Вимірювання основних та додаткових розмірів тазу

Вимірювання основних та додаткових розмірів тазу

Виміри тазу проводяться за допомогою тазоміру. За розмірами великого тазу можна судити про розміри малого тазу.

1. Зовнішні розміри великого тазу (Distantia spinarum, Distantia cristarum, Distantia troсhanterica, Conjugata externa).

2. Conjugata diagonalis.

3. Conjugata vera.

Зовнішні розміри.

Distantia spinarum ̶ це відстань між передньоверхніми остями клубової кістки. Норма – 25-26 см.

Distantia cristarum ̶ це відстань між найбільш віддаленими точками гребенів клубової кістки. Норма – 28-29 см.

Distantia troсhantericа - це відстань між найбільш віддаленими точками вертлюгів стегнової кістки. Норма – 30-31 см.

Conjugata externa – це відстань між серединою верхнього краю лонного зчленування та надкрижовою ямкою. Норма – 20-21см.

2. Conjugata diagonalis – це відстань між мисом і нижнім краєм лонного зчленування. Норма – 13 см.

3. Conjugata vera відповідає прямому розміру входу в малий таз – це відстань від мису крижа (promontorium), до точки лонного зчленування, яка найбільш виступає. Норма – 11 см. Conjugata vera можна розрахувати за допомогою наступних прийомів;

- Conjugata externa – 9 (емпіричне число) = Conjugata vera

20 см – 9 см = 11 см

- За індексом Соловйова. Обвід зап’ястя на рівні шилоподібних відростків променевої та ліктьової кісток = 14. Індекс Соловйова дорівнює 1,5 см.

Conjugata vera = Conjugata diagonalis- Індекс Соловйова

13см-1,5см=11,5 см

- Conjugata vera = прямому розміру ромба Міхаеліса.

Ромб Міхаеліса розміщується в ділянці попереково-крижової впадини. Верхній кут – заглиблення між остистими відростками п’ятого поперекового та першого крижового хребця, нижній кут – верхівка крижа. Боковими кутами є задньоверхні ості клубових кісток. Вимірюємо прямий розмір ромбу Міхаеліса (відстань між верхнім та нижнім кутами), він = 11 см, та поперечний розмір (відстань між боковими кутами) він = 9 см.

Додаткові розміри тазу.

1. Розмір виходу з малого тазу.

Прямий розмір – відстань від нижнього краю лонного зчленування до верхівки куприка. Він вимірюється за допомогою тазоміру. Один ґудзик ставимо на нижній край лонного зчленування, другий – на верхівку куприка. Від одержаної цифри віднімаємо 2 см за рахунок м’яких тканин = 9,5 см

Поперечний розмір – відстань між внутрішніми поверхнями верхівок сідничних кісток. До цифри одержаної за допомогою тазоміру додаємо 2 см за рахунок м’яких тканин. Результат - 11 см.

2. Ромб Міхаеліса.

Ромб Міхаеліса має прямий розмір – 11 см, та поперечний розмір – 9 см.

3. Лонний кут вимірюють за допомогою наступного прийома: жінка лежить на спині, ноги зігнуті та підтягнуті до живота. Долонною стороною великі пальці прикладають до нижніх гілок лобкових та сідничних кісток; кінці пальців змикають та прикладають до нижнього краю симфіза. Розміщення пальців дозволяє судити про величину кута лонної дуги. Норма - 100-90°. Результат вимірювання - 95°

4. Обвід тазу вимірюється сантиметровою стрічкою (80-90 см).

5. Бокова кон’югата Кера – відстань між передньоверхньою та задньоверхньою остями однойменої сторони. Вимірюється за допомогою тазоміра. Норма - 14 см.

6. Косі розміри тазу використовують для виявлення асиметрії тазу. Різниця парних розмірів більш, ніж на 1 сантиметр вказує на асиметрію тазу. Вимірюють такі розміри:

- Від передньоверхньої ості до задньоврхньої ості протилежної сторони – 21 см

- Від середини лонного зчленування до правої та лівої задньоверхньої ості – 17,5 см.

- Від над крижової ямки до правої та лівої передньоверхньої ості – 7,5 см

7. Висота тазу. В нормі 25 см.

8. Кут нахилу тазу, який утворений площиною входу в малий таз з горизонтальною площиною. Вимірюється спеціальним циркулем. Норма – 55-60°.

