Тема. Психология болезни и смерти.

Тема. Психология болезни и смерти.

Внутренняя картина болезни

Внутренняя картина болезни - струк­турированное образование субъектив­ной стороны заболевания, включающее различные уровни отражения болезни в психике субъекта.

Термин ввел оте­чественный терапевт А.Р. Лурия (1944) в развитие идей А. Гольдштейна (1926) об «аутопластической картине заболева­ния» — субъективном компоненте общей картины соматического заболевания. Наряду с объективно обнаруженными изменениями и связанными с ними ощу­щениями, обширная зона психической активности заболевшего человека начи­нает фокусироваться на страдании.

Став фактом сознания аллопластическая объективная картина болезни – от­ражает функциональные и органические изменения, связанные с заболеванием - с неизбежностью начинает подчиняться и законам субъективного.

В.к.б. не является калькой аллопластической и не всегда совпадает с ней. Болезнь приобретает для пациента свой психологический смысл.

Д.Липовски изучает следующие типы реакций на информацию о заболевании («значе­ние болезни»):

§ болезнь-угроза (реакции: противодействие, тревога, уход, борь­ба);

§ болезнь-утрата (реакции: депрес­сия, ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание);

§ бо­лезнь-выигрыш (реакции: безразличие, жизнерадостность, враждебность по от­ношению к врачу);

§ болезнь-наказание (реакции: стыд, угнетенность, гнев).

В.к.б. - «продукт» собственной ак­тивности субъекта, формируется в своих более или менее развернутых формах при любом заболевании.

В.к.б. - это основ­ной комплекс вторичных, психических по своей природе, симптомов заболева­ния, который в ряде случаев может осложнять течение болезни, препятство­вать успешности лечебных мероприятий и тормозить ход реабилитационного про­цесса. Он может сам по себе стать источ­ником стойкой инвалидизации пациента.

Первоначальное представ­ление о структуре В. к. б., вклю­чающей два уровня:

1. сензитивный - это сово­купность болезненных ощущений и связанных с ними эмоциональных со­стояний больного;

2. интеллектуальный – это знание о болезни и рациональная ее оценка.

В дальней­шем было дифференцировано четыре уровня ВКБ, между которыми возможны различные соотношения:

1. чув­ственный — комплекс болезненных ощущений;

2. эмоциональный — переживание заболевания и его по­следствий;

3. интеллектуальный — знание о болезни и ее реальная оценка;

4. мотивационный — выра­ботка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельно­сти, направленной на выздоровле­ние.

Формирование ВКБ

Этапы формирования В.к.б.:

1. сенсологический,

2. оценочный,

3. этап отношения к болезни.

Сенсологический этап включа­ет в себя:

§ дискомфортный компонент (не­приятные ощущения различной степени выраженности с неопределенной локализацией являются ранними симптомами угрозы соматической болезни; состо­яние дискомфорта - ранний психологи­ческий признак морфофункциональных изменений),

§ алгический компонент (дискомфорт может перерасти в болевые ощущения);

§ дефицитарный компонент (переживание чувства собственной не­полноценности, ограничения возмож­ностей).

Оценочный этап — результат интрапсихической переработки сенсологических данных. Именно на этом этапе в основном складывается В.к.б. заболев­шего человека. В зависимости от преморбидных особенностей его личности, си­туации, в которой он находится (в семье, на работе, пр.), специфика заболевания В.к.б. приобретает индивидуальную ок­раску.

Выделяют следующие типы соматонозогнозий (отношения к болезни):

§ нормосоматонозогнозия (адекватная оценка больным своего состояния и пер­спектив выздоровления),

§ гиперсоматонозогнозия (переоценка значимости как отдельных симптомов, так и болезни в целом),

§ гипосоматонозогнозия (не­дооценка тяжести и серьезности своего заболевания и его отдельных призна­ков),

§ диссоматонозогнозия (отрица­ние больным наличия у себя болезни и симптомов);

§ патологические реакции на свою болезнь, не поддающаяся кор­рекции (депрессивная, тревожно-де­прессивная, фобическая, истерическая, ипохондрическая, анозогнозия); длится от нескольких часов до нескольких не­дель. При хроническом течении болезни возможно перерастание патологической реакции в патохарактерологическое раз­витие личности.

