Обмінна карта пологового будинку, пологового відділення лікарні (відомості жіночої консультації про вагітну) (форма n 113/о)

Карта складається з трьох відривних талонів: "Відомості жіночої консультації про вагітну", "Відомості пологового будинку, пологового відділення лікарні про породіллю", "Відомості пологового будинку, пологового відділення лікарні про новонародженого" та призначається для здійснення послідовності нагляду за жінкою та її дитиною жіночої консультації, акушерського стаціонару і дитячої поліклініки. Обмінна карта видається жіночою консультацією на руки кожній вагітній в термін вагітності 32 тижні.

Лікар жіночої консультації при заповненні першого талону "Відомості жіночої консультації про вагітну" докладно записує відомості про особливості перебігу попередніх вагітностей, пологів, післяпологового періоду і тих особливостей перебігу даної вагітності і стан вагітної, які мають важливе значення для лікаря, який буде вести пологи у даної жінки.

При відвідуваннях жіночої консультації вагітна приносить обмінну карту для записів в неї даних наступних оглядів і досліджень. При госпіталізації в стаціонар (на пологи або в відділення патології вагітності) вагітна повинна пред'явити обмінну карту. Перший талон зберігається в історії пологів.

Другий талон "Відомості пологового будинку, пологового відділення лікарні про породіллю" заповнюється в акушерському стаціонарі перед випискою породіллі і видається їй для передачі в жіночу консультацію. В особливих випадках талон направляється в жіночу консультацію поштою або нарочним.

Лікар акушерського стаціонару при заповненні другого талону детально записує відомості про ті особливості перебігу пологів, післяпологового періоду і стану породіллі, які визивають необхідність спеціального нагляду за нею або надавати їй післяпологову відпустку з терміном 70 календарних днів.

Третій талон "Відомості пологового будинку, пологового відділення акушерського стаціонару" заповнюється перед випискою новонародженого і видається матері для передачі його в дитячу поліклініку. Але це не звільняє акушерський стаціонар від необхідності повідомлення в дитячу поліклініку про виписку новонародженого (в день виписки). Лікарі акушерського стаціонару (акушер і педіатр) при заповненні третього талона досить детально вписують в нього відомості про особливості пологів і станів новонародженого, які потребують спеціального нагляду за ним після виписки із стаціонару.

 

6.Діагностичні критерії вузького тазу, вимірювання зовнішніх розмірів тазу.

Більшість акушерів вважає таз вузьким, коли всі розміри або хоча б один з них скорочений в порівнянні з нормальними на 1,5-2см і більше (анатомічно вузький таз). Основний показник звуження тазу – справжня (істинна) кон’югата. Якщо вона менше 11см, а саме 10см і нижче, таз вважається вузький. При цьому зовнішня кон’югата менша 19см, а саме 18см і нижче.

Класифікація вузького тазу за формою звуження:

А. Форми, які порівняно часто зустрічаються.

1. Загальнорівномірнозвужений таз.

2. Поперечно звужений таз.

3. Плоский таз:

а) простий плоский таз;

б) плоскорахітичний таз.

4. Загальнозвужений плоский таз.

Б. Форми, які рідко зустрічаються:

1. Косозміщений та косозвужений таз.

2. Асиміляційний таз.

3. Лійкоподібний таз.

4. Кіфотичний таз та інші різні форми.

5. Спонділолістетичний таз.

6. Остеомалятичний таз.

7. Таз, звужений екзостозами та кістковими пухлинами.

Класифікація вузького тазу за ступенем звуження прямого розміру входу в таз:

І ступінь – справжня кон’югата 9-11см

ІІ ступінь – справжня кон’югата 7,5-9см

ІІІ ступінь – справжня кон’югата 6,5-7,5см

IV ступінь – справжня кон’югата менше 6,5см

Пологи через природні пологові шляхи при III та IV ступенях звуження неможливі. Якщо зовнішня кон'югата 18 см та менше, таз вважають анатомічно вузьким. У такому випадку необхідно провести додаткові вимірювання для вирішення питання про клінічну відповідність таза розмірам плода та можливості пологів через природні пологові шляхи. Додаткові виміри: 1) обвід живота; 2) обвід таза; 3) обвід променезап'ястного суглоба (індекс Соловйова); 4) форма та розміри ромба Міхаеліса; 5) висота симфізу; 6) два розміри виходу з малого таза; 7) бокові кон'югати; 8) діагональна кон'югата; 9) косі розміри великого таза; 10) істинна кон'югата; 11) розміри плода (довжина, маса, прямий розмір голівки).