9. Висота лонного зчленування: норма 3,5-4см. Товщина лонного зчленування: норма 1,5-2см. Ці розміри вимірюються при піхвовому дослідженні, зігнутий вказівний палець проводиться по задній поверхні лонного зчленування до верхнього його краю. Вказівним пальцем іншої руки відмічаємо точку стикання пальця з нижнім краєм лонного зчленування. Відстань вимірюється тазоміром або сантиметровою стрічкою.

Діагностика терміну вагітності

Вагітність у жінки триває в середньому 280 діб, тобто 40 тижнів. Для визначення терміну вагітності використовують різноманітні показники:

- дата останньої менструації;

- строк овуляції;

- дані перших відвідин лікаря;

- перше ворушіння плоду;

- об’єктивні дані про величину матки і плоду.

Кожен з цих показників має нерівноцінне значення і тільки спільна їх оцінка дає можливість правильно визначити термін вагітності.

1. По менструації термін вагітності вираховується за часом, який минув з першого дня останньої менструації. Визначається він орієнтовано, оскільки в перший тиждень циклу вагітність настати не може, адже ще не відбулося дозрівання яйцеклітини.

2. Більш правильним є встановлення терміну вагітності по овуляції – для цього до першого дня останньої менструації додають 10-14 днів, необхідних для дозрівання яйцеклітини і овуляції, після чого підраховують термін вагітності.

3. Одним з найважливіших показників для встановлення терміну вагітності є дані першого відвідання лікаря, якщо воно стосується раннього терміну вагітності (до 12 тижнів). При вагінальному дослідженні жінки по величині матки в ранні терміни вагітності можна доволі точно з похибкою 1-2 тижні визначити термін вагітності і від даних першої явки вирахувати термін даної вагітності.

4. При визначенні терміну вагітності враховується дата першого ворушіння плоду, яке жінка, вагітна вперше, відчуває в 20 тижнів, а вагітна повторно раніше – 18 тижнів. Ворушіння плоду – ознака доволі суб’єктивна, нерідко вагітні приймають перистальтику кишечнику за рух плоду, тому ця ознака повинна враховуватись як допоміжна.

5. Для встановлення терміну вагітності велике значення мають дані об’єктивного дослідження –визначення величини матки, об’єму живота, розмірів плоду. В перші місяці термін вагітності встановлюється за величиною матки, що визначається при вагінальному дослідженні. Найбільш ранній термін, коли можна діагностувати вагітність на основі визначення розмірів матки становить 5 тижнів:

- ІІ акушерських місяці (8 тижнів) величина матки відповідає розміру гусячого яйця;

- ІІІ акушерських місяці (12 тижнів) досягає голівки новонародженого і дно її перебуває на рівні верхнього краю лонної дуги. Починаючи з IV місяця вагітності дно матки пальпується через черевну стінку і про строк вагітності судять за висотою стояння дна матки над лоном.

- IV акушерських місяці (16 тижнів) дно матки розташовується на чотири поперечних пальці вище симфізу (6-7см).

- V акушерських місяців (20 тижнів) дно матки на два поперечних пальці нижче пупка (12-14см).

- VI акушерських місяці (24 тижні) дно матки на рівні пупка (20-24см).

- VII акушерських місяця (28 тижнів) дно матки розташовується на 2-3 пальці вище пупка (24-28см).

- VIII акушерських місяця (32 тижні) дно матки визначається посередині між пупком та мечоподібним відрізком (28-30см). Пупок починає згладжуватись. Живіт на рівні пупка – 80-85см.

- IX акушерських місяців (36 тижнів) дно матки піднімається до мечоподібного відростку (32-34см) –

це найвищий рівень стояння дна вагітної матки. Обвід живота в середньому 90см. Пупок згладжений.

- X акушерських місяців (40 тижнів) дно матки опускається до рівня, який було відмічено у VIII

акушерських місяців, тобто до середини відстані між пупком і мечоподібним відростком (28-30см). Пупок

випинається. Обвід живота 95-98см, голівка опускається, у першовагітних притискується до входу в таз або стоїть малим сегментом у вході в таз.

При однаковому рівні стояння дна матки VII i X місяці вагітності розрізняються за обводом живота

(при VIII місяцях обвід живота 80-85см, при X місяцях – 95-98см), за положенням голівки (при VIII місяцях –

високо над входом у таз балотує, при X місяцях опущена, у першовагітних фіксована у вході в таз), за станом пупка (при VIII місяцях – згладжування, при X місяцях – випинання).

Захист промежини.