Нозофильное отношение к болезни связано с определенным успокоением и приятными ощущениями при болезни, поскольку у пациента появляется сво­бодное время и свобода от привычных обязанностей.

Утилитарное отношение к болезни, как наиболее характерное проявление нозофильной реакции, име­ет тройную мотивировку: (1) получение сочувствия, внимания, (2) выход из не­приятной ситуации, (3) получение ма­териальных выгод (пенсия, отпуск, пр.). Утилитарная реакция может быть более или менее осознанной.

Этап отношения к болезни харак­теризуется спецификой переживаний, высказываний, действий, обшего ри­сунка поведения больного, связанного с его заболеванием. В качестве критерия, взятого за основу классификации типов реагирования на болезнь, может быть выделена система потребностей, которая фрустрируется заболеванием: витальная, общественно-профессиональная, эти­ческая, эстетическая, связанная с интим­ной жизнью, др.

Поскольку лечить надо больного, а не болезнь, то знание жалоб, переживаний и отношений пациента, как и результаты его объективного обследования, имеет большое значение и для постановки диа­гноза, и для процессов лечения, и для реа­билитации.

Первый блок

Типы реагирования на болезнь

Без нарушения социальной адаптации

Гармоничный

Трезвая оценка своего состояния без склонности преувели­чивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем ак­тивно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации — переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному.

При гармоничном типе психического реагирования важным является реализм в восприятии симптомов и понимании объек­тивной тяжести заболевания. При этом пациент старается опи­раться в своих реакциях на известные науке (медицине) факты о возможности излечения от конкретной болезни, о происхожде­нии симптомов и пр. И такие сведения ему можно предоставить.

Эргопатический

«Уход от болезни в работу». При объективной тяжести болез­ни и страданиях больные стараются во что бы то ни стало продол­жать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованиям так, чтобы это не мешало работе.

Поэтому они стараются не поддаваться болезни, активно перебарывают себя, преодолевают недомогание и боли. Их по­зиция заключена в том, что нет такого заболевания, которого нельзя было бы преодолеть своими силами. Такие пациенты часто являются принципиальными противниками лекарств («Я за свою жизнь ни разу анальгетиков не принимал», - с гордо­стью говорят они).

Анозогнозический

Активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных еепоследствиях. Непризнание себя больным. Отрицание очевидно­го в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от об­следования и лечения. Желание «обойтись своими средствами».

Анозогнозия встречается довольно часто. Она может отра­жать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание счи­таться с реальным положением вещей. С другой стороны, за этим может стоять заблуждение человека по поводу значимости признаков болезни. Активное непризнание себя больным встре­чается, например, при алкоголизме, поскольку способствует ук­лонению от лечения.

Второй блок

Типы реагирования на болезнь с нарушением социальной адаптации по интрапсихическому варианту

Ипохондрический

Сосредоточение на субъективных болезненных и иных не­приятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. Переоценка действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побоч­ного действия лекарств. Сочетание желания лечиться с невери­ем в успех. Требования тщательного обследования в сочетании с боязнью вреда и болезненности диагностических процедур.

Пациент с ипохондрическим типом реагирования склонен к эгоцентризму. При беседе с любым человеком обращает внима­ние собеседника на необычность и тяжесть имеющихся у него болезненных признаков. Ипохондрик испытывает облегчение, если собеседник относится к нему участливо и сочувственно. При таком типе реагирования появляется склонность к детализации своего самочувствия при описании его врачам или иным слуша­телям. Мотивом подробного изложения собственных жалоб является страх упустить что-то важное, существенное для понимания специалистом его состояния и правильной диагностики. Негатив­ную реакцию ипохондрика вызывает недоверие к его жалобам со стороны окружающих, их упреки в симуляции и преувеличении тяжести расстройства с целью извлечь из этого выгоду.