Якщо оцінити всі ці розміри, можна скласти план ведення пологів, однак слід зазначити, що результат пологів залежить від таких моментів, як розмір таза, плода (довжина, маса), прямий розмір голівки, характер вставлення голівки, конфігурація голівки, характер пологової діяльності, час відходження вод. Всі ці дані не можна заздалегідь передбачити, тому питання про подальше ведення пологів та характер оперативного втручання нерідко вирішується лише в динаміці пологів шляхом спостереження, повторних зовнішніх та вагінальних досліджень. Жінок з вузьким тазом треба госпіталізувати за два тижні до пологів.

Для постановки діагнозу вузького тазу у вагітної необхідно оцінити зріст, масу і будову тіла, виявити скорочення кінцівок (короткі пальці – ознака вузького тазу), деформацію хребта, ознаки перенесеного раніше рахіту, остеомієліту. Доцільно встановити, чи не виконувались операції накладання акушерських щипців або кесарського розтину при попередніх пологах, чи не було черепно-мозкових травм у дитини, мертвонародження в анамнезі. При акушерському обстеженні необхідно звернути увагу на форму живота. Відвислий або гострий живіт є свідченням звуженого тазу. При відсутності фіксації передлеглої частини плода спостерігається більш високе стояння дна матки. Для матки в черевній порожнині (особливо у невисокої на зріст жінки) немає достатнього місця, тому вона відхиляється в бік найменшого опору, тобто наперед. Внаслідок цього у першовагітних з пружними стінками живота сильно витягується верхня частина його, утворюючи так званий загострений живіт. У жінок, що народжували декілька разів, внаслідок в’ялості

черевної стінки матка сильно перегинається наперед, випинає середню і нижню частину живота, утворюючи так званий відвислий живіт.

Ознаками звуження тазу можуть служити виражений лордоз поперекової частини хребта, неповна лінія змикання стегон. Велике значення в діагностиці звуженого тазу має форма ромба Міхаеліса, який при

загальнорівномірнозвуженому тазі витягнутий у вертикальному напрямку, при плоскому – сплощений, а при косозвуженому тазі його сторони мають різні розміри.

Основним методом дослідження тазу є його зовнішнє вимірювання за допомогою тазоміру.

Зовнішня пельвіометрія дає змогу виявити відхилення від нормальних розмірів тазу і оцінити ступінь їх вираженості:

· dist. spinarum – 25-26см;

· dist. cristarum – 28-29см;

· dist. trochanterica – 30-31см;

· conjg. externa – 20-21см;

· conjg. diagonalis – 12,5-13см;

· ромб Міхаеліса: прямий розмір – 11см, поперечний – 10см;

· індекс Соловйова – 1,4-1,6 (окружність променево-зап’ястного суглобу вагітної поділена на 10);

· прямий розмір виходу з порожнини малого тазу – 9,5см;

· поперечний розмір виходу з порожнини малого тазу – 11см;

· лобковий кут – 90-100°;

· лобково-крижовий розмір (відстань від середини передньої поверхні симфізу до місця зчленування SII з SIII хребців) – 21,8см (величина 20,5см свідчить про наявність вузького тазу, а значення 19,3 см – про виражене зменшення прямого розміру широкої частини порожнини тазу);

· висота лобкового зчленування – 4-5см (при високому лобковому зчленуванні від розміру істинної кон’югати необхідно відняти 0,5см).

Зовнішні косі розміри тазу:

· відстань від передньо-верхньої ості клубової кістки однієї сторони до задньо-верхньої ості другої сторони і навпаки – 21см;

· відстань від верхнього краю симфізу до правої і лівої задньо-верхньої остей – 17,5см;

· відстань від надкрижової ямки до правої і лівої передньо-верхніх остей 18см;

· бокова кон’югата Баделока – 15см;

· кут нахилу тазу в положенні лежачи – 30°, стоячи – 55-60°;

· окружність тазу на рівні верхнього кута ромба Міхаеліса, крижів, клубових кісток і верхнього краю симфізу – 85см (при величині близькій до 75см більше даних за значне звуження тазу);

· окружність тазу по lin. trochanterica – 90-95см;

Визначаються передбачувані розміри плоду, для чого вимірюють:

· окружність живота на рівні пупка (при доношеній вагітності 90-95см);

· висоту стояння дна матки (при доношеній вагітності 32-34см);

· діаметр голівки плоду (при доношеній вагітності 12см).