Захист промежини починається з моменту прорізування голівки. Для того, щоб запобігти передчасному розгинанню голівки, акушер стає справа від породіллі і кладе долоню лівої руки на лонне зчленення так, щоб долонні поверхні щільно зімкнених між собою чотирьох пальців розміщувались плашмя на голівці, і, по можливості, покривали всю голівку. Таким чином ми запобігаємо передчасному розгинанню голівки та надмірно швидкому її проходженню по родовим шляхам. При цьому натискувати треба всією долонною поверхнею пальців, тоді як натискування тільки кінчиками пальців може призвести до травмування голівки.

Другий момент - виведення голівки із статевої щілини поза потугами. Суть цього моменту - у найбільш обережному виведенні голівки із статевої щілини. Здійснюється це за допомогою розтягування великим і вказіним пальцем бульбарного кільця над голівкою, як тільки закінчилася потуга.

Третій момент - зменшення напруги промежини. Мета - зробити промежину більш податливою до голівки за рахунок тканин, “позичених” із сусідніх ділянок, тобто зсув бокових тканин по можливості назад, в бік промежини.

Четвертий момент - регулювання потуг під час вставляння голівки тім’яними буграми. В цей час небезпека розриву промежини і надмірного здавлення досягає свого максимума. Перед акушером в цей момент стоїть завдання вміло регулювати потуги. Коли голівка зупинилась тім’яними буграми в статевій щілині, а підпотилична ямка - під лонним зчлененням, породіллі пропонують глибоко і часто дихати відкритим ротом. Тоді обома руками затримують просування голівки, поки потуга значно не послабшає. Права рука акушера здавлює поза потугою промежину над лицем плоду так, що вона зісковзує з лиця, ліва рука в цей час повільно припіднімає голівку плоду вверх і розгинає її.

П’ятий момент - звільнення плечового поясу і народження тулуба плоду. Після народження голівки породіллі пропонують тужитися. Голівку захватують обома руками так, щоб долоні обох рук плашмя прилягали до правої та лівої скронево-щічної ділянок плоду. При цьому голівку плоду підтягують вниз до тих пір, пори плечико не підійде під лонне зчленення. Потім лівою рукою захватують голівку (долоня знаходиться на нижній щоці плоду), припіднімаючи цією рукою голівку вверх, а правою ісуваючи промежину з заднього плечика. Останнє обережно виводять, щоб не порушити цілісність ключиць і промежини породіллі. Коли плечовий пояс звільнений, в підпахвові області плоду вводять спинки вказівних пальців рук і тулуб припіднімають вверх. Це сприяє швидкому і бережному його народженню.

Операція розтину промежини.

Ці операції здійснюються з метою профілактики розривів промежини та травми голівки плоду, а також для скорочення другого періоду пологів.

Показання:

а) загроза розриву промежини або ознаки розриву, що почався, оскільки рівні краї різаної рани загоюються швидше, ніж рваної;

б) гіпоксія плоду, недоношеність, тазове передлежання - перінеотомія зменшує стискання голівки м'язами промежини і запобігає її травмі.

 

Рішення про застосування операції приймає лікар, здійснює переважно акушерка.

Техніка операції. Зовнішні статеві органи жінки обробляють розчином йоду. Браншу тупокінцевих ножиць поза потугою вводять між передлеглою частиною плоду та стінкою піхви по лінії розрізу. Розтин проводять на висоті потуги, коли про­межина максимально розтягнута і стоншена. Довжина та глибина розтину повинна бути не менша 2 см.

Епізіотомія - розріз роблять на 2-3 см вище задньої спайки у напрямі до сідничного горба. Переваги епізіотомії -краще кровопостачання цієї ділянки сприяє кращому загоєнню рани.

Перінеотомія - розтин, виконаний від задньої спайки у напрямі ануса. Довжина не повинна перевищувати 3-3,5 см, довший розріз може перейти у розрив промежини третього ступеню.

На перінеотомну чи епізіотомну рану накладають шви. Спочатку кетгутом відновлюють цілість м'язів тазового дна і зашивають слизову піхви, потім накладають вузлові шовкові шви на шкіру промежини.

 

Проводиться первинний туалет новонародженого. Спостерігають за загальним станом роділлі, визначають крововтрату, здійснюють контроль за виділенням плаценти.

При задовільному стані роділлі і відсутності ознак внутрішньої або зовнішньої кровотечі можливо очікувати самостійного відокремлення плаценти і народження посліду протягом 30 хв.

