Что такое селективная задняя ризотомия и в чем ее смысл?

Чтобы ответить на эти вопросы, поясню, каким образом в норме контролируется работа мышц. Скелетная мышца содержит множество мышечных веретен – чувствительных рецепторов, которые передают в спинной мозг информацию о растяжении мышцы. Эта информация поступает в спинной мозг по нерву и вызывает раздражение другого нерва, двигательного. Этот нерв начинается от клетки (мотонейрона), которая расположена в переднем роге спинного мозга. Двигательный нерв посылает команду мышце и заставляет ее сокращаться – итак, круг замкнулся.

Для того чтобы избежать чрезмерного возбуждения и сокращения мышц, головной мозг посылает по нисходящим нервам, или путям, сигналы, которые тормозят деятельность мотонейронов передних рогов спинного мозга, не позволяя им переходить определенный порог возбуждения, то есть посылать слишком много импульсов, возбуждающих мышцу.

Это очень похоже на работу диспетчера железной дороги. При церебральном параличе страдает именно тормозная функция нисходящих путей из головного мозга и центров, координирующих движения, поэтому контроль за деятельностью мотонейронов спинного мозга нарушен, и к ним практически беспрепятственно поступают все возбуждающие сигналы от мышц. В результате повышается мышечный тонус, то есть возникает спастичность мышц.

При селективной задней ризотомии с помощью электростимуляции находят нервные корешки, которые отходят от передних рогов спинного мозга, отвечающих за высокий тонус той или иной мышцы, и перерезают их. В результате спастичность мышцы уменьшается. Чтобы получить доступ к спинному мозгу, хирург удаляет небольшие кусочки позвонков.

Селективную заднюю ризотомию используют давно, поначалу данные о ее эффективности расходились. В последние годы во многих клиниках мира интерес к ней возрос, и результаты ее применения у детей, подобранных в результате тщательного обследования, оказались хорошими.

Подчеркну, что эта операция показана далеко не всем детям с церебральным параличом, и чтобы определить ее потенциальную эффективность для каждого ребенка, необходимо крайне тщательное обследование.

Заключение

В данной главе я попыталась ознакомить вас с современным взглядом на ортопедические приспособления и некоторые методы лечения вторичных осложнений церебрального паралича. Я умышленно не рассказывала о многих других методах лечения, поскольку это – задача других специалистов. Включить эту главу в книгу меня заставили отзывы родителей, которые я получала после выхода предыдущего издания, и ее главное предназначение – подготовить родителей к беседам со специалистами, занимающимися различными методами лечения. Я намеренно не затронула лечение искривления позвоночника (сколиоза), а также причины его возникновения, которые связаны с неправильным положением и движениями в тазобедренном суставе. Дело в том, что деформация позвоночника, как правило, не встречается у детей до пяти лет, которым, в основном, и посвящена книга.

Мы рассказали вам, как помочь ребенку с церебральным параличом научиться двигаться и действовать и при этом уменьшить спастичность его мышц и улучшить его способность сохранять равновесие. Хотя наша книга и подсказывает вам, как помочь малышу полностью использовать все свои возможности, в то же время крайне важно понять, что ответственность за достижение указанной цели с вами разделяют многие специалисты. А контрактуры и деформации нельзя рассматривать как результат неудачного лечения, они – следствие церебрального паралича, его вторичные осложнения.

Глава 23
Ребенок в больнице

♦ Как успокоить ребенка

♦ Беседы с персоналом

♦ Роль воспитателя (педагога) в отделении

По данным исследований, дети 3–4 лет, попадая в больницу, больше всего боятся расставания с мамой. Детей постарше сильнее всего пугает сам процесс лечения в больнице.

Как только вам сообщат дату госпитализации, наиболее правильно будет договориться о встрече со старшей сестрой отделения и отправиться на нее вместе с ребенком.[11] Старшая сестра покажет вам отделение, игровую комнату, познакомит вас с сестрами, нянями и воспитателем. Если вы получили разрешение ночевать в больнице, попросите показать вашу комнату, и малыш поймет – и днем, и ночью вы будете рядом. Встреча с няней даст вам возможность рассказать ей о том, какие специальные приспособления нужны малышу, например какой моделью стула он пользуется. Если в отделении нет таких приспособлений, спросите, можно ли принести их из дома.

Для того чтобы рассказать ребенку о тех людях, которых он встретит, я рекомендую купить детскую книжку с хорошими картинками о больнице. Рассматривая ее вместе, вы покажете малышу, кто работает в больнице и что в ней происходит.

Если ваш ребенок уже достаточно подрос, вы можете ослабить его страх и тревогу, если перед операцией простыми словами объясните, в чем она заключается и как она ему поможет. Малышу очень важно знать, что, если после операции ему будет больно или плохо, ему обязательно дадут лекарство, и он почувствует себя лучше.

