Психологическая помощь умирающим больным

При приближении смерти наблюдается ряд специфических изменений в восприятии жизни (Кочюнас Р., 1999), к числу которых, прежде всего, относятся следующие:

• заново оцениваются приоритеты жизни: теряют значение мелочи, несущественные детали и подробности;

• возимкает чувство освобождения: не делается то, чего не хочется делать; теряют свою силу категории долженствования («должен», «обязан», «необходимо» и т.п.);

• усиливается сиюминутное текущее ощущение и переживание процесса жизни;

• обостряется значимость элементарных жизненных событий (дождь, листопад, смена времен года, времени суток, полная лупа на небе);

• общение с любимыми людьми становится более глубоким, более полным, насыщенным;

• уменьшается страх оказаться отвергнутым, возрастает желание и возможность рисковать.

Все эти и подобные им изменения свидетельствуют о повышении чувствительности неизлечимо больного человека, что предъявляет определенные требования к тем, кто находится рядом с ним – врачам, медицинскому персоналу, родным, друзьям, близким. У больного возникают очень важные для него в этот период вопросы, которые он начинает задавать окружающим людям: «Скоро ли я умру?», «Сколько мне еще осталось жить?» Единственно, правильного ответа на такой вопрос не существует, несмотря на то, что можно говорить о более или менее универсальных принципах. В частности, рекомендуется большая ответственность в разговоре с пациентом о смерти. Прежде всего, больному советуют привести в порядок жизненные дела, завершить начатое, оставить распоряжения родным и близким. Больной имеет право знать правду о своем реальном положении, и никому не позволено узурпировать его право, однако не стоит забывать, что право знать совсем не тождественно обязанности знать. Часто знание того, что скоро наступит смерть, не облегчает состояния больного, иногда даже лучше, если он знает меньше.

Наступлению смерти, в соответствии с данными танатологии, в значительной степени может способствовать сильный эмоциональный и социальный кризис, ее может ускорить психологическая реакция капитуляции. Известно, что до шести лет, как правило, ребенок имеет представление об обратимости смерти. Приблизительно в пубертатном периоде жизни приходит полное понимание и осознание неотвратимости и необратимости смерти. Средний возраст, связанный с высокой степенью трудовой активности, с богатой и сложной личной жизнью, отодвигает мысли о смерти па самый край сознания. Реальная угроза жизни, наступающая, например, у пациентов с болезнями системы кровообращения, злокачественными процессами, тяжелыми травмами застает многих пострадавших психологически неподготовленными. В старости человек, как правило, понимает и осознает близость смерти, по с трудом может примириться с ней.

Различные религиозные системы, выполняя таким образом психопрофилактическую функцию, воспитывают в людях определенные «антитела» к страданию и смерти, резистентность по отношению к умиранию и болезни. Тема страдания в обрядах и молитвах делала из мысли о смерти, болезни и страданий составную часть психической оснащенности человека. Страдание становилось своеобразно «заслугой», которая по достоинству будет оценена в загробной жизни. Религиозные институты предоставляли всегда подобным образом определенное облегчение в ситуациях реальной угрозы умирания и смерти. Атеистическое мировоззрение содержит гораздо меньше иллюзий.

Различают ряд наиболее характерных психологических реакций на опасность или близость смерти (Конечный Р.; Боухал М., 1983):

• смирение и спокойное принятие неизбежного;

• пассивная капитуляция, проявляющаяся в апатии и безразличии;

• уход в будничные повседневные разговоры и события;

• уход в фантазию о бессмертии;

• конструктивная деятельность компенсаторного плана, полезная (завершение важной работы, разрешение семейных проблем и т.д.) или проблематичная, которая носит характер злоупотребления (употребление токсических веществ, переедание, злоупотребление эротическими и сексуальными переживаниями), наблюдается при относительно сохраненных физических и психических способностях.

В отношении тяжелых, умирающих больных, как правило, врач занимает щадящую позицию и, даже сообщая о наличии неизлечимой болезни, делает это так, чтобы сохранить у пациента надежду, рассказывая о возможности длительной ремиссии или о недавно предложенном новом лекарственном средстве, оказывающем терапевтическое действие, замедлить ход течения болезни и даже привести к полному излечению. Поступая таким образом, врач не обманывает своего пациента, так как со стопроцентной уверенностью он на самом деле не может прогнозировать ход течения и исход заболевания. В то же время, вера больного и его желание выжить действительно могут активизировать защитные силы организма, отдалить исход, или, но крайней мере, придать смысл последним дням его жизни. «Требование правдивости,– отмечают П.И. Сидоров, А.В. Парняков (2000),– касается и очень ответственного для врача момента – сообщения диагноза больному.

