Методи визначення величини крововтрати

1.Метод Лібова

Об’єм крововтрати визначається після зважування серветок, які просочені кров’ю

 

Об’єм крововтрати = В/2 х 15% (при крововтраті менше 1000 мл)

або х 30% (при крововтраті більше 1000 мл)

де В – вага серветок, 15% і 30% - величина помилки на навколоплодові води, дезрозчини.

 

2. Формула Нельсона

Процентне співвідношення загального об'єму крововтрати розраховується наступним чином:

 

(0,36 • вихідний об'єм крові / маса тіла) • гематокрит

Вихідний об'єм крові (м/кг) = (24 / (0,86 • вихідний гематокрит)) • 100

 

 

3. Визначення крововтрати за щільністю крові і гематокриту

Щільність крові, кг/мл Гематокрит Об'єм крововтрати, мл

1057-1054 44-40 До 500

1053-1050 38-32 1000

1049-1044 30-22 1500

Менше 1044 Менше 22 Більше 1500

 

4. Шоковий індекс Альговера

Шоковий індекс = ЧСС / АТс,

де ЧСС - частота серцевих скорочень

АТс - систолічний артеріальний тиск

В нормі індекс Альговера = 1. За величиною індексу можна зробити висновок про величину крововтрати.

Індекс Альговера Об'єм крововтрати (у % від ОЦК)

0,8 та менше 10%

0,9-1,2 20%

1,3-1,4 30%

1,5 і більше 40%

Примітка: індекс Альговера не інформативний у хворих з гіпертонічною хворобою.

 

5. Гематокритний метод Moore

КВ = ОЦК(н) • (ГТ(н) - ГТ(ф)) / ГТ(н),

де КВ - крововтрата; ОЦК(н) - нормальний ОЦК; ГТ(н) - гематокрит у нормі (у жінок - 42); ГТ(ф) - гематокрит фактичний, визначений після зупинки кровотечі та стабілізації гемодинаміки

Для орієнтовного визначення об'єму крововтрати у вагітних можливе використання модифікованої формули Moore:

КВ = (0,42 - ГТ(ф)) / М 75 • 0,42,

де, КВ - крововтрата (мл); М - маса тіла вагітної (кг); ГТ(ф) - фактичний гематокрит хворої (л/л)

 

10.Алгоритм надання невідкладної допомоги при тяжких формах прееклампсії.

Гестоз остается одним из ведущих осложнений беременности и родов. Ему принадлежит ведущая роль в структуре материнской смертности.

К критическим формам позднего гестоза относят преэклампсию и эклампсию.

Преэклампсия - это кратковременное ухудшение состояния пациентки вследствие нарушения микроциркуляции и снижения кровообращения жизненноважных органов, наиболее выраженное в ЦНС, почках и легких. При преэклампсии, наряду с гипертензией, протеинурией и отеками появляются симптомы нарушения мозгового кровообращения: сильная головная боль, головокружение, апатия, сонливость или эйфория, расстройство зрения (отек сетчатки), "заложенность" ушей, носа, осиплость голоса, боли в эпигастраль-ной области, тошнота, рвота (обусловленные кровоизлияниями под капсулу печени, подчревное сплетение). Грозными признаками являются тяжелые патологические изменения со стороны глаз - выраженный спазм сосудов, кровоизлияния, отек, отслойка сетчатки. Увеличивается гиповолемия. Снижается ЦВД, увеличивается ЧСС, среднее АД, минутный объем, повышается проницаемость сосудистой стенки, увеличивается концентрация гемоглобина, гематокрита, снижается количество тромбоцитов, усиливается агрегация тромбоцитов и эритроцитов, снижается КОД плазмы крови, развивается диспротеинемия, гипоальбуминемия, развивается хронический ДВС.

Преэклампсия может реализоваться в приступ эклампсии или перейти в тяжелую форму гестоза.

Тактика:

1. Срочная госпитализация в палату интенсивной терапии, создание лечебно-охранительного режима. Перевод в палату интенсивной терапии производится на каталке, В санпропускнике совместно с анестезиологом в/ в вво дятся: 1-2 мл (5-10 мг) седуксена, диазепама; димедрол 1 мл 2,5% раствора, 1-2 мл 1-2% промедола.

