздражительность (13%), сонливость (13%), Г/Б (у детей постарше), плохое питание, остановка дыхания и др.

Признаки: напряженный родничок (30%), макрокрания (25%), повышение температуры (17%), сонливость (13%), гемипарез (12%), кровоизлияния в сетчатку, кома, отек соска зрительного нерва, задержка развития и др.

 

Диагностика

На КТ, в отличие от доброкачественных субдуральных скоплений, обычно имеются компрессия желудочков и облитерация корковых борозд. «Симптом корковых вен» позволяет дифференцировать с наружной ГЦФ (см. с.174).

 

Лечение

1. наблюдение: повторные измерения окружности головы, ультрасонография, КТ

2. повторные чрескожные субдуральные проколы: в некоторых случаях требовалось до 16 таких проколов²²⁷. В разных сериях наблюдений были получены противоречивые результаты^228,229

3. дренирование через фрезевое отверстие: может включать длительный наружный дренаж. При тяжелой краниоцефальной диспропорции простого наложения фрезевого отверстия может быть недостаточно, т.к. мозг не может увеличиться настолько, чтобы заполнить все избыточное пространство

4. субдурально-перитонеальное шунтирование: односторонний шунт обычно оказывается достаточно эффективен даже при двусторонних скоплениях жидкости^226,229,230 (для того, чтобы подтвердить наличие сообщения между обеими сторонами не требуется никаких дополнительных исследований^226,231). Надо использовать систему очень низкого давления. Обычно через 2-3 месяца после исчезновения скопления шунт удаляют для уменьшения риска вызываемой им минерализации ТМО и арахноидальной оболочки и возможного риска припадков. В это время эти шунты удаляются легко, но позднее это может быть уже не так просто²³²

 

Другие рекомендации:

Следует произвести как минимум один субдуральный прокол, чтобы исключить инфицирование.

При бессимптомном течении, а также, если имеются только увеличение размеров головы и задержка развития, многими авторами рекомендуется наблюдение.

 

Кормление пациентов с ЧМТ

1. на 7 сутки после ЧМТ требуется восполнение энергетических расходов в следующем объеме (энтеральное или парентеральное):

A. для непарализованного пациента: 140% от полагающихся ему основных энергетических затрат (ОЭЗ)

B. для парализованного пациента: 100% от полагающихся ему ОЭЗ

2. белки должны составлять ≥15% калоража

3. заместительное кормление следует начать ´72 ч после ЧМТ, чтобы к 7 суткам достигнуть необходимого показателя (см. пункт 1)

4. калорическое замещение, которое достигается при энтеральном и парентеральном введении одинаково²³³. Если требуется введение большего количества азота или если эвакуаторная способность желудка снижена, то предпочтительным является в/в введение питательных веществ

 

Калорические потребности

У пациента с изолированной ЧМТ, находящегося в коме, метаболические потребности составляют 140% от соответствующей ему нормы (границы:120-150%)^43,234-236. При использовании релаксантов или барбитуровой коме метаболические потребности у большинства пациентов снижаются до ≈100-120% от нормы, хотя у некоторых они все равно остаются повышенными на 20-30%²³⁷. Энергетические потребности возрастают ´ первых 2 нед после травмы, но как долго это повышение сохраняется неизвестно. Имеется снижение летальности у пациентов, которые к 7 суткам после травмы получали полное возмещение своих энергетических затрат²³⁸. Поскольку для полноценного усвоения вводимых питательных веществ (независимо от того энтерально или парентерально они вводятся)⁴³ обычно требуется 2-3 д, рекомендуется начать кормить пациента ´72 ч после травмы. При использовании энтерального или парентерального питания не было обнаружено существенной разницы следующих показателей: белок плазмы, потеря веса, азотистый баланс, частота присоединения инфекции, окончательный исход²³³.

Считается, что ОЭЗ пациента можно рассчитывать по ур-нию Харриса-Бенедикта ²³⁹ (ур-ния 24-1 – 24-3), где вес (W) дан в кг, рост (H) в см, а возраст (A) в годах.

 

Мужчины: ОЭЗ = 66,47 + 13,75×W + 5,0×H – 6,76×A Ур-ние 24-1

Женщины: ОЭЗ = 65,51 + 9,56×W + 1,85×H – 4,68×A Ур-ние 24-2

Младенцы: ОЭЗ = 22,1 + 31,05×W + 1,16×H Ур-ние 24-3

 

Энтеральное питание

Введение таких изотонических р-ров, как Isocal® или Osmolyte®, начинают с 30 мл/ч. Каждые 4 ч проверяйте остаточное содержимое в желудке и прекращайте кормление, если оно превышает ≈125 мл у взрослого. Повышайте скорость введения на ≈15-25 мл/ч каждые 12-24 ч по мере переносимости, пока не будет достигнута желаемая скорость²⁴⁰. Разводить препарат не рекомендуется (это может привести к замедлению опорожнения желудка), но если это требуется, то используйте ФР, чтобы уменьшить потребление свободной жидкости.

 

Предостережения: кормление через н/г зонд может влиять на абсорбцию фенитоина (см. фенитоин (PHT) (Dilantin®),с.268). После ЧМТ или при пентобарбиталовой коме эвакуаторная функция желудка может быть снижена²⁴¹ (NB: в некоторых случаях может быть временное повышение). До тех пор, пока не станет возможным энтеральное кормление, пациент нуждается во введении питательных р-ров в/в. Описано лучшая переносимость энтерального кормления при введении р-ров в тонкую кишку²⁴².

 

Азотистый баланс

{Нормальный человек, который ´3 дней питается безбелковой пищей, выделяет 85 мг азота/кг/д. При травме эти потери возрастают. Увеличение содержания азота в моче происходит в первую очередь за счет увеличения мочевины (на ее долю приходится 80-90% азота в моче). Считается, что это является отражением повышения мобилизации и распада аминокислот, по-видимому, в основном из скелетных мышц 209. Это отражает первичную реакцию организма на травму, при которой деятельность одних органов поддерживается за счет других, и значительно более высокого азотистого баланса нельзя достичь просто за счет повышения количества калорий, поступающих в виде белка выше определенного уровня^198,206. При распаде белка образуется 4 ккал/г (в сравнении с 1 ккал/г при распаде углеводов и 9 ккал/г при распаде жиров), и здоровый взрослый обычно получает только ≈10% своих энергетических потребностей ²¹⁰.}

Считается, что на каждый грамм выведенного азота (в основном с мочой, однако, частично он выводится и с калом) расходуется 6,25 г белка. Поэтому рекомендуется, чтобы как min 15% калорий пациент получал в виде белка. Процент потребленных калорий, полученных при распаде белков, можно рассчитать по ур-нию 24-4, где N - количество азота в граммах, ОЭЗ - основные энергетические затраты²³⁴ (см. ур-ния 24-1 – 24-3).

 

Ур-ние 24-4

 

Поэтому, для того, чтобы обеспечить желаемое поступление 15% калорий из белков при известном уровне ОЭЗ, используют ур-ние 24-5. Некоторые смеси для энтерального питания: Magnacal® (процент потребления калорий = 14%) и TraumaCal® (процент потребления калорий = 22%).

N (г азота) = 0,006×ОЭЗ Ур-ние 24-5