В окремих випадках може трапитися затримка відокремленої плаценти. У зв’язку з цим необхідно знати ознаки, які вказують на те, що плацента відокремилася і знаходиться в нижньому сегменті матки, шийці або піхві. Ознаки відокремлення плаценти:

- ознака Шредера – зміна форми і висоти стояння дна матки. Одразу після народження плода матка приймає округлу форму і розміщується по середній лінії. Дно матки знаходиться на рівні пупка. Після відокремлення плаценти матка витягується, відхиляється праворуч, а її дно піднімається до правого підребер’я

- ознака Альфельда – опущення лігатури, що накладена на пуповину біля піхви, на 10-12см;

- ознака Чукалова-Кюстнера – при натискуванні ребром долоні над лоном відбувається втягування

пуповини при невідокремленій та невтягування пуповини при відокремленій від стінок матки плаценти.

- ознака Довженка – втягування і опускання пуповини при глибокому диханні вказує на те, що плацента не відокремилася, і навпаки – відсутність втягування пуповини при вдиху вказує на відшарування плаценти;

- ознака Клейна – аналогічна ознаці Довженка тільки при вимушеному натужуванні;

- ознака Штрассмана – при постукуванні по матці коливальний рух крові передається по пуповині тільки при невідшарованій плаценті. Для того щоб установити, що плацента відокремилася, достатньо використати 2-3 ознаки.

Якщо плацента не відокремилася, то відразу ж починають її виділення. Роділлі пропонують потужитися, під дією черевного пресу відшарована плацента звичайно легко народжується. Якщо цей спосіб не дає успіху, то вживають зовнішні прийоми по виділенню посліду.

Способи виділення посліду:

- спосіб Абуладзе – бережний масаж матки для її скорочування. Потім обома руками захоплюють передню черевну стінку в повздовжню складку і пропонують роділлі потужитися. Внаслідок значного підвищення внутрішньочеревного тиску народжується послід.

- спосіб Гентера – дно матки вивести до середньої лінії живота, бережний масаж. Тильні поверхні проксимальних фаланг пальців рук кладуть на дно матки в ділянці її кутів і поступово натискають на них в напрямку донизу і внутрішньо. При цьому способі виділення посліду роділля не повинна тужитися.

- спосіб Креде-Лазаревича – матку вивести до середньої лінії, легкий масаж для її скорочення. Потім дно матки охоплюють так, щоб великий палець знаходився на передній стінці матки, долоня – на дні, а чотири пальці – на задній стінці матки. Після цього вижимають послід – надавлюють на дно матки донизу і вперед вздовж осі тазу і одночасно зжимають матку в передньо-задньому напрямку.

Послідовий період закінчується народженням посліду. Послід, що народився, підлягає ретельному огляду на цілісність частин плаценти та наявність всіх оболонок.

Після народження посліду у всих породіль ретельно оглядають пологові шляхи. Шийка матки, стінки піхви, оглядаються за допомогою дзеркал. Всі знайдені розриви м’яких тканин родових шляхів (промежини, піхви, шийки матки) ушиваються в асептичних умовах під місцевою або загальною анестезією. Зовнішні статеві органи, внутрішня поверхня стегон обробляються одним з дезінфікуючих розчинів.

 

 

4.Визначення стану новонародженого за шкалою Апгар. Первинний догляд за новонародженим.

Тестування за шкалою Апгар - це система швидкої оцінки стану новонародженого і визначення потреби реанімаційних заходів на 1-ій і 5-ій хвилинах. Тест - сумарний аналіз за п'ятьма критеріями: забарвленні шкірного покриву, частоти серцебиття, рефлекторної збудливості, диханню і м'язовому тонусу. По кожному пункту крихті ставлять оцінку від 0 до 2. Потім результати сумуються, і виставляється загальна оцінка від 0 до 10 балів.

Симптоми	Оцінка в балах
Серцебиття	Відсутнє	Менше 100 за 1 хв.	100 і більше за 1 хв.
Дихання	Відсутнє	Слабкі неритмічні дихальні рухи	Адекватне, гучний крик
М’язовий тонус	Відсутній	Незначна флексія кінцівок	Добра флексія кінцівок, активні рухи
Рефлекторна реакція на відсмоктування з верхніх дихальних шляхів або тактильну стимуляцію	Відсутня	Гримаса	Крик, кашель або чхання
Колір шкіри	Різка блідість або центральний ціаноз	Тулуб рожевий, ціаноз кінцівок	Рожевий або локальний ціаноз

8-10 – здоровий новонароджений

6-7 – асфіксія легкого ступеня

4-5 – асфіксія середньої тяжкості

1-3 – важка асфіксія

0 – клінічна смерть

 

ДОГЛЯД ЗА НОВОНАРОДЖЕНИМ У ПОЛОГОВІЙ ЗАЛІ

ü Відразу після народження дитини (до перетинання пуповини) акушерка обсушує тіло та голову дитини стерильними, сухими, попередньо підігрітими пелюшками. Залишки родової змазки не видаляються.

