Twist drill краниостомия при хронических СДГ

Считается, что при этом методе происходит более медленная декомпрессия мозга и удается избежать резких колебаний давления, что бывает при использовании других методов и может приводить к осложнениям (например, паренхиматозное кровоизлияние). Это вмешательство можно осуществить под местной анестезией непосредственно у постели больного.

{Производят разрез кожи 0,5 см в проекции края гематомы, затем под углом в 45° к поверхности черепа делают отверстие тонким сверлом в направлении длинной оси гематомы. Если сверло не прошло через ТМО, то ее прокалывают спинальной иглой 18 Ga.} В субдуральное пространство устанавливают вентрикулярный катетер, который подсоединяют к мешку из комплекта для стандартной вентрикулостомии, который вешают на 20 см ниже краниостомического отверстия^179-181 (см. ниже Субдуральный дренаж). Пациент должен соблюдать ПР (см. выше). Адекватность дренажа оценивают по повторным КТ. Дренаж удаляют после того, как эвакуировано по крайней мере ≈20% жидкости и при улучшении состояния пациента, что может произойти в сроки от 1 до 7 д (в среднем 2,1 д). {Иногда в систему добавляют клапан низкого давления, чтобы избежать заброса жидкости или воздуха.}

 

Фрезевые отверстия при хронической СДГ

Во избежании повторного образования СДГ не следует делать маленькие фрезевые отверстия (если не используется субдуральный дренаж). В подвисочной области делают большое, Ø>2,5 см отверстие (рекомендуется его точно измерить). С помощью биполярной коагуляции сморщивают края ТМО и наружного листка капсулы гематомы до границ костного отверстия (не следует пытаться разделить эти слои, т.к. это может привести к кровотечению). Это обеспечивает постоянный отток жидкости, которая резорбируется височной мышцей. Отверстие можно прикрыть кусочком Gelfoam®, чтобы предотвратить просачивание свежей крови в трепанационное отверстие.

 

Субдуральный дренаж

Для субдурального дренажа рекомендуется закрытая дренажная система. При использовании вентрикулярного катетера могут возникнуть трудности, т.к. отверстия у него небольшие и расположены на кончике (сделаны так для того, чтобы они не блокировались хориоидальным сплетением при обычном использовании катетера для шунтирования ЦСЖ), особенно при густом содержимом гематомы (но положительным моментом является то, что медленный дренаж является целью этого метода). Дренажный мешок устанавливают на ≈50-80 см ниже уровня головы^210,211. {Другим вариантом является использование дренажной системы Джексона-ПраттаPratt® с небольшим разрежением, которое обеспечивает хороший отток и имеет односторонний клапан.}

После операции больной должен находиться в горизонтальном положении (см. выше). С профилактической целью можно назначить антибиотики на ≈24-48 ч после удаления дренажа, за это время больного постепенно переводят в возвышенное положение. Для того, чтобы иметь сравнительную информацию на случай ухудшения состояния, следует произвести КТ перед удалением дренажа (или вскоре после его удаления).

 

Исходы

Клиническое улучшение наблюдается, если субдуральное давление снижается практически до нуля, что обычно происходит при удалении ≈20% жидкости²¹⁰.

У пациентов с высоким давлением субдуральной жидкости происходит более быстрое расправление мозга и клиническое улучшение, чем у пациентов с низким давлением²¹¹.

После лечения часто наблюдаются остаточные субдуральные скопления жидкости, но для клинического улучшения не требуется полного исчезновения жидкости на КТ. На КТ на 10-е сутки после операции жидкость сохраняется в 78% случаев и в 15% случаев на 40-е сутки²¹¹. Для полного ее исчезновения может потребоваться до 6 месяцев. Рекомендации: не следует удалять остаточное скопление жидкости, определяемое на КТ (особенно до ≈20 суток после операции), если только не наблюдается его увеличения на КТ или если состояние пациента не улучшается или, наоборот, ухудшается.

Успешные результаты наблюдались у 76% из 114 пациентов, которым была сделана однократная twist drill краниостомия с установкой субдурального вентрикулярного катетера, и у 90% при одно-двукратной процедуре²⁰⁸. Эти данные несколько лучше, чем при twist drill краниостомии без установки дренажа (только с аспирацией).

 

Осложнения хирургического лечения

Хотя сами хронические СДГ часто являются практически бессимптомными, при их лечении возможны очень серьезные осложнения:

1. припадки (в частности не купирующийся эпилептический статус)

2. внутримозговое кровоизлияние: наблюдается в 0,7-5% случаев²¹². Является крайне опасным у этих больных: ⅓ таких пациентов умирает и ⅓ остается тяжелыми инвалидами

3. неспособность мозга расправиться и/или повторное накопление жидкости в субдуральном пространстве

4. напряженная пневмоцефалия: см. с.658

5. субдуральная эмпиема: может наблюдаться и у неоперированных больных²¹³

 

У 60% пациентов ≥75 лет (но ни у одного из пациентов <75 лет) быстрая декомпрессия сопровождалась гиперемией коры непосредственно в области гематомы, что могло быть причиной таких осложнений, как ВМГ или припадки²¹². Все осложнения чаще наблюдались у пожилых и ослабленных пациентов.

Общая летальность при хирургическом лечении хронических СДГ составила 0-8%²¹². В серии наблюдений из 104 пациентов²¹⁴, которым производилась краниостомия, летальность была 4%. Все погибшие были старше 60 лет, а летальность была связана с сопутствующими заболеваниями. В другой большой персональной на серии наблюдений летальность была 0,5%²¹⁵. Ухудшение неврологического статуса после дренирования было зафиксировано в ≈4% случаев.

