Обладнання, устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку

311 - устаткування енергетичне

313 - устаткування для чорної та кольорової металургії

314 - устаткування гірничошахтне

315 - устаткування підіймально-транспортне (крани)

316 - устаткування підіймально-транспортне (конвеєри)

317 - устаткування підіймально-транспортне (крім кранів і конвеєрів)

318 - устаткування і рухомий склад залізниць

331 - машини електричні малої потужності

332 - електродвигуни змінного струму потужністю від 0,25 кВт і більше

334 - електродвигуни вибухозахищені, врубово-комбайнові і електробури

336 - машини електричні постійного струму

337 - генератори змінного струму, перетворювачі, підсилювачі електромашинні, електростанції та електроагрегати живлення

338 - машини електричні великі, агрегати електромашинні, турбо- і гідрогенератори

341 - трансформатори і трансформаторне устаткування, апаратура високовольтна, силова перетворювальна техніка, прилади силові напівпровідникові, детектори ядерного і нейтронного випромінювання, електрохімічні перетворювачі інформації

342 - апарати електричні напругою до 1000 B

343 - комплектне обладнання напругою до 1000 B

344 - устаткування спеціальне технологічне, шинопроводи низької напруги

345 - електротранспорт (крім засобів міського транспорту і мотор-вагонних поїздів), електроустаткування для електротранспорту і підіймально-транспортних машин

346 - устаткування світлотехнічне і вироби електроустановлювальні, лампи електричні, вироби культурно-побутового призначення і широкого вжитку

348 - джерела струму хімічні, фізичні, генератори електрохімічні та термоелектричні

361 - устаткування хімічне і запасні частини до нього

362 - устаткування для переробки полімерних матеріалів і запасні частини до нього

363 - насоси (відцентрові, парові та привідні поршневі)

364 - устаткування кисневе, кріогенне, компресорне, холодильне, для газополуменевого оброблення металів, насоси, агрегати вакуумні і високовакуумні, комплектні технологічні лінії, установки та агрегати

365 - устаткування целюлозно-паперове

366 - устаткування нафтопромислове, бурове, геологорозвідувальне і запасні частини до нього

367 - устаткування технологічне і апаратура для нанесення лакофарбового покриття на вироби машинобудування

368 - устаткування нафтогазопереробне

381 - верстати металорізальні

382 - машини ковальсько-пресові (без машин з ручним і ножним приводами)

383 - устаткування деревообробне

384 - устаткування технологічне для ливарного виробництва

385 - устаткування для гальванопокриття виробів машинобудування

386 - устаткування для зварювання тертям, холодного зварювання і допоміжне зварювальне обладнання

451 - автомобілі

452 - автомобілі спеціалізовані, автопоїзди, автомобілі-тягачі, кузови і фургони, причепи, тролейбуси, автонавантажувачі, мотоцикли, велосипеди

472 - трактори

473 - машини сільськогосподарські

474 - машини для тваринництва, птахівництва і кормовиробництва

481 - машини для землерийних і меліоративних робіт

482 - машини дорожні, устаткування для приготування будівельних сумішей

483 - устаткування і машини будівельні

484 - устаткування для промисловості будівельних матеріалів

485 - устаткування технологічне для лісозаготівельної і торф'яної промисловості, машинобудування комунальне

486 - устаткування для кондиціювання повітря і вентиляції

493 - устаткування і прилади для опалення і гарячого водопостачання

511 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для легкої промисловості

512 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для вироблення хімічного волокна

513 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для харчової, м'ясної, молочної та рибної промисловості

514 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для борошномельних, комбікормових підприємств та зерносховищ

515 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку

516 - устаткування поліграфічне і запасні частини до нього

517 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для скляно-ситалової промисловості, кабельної промисловості, для розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і отрутохімікатів

525 - устаткування та оснащення спеціальне для ремонту та експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин, транспортування та складської переробки вантажів, пуску і налагоджування, технічного обслуговування та ремонту машин і устаткування тваринницьких та птахівницьких ферм, а також конструкції, устаткування та оснащення споруд захищеного ґрунту

945 - устаткування медичне

947 - устаткування технологічне для медичної промисловості і запасні частини до нього

968 - устаткування, інвентар та приладдя для театрально-видовищних підприємств і закладів культури

