Основные функциональные признаки ИБЛ

1. Уменьшение|сбавка| статических легочных объемов

2. Снижение растяжимости легких

3. Увеличение частоты дыхания

4. Альвеолярная гиповентиляция

5. Нарушение вентиляционно перфузионных отношений

6. Снижение диффузионной способности легких

Сцинтиграфические исследования. Проведение перфузионного (с использованием макроагрегатов альбумина, меченых ^99Те) и вентиляционного (133Хе) сканирования легких дает возможность обнаружить «пятнистый» характер поражения, которое отображает вовлечение в патологический процесс альвеол и мелких бронхов. Радиоизотопное исследование с ^67Ga демонстрирует диффузный характер поглощения радиофармпрепарата легочной паренхимой.

Бронхоальвеолярный лаваж. Характер воспаления при ИЗЛ находит свое отражение в составе клеточных элементов, которые обнаруживаются в жидкости бронхоальвеолярного лаважа. При этом преобладают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофильные и ацидофильные гранулоциты или клетки воспаления, в разных сочетаниях. При ИЗЛ, вызванной ингаляцией неорганической пыли, в бронхоальвеолярных смывах могут быть обнаружены частицы соответствующей пыли.

Другие исследования. На ЭКГ обычно регистрируются неспецифические изменения, однако с развитием легочной гипертензии оказываются соответствующие признаки, указывающие на гемодинамическую перегрузку и гипертрофию правых отделов сердца.

При катетеризации правых отделов сердца, которое редко проводится в подобных клинических ситуациях, отмечают легочную гипертензию, а на поздних стадиях патологического процесса — повышение давления, чаще диастолического, в полости правого желудочка. Несмотря на|не смотря на| ограниченные компенсаторные возможности правого желу­дочка|, правосердечная| декомпенсация развивается относительно редко.

ИЗЛ неизвестной этиологии характеризуются вовлечением в|до| патологический процесс альвеол, альвеолярных ходов, терминальных бронхиол, а также легочных артерий и вен мелкого калибра. Результатом этого является уменьшение|сбавка| числа функционирующих альвеол и, как следствие, развитие дыхательной недостаточности.

Нормальная анатомия. В норме легкие взрослого человека содержат около 30•10⁶альвеол. Диаметр альвеол составляет 200—300 мкм, а толщина их стенок— 5—10 мкм. Суммарная площадь внутренней поверхности альвеол составляет около 150 м²; через эту гигантскую поверхность и осуществляется газообмен между альвеолярным воздухом и легочными капиллярами (в каждый отдельно взятый момент времени в легочных капиллярах содержится до 200 мл крови). Легочные капилляры и альвеолы настолько тесно прилежат друг к другу, что расстояние между воздухом и кровью составляет всего 0,6—0,8 мкм.

Альвеолярную стенку составляют|сдают| четыре основных типа клеток: эпителиальные клетки I и II типов, эндотелиальные и мезенхимальные| клетки. Эпителиальные клетки I типа формируют|формующий| покровный плоский эпителий, напоминающий|напоминающий| жареное яйцо, и устилают до 95% всей внутренней поверхности альвеол. Эпителиальные клетки II типа, имеющие кубическую форму, ответственны за выработку сурфактанта — липопротеида|, поверхностно-активного вещества, которое секретируется особенными пластинчатыми структурами цитоплазмы. Сурфактант секретируется внутрь альвеол и, уменьшая поверхностное натяжение, добавляет|додает| стабильность респираторным|респиратор| отделам легких. Соединение между отдельными эпителиальными клетками достаточно крепко, чтобы препятствовать поступлению жидкой|редкой| части крови внутрь альвеол при повышении проницаемости легочных капилляров. Клетки I и II типов образуют своеобразный эпителиальный пласт, который «покоится» на базальной мембране, толщина которой|какой| составляет|сдает| 0,1 мкм|. Эндотелиальные клетки, которые устилают внутреннюю поверхность легочных капилляров, по своим характеристикам не отличаются от эндотелиальных клеток любой|какой-нибудь| другой локализации. Эндотелиальные клетки также имеются в своем распоряжении на базальной мембране толщиной 0,1 мкм|; в тех местах, где эндотелиальные и эпителиальные клетки тесно прилежат| друг к|до| другу, базальная мембрана значительно утончается.

Мезенхимальние клетки представлены в основном фибробластами, а также миофибробластами|, гладкомышечными клетками и перицитами|. Последние продуцируют основное вещество соединительнотканного| матрикса альвеолярной стенки.

Соединительная|сочетательная| ткань альвеолярной стенки называется «интерстиций» и представленна эпителиальной и эндотелиальной базальными мембранами и заключенным между ними соединительнотканным| матриксом. Соединительнотканний матрикс состоит преимущественно из коллагена I типа (в минимальной степени присутствует и коллаген III типа), фибриногена, эластичных|эластических| волокон и протеогликанов|. Эти макромолекулярные соединения осуществляют|свершают| механическую|механичную| «поддержку» альвеолярной стенки и добавляют|додают| упругость дистальным отделам респираторного|респиратор| тракта.