 

24.7.3. Спонтанная субдуральная гематома

Иногда встречаются пациенты с жалобами на сильную Г/Б и с такими симптомами как тошнота, припадки, очаговые нарушения, включая ипсилатеральный гемипарез²¹⁶ и т.д. (но бывает, что и без них), у которых при отсутствии каких-либо указаний на травму на КТ или МРТ обнаруживается СДГ (острая, подострая или хроническая). Симптоматика часто возникает внезапно²¹⁶.

 

Факторы риска

Факторы риска, указанные в обзоре 21 случая, обнаруженных в литературе:

· ­ АД: было в 7 случаях

· сосудистые аномалии: АВМ, АА²¹⁸

· опухоли

· инфекции: включая менингит, ТБ

· алкоголизм

· гиповитаминоз: особенно дефицит витамина С²¹⁹

· коагулопатии: включая иатрогенные (противосвертывающая терапия)

· внешне малозначимые воздействия (напр., переразгибание) или повреждения в результате непрямой травмы головы (напр., хлыстовые повреждения)

 

Этиология

Источник кровотечения был установлен в 14 из 21 случаев. Во всех случаях это была артерия, обычно одна из ветвей СМА в области Сильвиевой щели. По одной из гипотез повреждение сосуда при минимальном травматическом воздействии происходит в месте арахноидальных спаек, образовавшихся в результате предшествующего воспалительного процесса.

 

Лечение

Хирургическое удаление является методом выбора. При подострой или хронической СДГ достаточным может быть удаление через фрезевые отверстия (см. выше).

 

Травматическая субдуральная гигрома

Название происходит от греческого hygros (влажный). Другие названия: травматическое субдуральное скопление жидкости или гидрома. Гигрома - избыточное скопление чистой, ксантохромной или с примесью крови жидкости в субдуральном пространстве, которая может находиться там под разным давлением. Чаще всего образование гигромы связано с травмой головы, особенно с падениями у пациентов, страдающих алкоголизмом, или нападениями²²⁰. Переломы костей черепа были обнаружены в 39% случаев.

Гигромы отличаются от хронических СДГ, при которых обычно имеется прилежащий очаг УГМ, а содержимым является жидкость бурого цвета (цвета «машинного масла»), иногда с темными сгустками, и может наблюдаться формирование капсулы, прилежащей к внутренней поверхности ТМО (гигромы не имеют капсулы).

«Простая гигрома» - гигрома, без других сопутствующих патологических очагов.

«Осложненная гигрома» – сочетание гигромы со значительной СДГ, ЭДГ или ВМГ.

На КТ плотность жидкости соответствует плотности ЦСЖ.

 

Патогенез

Гигромы формируются вероятно в результате разрывов арахноидальной мембраны с истечением ЦСЖ в субдуральное пространство. Жидкость гигромы содержит преальбумин, который также обнаруживается в ЦСЖ, но отсутствует в СДГ. Разрывы арахноидальной оболочки наиболее часто происходят в области сильвиевой щели или хиазмальной цистерны. Другим возможным механизмом формирования гигром является постменингитное пропотевание (особенно после гриппозного менингита).

Жидкость может быть под высоким давлением. Гигрома может увеличиваться в размерах (возможен клапанный механизм) и вызывать масс-эффект, который может быть причиной существенных осложнений. У 19% пациентов с простыми гигромами были признаки атрофии ГМ.

 

Клинические проявления

Клинические проявления субдуральных гигром приведены в табл. 24-26. Во многих случаях очаговых симптомов не наблюдается. Осложененные гигромы обычно имеют более острые проявления и требуют более неотложного лечения.

 

Табл. 24-26. Основные клинические признаки травматических субдуральных гигром ²²⁰

Тип гигромы	Простая	Осложненная	Всего
Кол-во пациентов
Спонтанное открывание глаз	74%	57%	71%
Дезориентация или сопор	65%	57%	64%
Изменения психического статуса без очаговых симптомов	52%	50%	51%
Стабильный больной с неврологическим дефицитом или ухудшением	42%	7%	36%
Припадки (чаще генерализованные)	36%	43%	38%
Гемипарез	32%	21%	30%
Ригидность мышц затылка	26%	14%	24%
Анизокория (с сохранением реакции на свет)	15%	7%	14%
Головная боль		14%	14%
Без изменений умственного статуса	8%	0%	6%
Гемиплегия	6%	14%	8%
Кома (сохранена только реакция на боль)	3%	43%	10%

 

Лечение

Бессимптомные гигромы не требуют лечения. После простого дренирования через фрезевые отверстия часто наблюдаются рецидивы. Многие хирурги устанавливают субдуральный дренаж на 24-48 ч после операции. При рецидивировании может потребоваться или краниотомия с установлением места истечения ЦСЖ (может быть очень затруднительно) или установка субдурально-перитонеального шунта.

 

Исходы

По-видимому, исходы больше зависят от сопутствующих обстоятельств, чем от самой гигромы.

5 из 9 пациентов с осложнеными гигромами и субдуральными гематомами умерли. При простых гигромах осложнения наблюдались в 20% случаев (в 12% случаев при ¯ умственном статусе без очаговых симптомов и в 32% случаев при наличии гемипареза или гемиплегии).