Тревожный

Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых спо­собов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, непрерывный поиск медицинских «авторитетов».

В отличие от ипохондрии, больных больше интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому они пред­почитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение тревожное, угнетенное.

Тревожный тип психического реагирования на заболевания является одним из наиболее распространенных. Тревога про­ецируется в будущее и вызвана часто опасениями, что болезнь надолго и существенно изменит привычный стереотип жизни. Проявлением тревоги может быть повышенный интерес пациен­та к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому персоналу, нацеленность на перепроверку получаемых от вра­чей сведений о болезни.

Апатический

Апатия в подлинном смысле - это полное безразличие к сво­ей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению только при настойчивом по­буждении извне. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

Собственно апатический, т.е. с утратой интереса ко всему, в соматической клинике встречается крайне редко. Поэтому апатический тип психического реагирования правильнее обо­значить как гипопатическии. Как правило, безразличие обуслов­лено депрессией и фиксацией на собственном состоянии. У па­циента пропадает интерес и активность в отношении всех сто­рон жизни за исключением здоровья.

Третий блок

Типы реагирования на болезнь с нарушением социальной адаптации по интерпсихическому варианту

Эгоцентрический

«Уход в болезнь», выставление напоказ близким и окру­жающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы - все должны забыть и бросить все и заботиться только о боль­ном. Разговоры окружающих быстро переводятся на себя. В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Посто­янное желание показать свое особое положение, свою исключи­тельность в отношении болезни.

«Бегство в болезнь» нередко используется больными для упреков и шантажа окружающих. Жалобы описываются боль­ными очень красочно, сопровождаются манерной жестикуляци­ей и выраженной мимикой. Эмоции пациента носят гротескный характер. Поскольку основным мотивом поведения человека становится привлечение к собственной персоне внимания окру­жающих, эгоцентрический тип реагирования иногда называют истерическим.

Неврастенический

Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследова­ния. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося, а завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений, нетерпеливость, неспособность ждать об­легчения. В последующем — сожаление по поводу причиненного беспокойства и несдержанности.

Неврастенический (правильнее - астенический) тип реаги­рования является наиболее распространенным и неспецифиче­ским ответом организма и личности на заболевание. Его осно­вой является повышенная раздражительность в ответ на физиче­ские явления (яркий свет, громкие звуки, резкие запахи), так и на отношение окружающих. Пациент становится капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения. Склонен к выражению гнева, если его ожидания в отношении поведения окружающих не оправдываются («Вы специально шумите, хо­тите меня в гроб свести», «Вам безразлична судьба мамы»).

Сенситивный

Чрезмерная озабоченность пациента возможным неблаго­приятным впечатлением, которое может произвести на окру­жающих информация о его болезни. Опасение, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни о причине и природе заболева­ния. Боязнь стать обузой для близких и ожидание неблагожела­тельного отношения с их стороны в связи с болезнью.

Основой сенситивного отношения к болезни является рефлексивный стиль мышления, ориентация на мнение и оценку у окружающих. В связи с этим существенным становится не соб­ственные болезненные или неприятные ощущения вследствие болезни, а предполагаемая реакция на информацию о болезни со стороны референтной группы. Такие пациенты склонны к изви­няющемуся стилю поведения. Они нередко в ущерб своему здо­ровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре («Зачем их отвлекать по пустякам») даже в случаях угрожающе­го для жизни состояния. Отмечаются робость, застенчивость, повышенная скромность таких пациентов.

Эйфорический

Необоснованно повышенное настроение, нередко наигран­ное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «все само собой обойдется». Же­лание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость на­рушений режима, несмотря на то, что эти нарушения могут не­благоприятно сказываться на течении болезни.