Идиопатический фиброзирующий| альвеолит|.

Термин «Фиброзирующий альвеолит» включает в себя группу болезней легких, для которых характерны интерстициальное воспаление, утолщение стенок альвеол, их разрушения и пневмосклероз. В 50% случаев причина фиброзирующего альвеолита остается неизвестной. В таких случаях говорят об идиопатическом фиброзирующем альвеолите (болезнь Хаммена—Рича). Распространенность заболевания составляет 3—5 на 100 000 Описаны семейные случаи заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования.

.

Рисунок Схема патогенеза идиопатического легочного фиброза неизвестной этиологии

А. Клиническая картина

1. От 80 до 100% больных отмечают одышку (сначала при физической нагрузке, а затем|а потом| постоянную) и сухой кашель. Эти симптомы|симптом| обычно появляются за 1—2 года до первого обращения к врачу. Рентгенологические изменения|смена| изредка наблюдаются при отсутствие клинических проявлений. У половины больных есть общие симптомы|симптом| — повышена утомляемость, исхудание, лихорадка, миалгия и артралгия. Над нижними отделами легких выслушиваются звучные сухие «жужжащие|» хрипы. На поздних стадиях заболевания регистрируются барабанные палочки, развивается легочная гипертензия и легочное сердце (акцент II тона над легочной артерией, ритм галопа, гипертрофия правого желудочка).

2. Лабораторные исследования. У 80% больных регистрируется гипергаммаглобулинемия, у 50% повышение СОЭ, в 30% случаев повышение ревматоидного фактора, у 15—25% - антинуклеарных антител. В сыворотке больных часто обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы. Однако все эти признаки неспецифические для идиопатического фиброзирующего альвеолита. Изредка наблюдается эритроцитоз.

3. Рентгенография грудной клетки, КТ и сцинтиграфия легких. На ранней стадии заболевания отмечается двустороннее ячеистое или ячеисто- узелковое поражение, более выраженное в нижних отделах. Со временем все изменения становятся выраженнее, образуются полости со стенкой толщиной 5—10 мм, легкие приобретают вид пчелиных сот, уменьшаются размеры легочных полей. Поражение плевры нехарактерно. Изменения на рентгенограммах не зависят от тяжести заболевания и выраженности морфологических изменений в легких. В 10% больных изменения на рентгенограммах грудной клетки отсутствуют. В этих случаях информативная КТ с высоким разрешением. При этом исследовании в интерстициальной ткани легких регистрируются очаги уплотнения, расположенные преимущественно субплеврально, что чередуется с участками неизмененной ткани.

Сотовое легкое, симптом| матового стекла

4. Исследование функции внешнего дыхания. У всех больных наблюдаются рестриктивные нарушения дыхания с уменьшением ЖЕЛ и общей емкости легких, а также снижение диффузионной способности легких. При исследовании газов артериальной крови обнаруживают гипоксемию в покое и респираторный алкалоз. Гипоксемия обусловлена нарушением соотношения между перфузией и вентиляцией, а респираторный алкалоз вызван гипервентиляцией, которая возникает в результате раздражения легочных рецепторов растяжения. При физической нагрузке p_(A—a)O2 растет, а насыщение крови кислородом снижается, что обусловлено снижением диффузионной способности легких и нарушением соотношения между перфузией и вентиляцией.

Б. Гистологическое исследование. Характерная интерстициальная пневмония, причем на ранних стадиях она носит десквамативный характер. Ткань легкие поражается неравномерно и неодновременно. Васкулит, гранулемы и обызвествления, нехарактерны. У больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом повышен риск рака легкие.

1. При десквамативной интерстициальной пневмонии изменения|смены| относительно однородные — наблюдается скопление макрофагов и лимфоцитов в альвеолах и гиперплазия альвеолоцитов| II типа. Стенки альвеол утолщены, в интерстициальной ткани |проявляется| воспалительная|вспыльчивая| инфильтрация, склероз незначителен|незначительный|.

2. Для интерстициальной пневмонии на поздних стадиях заболевания характерные более разнообразные|многообразные| изменения|смена| — отек|набухший|, фибринозный| экссудат|эксудат|, инфильтрация интерстициальной ткани моноцитами и лимфоцитами, пролиферация фибробластов, участки выраженного склероза и нарушения структуры легочной ткани.

3. Пневмосклероз — это выраженое разрастание соединительной|сочетательной| ткани, сопровождающееся|проявляется| нарушением структуры легочной ткани. На поздних стадиях заболевания формируются|формующий| полости, выстланные метаплазированным| эпителием бронхов, развивается легочная гипертензия. При гистологическом исследовании наблюдается гиперплазия гладких мышц бронхов, отложения холестерина в стенках сосудов, пролиферация и склероз интимы сосудов, облитерация артериол.

В. Диагностика

Диагностические критерии

а. Характерная клиническая и рентгенологическая картина.