2. Терапия гестоза:

1) На первом этапе начинают введение сульфата магния. Сначала вводят насыщающую дозу сульфата магния (5-6 г) в течение 15-20 мин с переходом на введение титрованием со скоростью 1,5-2 г в час. Затем доза сульфата магния подбирается в зависимости от уровня САД.

1. САД от 110 до 120 мм.рт.ст. - 30 мл 25% р-ра или 7,5 г сухого вещества титрованием. Скорость введения 1,8 г/ч.

2. САД от 121 до 130 мм.рт.ст. - 40 мл 25% р-ра или 10 г сухого вещества титрованием. Скорость введения 2,5 г/ч.

3. САД свыше 130 мм.рт.ст. - 50 мл 25% р-ра или 12,5 г сухого вещества титрованием. Скорость введения 2,5 г/ч.

2) Для снижения АД вводят 0,01% раствор клофелина 0,3 мл внутривенно медленно. При проведении гипотензивной терапии необходимо тщательно контролировать цифры АД, так как при быстром снижении диастоли-ческого давления ниже 80 мм рт. ст. развивается угроза гибели плода. Оптимально поддерживать АД на цифрах 120/80 мм рт. ст., САД - в пределах 80-100 мм. рт. ст.

САД=(СД + 2ДД):3

Где СД - систолическое артериальное давление, ДД – диастолическое АД

Артериальная гипертензия диагностируется при уровне САД выше 105 мм.рт.ст.

3) После снижения АД хотя бы на 10-20% от исходного приступают к инфузионной терапии. В качестве гемодилютантов используют волекам/инфукол, альбумин, свежезамороженную плазму, кристаллоидные растворы. Учитывая наличие в плазме продуктов продуктов деградации фибрина, введение ее совмещают с гепарином 2,5-5 тыс. на 150 мл плазмы. В общем объеме инфузионной терапии соотношение между коллоидными и кри-сталлоидными растворами должно составлять не менее, чем 1:2. Скорость инфузии не должна превышать 75-100 мл/час. Объем инфузионной терапии не должен превышать 700-1200 мл/сут.

4) Контроль диуреза: диурез не должен превышать 100 мл/час и опережать инфузию на 20-30 мл/час. При недостаточности диуреза - его стимулируют лазиксом. На каждый литр инфузии 10-20 мг лазикса, а при необходимости и больше. За сутки диурез должен превышать объем инфузии не менее, чем на 100-150 мл/час.

5) При проведении инфузионной терапии ЦВД поддерживать на уровне 2-4 см вд. ст., гематокрит 28-30%.

3. Быстрое бережное родор аз решение в течение 1-2 часов.

Эклампсия - это острый отек мозга на фоне высокой внутричерепной гипертензии (200-250 мм. рт. ст.), нарушение мозгового кровообращения, ишемическое и геморрагическое повреждение структур мозга.

В клиническом течении эклампсии различают четыре периода.

Первый период - предсудорожный (продолжается 20-30 секунд). У больной мелкие фибриллярные подергивания мышц век, распространяющиеся на мышцы лица и верхние конечности, взгляд фиксирован, дыхание сохранено.

Второй период - тонические судороги (20-30 секунд): лицо бледное челюсти сжаты, зрачки расширены, сознания нет, дыхание прекращается, пульс неощутим.

Третий период - клонические судороги (30-60 секунд), распространяющиеся сверху вниз, сознания нет, дыхание затруднено или отсутствует, пульс не определяется. Лицо становится багрово-синим, постепенно судороги прекращаются.

Четвертый период - разрешение припадка: восстанавливается дыхание, изо рта выделяется пенистая слюна с примесью крови вследствие прикусывания языка, лицо принимает розовую окраску, суживаются зрачки, определяется пульс. Больная после припадка находится в коматозном состоянии, затем постепенно приходит в сознание. О припадке не помнит, жалуется на головную боль, слабость, разбитость.

В клинике различают абортивный судорожный припадок, серию судорожных припадков (экламптический статус), утрату сознания после судорожного припадка (экламптическая кома), внезапную утрату сознания без приступа судорог (мозговая кома). Причиной комы в таких случаях является достаточно быстрый и высокий подъем АД, способствующий острому нарушению ауторегуляции мозгового кровотока с развитием отека мозга.