Эйфорический тип отражает беспечность человека в отно­шении собственного здоровья. Больной становится наигранно болтлив, суетлив. Подобное реагирование может носить защит­ный характер или отражать характерологические особенности человека.

Паранойяльный

Уверенность в том, что болезнь является результатом чего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Жалобы во все инстанции, обвине­ния и требования наказаний в связи с этим.

Паранойяльный (в данном контексте - бредоподобный) тип реагирования отражает мистическую мировоззренческую пози­цию заболевшего, усматривающего тайный смысл его болезни и причин ее возникновения. Данный тип реагирования возникает преимущественно на базе личностных особенностей.

Собственно умирание

Терминальные состояния определяются как пограничные между жизнью и смертью, как умирание, представляющее собой комплекс нарушении гомеостаза и функции основных систем жизнеобеспечения (кровообращения и дыхания), которые собственными силами организма, без специальной медицинской помощи, не могут быть компенсированы и неизбежно приводят к смерти.

В практической работе чаще приходится встречаться с иными вариантами терминальных состояний, которые являются конечными фазами хронически текущих заболевай и занимают подчас довольно длительное время. Такие состояния могут быть определены как те фазы хронических заболеваний человека, при которых развивается неумолимо прогрессирующее расстройство основных жизненных функций. Невозможность проведения специальных лечебных мероприятий определяет оправданность диагностики терминального состояния, имеющего конкретную природу и специфические черты,

Новое понятие, вытекающее из новых условии лечения и ухода – понятие задержанной смерти (Пацовский, 1976). Респираторы, искусственное или вспомогательное кровообращение, искусственная ночка, электрические стимуляторы функций удерживают деятельность организма в течение иногда нескольких месяцев и даже лет, часто при отсутствии сознания. С нарушением подобных искусственных методов жизнь, как правило, быстро прекращается.

Введение новых лечебных техник приводит к необходимости сформулировать повое определение смерти: смерть организма отождествляется со смертью мозга, главным проявлением деятельности которого является постоянная изоэлектрическая запись на электроэнцефалограмме, а также артериографическая блокада при непроходимости капилляров (Конечный Р., Боухал М., 1983). Дискуссии о повой концепции смерти, согласно которой смерть человеческого индивида отождествляется со смертью его головного мозга, ведутся с тех пор, когда в 1959 году впервые в литературе было описано состояние «смерти мозга», которое иногда возникает в ходе реанимации. При этом событии все основные функции головного мозга больными необратимо утрачиваются. А сохранение дыхания и кровообращения осуществляется с помощью специальной медицинской аппаратуры. Особую остроту эта проблема приобрела после первой пересадки сердца К. Барнардом в 1967 году – пациенты с погибшим мозгом являются основным источником «запасных частей» в трансплантологии.

Па практике это различие проводится в тех случаях, когда установление момента смерчи имеет большое значение, например, при установлении смерти донора органа, при решении вопроса о дальнейшей реанимации и т.д. Граница между живым и мертвым становится все более условной: «живой» орган из мертвого тела становится необходимым условием дальнейшей жизни другого человека, которому угрожает смерть.

Сидоров и Парня ков (2000) отмечают, что биологическая смерть человека врачами констатируется па основании совокупности множества различных признаков: отсутствия сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях, нет сокращений сердца при аускультации, нет биоэлектрической активности сердца поданным ЭКГ), прекращения дыхания и исчезновения функций центральной нервной системы (нетреакции на раздражители, максимальное расширение зрачков с отсутствием реакции па свет, пет роговичных рефлексов, исчезновение биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ).

Психология клинической смерти основывается на спорных и непадежных сведениях. Некоторые пациенты, выведенные из состояния клинической смерти, рассказывают, что они видели свет, который становился все более и более ярким, который одновременно пугал и притягивал их. Возвращение к жизни эти пациенты переносили как болезненное явление.