В настоящее время преобладающей является тенденция дозированного и доступного разъяснения тяжелобольному или умирающему причин и особенностей его состояния. Одновременно с открытием диагноза всегда следует давать в приемлемой форме и надежду. По возможности следует сразу сделать и терапевтическое предложение. Тем самым мы обещаем больному, что не оставим его одного. Что касается момента сообщения диагноза, то многие считают лучшим вариантом наиболее раннее информирование больного – уже в связи с первым же подозрением или первой же консультацией».

Общение с умирающим больным, практически лишенное смысла с профессиональной точки зрения, не должно прерываться, выполняя функцию психологической поддержки больного. Иногда медицинские работники, зная, что пациент обречен, начинают избегать его, перестают расспрашивал, о его состоянии, следить, чтобы он принимал лекарства, выполнял гигиенические процедуры. Умирающий человек оказывается в одиночестве. Общаясь с умирающим больным, важно не нарушать привычный ритуал: продолжать выполнять назначения, спрашивать больного о самочувствии, отмечая каждые, пусть самые незначительные, признаки улучшения состояния, выслушивать жалобы пациента, стараться облегчить его «уход», не оставляя один на один со смертью.

Когда исчерпаны возможности патогенетического лечения основного заболевания, прибегают к симптоматическому, паллиативному лечению для облегчения страданий больного. Под паллиативным лечением понимают применение лекарств, средств и методов, которые приносят временное облегчение, но не излечивают болезнь. Главной его целью является создание максимально возможного комфорта для больного, улучшение качества его жизни. Особенно это важно для больных обреченных, медленно умирающих, например, от онкологического заболевания. Главным при этом является не только продление жизни, но и создание условий для того, чтобы оставшаяся жизнь для больного была более комфортной и значимой.

А.В. Гнездилов выделяет 10 психологических (психопатологических) типов реакций у безнадежных больных, которые можно классифицировать по следующим основным синдромам: тревожно-депрессивный, тревожно-ипохондрический, астено-депрессивный, астено-ипохондрический, обсессивно-фобический, эйфорический, дисфорический, апатический, параноидный, деперсоцализационно-дереализационный.

Наиболее часто наблюдается тревожно-депрессивный синдром, проявляющийся общим беспокойством, страхом перед «безнадежным» заболеванием, угнетенностью, мыслями о бесперспективности, близкой смерти, мучительном конце. В клинической картине стеничных в преморбиде личностей чаще превалирует тревога, у астенических – депрессивная симптоматика. У большей части больных выявляются суицидальные тенденции. Больные, близкие к медицине, могут совершить суицид.

Некоторые больные, осознав свой онкологический диагноз, представив себе последствия калечащей операции, инвалидность и отсутствие гарантий рецидива, отказываются от операции. Такой отказ от лечения можно трактовать как пассивный суицид.

Как известно, позиция больного, задаваемая ему медицинским персоналом, заключается в том, чтобы «держаться, стиснув зубы». И большинство пациентов так и ведут себя, особенно мужчины. Держат себя в руках, не давая выплеснуться эмоциональному напряжению. В результате у некоторых больных, взятых на операцию, еще до начала ее вдруг обнаруживаются то остановка сердца, то нарушение мозгового кровообращения, что вызвано ничем иным, как эмоциональными перегрузками. Своевременная диагностика психогенных реакций, которые обычно подавляются и скрываются больными, может существенно повлиять на исход.

На втором месте по частоте находится дисфорический синдром с тоскливо-злобно-мрачной окраской переживаний. У больных отмечаются раздражительность, недовольство окружающими, поиски причин, приведших к заболеванию, и, как одна Из них, обвинения в адрес медицинских работников в недостаточной оперативности. Нередко эти негативные переживания обращаются па родственников, которые якобы «довели до болезни», «не уделяли достаточно внимания», уже «про себя похоронили больного».

Особенность дисфорической реакции в том, что за агрессивностью часто скрываются подавляемые тревога и страх, что в известной степени делает эту реакцию компенсаторной.

Дисфорический синдром чаще всего наблюдается у лиц с преобладанием в преморбиде черт возбудимости, взрывчатости, эпилептоидности. Оценка степени тяжести дпефорического синдрома показывает наличие сильнейшей эмоциональной напряженности.