Тактика:

1. Придать пациентке Фовлеровское положение (с приподнятым головным концом), освободить верхние дыхательные пути. Принять меры по предупреждению западения и прикусывания языка, других механических повреждений, возможных во время судорог.

2. С началом восстановления дыхания - вспомогательное дыхание чистым кислородом с умеренной гипервентиляцией.

3. Внутривенно: 0,5% - 2 мл (10 мг) седуксена (реланиума, сибазона), промедол 1% - 2 мл₅ метацин 0,1% - 0,5-0,7 мл.

4. В/ венно насыщающую дозу сульфата магния (5-6 г) в течение 15-20 мин с переходом на введение титрованием со скоростью 1,5-2 г в час, затем для снижения АД дополнительно вводят 0,01% раствор клофелина 0,3 мл 0,01% раствора. При проведении гипотензивной терапии необходимо тщательно контролировать цифры АД, так как при быстром снижении диастоли-ческого давления ниже 80 мм рт. ст. развивается угроза гибели плода. Оптимально поддерживать АД на цифрах 120/80 мм рт. ст., САД - в пределах 80-100 мм.рт.ст.

5. Внутривенный наркоз 1% раствором тиопентала натрия - 300-500 мг (26 мг/кг) медленно: 1 мл в минуту.

6. Под наркозом больную транспортируют в операционный блок, где производится катетеризация подключичной вены, измерение ЦВД, забор биохимических и клинических проб (если это не сделано при вхождении в периферическую вену), наружное обследование, вагинальный осмотр и катетеризация мочевого пузыря.

7. После снижения АД хотя бы на 10-20% от исходного приступают к инфузионной терапии. В качестве гемодилютантов используют волекам/инфукол, альбумин, свежезамороженную плазму, кристаллоидные растворы. Учитывая наличие в плазме продуктов ПДФ, введение ее совмещают с гепарином 2,5-5 тыс. на 150 мл плазмы. В общем объеме инфузионной терапии соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами должно составлять не менее, чем 1:2. Скорость инфузии не должна превышать 75-100 мл/час. Объем инфузионной терапии не должен превышать 700-1200 мл/сут, из них объем гемодилюции 600-700 мл/сут (без учета на крово-потерю).

8. Контроль диуреза: диурез не должен превышать 100 мл/час и опережать инфузию на 20-30 мл/час. При недостаточности диуреза - его стимулируют лазиксом. На каждый литр инфузии 10-20 мг лазикса, а при необходимости и больше. За сутки диурез должен превышать объем инфузии не менее, чем на 100-150 мл/час.

9. При проведении инфузионной терапии ЦВД поддерживать на уровне 2-4 см вд. ст., гематокрит 28-30%.

10. После снижения АД и при одновременном продолжении терапии больную родоразрешают операцией кесарева сечения под общим комбинированным наркозом.

11. С целью профилактики кровотечения во время операции следует использовать внутривенное введение окситоцина (5 ЕД-1 мл). Эргометрин и его аналоги, а также энзапрост применять не следует, так как эти препараты вызывают вазоконстрикцию, повышают АД и ЦВД, давление в легочной артерии. Это представляет опасность развития сердечной недостаточности и отека легкого.

12. ИВЛ прекращают при восстановлении адекватного спонтанного дыхания, при отсутствии аускультативных признаков отека легкого, стойкой нормализации газообмена и гемодинамики, как минимум через 4-6 часов после операции, а также в сочетании эклампсии с кровопотерей, как минимум через 24 часа после родоразрешения.

N.B. Реанимационные мероприятия проводятся параллельно с ро-доразрешением!

 

 

11. Алгоритм надання невідкладної допомоги при несприятливих та критичних станах плода та новонародженого.

Загальна методологія оцінки стану новонародженої дитини під час реанімації

Натомість, показаннями для подальшого оцінювання стану новонародженого під джерелом променевого тепла і можливого втручання є:

1) забруднення меконієм навколоплідних вод або шкіри новонародженого;

2) відсутня або знижена реакція дитини на стимуляцію зовнішнього середовища;

3) стійкий центральний ціаноз;

4) передчасне народження

Асфиксия новорожденного — отсутствие газообмена в легких ребенка после рождения.