 

 

Додаток 5 до Порядку

 

 

Форма П-5

КАРТКА ОБЛІКУ
професійного захворювання (отруєння)

Дата заповнення

Реєстраційний номер

 

	Поряд- ковий номер	Код
Автономна Республіка Крим, область __________________________     Район, місто, село ___________________________________________     Орган, до сфери управління якого належить підприємство _______________________________________________     Основний вид економічної діяльності підприємства, код згідно з КВЕД ___________________________________________ 4   Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ ________________________________________ 5   Цех, дільниця _______________________________________________     Дата отримання повідомлення про професійне захворювання (отруєння) ___________________________ 7   Кількість одночасно потерпілих (з урахуванням даного потерпілого) ____________________________ 8   Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого _______________________     ___________________________________________________________     Стать:     чоловіча - 1     жіноча - 2     Вік (повних років) ___________________________________________     Професія (посада) ___________________________________________     Стаж роботи за професією (посадою) ___________________________     Стаж роботи в умовах дії шкідливого виробничого фактору, що спричинив професійне захворювання (отруєння) __________________________________________________ 14   Шкідливі виробничі фактори, що спричинили професійне захворювання (отруєння) згідно з Гігієнічною класифікацією праці: основний __________________________________________________ (найменування згідно з Гігієнічною класифікацією праці) 15   супутній ___________________________________________________ (найменування згідно з Гігієнічною класифікацією праці)     Параметри факторів _________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________     У тому числі:     основного __________________________________________________     супутнього _________________________________________________   Обставини виникнення професійного захворювання (отруєння) __________________________________________________     ___________________________________________________________     ___________________________________________________________     Вид професійного захворювання:     захворювання - 1     отруєння - 2     Форма професійного захворювання:     гостре - 1     хронічне - 2     Діагноз:     основний __________________________________________________     супутній - виробничо-обумовлений (пов'язаний з роботою) _______________________________________ 24   Стадії захворювання (1, 2, 3):     основного     супутнього   Професійне захворювання (отруєння) виявлено:     під час медичного огляду - 1, під час звернення до лікувально-профілактичного закладу - 2 27   Діагноз встановлено:     лікувально-профілактичним закладом - 1     відділенням професійної патології - 2     установою медичного профілю - 3     спеціалізованим профпатологічним лікувально-профілактичним закладом - 4     Тяжкість захворювання:     без втрати працездатності - 1     з втратою працездатності - 2     смерть - 3     Пенсіонер:     не працює - 1     працює - 2     Заходи, вжиті закладом державної санітарно-епідеміологічної служби _____________________________ 31   ___________________________________________________________

 

__________________________________ (підпис санітарного лікаря)	_______________________________________ (ініціали та прізвище)
М. П.

 

 

 

Додаток 6 до Порядку

ПЕРЕЛІК
обставин, за яких настає страховий випадок державного соціального страхування громадян від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання

Виконання потерпілим трудових (посадових) обов'язків за режимом роботи підприємства, у тому числі у відрядженні

Перебування на робочому місці, на території підприємства* або в іншому місці, пов'язаному з виконанням трудових обов'язків чи завдань роботодавця, починаючи з моменту прибуття потерпілого на підприємство до його відбуття, який повинен фіксуватися відповідно до правил внутрішнього трудового розпорядку, в тому числі протягом робочого та надурочного часу

Підготовка до роботи та приведення в порядок після закінчення роботи знарядь виробництва, засобів захисту, одягу, а також виконання заходів особистої гігієни, пересування по території підприємства перед початком роботи і після її закінчення

Виконання завдань роботодавця в неробочий час, під час відпустки, у вихідні, святкові та неробочі дні за його письмовим розпорядженням

Проїзд на роботу чи з роботи на транспортному засобі, що належить підприємству, або на іншому транспортному засобі, наданому роботодавцем відповідно до укладеного договору

Використання власного транспортного засобу в інтересах підприємства з дозволу або за письмовим дорученням роботодавця чи керівника робіт

Виконання дій в інтересах підприємства, на якому працює потерпілий, зокрема дій щодо запобігання аваріям або рятування людей та майна підприємства, будь-яких дій за дорученням роботодавця, участь у спортивних змаганнях, інших масових заходах та акціях, які проводяться підприємством самостійно або за рішенням вищих органів за наявності відповідного рішення (наказу, розпорядження тощо) роботодавця