ü Після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1 хв. після народження дитини акушерка, замінивши стерильні рукавички, перетискає та перетинає пуповину і перекладає дитину на груди матері. Такий тісний контакт зміцнює “біологічний зв’язок” між матір’ю та дитиною, збуджує материнську турботу, стимулує лактацію, сприяє скороченню матки і відділенню плаценти в третьому періоді пологів за рахунок секреції пролактину в передній долі гіпофіза і окситоцину – в задній.

ü За появи пошукового і смоктального рефлексу акушерка допомагає здійснити перше раннє прикладання дитини до грудей матері.

ü Через 30 хв. після народження дитини акушерка електронним термометром вимірює новонародженому температуру тіла в аксілярній ділянці.

ü Після проведення контакту матері і дитини „очі в очі” (але не пізніше першої години життя дитини) акушерка після обробки рук проводить новонародженому профілактику офтальмії із застосуванням 0,5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі.

ü Контакт “шкіра-до-шкіри” проводиться не менше 2 годин у пологовій залі за умови задовільного стану матері і дитини.

ü Після завершення контакту “шкіра-до-шкіри” акушерка перекладає дитину на зігрітий сповивальний стіл, здійснює обробку та клемування пуповини, вимірювання зросту, обводу голови та грудної клітини, зважування, після чого проводиться первинний лікарський огляд і акушерка одягає дитині чисті повзуни, сорочечку, шапочку, шкарпетки, рукавички. Дозволяється використовувати чистий домашній одяг.

ü Дитина, разом з матір’ю накривається ковдрою і переводиться в палату спільного перебування з дотриманням умов теплового ланцюжка.

ü Десять кроків теплового ланцюжка:

1. Тепла пологова кімната (операційна). Оптимальною для матері та дитини вважається температура навколишнього середовища 25-28 С.

2. Негайне обсушування дитини відразу після народження підігрітими пелюшками.

3. Контакт „шкіра-до-шкіри” не менше 2 годин.

4. Грудне вигодовування починати протягом першої години після народження.

5. Зважування та антропометрію проводити після контакту „шкіра-до-шкіри”. Перше купання доцільно здійснювати вдома.

6. Правильно одягнути дитину, використовуючи теплі повзунки, сорочечку, шапочку, шкарпетки і накрити теплою ковдрою.

7. Цілодобове спільне перебування матері і дитини.

8. Транспортування в теплих умовах, разом з матір’ю.

9. Реанімація в теплих умовах.

10. Підвищення рівня підготовки та знань.

Догляд за пуповиною, пуповинним залишком, пупковою ранкою.

Перетинання та клемування пуповини:

· замінити використані рукавички на стерильні перед тим, як накласти стерильні затискачі на пуповину приблизно через 1 хвилину після народження дитини,

· перерізати пуповину стерильними ножицями,

· через 2 години після народження дитини на сповивальному столі накласти стерильну одноразову клему на 0,3-0,5 см від пупкового кільця,

· обробка культі пуповини антисептиками, антибіотиками недоцільна.

Догляд за пуповинним залишком і пупковою ранкою:

¨ обов’язкове ретельне миття рук,

¨ пуповинний залишок не треба накривати пов’язками або підгузниками,

¨ нема необхідності обробляти пуповинний залишок антисептиками за умови забезпечення раннього контакту матері і дитини „шкіра до шкіри” з подальшим спільним перебуванням,

¨ за умови відсутності раннього контакту “шкіра до шкіри” та подальшого відокремлення від матері з метою профілактики колонізації госпітальною флорою рекомендується обробка пуповинного залишку та пуповинної ранки розчином брилиантової зелені,

¨ дитину можна виписувати додому з пуповинним залишком, який не має ознак інфекції, за умови проведення медичним персоналом навчання та засвоєння матір’ю навичок догляду за пуповинним залишком,

¨ необхідно підтримувати пуповинний залишок (пупкову ранку) завжди сухими та чистими,

¨ до загоєння пупкової ранки купати дитину у кип’яченій воді,

Догляд за шкірою:

o Підмивання дитини здійснюють під теплою проточною водою так, щоб тіло не торкалось раковини, дівчаток спереду в напрямку до сідниць,

o Не доцільно без медичних показань використовувати для догляду за шкірою присипки, мазі, тощо,

o Перше купання новонародженого слід здійснити в домашніх умовах.