Кардиореспираторная депрессия при рождении — синдром, характеризующийся угнетением при рождении и в первые минуты жизни основных жизненных функций; проявляется брадикардией, пониженным мышечным тонусом, гиповентиляцией, т.е. неэффективным дыханием, артериальной гипотензией, но нередко при отсутствии в крови гиперкапнии

Анте-, интра-, перинатальная гипоксия — термин, используемый при выявлении у плода брадикардии, вторичной к гипоксемии и резкому снижению перфузии, оксигенации тканей, вторичному метаболическому ацидозу из-за нарушений дыхательной функции плаценты до или в родах.

Асфиксия острая — асфиксия новорожденного, причиной которой являются лишь интранатальные факторы.

Асфиксия, развившаяся на фоне хронической внутриутробной гипоксии — асфиксия новорожденного, развивавшегося антенатально в условиях длительной плацентарной недостаточности, анте- и/или длительной гипоксии (более 4 нед.).

Критериями диагностики тяжелой асфиксии являются:

• оценка по шкале Апгар через 5 мин — 3 балла и ниже;

• клинические признаки полиорганных поражений (хотя бы двух органов + резистентный к инотропным препаратам шок, т.е. длительность введения допамина и/или добутрекса при инфузионной терапии больше 1 часа на фоне адекватной ИВЛ и рациональной температурной защиты).

Среднетяжелую асфиксию следует диагностировать:

• при наличии у ребенка оценки по шкале Апгар через 5 мин менее 6 баллов + признаков шока II стадии, проявившихся в необходимости проведения ИВЛ, потребности в инфузионной терапии в сочетании с инотропами.

Асфиксия новорожденных — терминальное состояние, выведение

из которого требует использования общепринятых реанимационных принципов как ABC-реанимация. Готовность места оказания первичной помощи ребенку, родившемуся в асфиксии. ≪Островок реанимации≫ должен быть обустроен в родильном зале или около него и оборудован следующим образом.

• Апгар-таймер — включают в момент рождения для четкой регистрации прошедшего с момента рождения времени и оценки по шкале Апгар.

• Блок оптимизации окружающей среды и температурной защиты — столик (пеленальный), источник лучистого тепла, стерильные теплые пеленки, защитные экраны, колпаки.

• Блок восстановления проходимости дыхательных путей — устройство для отсоса (электроотсос, пневмонический, ножной, груша или др.), оральные воздуховоды, отсосные катетеры, эндотрахеальные трубки разных размеров, детский ларингоскоп.

• Блок оксигенотерапии — источник сжатого кислорода (баллон с редуктором или централизованная система), дозиметры (обязательно с возможностью получения кислородно-воздушной смеси разных соотношений.

Блок искусственной вентиляции легких — саморасправляющийся дыхательный мешок (типа Амбу, Лэрдал, Беннета и др.), системы Аира (Т-адаптер) Neo-Puff, аппарат для автоматической вентиляции легких типа Бэбилог II, Сикрест, MVP-10 и др.

• Блок медикаментозной терапии — одноразовые шприцы, перчатки, а также инфузаторы (≪Линеомат≫ и др.), наборы катетеров для пупочной вены, медикаментов.

• Блок контроля жизнедеятельности — кардиомонитор, транскутанный мониторинг уровня оксигемоглобина, аппарат для измерения артериального кровяного давления, секундомер, фонендоскоп.

Α-шаг реанимации (I этап) начинается с отсасывания катетером содержимого полости рта уже при появлении головы ребенка в родовых путях(грудная клетка находится еще в родовых путях!), если околоплодные воды окрашены меконием. Отсасывание содержимого носовых ходов может провоцировать брадикардию, а потому эту процедуру надо производить осторожно, а у детей с брадикардией в родах вообще лучше от нее отказаться. Отрицательное давление при отсасывании не должно превышать 100 мм рт.ст. Новорожденные при наличии светлых околоплодных вод абсолютно не нуждаются в проведении отсасывания содержимого из ротовой полости, глотки, носа или желудка после рождения.

Сразу после появления ребенка из родовых путей надо включить Апгар-таймер!