Ліквідація наслідків аварії, надзвичайної ситуації техногенного або природного характеру на виробничих об'єктах і транспортних засобах, що використовуються підприємством

Надання підприємством шефської (благодійної) допомоги іншим підприємствам, установам, організаціям за наявності відповідного рішення (наказу, розпорядження тощо) роботодавця

Перебування потерпілого у транспортному засобі або на його стоянці, на території вахтового селища, у тому числі під час змінного відпочинку, якщо настання нещасного випадку пов'язане з виконанням потерпілим трудових обов'язків або з впливом на нього небезпечних чи шкідливих виробничих факторів або середовища

Прямування потерпілого до об'єкта (між об'єктами) обслуговування за затвердженими маршрутами або до будь-якого об'єкта за дорученням роботодавця

Прямування потерпілого до/чи з місця відрядження згідно з установленим завданням, у тому числі на транспорті будь-якого виду та форми власності

Раптова серцева смерть потерпілого внаслідок гострої серцево-судинної недостатності під час перебування на підземних роботах (видобування корисних копалин, будівництво, реконструкція, технічне переоснащення і капітальний ремонт шахт, рудників, копалень, метрополітенів, підземних каналів, тунелів та інших підземних споруд, проведення геологорозвідувальних робіт) або після підйому потерпілого на поверхню з даною ознакою, що підтверджено медичним висновком

Скоєння самогубства працівником плавскладу на суднах морського, річкового та рибопромислового флоту в разі перевищення обумовленого колективним договором строку перебування у рейсі або його смерті під час перебування у рейсі внаслідок впливу психофізіологічних, небезпечних чи шкідливих виробничих факторів

Оголошення потерпілого померлим унаслідок його зникнення, пов'язаного з нещасним випадком, під час виконання ним трудових (посадових) обов'язків

Заподіяння тілесних ушкоджень іншою особою або вбивство потерпілого під час виконання чи у зв'язку з виконанням ним трудових (посадових) обов'язків або дій в інтересах підприємства, незалежно від порушення кримінальної справи, крім випадків з'ясування потерпілим та іншою особою особистих стосунків невиробничого характеру, що підтверджено висновком компетентних органів

Одержання потерпілим травми або інших ушкоджень внаслідок погіршення стану його здоров'я, яке сталося під впливом небезпечного виробничого фактора чи середовища у процесі виконання трудових (посадових) обов'язків, що підтверджено медичним висновком

Раптове погіршення стану здоров'я потерпілого під час виконання трудових (посадових) обов'язків унаслідок впливу небезпечних чи шкідливих виробничих факторів та/або важкості чи напруженості трудового процесу, що підтверджено медичним висновком, або непроходження ним обов'язкового медичного огляду, передбаченого законодавством, а робота, що виконувалася, протипоказана потерпілому відповідно до медичного висновку про стан його здоров'я

Перебування потерпілого на території підприємства або в іншому місці роботи під час перерви для відпочинку та харчування, яка встановлюється згідно з правилами внутрішнього трудового розпорядку підприємства, технологічної перерви, а також під час перебування потерпілого на території підприємства у зв'язку з проведенням виробничої наради, отриманням заробітної плати, проходженням обов'язкового медичного огляду тощо або проведенням з дозволу чи за ініціативою роботодавця професійних та кваліфікаційних конкурсів, спортивних змагань та тренувань чи заходів, передбачених колективним договором, якщо настання нещасного випадку пов'язано з впливом небезпечних чи шкідливих виробничих факторів, що підтверджено медичним висновком

Вплив на здоров'я потерпілого шкідливих чи небезпечних виробничих факторів, унаслідок яких у нього виявлено професійне захворювання

____________
* Під територією підприємства слід розуміти земельну ділянку, яка надана йому у користування, а також ділянка, яка віднесена до території підприємства згідно з рішенням відповідної сільської, селищної, міської ради.