 

 

5.Оформлення медичної документації, щодо надходження вагітної до стаціонару, в пологах та при виписуванні з пологового будинку.

Ультразвукове дослідження

УЗД вагітних проводиться тричі - в 10-14 тижнів, 20-24 і 30-34 тижні.

Ультразвукове обстеження дає можливість пренатально діагностувати вади розвитку плоду, патологію з боку центральної нервової системи (гідроцефалія, мікроцефалія, аненцефалія, енцефалоцея, spina bifida), серцево-легеневої системи (вроджені вади серця, кісти грудної клітки, плевральний випіт), шлунково-кишкового тракту (асцит, діафрагмальна крижа, атрезія дванадцятипалої кишки та ін.), нирок (полікістоз, гідронефроз- гідроуретер, агенезія нирок), провести фетометрію (вимірюють біпарієтальний розмір голівки, довжину стегна, окружність живота, грудної клітки), реєструвати частоту серцевих скорочень та дихальних рухів, діагностувати багатопліддя, патологічний розвиток вагітності, визначити товщину, локалізацію, ступінь зрілості плаценти, встановити її передлежання або відшарування - кількість навколоплідних вод. Під контролем ультразвуку проводять такі інвазивні маніпуляції, як амніоцентез, біопсія ворсин хоріону, кордоцентез, внутрішньоутробна трансфузія, дренування кістозних утворів.

Запровадження в акушерській практиці ульразвукової діагностики, яка дозволила вимірювати кровообіг в магістральних судинах плоду, зробило можливим здійснити функціональну оцінку кровообігу в плодовій частині плаценти (доплерометрія). Ці дослідження дозволяють прогнозувати розвиток синдрому

затримки розвитку плоду.

 

За допомогою УЗД можливо оцінити розвиток плаценти (ступінь зрілості). По класифікації Гранума розрізняють 4 ступеня зрілості плаценти:

0 ступінь – однорідна тканина, добре окреслена, рівна хоріональна пластинка, базальна частина не виділяється;

І ступінь – хоріональна пластинка хвиляста та у паренхімі з’являються невеликі розсіяні ехопозитивні включення;

ІІ ступінь – наявність заглибин хоріональної пластинки, що не доходить до базальної пластинки ехопозитивних включень;

ІІІ ступінь – наявність у хоріональній пластинці заглибин, які доходять до базальної мембрани, в паренхімі –щільних (ехопозитивних) включень, що іноді дають акустичну тінь.

У фізіологічних умовах кожному терміну вагітності властивий свій ступінь зрілості плаценти:

0 ступінь характерний для терміну вагітності до 30 тижнів;

І ступінь – від 31 до 36тижнів;

ІІ ступінь – від 33 до 38 тижнів;

ІІІ ступінь – від 37 до 42 тижнів вагітності.

 

Доплерометрія

Доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пуповини (відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці.

Діагностичні критерії:

- Нормальний кровоплин - високий діастолічний компонент на доплерограмі по відношенню до ізолінії, співвідношення амплітуди систоли до діастоли становить не більше 3.

- Патологічний кровоплин:

1. Сповільнений кровоплин - зниження діастолічного компоненту, співвідношення амплітуди систоли до діастоли становить більше 3.

2. Термінальний кровоплин (свідчить про високу вірогідність антенатальної загибелі плода).

- Нульовий - кровоплин у фазі діастоли припиняється (на доплерограмі відсутній діастолічний компонент).

- Негативний (реверсний, зворотний) - кровоплин у фазі діастоли набуває зворотного напрямку (на доплерограмі діастолічний компонент нижче ізолінії).

Біофізичний профіль плода – це комплексна оцінка стану плода за даними нестресового тесту (НСТ) за допомогою УЗД.

НСТ – є одним з основних методів антенатальної оцінки функціонального стану плоду. В основі тесту

лежить природна функціональна реакція серцевої діяльності плоду у відповідь на його рухи, пов’язані з міокардіальним рефлексом.

Для діагностики функціонального стану плода використовуються наступні біофізичні методи:

- біофізичний профіль плода (БПП) - оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ), об'єм навколоплодових вод);

- модифікований БПП поєднує нестресовий тест з індексом амніотичної рідини.

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОЦІНКИ БІОФІЗИЧНОГО ПРОФІЛЮ ПЛОДА В АКУШЕРСЬКОМУ СТАЦІОНАРІ:

· Ареактивний нестресовий тест плода (НСТ) у разі запису КТГ.

· Синдром затримки розвитку плода.

