Гінекографія (пневмопельвеографія)

Для виявлення контурів внутрішніх статевих органів необхідно ввести в черевну порожнину газ (кисень, вуглекислий газ, закис азоту), на фоні якого роблять рентгенівський знімок. Цей метод використовують для діагностики і диференційної діагностики пухлин органів малого таза, розповсюдженості пухлинного процесу при злоякісних новоутвореннях геніталій, для діагностики аномалій розвитку статевих органів.

Газ вводять шляхом пункції черевної порожнини в положенні хворої на спині в рентгенодіагностичному кабінеті за допомогою апарата для накладання пневмотораксу чи пневмоперитонеуму. Як правило, повільно вводять близько 800-1500 мл газу, залежно від маси тіла, під контролем манометра.

Після створення пневмоперитонеуму хвору кладуть на рентгенологічний стіл животом донизу. Потім рентгенівський стіл переводять в положення Тренделенбурга. При цьому петлі кишечника відходять до діагфрагми, добре видно органи малого таза. Роблять рентгенівський знімок, на якому чітко видно контури матки, зв’язок, придатків.

Протипоказаннями до пневмопельвеографії є серцево-судинні захворювання з декомпенсацією та порушенням кровообігу, гострі та підгострі запальні процеси в черевній порожнині, кили, важкі екстрагенітальні захворювання.

Ангіогістеросальпінгографія - це одночасне контрастування судин таза, порожнини матки і маткових труб. Застосовують для доопераційної диференційної діагностики пухлин матки та її придатків.

Дослідження виконують за допомогою універсальної ангіографічної апаратури.

Після очисної клізми і премедикації в канал шийки матки вводять м’який наконечник для гістеросальпінгографії, з’єднують його з системою для введення рентгенконтрастних розчинів у порожнину матки. Далі катетеризують черевну частину аорти за методом Сельдингера, верхівка катетера розміщується над біфуркацією аорти. Розчин верографіну чи урографіну одночасно вводять в черевну частину аорти (45-50 мл.) і в порожнину матки (4-8- мл.), потім роблять 10 рентгенографічних обстежень і оцінюють результат.

В основі лімфографії лежить здатність лімфатичних капілярів всмоктувати водорозчинні й колоїдні рентгеноконтрастні речовини, які вводять парентерально. Цей метод застосовують для діагностики раку статевих органів, сечового міхура, прямої кишки, при необхідності - для уточнення стадії розповсюдження пухлинного процесу, контролю за радикальністю проведеної операції, при підозрі на рецидив злоякісної пухлини після проведеного лікування, для контролю за ефективністю променевої та хіміотерапії.

Флебографія (венографія) - це наповнення контрастною речовиною венозної сітки малого таза. Даний метод застосовують для діагностики захворювань нижньої порожнистої вени, тазових вен і вен нижніх кінцівок, для диференціації пухлин матки та її придатків від пухлиноподібних утворів запального характеру, а також для виключення урологічних захворювань.

Для введення контрастної речовини у венозну систему таза використовують три шляхи: внутрішньовенний, внутрішньокістковий, внутрішньоорганний.

Комп’ютерна томографія - це рентгенологічний метод, за допомогою якого отримують зображення поперечного розтину тіла без накладання об’єктів. Принцип комп’ютерної томографії базується на отриманні тонкого зрізу при проходженні строго обмеженого пучка рентгенівських променів через тіло пацієнта. Перевага методу полягає в тому, що отримані структури не накладаються одна на одну, зображення передає лише ті деталі, які знаходяться у площині певного шару. Крім того, зображення несе кількісну інформацію про щільність структур шару, що дозволяє зробити висновок про характер ураження. Діагностика за допомогою комп’ютерної томографії заснована на рентгенологічних симптомах: локалізації, формі, розмірах, щільності пухлинних утворів, а також стискуванні чи проростанні пухлиною навколишніх тканин, стану лімфатичних вузлів. Цей метод виявляє пухлину діаметром близько 2 см, проводить топічну діагностику пухлин матки та її придатків, дозволяє віддиференціювати солідні утвори яєчників від кістозних, реєструвати екстракапсулярний ріст.

 

 

23.Зондування матки (на фантомі).

Зондування матки проводять для визначення прохідності цервікального каналу, положення і напряму порожнини матки, її довжини і стану рельєфу стінок матки. Його використовують з діагностичною метою і перед деякими операціями (вишкрібання стінок порожнини матки, ампутація шийки матки та ін.)

Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, корцанг та матковий зонд. Зонд - металевий гнучкий інструмент довжиною 20-30 см. На одному його кінці є потовщення у вигляді гудзика, інший кінець зроблено у вигляді плоскої рукоятки. На поверхні зонда є сантиметрові поділки.

Зондування проводять тільки в умовах стаціонару з дотриманням правил асептики й антисептики.

Шийку матки оголюють дзеркалами, протирають спиртом, захоплюють за передню губу кульовими щипцями, виймають підіймач, підтягують шийку до входу у вагіну, випрямляють цервікальний канал. Зонд обережно вводять спочатку в канал шийки матки (біля перешийка матки відчувається невеликий опір), далі без застосування сили - в порожнину до дна матки. При цьому за шкалою зонда визначають довжину порожнини матки. Напрям руху зонда визначає положення матки: в положенні anterflexio зонд направляється допереду, в положенні retroflexio -дозаду. Ковзаючи по всіх стінках матки, визначають форму порожнини матки, наявність у ній пухлин, перегородок, поліпів.

При зондуванні можуть виникнути такі ускладнення: перфорація матки, кровотеча, інфікування.

Протипоказаннями до зондування матки є гострі та підгострі запальні процеси в статевих органах, підозра на маткову і позаматкову вагітність, наявність пухлини на шийці матки.

24.Пункція черевної порожнини через заднє склепіння (на фантомі).

 

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння - це найближчий і найзручніший доступ у порожнину малого таза (простір Дугласа), де при різних патологічних процесах накопичується рідина (кров, гній, ексудат), частіше гінекологічного походження. Цей метод використовують для діагностики порушеної позаматкової вагітності, пельвіоперитоніту.

Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, шприц з довгою голкою, пінцет.

Пункцію заднього склепіння проводять в умовах стаціонару з дотриманням усіх правил асептики й антисептики. Перед операцією необхідно випорожнити сечовий міхур і кишечник.

Шийку матки оголюють дзеркалами, дезінфікують спиртом і 5 % розчином йоду, захоплюють кульовими щипцями задню губу і підтягують її до лобка. При цьому заднє склепіння вагіни розтягується. Прокол голкою роблять строго по середній лінії, відступаючи на 1 см від місця переходу склепіння у вагінальну частину шийки матки. При розтягнутому склепінні тазова очеревина прилягає до стінки вагіни, тому достатньо ввести голку в черевну порожнину на 1-2 см, щоб отримати пунктат. При проколі склепіння відчувається провалювання голки в порожнечу. Після цього потрібно відтягнути поршень шприца на себе. Пунктат набирається в шприц. Його оглядають, визначають характер, колір, запах. За показаннями проводять бактеріологічне, цитологічне чи біохімічне дослідження матеріалу.

 

25.Передопераційна підготовка гінекологічних хворих і післяопераційне їх ведення.

Передопераційна підготовка включає адекватне обстеження, відбір пацієнток, розмову про ризик і наслідки втручання.

Основні етапи:

1) Збір скарг і анамнезу (загального, гінекологічного, репродуктивного)

2) Об’єктивне обстеження: оцінка гемодинаміки (АТ, пульс), антропометрія, температура, огляд шиї, щитовидної залози, аускультація серця і легень, обстеження молочних залоз, неврологічне і ортопедичне обстеження, обстеження живота і таза.

3) Гінекологічне дослідження (огляд, огляд у дзеркалах, кольпоскопія, цитологічне, бактеріоскопічне (бактеріологічне) дослідження, бімануальне, вагінальне, ректовагінальне дослідження)

4) Лабораторні дослідження:

- Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі

- Група крові і резус-фактор

- Реакція Вассермана

- БХ: глюкоза, печінкові проби

- Коагулограма

- ЕКГ

- Рентгенографія ОГК

- Ультрасонографічне дослідження органів малого тазу

- Ультрасонографічне дослідження печінки та нирок (за показаннями)

- Бактеріоскопічний та бактеріологічний аналіз піхвових виділень

- Цитологічне дослідження церві кальних мазків

- Огляд терапевта і анестезіолога

- Консультація інших спеціалістів за показаннями

Передопераційна підготовка залежить від типу операції, віку хворої, наявності супутньої патології.

У хворих з супутнім ЦД – контроль глюкози і корекція дози інсуліну!!!!!