Согревание. Важно не допускать как снижения температуры тела ниже 36,5°С, так и перегревания, ибо оба состояния угнетают дыхание. Если сразу после рождения ребенок не дышит, надо провести нежную, но активную тактильную стимуляцию — щелкнуть ребенка по подошве или энергично обтереть его спину у детей с сочетанной (анте- и интранатальной) среднетяжелой или тяжелой асфиксией сразу после отсасывания из ротоглотки, или даже без этого, пережимают пуповину двумя зажимами Кохера и перерезают ее и ребенка быстро переносят на реанимационный столик под источник лучистого тепла.

Положение ребенка на спине со слегка запрокинутой головой.

В конце первого этапа реанимации, длительность которого не должна превышать 20—25 секунд, врач должен оценить дыхание ребенка. При появлении у него адекватного дыхания (после санации и стимуляции) следует сразу же определить частоту сердечных сокращений (ЧСС) и если она выше 100 уд./мин, а кожные покровы розовые (или с небольшим акроцианозом) надо прекратить дальнейшие реанимационные мероприятия и организовать наблюдение (мониторинг) в последующие часы жизни. Парентерально нужно ввести витамин К (однократное введение), что необходимо сделать в родильной комнате всем детям, родившимся в асфиксии или с кардиореспираторной депрессией.

Если сразу после рождения ребенок (околоплодные воды которого окрашены меконием) не дышит или у него угнетено дыхание, частота его сердцебиений менее 100 в минуту или у него бедный мышечный тонус, или кожные покровы прокрашены меконием, необходимо прямое отсасывание трахеального содержимого и удаление мекония из воздухоносных путей. Если при наличии самостоятельного дыхания кожные покровы ребенка цианотичны, надо начать давать кислород через маску и, следя за динамикой цианоза, стремиться определить его причину.

 

В-шаг реанимации (II этап), задачей которого является восстановление внешнего дыхания, вентиляция легких, ликвидация гипоксемии, проводят детям с отсутствием или с неэффективностью самостоятельного дыхания.Начинают этот этап с вентиляции при помощи маски (важен адекватный для ребенка размер маски, закрывающей нос и рот ребенка, но не давящей на глаза) и саморасправляющегося дыхательного мешка объемом 350—450 мл. Частота дыхания 40—60 в 1 мин — обычно адекватна. Всегда используют постоянное положительное давление.

Действия при неэффективной масочной вентиляции:

• Прервать вентиляцию.

• Отсосать содержимое из ротоглотки.

• Повторно правильно установить маску.

• Увеличить давление на вдохе до 50 см вод. ст.

• Увеличить длительность вдоха до 2—5 с.

Показания для эндотрахеальной интубации

• Данные, свидетельствующие о тяжелой аспирации мекония, — околоплодные воды имеют вид ≪горохового супа≫, т.е. содержат частички, комочки мекония, кожные покровы ребенка прокрашены меконием (если кожные покровы ребенка прокрашены меконием, то у 20—30% детей даже при активной аспирации из ротоглотки и носа в родах мекония его в трахее остается много, и следует ожидать развития аспирационной пневмонии).

• Неэффективность 2-минутной вентиляции мешком и маской, на что указывает, в частности, отсутствие повышения ЧСС до более 100 уд./мин.

• Подозрение на обструкцию воздухоносных путей (западение языка и нижней челюсти, обструкция носовых ходов и носоглотки, чрезмерное переразгибание шеи, зоб, пороки развития).

• Брадикардия (ЧСС менее 60 через 30 с после начала ВВЛ и необходимость наружного массажа сердца).

• Необходимость длительной дыхательной поддержки (диафрагмальная грыжа, СДР I типа — болезнь гиалиновых мембран, атрезия хоан, синдромы утечки воздуха, врожденная пневмония, стрептококковый В сепсис и др.).

• Гестационный возраст менее 28 нед., ибо этим детям, как правило, вводят сурфактант из-за высокой вероятности его дефицита и развития СДР I типа.

• Шок любой этиологии (постгеморрагический и др.)

Интубацию трахеи проводят при помощи ларингоскопа в течение не более чем 20 с, и если она не удалась, то надо вновь вернуться к ИВЛ при помощи маски и мешка, а после ликвидации или резкого уменьшения гипоксемии повторить попытку интубации. Через 20—30 секунд после начала ИВЛ (в том числе и маской, и мешком) необходимо подсчитать частоту сердечных сокращений (за 6 секунд и полученную величину умножить на 10). В ситуации, когда ЧСС находится в пределах 80—100 в минуту, продолжают ИВЛ до тех пор, пока ЧСС не возрастет до 100 в минуту.