· Хронічна фето-плацентарна недостатність.

· Високий та вкрай високий ступінь ризику у вагітної за наявної акушерської та екстрагенітальної патології за шкалою А.Coopland.

 

Оцінка та діагноз:

9-12 балів – задовільний стан плода;

7-8 балів – сумнівний тест (повторити через 2-3 дні після лікування);

6 балів і нижче – патологічна оцінка БПП (вирішити питання про термінове розродження)

 

Показники	Бали
Нестресовий тест	5 і більше акцелерацій амплітудою не менше 15 уд./хв., тривалістю не менше 15 с., пов’язаних із рухами плода за 20 хв. Спостереження	2-4 акцелерацій амплітудою не менше 15 уд./хв. тривалістю не менше 15 с, пов’язаних із рухами плода за 20 хв. спостереження	1 акцелерація або відсутність її за 20 хв. спостереження
Дихальні рухи плода (ДРП)	Не менше одного епізоду ДРП тривалістю 60с. і більше за 30 хв. Спостереження	Не менше одного епізоду ДРП тривалістю від 30 до 60 с. за 30 хв. спостереження	ДРП тривалістю менше 30 с. або їх відсутність за 30 хв. Спостереження
Рухова активність плода	Не менше 3 генералізованих рухів за 30 хв. спостереження	1 або 2 генералізованих рухи за 30 хв. спостереження	Відсутність генералізованих рухів
Тонус плода	Один епізод і більше розгинань із поверненням у згинальне положення хребта та кінцівок за 30 хв. Спостереження	Не менше одного епізоду розгинання із поверненням у згинальне положення за 30 хв. спостереження	Кінцівки в розгинальному положенні
Об’єм навколоплідних вод	Води визначаються у матці, вертик. діаметр вільної ділянки вод 2 см і більше	Вертик. розмір вільної ділянки вод більше 1 см, але не менше 2 см	Тісне розташування дрібних частин плода, вертик. Діаметр вільної ділянки менше 1 см
Ступінь зрілості плаценти за Grannum	0, 1 і 2 ступені зрілості	Плацента по задній стінці, її важко дослід. 3 ст. зрілості	3 ступінь зрілості плаценти кальциноз плаценти

 

Лікування ДВЗ-синдрому

1. Лікування основного захворювання, що спричинило розвиток ДВЗ-синдрому (хірургічне втручання, медикаментозна та інфузійна терапія).

2. Внутрішньовенне струминне введення 700 – 1000 мл підігрітої до 37° С свіжозамороженої плазми, яка містить антитромбін ІІІ. Якщо кровотеча не зупиняється – необхідно додаткове введення 1000 мл свіжозамороженої плазми. У наступну другу – третю добу свіжозаморожену плазму використовують у дозі 400 – 600 мл/добу. За можливості - введення антитромбіну ІІІ у дозі 100 ОД/кг кожні 3 години.

3. Враховуючи швидкість переходу стадії гіперкоагуляції у стадію гіпокоагуляції, відсутності можливості (у більшості випадків по причинах ургентної ситуації) чіткої лабораторної діагностики стадії ДВЗ-синдрому від рутинного застосування гепарину слід відмовитися.

4. Починаючи з ІІ стадії показано введення інгібіторів протеолізу. Контрикал (або інші препарати у еквівалентних дозах) вводять у залежності від стадії ДВЗ-синдрому (див. табл. 3) шляхом краплинної внутрішньовенної інфузії за 1 – 2 години.

5. Відновлення факторів згортання крові шляхом введення кріопреципітату плазми (200 Од – ІІ стадія, 400 Од – ІІІ стадія, 600 Од – ІV стадія) (рівень С). За можливості, рекомендовано внутрішньовенне введення чоловічого рекомбінантного VIIа фактора (новосевен) – 60 – 90 мкг/кг (1 – 2 дози).

6. Тромбоконцентрат використовують у разі зниження тромбоцитів менше 50*10 9/л. Дозу тромбоконцентрату обирають у залежності від клінічної ситуації (В).

7. Місцева зупинка кровотечі із раньової поверхні проводиться у всіх випадках. Досягається різними методами та способами: коагуляцією, перев’язкою судин, тампонадою рани, застосуванням місцевих гемостатичних засобів.

8. Лікування синдрому поліорганної недостатності.

 

Вимірювання основних та додаткових розмірів тазу

Виміри тазу проводяться за допомогою тазоміру. За розмірами великого тазу можна судити про розміри малого тазу.