У більшості випадків пацієнток госпіталізують у день операції. Інструкції щодо підготовки в домашніх умовах: не вживати їжі і рідини після 24.00, на вечерю дозволяються легкі страви; підготовка кишечника – прийом фортрансу або очисні клізми увечері і зранку перед операцією; важливий гарний сон перед операцією, можливо із використанням седативних засобів.

ЗПСШ проліковують до оперативного втручання. При баквагінозі призначають препарати метронідазолу або кліндаміцину у вигляді вагінального крему або гелю. Періоперативна АБпрофілактика зменшує ризик ускладнень, особливо після гістеректомії. Вводять 2г цефазоліну, цефотаксиму в/в або в/м перед проведенням анестезії, дозу повторюють через 12 і 24 год після операції.

Підготовка безпосередньо перед операцією включає зрізання лобкового волосся, обробку шкіри та піхви, введення сечового катетера (за показаннями). Голити волосся на ніч перед операцією не рекомендують – ризик інфікування рани. В операційній після проведення анестезії хірург виконує контрольне гінекологічне дослідження. Після цього передню черевну стінку, вульву, промежину і піхву обробляють антисептиком (повідон-йод). Особлива увага ділянці пупка. Зону оперативного втручання обробляють у відцентровому напрямку. Операційне поле обкладають стерильною білизною.

Профілактика інфекції хірургічної рани:

- Ідентифікація і лікування всіх інфекцій до операції;

- Не видаляти волосся в ділянці оперативного втручання, якщо воно не заважає оп.;

- Видаляти волосся краще безпосередньо перед операцією за допомогою електричного депілятора;

- Контроль глюкози у пацієнток з ЦД;

- Відмова від паління за 30 днів до операції;

- Приймання душу або ванни в ніч перед операцією;

- Скорочення передопераційного перебування хворої у стаціонарі.

Найбільш критичним післяопераційним періодом є перші 72 год. Проводиться ретельний моніторинг кардіоваскулярної, дихальної та сечовидільної систем.

Лапароскопічні операції: у ранньому післяопераційному періоді контроль гемодинаміки, дихання, діурезу, введеної рідини, виділення по дренажу та зі статевих шляхів. Післяопераційний біль – НПЗП. Післяопераційні нудота і блювання (перші 24 год) – антиміметики, профілактика – ведення наркозу пропофолом, введення дексону і ондасетрону після індукції наркозу. Післяопераційна затримка сечі – катетеризація сечового міхура протягом доби післ операції, потім в/в гідратація і діуретики. Оральне харчування починають через 24 год після операції за відсутності нудоти і блювання.

Гістероскопічні операції: післяопераційний догляд включає моніторинг проблем пов’язаних з перевантаженням рідиною, перфорацією матки, кровотечею, інфекцією і обструкцією церві кального каналу. Лікування полягає в обмеженні введення рідини, призначенні діуретиків, моніторингу введеної і виведеної рідини, корекції гіпонатріємії. Огляд пацієнток через 1-2 тижні після операції.

Лапаротомні операції: контроль гемодинаміки, дихання, діурезу, введеної рідини, виділення по дренажу та зі статевих шляхів. Катетеризація сечового міхура 24 год і більше. Лабораторні обстеження за потребою: ЗАК, ЗАС, БХ, коагулограма. Корекція післяопераційної гарячки. Корекція водного і електролітного дисбалансу, гіпокаліємії, гіперкаліємії, гіпонатріємії, гіпернатріємії, порушень КОС. Проведення гемо трансфузії при гемоглобіні менше 70 г/л, зниженні АТ на 20% від передопераційного рівня. Післяопераційний біль – наркотичні анальгетики, епідуральна анестезія, НПЗП. Догляд за раною – по можливості первинну пов’язку залишають на 48 год для попередження контамінації. Оральне харчування за відсутності нудоти і блювання призначають через 24-48 год після втручання.

Вагінальні операції: рутинний контроль, діурез, вагінальні виділення. Швидка реабілітація. Харчування після припинення нудоти. Катетер при атонії сечового міхура, хворі після корекції ректовагінальних фістул одержують рідинну дієту. У пацієнток із вагінальною гістеректомією можуть відзначатися білатеральні порушення функції стегнового нерва, які проходять самостійно.

Виписують хворих після відновлення звичайного харчування, нормалізації функцій сечового міхура, при неускладненому стані післяопераційної рани, нормальній температурі тіла протягом щонайменше 24 год.