С-шаг (III этап реанимации) — терапия гемодинамических и метаболических расстройств. При зарегистрированном отсутствии сердечных сокращений у ребенка при регистрации непосредственно перед рождением или ЧСС менее 60 в минуту необходимо срочно начать наружный массаж сердца на фоне ВВЛ маской со 100% концентрацией кислорода. Если в течение 30 с массажа на фоне ВВЛ эффекта нет — интубировать и начать аппаратную ИВЛ в сочетании с массажем. Наружный массаж сердца. Надавливают двумя пальцами на нижнюю треть грудины (чуть ниже линии, соединяющей соски, но не на мечевидный отросток из-за опасности разрыва печени!) строго вниз на 1,5—2,0 см (примерно 1/3 переднезаднего размера грудной клетки) с частотой 90 раз в минуту, координируя с частотой ВВЛ или ИВЛ. Если в течение 30 секунд адекватной вентиляции и массажа сердца эффект отсутствует, то следует стимулировать сердечную деятельность 0,01% раствором (!) адреналина, который вводят в дозе 0,1 мл/кг массы тела (0,01—0,03 мг/кг) либо эндотрахеально, либо в вену пуповины. Вводимое количество раствора адреналина разводят равным количеством изотонического раствора натрия хлорида. Введение можно повторить через 5 мин (до 3 раз), но уже только внутривенно.

Инфузионная терапия. Вслед за этим катетеризируют пупочную вену.

Гидрокарбонат натрия. Если через 4—5 минут после начала ИВЛ ребенок бледен или цианотичен либо у него брадикардия, то вероятен метаболический ацидоз, и можно ввести натрия гидрокарбонат в дозе 1—2 ммоль/кг.

 

 

12.Гінекологічне дослідження (дзеркальне, бімануальне, ректальне, ректовагінальне)

Проводиться на гінекологічному кріслі, в оглядовому кабінеті при достатньому освітленні.

Гінекологічне дослідження починають з огляду зовнішніх статевих органів. При огляді звертають увагу на вираженість оволосіння лобка і великих статевих губ, патологічні зміни (набряклість, пухлини, атрофія, пігментація та ін..), висоту і форму промежини (висока, низька, коритоподібна), її розриви і їх ступінь, стан статевої щілини (зімкнена чи зіяє), опущення стінок піхви (самостійне чи при натужу ванні). Звернути увагу на колір шкірних покривів вульви, стан зовнішнього отвору уретри, пара уретральних ходів, вивідних проток великих залоз присінка піхви, характер білей. Пацієнтку просять напружити нижній відділ живота і покашляти, що дозволить виявити нетримання сечі. Потім слід оглянути анальну область (наявність тріщин, гемороїдальних вузлів).

Дослідження за допомогою дзеркал (двостулкове дзеркало Куско або ложкоподібне дзеркало Сімса + підйомник Отто) для виявлення патологічних змін піхви і шийки матки. За необхідністю беруть мазки.

При піхвовому дослідженні визначають ширину входу в піхву, стан промежини, м’язів тазового дна, довжину піхви, глибину її склепінь і стан піхвової частини шийки матки. Можлива оцінка стінок тазу (кісткові екзостози)

При бімануальному дослідженні ліву руку використовують для розведення малих статевих губ з метою оголення входу в присінок, 2-ий і 3-ій пальці правої руки вводять в піхву. Зовнішню руку розміщують на передній черевній стінці над лобком. Ліву (зовнішню) руку, розміщену нижче пупка, і пальці правої руки в піхві одночасно використовують для пальпації матки. При цьому мають бути відмічені розмір, форма, положення, консистенція, рухомість і болючість тіла матки. Дл дослідження придатків матки з обох сторін пальці у піхві розміщують по черзі в бокових склепіннях. Пальпація яєчників і труб можлива лише у жінок із слабо розвиненою підшкірною жировою клітковиною. Потім проводять дослідження параметрія, при якому можна виявити наявність в ньому інфільтратів і ексудата. Крижово-маткові зв’язки пальпують у задньому склепінні піхви. При зовнішньому геніальному ендометріозі вони можуть бути вкорочені або рубцево змінені.