Р. Нойес (1972), обсуждая отчеты о переживаниях, написанные людьми, соприкоснувшимися со смертью, выделил в этом процессе три последовательные стадии: сопротивления, обзора жизни и трансцедентиости. Начальная стадия, стадия сопротивления, включает в себя осознание опасности и страха неизбежной кончины. При этом резко возрастает количество энергии, необходимой для совладения с ситуацией, происходит активизация мышления. Воля к жизни как бы придает силы. Вторая стадия, стадия обзора жизни, как правило, следует непосредственно после активных попыток спастись к пассивному уходу. Этот процесс сопровождается своеобразным отщеплением сознания от телесной формы, что служит источником переживаний существования вне тела. Обзор жизни обычно направлен или с детства к несчастному случаю, или наоборот. Изредка обзор жизни принимает голографическую, а не векторную форму. При этом важные воспоминания разных периодов жизни возникают в сознании одновременно как части единого континуума. Третья стадия, стадия трансцендентности, естественным образом вытекает из обзора жизни. Человек обозревает свое прошлое с позиций содержания в нем добра и зла, воспринимает все с возрастающим отдалением. Все видится как единое целое и одновременно различима каждая деталь. Постепенно возникает то состояние сознания, которое обозначают как космическое, мистическое, трансцендентальное, то, которое Маслоу называет «пик-переживанием». Оно характеризуется чувством единства пли связи с другими людьми, природой и всем миром, превосходством над пространством и временем, связью с духовностью и «высшим знанием». Эти измененные состояния сознания трудно выразить словами, но для перенесших их людей нет никаких сомнений в их объективности, ценности и реальности. Трансцендентальные состояния сознайия сопровождаются чувством необыкновенного спокойствия или экстаза (Сидоров П.И., Парняков А.В., 2000).

Известный врач Р. Моуди (1976) в работе «Жизнь после смерти» проанализировал рассказы 150 лиц, перенесших клиническую смерть в отделении реанимации. Многим из них казалось, что они находились «вне собственного тела», наблюдая со стороны за тем, что делали врачи с их телами. Они сообщали о реальных действиях и высказываниях врачей, которые во время операции обменивались новостями, подшучивали друг с другом. Некоторые пациенты говорили о каком-то длинном туннеле или коридоре, в который их как бы засасывала неведомая сила, а, пройдя этот коридор, они оказывались в чудесной экзотической местности с удивительно яркими живыми красками, где многие встречали умерших ранее друзей и родственников. У многих пациентов, переживших подобные события, перед глазами проходили калейдоскопические образы и важные события их жизни, возникало ощущение ослепительно белого света в конце туннеля. Часто больные сожалели о том, что врачи насильственно вернули их из состояния пережитого в туннеле блаженства к реальности с ее страданием и болезнью.

Клиническая смерть – своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, которое еще не является смертью, по уже не может быть названо жизнью. Клиническая смерть начинается с момента прекращения дыхания и кровообращения и продолжается в течение короткого времени (обычно 4-7 минут) до момента наступления необратимых изменений в головном мозге. Таким образом, клиническая смерть является обратимым этапом умирания. Восстановить деятельность сердца и дыхания можно и в более поздние сроки, однако функции клеток коры головного мозга будут полностью и необратимо нарушены (явление декортикации), что означает социальную смерть человека (Сидоров П. И., Пар-няков А. В., 2000).

В этой связи по новому встает проблема эвтаназии, которую разделяют на активную и пассивную. Активная эвтаназия – это умышленное умертвление из сострадания по требованию жертвы или без пего. Правовой порядок ее запрещает; активная эвтаназия расценивается в настоящее время как уголовно наказуемое деяние – убийство. Пассивная эвтаназия – это ограничение или исключение особенно сложных лечебных методов, которые, хотя и удлинили бы жизнь ценой дальнейших страданий, по не спасли бы ее. Речь идет в данном случае о сокращении дистаназии, т.е. «плохогоу мирания». Пассивная эвтаназия также может быть в ряде случаев проблематичной.