б. Наличие интерстициальной пневмонии при гистологическом исследовании и обнаружение полостей на рентгенограммах грудной клетки.

в. Отсутствие других причин пневмосклероза

2. Бронхоскопия. Трансбронхиальная биопсия и бронхоальвеолярный лаваж позволяют исключить саркоидоз и инфекции. Однако малый объем биоптата, получаемый обычно при трансбронхиальной биопсии, часто затрудняет диагностику, а клеточный состав жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, не отображает активность воспаления. В связи с этим с помощью бронхоскопии поставить диагноз идиопатического фиброзирующего альвеолита и оценить его тяжесть удается редко.

3. Биопсия легких - единственный метод, позволяющий точно определить причину и выраженность фиброзирующего альвеолита. Получить достаточное количество ткани можно как при торакоскопической, так и при открытой биопсии легкие. Поскольку активность процесса в разных участках легких обычно неодинаковая, проводят биопсию двух или более участков (следует избегать биопсии плохо дренируемых отделов легких, например средней доли правого и язычковых сегментов левого легкого).

4. Дифференциальная диагностика. Диагноз идиопатического фиброзирующего альвеолита ставят методом исключения или на основании данных инструментальных и лабораторных исследований. Следует помнить, что многие заболевания сопровождаются однотипными морфологическими изменениями в легких, потому установить этиологию и патогенез фиброзирующего альвеолита можно лишь с учетом данных анамнеза (инфекции, профессиональные вредности, неблагоприятные факторы окружающей среды, коллагенозы и т. д.). Следует помнить, что в первую очередь необходимо исключать заболевания, раннее лечение которых улучшает прогноз: коллагенозы, туберкулез и другие инфекции, саркоидоз, экзогенный аллергический альвеолит.

Г. Лечение

1. Кортикостероиды. Обычно используют преднизон. В течение первых 6 нед его назначают в дозе 1,5—2 мг/кг/сут (не больше 100 мг/сут) внутрь, в течение следующих 6 нед в дозе 1 мг/кг/сут, а затем 0,5 мг/кг/сут еще в течение 3 мес. При улучшении или стабилизации состояния, дозу преднизона снижают на 1—2 миллиграмма в неделю до 0,25 мг/кг/сут. Приблизительно через год после начала лечения можно еще раз попробовать снизить дозу преднизона. Однако это часто приводит к рецидивам заболевания, которые требуют повторного курса лечения кортикостероидами. Единственной схемы лечения идиопатического фиброзирующего альвеолита не есть, предложенная выше схема лишь одна из возможных.

2. При неэффективности или непереносимости кортикостероидов назначают, 2 мг/кг/сут внутрь (не больше 200 мг/кг/сут), в сочетании с, 0,25 мг/кг/сут внутрь. Лечения проводят под контролем числа нейтрофилов, которое не должно быть ниже 1500 мкл–1. Длительность лечения не менее 3 мес. Если удалось добиться улучшения или стабилизации состояния, циклофосфамид применяют в течение 9—12 мес. Азатиоприн при идиопатическом фиброзирующем альвеолите менее эффективный, но владеет менее выраженными косвенными действиями. Азатиоприн назначают в дозе 2 мг/кг/сут внутрь (не больше 200 мг/сут) в сочетании с преднизоном в дозе 0,25 мг/кг/сут внутрь. Минимальная длительность лечения также составляет 3 месс, а при улучшении или стабилизации состояния его продолжают в течение 9—12 мес.

3. Эффективность лечения зависит от многих факторов, ни один из которых не может служить таким, которое определяет. При преобладании десквамативной интерстициальной пневмонии и выявлении лимфоцитарной инфильтрации межальвеолярных перегородок наиболее эффективные кортикостероиды. При нейтрофильной инфильтрации межальвеолярных перегородок, по некоторым данным, более эффективный циклофосфамид. На поздних стадиях при интерстициальной пневмонии, пневмосклерозе и эозинофильной инфильтрации лечения малоэффективное.

4. Об эффективности лечения обычно судят по улучшению клинической и рентгенологически картины, улучшению или стабилизации функции внешнего|наружного| дыхания. ЖЕЛ растет|вырастает| в среднем на 25%, диффузионная способность — на 40%, повышается насыщение крови кислородом при физической нагрузке. Оценку эффективности лечения проводят не раньше чем через|из-за| 3 месс|месы| после его начала.

Д. Прогноз. Течение идиопатического фиброзирующего альвеолита разное. Чаще оно хроническое. Заболевание медленно прогрессирует и неминуемо заканчивается смертельным результатом. По современным данным, при преобладании десквамативных изменений средняя продолжительность жизни составляет 12 лет, непроизвольное улучшение наблюдается в 22%, а кортикостероиды эффективны в 62% больных. Иначе средняя продолжительность жизни 6 лет, улучшение обычно не наступает, кортикостероиды эффективны лишь в 12% больных. Основные причины смерти тяжелая дыхательная недостаточность, легочная гипертензия, инфекции и рак, легкие.