 

 

Додаток 8 до Порядку

 

Форма Н-2

 

 

______________________________ (найменування підприємства,	________________________________ (найменування організації,
______________________________ код згідно з ЄДРПОУ,	________________________________ прізвище, ім'я та
______________________________ реєстраційні відомості про підприємство	________________________________ по батькові її керівника
______________________________ як платника єдиного внеску на	________________________________ чи особи, яким
______________________________ загальнообов'язкове державне	________________________________ надсилається повідомлення,
_______________________________ соціальне страхування)	________________________________ адреса)

ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку, що стався ___ ______________ 20__ р.

з __________________________________________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) (акти за формою Н-5 і Н-1 (у разі наявності) про нещасний випадок від ___ ______________ 20__ р. N ___)

 

1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою
лікувально-профілактичного закладу _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
3. Наслідок нещасного випадку _______________________________________________________________ (потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,
_____________________________________________________________________________________ установлено інвалідність I, II, III групи, помер)
4. Тривалість виконання потерпілим легшої роботи, робочих днів ____________________________________________________
5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності) від роботи з ___ _____________ 20__ р. по ___ _____________ 20__ р., тривалість тимчасової непрацездатності,
робочих днів ____________________________________________________
6. Витрати підприємства, зумовлені нещасним випадком (усього), гривень
________________________________________________________________
у тому числі за рахунок коштів Фонду соціального страхування від нещасних випадків та професійного захворювання (далі - Фонд) _______________________________________
а саме:
1) сума відшкодування витрат згідно з листком
непрацездатності, усього _________________________________________
у тому числі за рахунок коштів Фонду ______________________________
2) сума витрат на поховання потерпілого, усього _____________________
у тому числі за рахунок коштів Фонду ______________________________
3) сума відшкодування втрат потерпілому в разі його
переведення на легшу роботу, усього _______________________________
у тому числі за рахунок коштів Фонду ______________________________
4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами підприємства за порушення вимог законодавства про охорону праці, пов'язаних з нещасним випадком,
у тому числі за його приховування _________________________________
5) вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (аварією) устаткування, інструменту, зруйнованих будівель,
споруд _________________________________________________________
6) інші витрати __________________________________________________
у тому числі за рахунок коштів Фонду _______________________________

 

Роботодавець	____________ (підпис)	________________________ (ініціали та прізвище)
Головний бухгалтер	____________ (підпис)	________________________ (ініціали та прізвище)
М. П.

 

Примітки:

1. Кодування повідомлення є обов'язковим. 2. Пункт 1 кодується згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я (МКХ-10). 3. У пунктах 4 і 5 тривалість тимчасової непрацездатності кодується за кількістю робочих днів. 4. У пункті 6 зазначається загальна сума усіх витрат, у тому числі за рахунок коштів Фонду. Сума виплат потерпілому зазначається згідно з листком непрацездатності. Сума усіх витрат підприємства та сума виплат потерпілому визначається у гривнях.

 

 

 

Додаток 9 до Порядку

Форма Т-1

ПОГОДЖЕНО	ПОГОДЖЕНО
________________________________ (територіальний орган Держгірпромнагляду)	______________________________ (робочий орган виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків)

ВИСНОВОК
про аварію, катастрофу, пригоду (подію) на транспорті, що сталася ___ _____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв. з працівником (працівниками)

___________________________________________________________________________________________________ (найменування підприємства) ___________________________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого (потерпілих) Спеціальне розслідування проводилося у період з ___ ____________ 20__ р. по ___ ____________ 20__ р. згідно з наказом _______________________________________________________________ (посада ___________________________________________________________________________________ роботодавця або керівника органу, який утворив комісію) від ___ ______________ 20__ р. N ___
комісією у складі голови	_______________________ (прізвище, ім'я та по батькові)	________________________ (посада, місце роботи)
членів комісії	_______________________ (прізвище, ім'я та по батькові)	________________________ (посада, місце роботи)

 