Тревожно-ипохондрический синдром стабильно занимает третье место. При нем отмечается меньшая степень напряженности, чем при первых двух. В противовес дисфорической реакции здесь преобладает интровертированность, обращенность на себя. В клинической картине выявляется эмоциональная напряженность с фиксацией внимания на своем здоровье, страхами перед операцией, ее последствиями, осложнениями и т.д. Общий фон настроения снижен.

Обсессивно-фобический синдром проявляется в форме навязчивостей и страхов и наблюдается в группе больных с преобладанием в характере тревожно-мнительных, психастенических черт. Больные Испытывают брезгливость к своим соседям по палате, навязчивый страх загрязнения, заражения «раковыми микробами», мучительные представления о смерти во время операции или после псе, тревогу по поводу возможности «испускания газов», кала, недержания мочи и т.д.

Апатический синдром свидетельствует об истощении компенсаторных механизмов эмоциональной сферы. У больных наблюдается вялость, некоторая Заторможенность, безучастность, отсутствие каких-либо интересов, даже в отношении дальнейших перспектив лечения и жизни. В послеоперационном периоде, как правило, происходит нарастание частоты проявления этого синдрома, отражающее реакцию на перенапряжение всех душевных сил в предыдущие этапы. У астенических личностей наблюдается более частое проявление апатического синдрома по сравнению со стеничными.

Хотелось бы и в данном случае подчеркнуть важность ориентировки врача на больного. Каждый организм обладает своим резервом времени и своим жизненным ритмом. Не следует торопиться стимулировать нервную систему пациента назначением очевидных лекарств, даже если он выбивается из «временной статистики» больничного койкодня.

Апатический синдром – этап в динамике реакций, которые целесообразно адаптируют пациента к меняющимся условиям. И здесь необходимо дать организму набрать силу и восстановиться.

Астено-депрессивный синдром. В клинической картине больных выступают подавленность, тоскливость с переживаниями безнадежности своего заболевания, ранней или поздней, по обреченности. Этой симптоматике сопутствует заметный депрессивный фон. Следует отметить превалирующую связь этого синдрома с группой циклоидного склада характера.

Acmeно-ипохондрический синдром. На первый план выступают страх осложнении, тревога по поводу заживления операционной раны, беспокойство в связи с последствиями калечащей операции. Синдром преобладает в послеоперационный период.

Деперсонализационно-дереализационный синдром. Больные жалуются, что утратили чувство реальности, не ощущают ни окружающего, пи даже своего тела; требуют снотворных, хотя засыпают и без них; отмечают исчезновение вкусовых ощущений, аппетита, а вместе с этим удовлетворенности от совершения тех или иных физиологических актов в целом. Можно отметить определенную связь частоты этого синдрома с группой так называемых истероидно-стигматизированных больных.

Параноидный синдром наблюдается редко и проявляется в определенной бредовой трактовке окружающего, сопровождающейся идеями отношения, преследования и даже единичными обманами восприятия. Характерна связь этого синдрома с шизоидными особенностями личности в преморбиде. Общим с дисфорическим синдромом является агрессивность, направленная на окружающих. Однако при параноидном типе отмечается «умственность», схематизация, логичность или паралогичность предъявляемых жалоб. При «дисфории» характерны эмоциональная насыщенность синдрома, брутальность переживаний, хаотичность жалоб и обвинений.

Эйфорический синдром. Механизм его возникновения нетрудно представить: как: реакция «надежды», «облегчения», «успеха», эйфория появляется на послеоперационном этапе. Эйфорический синдром проявляется в повышенном настроении, переоценке своего состояния и возможностей, кажущейся немотивированной радости. Несомненна его связь с группой циклоидного ряда.

Заканчивая обзор психологических (патопсихологических) реакций пациентов, следует особо отметить своеобразный синдром самоизоляции на катамнестическом этапе. Это страх рецидива заболевания и метастазов, социальная дезадаптация, вызванная инвалидностью, мысли о заразности заболевания и т.д. Больные становятся угнетенными, испытывают чувство одиночества, бесперспективности, утрачивают прежние интересы, сторонятся окружающих, теряют активность. Интересна связь с преморбидными шизоидными чертами среди больных, у которых наблюдается синдром самоизоляции. При его наличии несомненна тяжесть психологического состояния и опасность суицида.