Ректальне дослідження проводять в гумовій рукавичці, змащеній вазеліном, 2-им пальцем правої руки. Попередньо потрібно призначити очисну клізму. Дає уяву про стан шийки матки, параректальної та паравагінальної клітковини, встановлює зміни прямої кишки (стиснення пухлиною, інфільтрація стінок та ін..) Це дослідження застосовують у пацієнток, що не живуть статевим життям (при збереженій дівочій перетинці).

Ректовагінальне дослідження виконується введенням 2-го пальця руки в піхву, 3-го – в пряму кишку. Його доцільно виконувати при підозрі на патологічні зміни параметральної клітковини.

 

14.Зібрати спеціальний гінекологічний анамнез, оцінити результати лабораторного дослідження (загального та біохімічного аналізів крові, сечі, згортуючої системи крові).

Спеціальний анамнез

Спеціальний анамнез включає в себе з’ясування особливостей менструальної, статевої, дітородної та видільної функцій даної жінки.

З’ясовуючи особливості менструальної функції, розпитують хвору про час появи перших менструацій, характер встановлення менструального циклу, його регулярність, тривалість, кількість крові, що втрачається, наявність болю. Уточнюють дату останньої менструації і чи не змінився її характер у зв’язку з теперішнім захворюванням.

Розпитуючи про статеву (сексуальну) функцію необхідно насамперед з’ясувати початок статевого

життя, у шлюбі чи поза ним, чи не було яких-небудь факторів, які могли негативно вплинути на сексуальну

функцію жінки (страх, відраза, згвалтування, випадковий статевий зв’язок і т.п.), чи відчуває жінка статевий

потяг (лібідо), чи одержує вона задоволення від статевого акту (оргазм), чи не супроводжується статевий акт болями. Необхідно отримати дані про засоби контрацепції.

Дітонародження – головна функція жінки. Дітородну функцію характеризують всі перенесені жінкою вагітності та їх наслідки.

Спеціальний анамнез завершують дані про перенесені у минулому гінекологічні захворювання.

 

14.Взяття матеріалу з піхви, уретри та цервікального каналу.

 

15. Оцінити результат кольпоцитологічного дослідження.

Кольпоцитологія - метод, що базується на визначенні впливу стероїдних гормонів яєчників на органи - мішені, до яких відноситься й епітелій піхви. В результаті цього впливу, під час менструального циклу проходять циклічні зміни епітелію (піхвові цикли), які характеризуються різним ступенем дозрівання епітеліальних клітин. В епітелії слизової оболонки піхви статевозрілої жінки розрізняють такі шари клітин:

1. Поверхневий.

2. Проміжний.

3. Зовнішній базальний (парабазальний).

4. Внутрішній базальний (базальний).

Під час мікроскопії в піхвових мазках розрізняють чотири типии епітеліальних клітин, які походять з різних шарів епітелію:

Базальні - найменші, з базофільною протоплазмою, великим ядром, що розташовується в центрі клітини - ознака різко вираженого, естрогенного дефіциту, походять з внутрішніх відділів шилоподібного шару. У молодих жінок всхи з'являються при глибокій гіпофункції яєчників, а також під час післяпологової аменореї.

Парабазальні - дрібні, діаметром 15-25 мкм, неправильної форми з круглим ядром та базофільною протоплазмою - ознака естрогенного дефіциту (при гіпофункції яєчників, в менопаузі), походять з нижнього шару.

Проміжні - більші, діаметром 25-30 мкм, неправильної, полігональної або овальної форми з везикулярним ядром, діаметром 9 мкм, розташованим ексцентрично, базофільно зафарбованою протоплазмою - ознака помірного естрогенного впливу (виявляються у всіх фазах менструального циклу).

Поверхневі - найбільші, діаметром 60 мкм, полігональної форми клітини, краї тонкі, протоплазма світла, фарбується базофільно та ацидофільно - ознака високої естрогенної насиченості (зустрічаються переважно у фолікулінову фазу циклу, їх кількість досягає максимуму до моменту овуляції), вони можуть мати везикулярне або пікнотичне ядро (діаметром 6 мкм). Цитологічну картину піхвових мазків поділяють на чотири стадії - чотири реакції у відповідності з гормональною функцією яєчників і пов'язаних з нею циклічних змін слизової оболонки піхви.