За результатами спеціального розслідування нещасний випадок визнано таким, що пов'язаний з виробництвом, складено акти за формою Н-5 і Н-1, які затверджені ___ ______________ 20__ р. Відповідно до матеріалів, які надійшли ___ _____________ 20__ р. від _______________________________________________________________________________________________ (найменування органу, що проводив розслідування аварії, катастрофи, __________________________________________________________________________________________________ пригоди (події) на транспорті, або рішення суду) та додаються до висновку, встановлено такі обставини ___________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Причини настання аварії, катастрофи, пригоди (події) на транспорті ________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Особи, які допустили порушення вимог правил безпеки руху ____________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, домашня адреса, _________________________________________________________________________________________________ професія (посада), найменування підприємства) _________________________________________________________________________________________________ (порушення вимог законодавства із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо) Керівник підприємства _____________________ _______________________________________________________ (підпис) (ініціали та прізвище) М. П. Висновок складений ___ _____________ 20__ р. Висновок надісланий рекомендованим листом від ____ __________ 20__ р. N ______ Висновок отриманий ____ _____________ 20__ р.
_________________________ (посада)	________________ (підпис)	_____________________ (ініціали та прізвище)

 

Примітка. До висновку обов'язково додається витяг з нормативно-правових актів, вимоги яких порушено.

 

 

 

Додаток 10 до Порядку

Форма Н-9

Державний Герб України

ДЕРЖАВНА СЛУЖБА ГІРНИЧОГО НАГЛЯДУ
ТА ПРОМИСЛОВОЇ БЕЗПЕКИ УКРАЇНИ

_____________________________________________________________________________________________________ (найменування територіального органу Держгірпромнагляду) _____________________________________________________________________________________________________
_______________________________________ (місце складення припису)	___ _____________ 20__ р.

ПРИПИС N ___

_____________________________________________________________________________________________________ (посада, найменування підприємства, ініціали та прізвище роботодавця або посадової особи _____________________________________________________________________________________________________ робочого органу Фонду соціального страхування від нещасних _____________________________________________________________________________________________________ випадків на виробництві та професійних захворювань) Мною _______________________________________________________________________________________________ (посада, ініціали та прізвище посадової особи _____________________________________________________________________________________________________ територіального органу Держгірпромнагляду) під час розгляду матеріалів щодо нещасного випадку, який стався ___ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв. з ____________________________________________________________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) у ____________________________________________________________________________________________________, (найменування підприємства, установи, організації) встановлено, що нещасний випадок ______________________________________________________________________ (стислий опис місця події) _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ стався за таких обставин ________________________________________________________________________________ (послідовність подій, _____________________________________________________________________________________________________ дії потерпілого _____________________________________________________________________________________________________ та інших осіб, _____________________________________________________________________________________________________ причетних до нещасного випадку) На підставі статей 22 і 39 Закону України "Про охорону праці" _____________, а також у зв'язку з ____________________________________________________________________________________________________ (незгодою з висновками розслідування, надходженням скарги, ___________________________________________________________________________________________________ дорученням Держгірпромнагляду, вимогою органів прокуратури, відмови роботодавця скласти ___________________________________________________________________________________________________, або затвердити акти за формою Н-5 і Н-1, приховуванням нещасного випадку тощо) одержаних ___ ______________ 20__ р. відповідно до вимог пункту 34 Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, ПРОПОНУЮ: провести повторне (додаткове) розслідування нещасного випадку, визнати чи не визнати нещасний випадок таким, що пов'язаний з виробництвом, скласти акт за формою Н-5 (у разі визнання його таким, що пов'язаний з виробництвом), затвердити (переглянути) акт за формою Н-1, встановити причини нещасного випадку, осіб, дії або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку, розробити план заходів щодо запобігання подібним нещасним випадкам, усунути порушення в оформленні актів, привести їх у відповідність з вимогами зазначеного Порядку (у разі уточнення діагнозу, встановлення нових обставин або отримання уточнених висновків чи свідчень щодо обставин нещасного випадку (необхідне підкреслити).
______________________ (посада)	______________ (підпис)	_______________________ (ініціали та прізвище)
М. П.
Припис одержав
______________________ (посада)	______________ (підпис)	_______________________ (ініціали та прізвище)
___ ____________ 20__ р.

 

 

 

Додаток 11 до Порядку

ПРОТОКОЛ
огляду місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)
___ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.