Конечный и Боухал (1983) приводят описание психологических методов воздействия, которые целесообразно применять в клинике в отношении умирающих пациентов,. «Мы стремимся облегчить положение больного путем симптоматического лечения, назначаем паллиативные и небольшие манипуляции, которые могут оказывать благоприятное действие как плацебо. Мы придерживаемся принципа хорошего ухода и стараемся уменьшить физический дискомфорт. Избегаем вмешательств, которые сами по себе более неприятны, чем само заболевание. Мы проявляем понимание опасений и страха больного, стремимся тактично отвлечь от них внимание больного и переключить его на более приятные или интересные впечатления и воспоминания из его прошлого. Обеспечим более частый контакт с родственниками, особенно с родителями больного ребенка. Родственников предупреждаем о том, чтобы напрасно не тревожили пациента. Соглашаемся с помощью родственников при уходе за больным. Делаем все для того, чтобы у больного не возникло ощущения, что он «списан со счета». В заключение беседы и обхода надо подбодрить его словами «до свидания завтра»». Положение врача может облегчить то обстоятельство, отмечают авторы, что и при важных жизненных моментах действуют определенные общественные нормы, которые помогут преодолеть неприятные и сложные элементы контакта («молчание – это тоже отпет», «общественная ложь»). Для трудного разговора с больным желательно неавторитарное, партнерское поведение, умение слушать. С этой проблемой хуже справляются те врачи, которые сами боятся смерти (существует представление, что врачи боятся смерти больше, чем представители других профессий).

При умирании больного необходимо учитывать, какое впечатление это производит на других пациентов. В любом случае требование обеспечить возможность достойного человеческого умирания справедливо для всех без исключения больных. В подобных исключительных обстоятельствах особенно важно не допускать проявлений профессиональной деформации со стороны медицинского персонала.

По мнению П.И. Сидорова и А.В. Парнякова (2000), «правдивость у постели больного есть всеобщая тенденция современности». Эта тенденция касается не только самих врачей, по и родственников больных, а также тех, кто занимается уходом. По мнению авторов, следует избегать и чрезмерной откровенности в этих ситуациях – врач не должен быть многословен. Отношения с больным при любых обстоятельствах должны строиться на взаимном доверни. При этом следует учитывать определенную специфическую динамику психологических реакций у терминальных больных, описанную М. Кюблер-Росс, особенности конкретного случая, конкретной ситуации. Если у пациента наблюдается выраженная реакция отрицания, к он не желает знать о смертельности своего заболевания, то и говорить на эту тему не следует. Не следует заставлять пациента думать о смерти, если он страстно хочет о ней забыть. Разумеется, если подобное «слепое» отношение к болезни не мешает проведению терапии.

Р. Кочюнас (1999) перечисляет несколько важных с его точки зрения принципов, которые следует учитывать при оказании психологической помощи умирающим людям.

Очень часто люди умирают в одиночестве. Известное философское изречение «человек всегда умирает в одиночестве» нередко понимают слишком буквально и оправдывают им защитное отгораживание от умирающего. Но страх смерти и боль становятся у человека еще сильнее, если оставить его одного. К умирающему нельзя относиться как к уже умершему. Его надо навещать и общаться с ним.

Следует внимательно выслушивать жалобы умирающего и заботливо удовлетворять его потребности.

На благо умирающему должны быть направлены усилия всех окружающих его людей. В общении с ним следует избегать поверхностного оптимизма, который вызывает подозрительность и недоверие.

Умирающие люди предпочитают больше говорить, чем выслушивать посетителей.

Речь умирающих часто бывает символичной. Для лучшего ее понимания необходимо расшифровать смысл используемых символов. Обычно показательны жесты больного, рассказы и воспоминания, которыми он делится.