Більш достовірні дані, за якими можна скласти уявлення про розміри і ємкість тазу, отримуємо при вагінальному дослідженні, коли визначаємо величину діагональної кон’югати, обстежуємо крижову впадину, сідничні ості і бугри, виявляємо наявність екзостозів і хибного мису та інших деформацій в малому тазі. За величиною діагональної кон’югати можна визначити справжню, віднімаючи від показника 1,5 або2см в залежності від товщини кісток жінки. Про товщину кісток роділлі (отже, і про товщину кісток тазу) дає уявлення зап’ясний показник (індекс Г.А.Соловйова), а також висота лобкового суглобу, яку визначають, захопивши великим і вказівним пальцями верхній і нижній краї лобкового суглоба. В нормі вона дорівнює 4-5см.

Якщо необхідно, застосовують рентгенологічне після 37 тижнів вагітності або ультразвукове дослідження тазу.

Розрізняють два поняття вузького тазу: анатомічно вузький таз і клінічно вузький таз. Функціонально (клінічно) вузьким тазом є такий, який являє труднощі або перешкоди для перебігу даних пологів.

До групи клінічно вузького тазу слід відносити всі випадки невідповідності між голівкою плода і таза матері, незалежно від розмірів останнього.

Ознаками клінічно вузького тазу є:

– неправильне вставлення голівки;

– недостатня конфігурабельність голівки;

– наявність ознак Вастена (Цангемейстера);

– симптоми притиснення сечового міхура;

– відсутність поступальних рухів голівки, особливо при повному відкритті шийки матки і енергійній

пологовій діяльності;

– симптоми загрожуючого розриву матки.

Дуже важливі для діагностики диспропорції тазу матері і голівки плоду дві клінічні ознаки: недостатність прогресування розкриття шийки матки і повільне просування голівки плоду. При клінічній невідповідності шийка матки при повному розкритті не зміщується за голівку плода, а часто набрякає і пассивно звисає в піхву, що створює помилкову уяву про неповне її відкриття.

Найбільш ранньою і достовірною ознакою клінічно вузького тазу є особливості механізму вставлення голівки, які слід розглядати як один з пристосувальних факторів для подолання голівкою перепон зі сторонни тазу роділлі. Якщо голівка опустилася в таз, питання про невідповідність відпадає. Якщо вона не вступила в порожнину тазу, то звертають увагу на ознаку Вастена або на ступінь нависання голівки над лоном. Ця ознака є показовою після вилиття вод, коли голівка стоїть вже щільно у вході в таз.

Акушер кінчиками пальців робить рух від лобка вгору в напрямку голівки. При відповідності голівки з тазом остання стоїть нижче краю симфізу (ознака Вастена негативна) – пологи можливі; якщо голівка стоїть на одному рівні з симфізом (врівень), це вказує на відносну невідповідність, яка може бути подолана при достатній конфігурації голівки і гарній родовій діяльності. При невідповідності розмірів тазу з розмірами голівки, коли остання виступає над симфізом (ознака Вастена позитивна), прогноз пологів сумнівний.

Разом з тим, наявність чи відсутність ознаки Вастена залежить від особливостей вставлення голівки.

При задньому асинклітизмі ознака Вастена обов’язково буде позитивною. При передньому асинклітизмі, навпаки, ознака Вастена буде відсутня, навіть при значній невідповідності між тазом роділлі і головкою плода. Із сказаного зрозуміло, що ознаки Вастена “позитивна” чи “врівень” слід розцінювати як один з проявів клінічно вузького тазу. Однак відсутність ознаки Вастена не є доказом сприятливих співвідношень між тазом роділлі і голівкою плоду.

 

7.Схеми медикаментозної корекції аномалій пологової діяльності.

1.Патологічний прелімінарний період:

- введення одного із спазмолітиків (но-шпа 2мл, папаверіна гідрохлорид 2%–2мл, баралгін 5мл) в/м або в/в

- терапія, направлена на дозрівання шийки матки: створення глюкозо-вітамінно-естрогено кальцієвого фону або введення вагінально гелю Простину Е2 (дінопростон), або Препіділ гель для інтрацервікальног введення.

- при тривалому патологічному прелімінарному періоді, коли вагітна стомлена, біль триває, необхідно ввести 10мг седуксену, 50мг піпольфену (2,5%–2мл) і 20мг промедолу (1%–2мл) в/м. Якщо жінка не засинає, то додати 10-20мл 20% розчину натрію оксибутирату внутрішньовенно (анестезіолог)

- після медикаментозного відпочинку 85% жінок просинаються в активній фазі пологів, які протікають без аномалій пологової діяльності. У 10% вагітних після сну перейми частіше бувають відсутні, і у 5% розвивається слабкість пологової діяльності, перейми залишаються слабкими і таким жінкам показано лікування слабкості пологової діяльності. Хороший ефект дає амніотомія, особливо при багатоводді, маловодді.