з _________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) на __________________________________________________________________________________________________ (найменування підприємства та органу, до сфери управління якого воно належить) ____________________________________________________________________________________________________ Комісія у складі голови комісії _____________________________ ____________________________________________ (прізвище та ініціали) (посада, місце роботи) членів комісії __________________________________ ______________________________________________________ (прізвище та ініціали) (посада, місце роботи) у період з ___ год. ___ хв. ___ ____________ 20__ р. до ___ год. ___ хв. ___ ____________ 20__ р. оглянула місце, де стався нещасний випадок (сталася аварія) ____________________________________________________________________________________________________ (детально описується місце, де стався нещасний випадок, ____________________________________________________________________________________________________ наявність обладнання, устаткування, інструментів, пристосувань, їх ____________________________________________________________________________________________________ технічний стан і відповідність вимогам нормативно-правових актів ____________________________________________________________________________________________________ щодо безпечної експлуатації) ____________________________________________________________________________________________________

 

Голова комісії	____________ (підпис)	__________________________ (ініціали та прізвище)
Члени комісії	____________ (підпис)	__________________________ (ініціали та прізвище)

 

 

 

Додаток 12 до Порядку

___________________________ (найменування підприємства)

ЕСКІЗ
місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)
___ _____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.

з _____________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

 

До події	Після події	Прив'язка до території підприємства - копія генерального плану (плану гірничих робіт) з прив'язкою до запасних виходів
Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо	Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо

 

Голова комісії	____________ (підпис)	__________________________ (ініціали та прізвище)
Члени комісії	____________ (підпис)	__________________________ (ініціали та прізвище)
Ескіз склав	____________ (посада)	____________ (підпис)	_____________________ (ініціали та прізвище)

 

 

Додаток 13 до Порядку

ПРОТОКОЛ

опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ___ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв. з _____________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) або ___________________________________________________ (категорія і масштаб аварії)

 

Прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи _____________________________________________________________ Професія (посада) _____________________________________________________________________________________ Місце проживання ____________________________________________________________________________________ Про нещасний випадок (аварію) розповів*: Запитання та відповіді для уточнення: запитання: ________________________________________________________________________________________ відповідь: _________________________________________________________________________________________ запитання: ________________________________________________________________________________________ відповідь: _________________________________________________________________________________________ запитання: ________________________________________________________________________________________ відповідь: ________________________________________________________________________________________ Протокол прочитав, з моїх слів записано вірно
_______________ (підпис)	____________________________________ (ініціали та прізвище)
Опитування провів і протокол склав
____________________________ (посада особи, що проводила опитування)	____________ (підпис)	_________________ (ініціали та прізвище)
___ _____________ 20__ р.
____________ * Розповідь про подію, що розслідується, викладається у довільній формі.

 

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА

потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ___ _____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв. з _____________________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) або ___________________________________________________________ (категорія і масштаб аварії) ______________________________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові особи, що дає пояснення, ______________________________________________________________________________________________________ її професія (посада), місце роботи, ______________________________________________________________________________________________________ місце проживання) (у довільній формі надаються пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям)
_______________ (підпис)	______________________________ (ініціали та прізвище)
___ _____________ 20__ р.

 

Додаток 14 до Порядку

ПРОЦЕДУРА
встановлення зв'язку захворювання з умовами праці

1. Професійний характер хронічного захворювання (отруєння) встановлюється лікарсько-експертною комісією спеціалізованого профпатологічного лікувально-профілактичного закладу (далі - комісія), склад якої затверджує керівник такого закладу.

У разі потреби до роботи комісії залучаються спеціалісти (представники) закладів державної санітарно-епідеміологічної служби, підприємства, робочого органу Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, первинної організації профспілки, членом якої є хворий, або уповноважена найманими працівниками особа з питань охорони праці (у разі, коли профспілка на підприємстві відсутня).

2. Голова комісії в установленому порядку повинен пройти підготовку з питань професійної патології, одержати відповідний документ, мати досвід роботи у сфері професійної патології та стаж роботи за фахом не менш як п'ять років.

3. Рішення про зв'язок захворювання з умовами праці приймається на підставі клінічних, функціональних досліджень (амбулаторних або стаціонарних) з урахуванням відомостей, зазначених у:

копії трудової книжки, - для визначення стажу роботи в умовах дії виробничих факторів;

виписці з амбулаторної картки (форма 025/у);

історії хвороби за весь період спостереження;

направленні хворого на комісію з медичним висновком лікаря-профпатолога;

санітарно-гігієнічній характеристиці умов праці;