1. Зовнішні розміри великого тазу (Distantia spinarum, Distantia cristarum, Distantia troсhanterica, Conjugata externa).

2. Conjugata diagonalis.

3. Conjugata vera.

Зовнішні розміри.

Distantia spinarum ̶ це відстань між передньоверхніми остями клубової кістки. Норма – 25-26 см.

Distantia cristarum ̶ це відстань між найбільш віддаленими точками гребенів клубової кістки. Норма – 28-29 см.

Distantia troсhantericа - це відстань між найбільш віддаленими точками вертлюгів стегнової кістки. Норма – 30-31 см.

Conjugata externa – це відстань між серединою верхнього краю лонного зчленування та надкрижовою ямкою. Норма – 20-21см.

2. Conjugata diagonalis – це відстань між мисом і нижнім краєм лонного зчленування. Норма – 13 см.

3. Conjugata vera відповідає прямому розміру входу в малий таз – це відстань від мису крижа (promontorium), до точки лонного зчленування, яка найбільш виступає. Норма – 11 см. Conjugata vera можна розрахувати за допомогою наступних прийомів;

- Conjugata externa – 9 (емпіричне число) = Conjugata vera

20 см – 9 см = 11 см

- За індексом Соловйова. Обвід зап’ястя на рівні шилоподібних відростків променевої та ліктьової кісток = 14. Індекс Соловйова дорівнює 1,5 см.

Conjugata vera = Conjugata diagonalis- Індекс Соловйова

13см-1,5см=11,5 см

- Conjugata vera = прямому розміру ромба Міхаеліса.

Ромб Міхаеліса розміщується в ділянці попереково-крижової впадини. Верхній кут – заглиблення між остистими відростками п’ятого поперекового та першого крижового хребця, нижній кут – верхівка крижа. Боковими кутами є задньоверхні ості клубових кісток. Вимірюємо прямий розмір ромбу Міхаеліса (відстань між верхнім та нижнім кутами), він = 11 см, та поперечний розмір (відстань між боковими кутами) він = 9 см.

Додаткові розміри тазу.

1. Розмір виходу з малого тазу.

Прямий розмір – відстань від нижнього краю лонного зчленування до верхівки куприка. Він вимірюється за допомогою тазоміру. Один ґудзик ставимо на нижній край лонного зчленування, другий – на верхівку куприка. Від одержаної цифри віднімаємо 2 см за рахунок м’яких тканин = 9,5 см

Поперечний розмір – відстань між внутрішніми поверхнями верхівок сідничних кісток. До цифри одержаної за допомогою тазоміру додаємо 2 см за рахунок м’яких тканин. Результат - 11 см.

2. Ромб Міхаеліса.

Ромб Міхаеліса має прямий розмір – 11 см, та поперечний розмір – 9 см.

3. Лонний кут вимірюють за допомогою наступного прийома: жінка лежить на спині, ноги зігнуті та підтягнуті до живота. Долонною стороною великі пальці прикладають до нижніх гілок лобкових та сідничних кісток; кінці пальців змикають та прикладають до нижнього краю симфіза. Розміщення пальців дозволяє судити про величину кута лонної дуги. Норма - 100-90°. Результат вимірювання - 95°

4. Обвід тазу вимірюється сантиметровою стрічкою (80-90 см).

5. Бокова кон’югата Кера – відстань між передньоверхньою та задньоверхньою остями однойменої сторони. Вимірюється за допомогою тазоміра. Норма - 14 см.

6. Косі розміри тазу використовують для виявлення асиметрії тазу. Різниця парних розмірів більш, ніж на 1 сантиметр вказує на асиметрію тазу. Вимірюють такі розміри:

- Від передньоверхньої ості до задньоврхньої ості протилежної сторони – 21 см

- Від середини лонного зчленування до правої та лівої задньоверхньої ості – 17,5 см.

- Від над крижової ямки до правої та лівої передньоверхньої ості – 7,5 см

7. Висота тазу. В нормі 25 см.

8. Кут нахилу тазу, який утворений площиною входу в малий таз з горизонтальною площиною. Вимірюється спеціальним циркулем. Норма – 55-60°.

9. Висота лонного зчленування: норма 3,5-4см. Товщина лонного зчленування: норма 1,5-2см. Ці розміри вимірюються при піхвовому дослідженні, зігнутий вказівний палець проводиться по задній поверхні лонного зчленування до верхнього його краю. Вказівним пальцем іншої руки відмічаємо точку стикання пальця з нижнім краєм лонного зчленування. Відстань вимірюється тазоміром або сантиметровою стрічкою.