Не следует трактовать умирающего человека только как объект забот и сочувствия. Нередко окружающие с самыми лучшими намерениями пытаются решить, что лучше для умирающего. Однако чрезмерное принятие на себя ответственности уменьшает диапазон самостоятельности пациента. Вместо этого следует выслушать его, позволить ему участвовать в принятии решений о лечении, посетителях и т.п.

Самое большее, чем может воспользоваться умирающий человек,– это наша личность. Конечно, мы представляем собой не идеальное средство помощи, но все же наилучшим образом соответствующее данной ситуации. Пребывание с умирающим требует простой человеческой отзывчивости, и мы обязаны ее проявить.

Психологам и врачам следует признаться в своих сомнениях, чувстве вины, ущемленном нарциссизме и мыслях о собственной смерти.

Персоналу, работающему с умирающим и его близкими, тоже необходима психологическая помощь. Прежде всего, с ними следует говорить об осознанном смирении с чувствами вины и бессилия. Медикам важно преодолеть унижение профессионального достоинства. Такое чувство довольно часто встречается среди врачей, для которых смерть пациента в определенном смысле является профессиональной катастрофой.

Организация работы хосписов. ХОСПИС – учреждение медико-социальной направленности для оказания паллиативной помощи. Паллиативная помощь – оказание медицинской, социальной, психологической, правовой и духовной поддержки безнадежно больных людей и их близких. ХОСПИС дает возможность и надежду людям жить без боли, страха и одиночества, полноценно использовать оставшееся время жизни.

По данным ВОЗ около 56 млн. людей умирают в мире ежегодно. Каждую неделю в мире умирает 1 000 000 человек, примерно один человек из 10 умирает от рака. Более 40 млн. людей инфицированы ВИЧ/СПИДом, растет число людей, живущих с другими хроническими фатальными заболеваниями и состояниями. Страдают от боли 90% больных с запущенными стадиями рака и 70% больных СПИДом.

В России умирают от рака более 300 000 больных в год, каждые две минуты умирает один больной. Более 80% из них нуждаются в паллиативной помощи. Более 200 000 больных страдают хроническим болевым синдромом.

Забота об инкурабельных онкологических больных, их семьях в ХОСПИСе формирует чувство защищенности у этой группы «отверженных». Права умирающего человека, благодаря ХОСПИСу, защищены: право на свободу жить без боли, без дискомфорта, уважение к личности; гарантия выполнения последней воли; поддержка надежды даже, когда целью является утешение, а не излечение, уважение к достоинству, конфиденциальности и духовной надежде; открытое и чуткое общение; внимание к качеству жизни; внимание и забота об оставляемых близких.

Пациентами ХОСПИСа являются люди любого возраста (от детей до стариков), различного социального статуса. Больные в ХОСПИСе наблюдаются от нескольких часов до нескольких лет.

Основной принцип ХОСПИСа – бесплатная, всем доступная помощь!

Структурно ХОСПИС состоит из выездной службы и стационара. Основой работы ХОСПИСа является выездная служба, деятельность которой строится на принципе оказания максимально возможной помощи непосредственно на дому: адекватное, максимально полное обезболивание, купирование тягостных симптомов, проведение различных манипуляций и процедур (перевязки, плевральные пункции, лапороцентез, наложение эпицистостом, катетеризация и др.), обучение правилам ухода за больными родственниками и многие другие. В этой же службе проводится социально-психологическая работа силами психолога и социальных работников, которые обслуживают в основном одиноких и «брошенных» больных.

В стационаре ХОСПИСа проводится комплексная терапия, воздействие которой направлено на облегчение всех тягостных симптомов, причиняющих страдания больному. Около половины больных госпитализируются по медико-социальным показаниям (за ними некому ухаживать дома, в дома-интернаты онкологических больных не принимают).

О специфике работы с умирающими, о качествах, которые должны быть у врачей хосписов имеется много полемических наблюдений. Тем не менее, одними из важнейших принципов являются следующие:

1.За смерть нельзя заплатить.