Перша реакція - глибокий (атрофічний) тип. Мазок складається з базальних та парабазальних клітин і лейкоцитів. Поверхневих та проміжних клітин немає. Глікогена дуже мало або взагалі відсутній. Така картина спостерігається при різкій недостатності естрогенів у репродуктивному періоді та є нормою в постменопаузальному періоді.

Друга реакція - змішано-глибокий тип. У мазку велика кількість базальних, парабазальних та проміжних клітин, значна кількість лейкоцитів. Такий мазок характерний для помірної недостатності естрогенів у нормальних умовах наприкінці менструального циклу.

Третя реакція - середній змішаний тип. У мазку переважають проміжні клітини, нерідко із загнутими краями, поодинокі базальні та парабазальні клітини, лейкоцитів мало. Це вказує на помірну активність естрогенів, що характерно для лютеїнової фази циклу.

Четверта реакція - поверхневий тип. У мазку велика кількість поверхневих клітин з чіткими контурами і пікнотичними ядрами. Лейкоцитів немає. Це свідчить про значну кількість естрогенів в організмі жінки.

Кількісний аналіз - співвідношення клітин у мазку та їх морфологічна характеристика є основою гормональної цитодіагностики. При слабкій гормональній стимуляції не відбувається достатнього дозрівання піхвового епітелію і в мазках знаходяться як парабазальні клітини, так і проміжні. При зростанні продукції статевих гормонів збільшується кількість поверхневих клітин, максимальна кількість припадає на овуляцію. При підрахунку клітин визначають три показники (індекси):

1. КПІ (%) - каріопікнотичний індекс - відсоткове співвідношення поверхневих клітин з пікнотичними ядрами до загальної кількості клітин у мазку. Цей індекс характеризує естрогенну насиченність організму, оскільки тільки естрогени викликають проліферативні зміни слизової оболонки піхви, які призводять до конденсації хроматинової структури ядра епітелільних клітин.

2. ЕІ (%) - еозинофільний індекс - відсоткове співвідношення еозинофільно зафарбованих поверхневих клітин до загальної кількості клітин у мазку. Він також характеризує виключно естрогенний вплив на епітелій піхви. Як правило, ЕІ нижчий за КПІ, що пов'язано з тим, що естрогени викликають спочатку каріопікноз, а потім еозинофілію.

3. ІЗ (%) - індекс зрілості - відсоткове співвідношення парабазальних проміжних і поверхневих клітин. Його записують у вигляді 3-х чисел, з яких перше число - відсоток парабазальних, друге - проміжних, третє - поверхневих клітин. При нормальному менструальному циклі у фолікулінову фазу переважають проміжні клітини, кількість яких по мірі наближення до овуляції збільшується і є максимальною на 13-15-й день циклу. В лютеїнову фазу теж переважають проміжні клітини. Парабазальні клітини в мазках здорових жінок репродуктивного віку відсутні і з'являються тільки під час менструації. При гормональній недостатності в мазку визначаються парабазальні клітини, кількість яких тим більша, чим більше виражений гормональний дефіцит.

Крім того розрізняють мазки таких типів:

1) проліферативний тип - переважно клітини поверхневого шару, розташовані невеликими групами чи поодиноко з високими КПІ та ЕІ: свідчить про високий рівень естрогенів;

2) цитологічний тип - з частками цитоплазми пошкоджених клітин та голими ядрами: свідчить про зниження рівня естрогенів чи поєднання естрогенно-андрогенних впливів;

3) проміжний тип - переважно з проміжних клітин з великим круглим ядром, розташованих групами і пластами, КПІ - 5-15 %, ЕІ – не більше 10 %: свідчить про достатній рівень естрогенів;

4) атрофічний тип - з базальних і частково парабазальних клітин: свідчить про виражену недостатність естрогенів;

5) андрогенний тип - з проміжних клітин з великими ядрами та невеликою кількістю зроговілих поверхневих клітин: характерний для менопаузи;

6) змішаний тип - з базальних, проміжних і в невеликій кількості поверхневих клітин: характерний для незначної естрогенної стимуляції.