2.Смерть – естественный процесс, который не следует ни торопить, ни затормаживать.

3.Работа с умирающими должна быть индивидуальна, без готовых рецептов, опробованных на «большинстве».

4.Время умирающего особое, и подходящий к ложу смерти никогда не должен спешить.

5.Служение, а не подчинение лежит в основе работы с умирающим.

 

 

ОТРЫВ ДЕТЕЙ ОТ СЕМЬИ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В БОЛЬНИЦУ ИЛИ ДЕТСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

В настоящей главе представлены материалы, показывающие те труд­ности, которые возникают в момент отрыва ребенка от семьи при по­ступлении в больницу или круглосуточные детские учреждения. Здесь обсуждаются психосоциальные механизмы, лежащие в основе неблагоп­риятных влияний, действующих на детей во время госпитализации, и показаны возможные способы смягчения этих вредоносных ситуаций.

Фазы и типы адаптации детей

G. Robertson, J. Robertson (1971) и J. Bowlby (1971) считают, что су­ществует три фазы адаптации детей раннего возраста к больнице или к детскому учреждению. Первая фаза — фаза «протеста»: в этот период ребенок испытывает тяжелое потрясение, плачем зовет мать, обнару­живает признаки паники, не отпускает мать, когда она приходит, и плачем провожает. Через несколько дней наступает фаза «отчаяния», в процессе которой ребенок погружается в себя, становясь жалким и несчастным, нарушается процесс кормления, ритм сна, он нередко начинает сосать пальцы руки, раскачивается. В дальнейшем может наступить третья фаза — «отчуждения», во время которой ребенок ут­рачивает интерес к родителям, для него уже безразлично, навещают они его или нет. По возвращении домой ребенок вначале может игно­рировать родителей, отворачиваться от них. В последующие несколь­ко недель или даже месяцев его поведение нарушается, он становится непослушным, неуравновешенным, стремится держаться возле роди­телей, страшится отпустить их. Если капризы и аффективные вспыш­ки ребенка вызывают отрицательную реакцию и осуждение родителей, то это приводит к усилению капризного поведения и еще большему стремлению «цепляться» за мать.

Естественно, что не у каждого ребенка возникают эти фазы реак­ции на отрыв от семьи, это зависит как от самого ребенка, так и от того, что он встретит в больнице или яслях. По мнению М. Rutter (1984), наибольшая вероятность появления ярко выраженных реакций при­ходится на возраст от 7 месяцев до 4 лет и у тех детей, которые не были подготовлены к отделению от матери, редко бывали в чужих домах или недавно уже тяжело пережили разлуку с родителями.

Негативные изменения в процессе адаптации проявляются рас­стройствами поведения в наиболее критические периоды психофизи­ологического развития детей (Крылов Д. Н., 1985) на рубеже 1-го и 2-го годов жизни и в трехлетнем возрасте, когда ребенок приходит в орга­низованный коллектив. А. И. Баркан (1979) выделяет три типа адаптации детей, поступающих в ясли: благоприятный, среднеблагоприятный и неблагоприятный. При этом она отмечает, что у всех детей име­ют место проявления психоэмоционального стресса. У 2/3 из них появ­ляется страх, а у половины — приступы гнева. По мере угасания ори­ентировочной реакции, на 3-й день пребывания в новом коллективе, отрицательные эмоциональные проявления усиливаются, нарушается речевая активность. У плохо адаптирующихся детей возникают висце­ральные изменения: тахикардия, тахипноэ, падает масса тела. У них увеличивается показатель переваривающей способности нейтрофилов, указывая на мобилизацию сил организма. Однако при неблагоприят­но протекающей адаптации эта стадия не успевает наступить. Оказа­лось, что при неблагоприятной адаптации число анамнестических фак­торов риска почти в три раза больше, чем при благоприятном прогнозе.