Как правило, после операции накладывают гипс или предписывают носить корсет, и очень важно предупредить малыша об этом заранее и рассказать, зачем это делают. Иначе, проснувшись после операции, ребенок внезапно обнаружит, что его нога или ноги в гипсе и опираться на них он дня два-три не сможет, а ведь он ждал, что операция поможет ему научиться ходить. И он будет иметь полное право расстроиться и почувствовать себя обманутым.

Персонал отделения будет вам признателен, если вы расскажете об особых потребностях вашего ребенка и предложите свою помощь, ведь так вы облегчите уход за малышом. Это особенно важно, если его трудно кормить, купать или одевать. Если, например, малыш общается только с помощью жестов, покажите сестрам и няням, как он сообщает, что ему плохо, что он хочет есть, пить, в туалет, говорит: «Да» и «Нет».

Конечно, в отделении будет много игрушек, но лучше дать малышу с собой одну-две любимые игрушки, они утешат и поддержат его. Если движения рук малыша ограниченны или ему легче играть в определенном положении, расскажите об этом няням и воспитателю – им будет легче подобрать игры, которые подойдут малышу и принесут ему радость.

Воспитатель или педагог в отделении больницы не только помогает ребенку приспособиться к новой для него обстановке, но и через игру готовит его к предстоящему лечению и различным процедурам. Естественно, воспитатель будет действовать в соответствии с интеллектуальным развитием малыша. Например, в результате общения воспитателя с маленьким ребенком, плюшевый мишка вдруг окажется в корсете, ему прослушают сердце, а может быть, даже отправят в рентгенологическое отделение делать снимок! Все эти простые игры помогут малышу успокоиться. Одевать его «доктором» или «медсестрой» и играть «в больницу» не следует, поскольку это только запутает его, – надо обыгрывать события, которые ребенок испытает на себе.

К счастью, сегодня участие родителей в уходе за ребенком приветствуют в большинстве больниц, и обстановка в них для малышей стала более дружелюбной.

Глава 24
Досуг

♦ Польза занятий в группе

♦ Плавание

♦ Верховая езда

♦ Другие виды спорта

Плавание и верховая езда

Родители часто спрашивают меня, можно ли взять с собой ребенка поплавать или покататься на лошадях. Я всегда с большим энтузиазмом отвечаю: «Да», но обязательно оговариваю два условия. Во-первых, прежде всего надо получить согласие педиатра или семейного врача. Во-вторых, с ребенком должен заниматься опытный инструктор. И конечно же, нужно учитывать, любит ли малыш купаться и, если вы собрались заниматься верховой ездой, не боится ли он лошадей.

Занятия этими видами спорта – прекрасный активный отдых для всей семьи. Когда малыш подрастет, он при желании сможет вступить в спортивный клуб, участвовать в соревнованиях и спортивных праздниках.

Занимаясь спортом в группе, ребенок учится делиться с товарищами, сопереживать и соблюдать очередь, понимает важность обучения и работы в команде – он становится значительно лучше приспособленным к жизни в обществе. Вероятно, до этих пор он общался с окружающими в основном один на один, например с терапевтом, который с ним занимался, или привык постоянно находиться в центре внимания.

Польза активного отдыха

¨И плавание, и верховая езда расширяют опыт ребенка, доставляют ему радость и служат замечательным развлечением.

¨ Многие дети впервые получают возможность двигаться самостоятельно и более уверенно.

¨ Активный отдых создает благоприятные условия для проявления инициативы и самостоятельности. Эти занятия позволяют ребенку разными путями добиваться успеха в выполнении новых задач, обретать уверенность в своих силах. Иногда другой возможности для этого у него нет.

¨ Как любую реабилитационную программу, освоение того или иного вида спорта можно разбить на этапы и постепенно, по мере того как ребенок приобретает новые и новые навыки и становится более уверенным в себе, усложнять его задачи. Добиваясь успехов наравне с товарищами, а может быть, даже опережая их, малыш почувствует себя победителем и будет радоваться собственным достижениям. Все это весьма благоприятно отразится на его представлении о самом себе и на самооценке.

♦ Освоив тот или иной вид спорта, ребенок получает свободу передвижения, которая сводит на нет различия между ним и его более ловкими товарищами, братьями и сестрами – он соревнуется с ними на равных.

Я считаю, что самая большая польза, которую дети получают от занятий спортом, – это возможность почувствовать власть над своим телом и пространством вокруг себя, осознать движения собственного тела, обрести уверенность в себе и независимость.

И плавание, и верховая езда прекрасно дополняют программу помощи ребенку с церебральным параличом, они делают позу более симметричной, улучшают способность контролировать положение туловища, двигаться и сохранять равновесие. В обстановке, далекой от атмосферы специального центра, школы и детского сада, эти занятия развивают способность чувствовать движение, знакомят с пространственными ориентирами («верх», «низ», «право», «лево»), развивают зрение и слух, мелкую моторику и координацию движений глаз и рук.

Плавание

Если у ребенка нет каких-нибудь противопоказаний, то лучший возраст для того, чтобы начать плавать с младенцем, – 9–12 месяцев, потому что в этом возрасте дети еще не боятся воды. Для начала советую вам заниматься в небольшой группе для мам и малышей, которая обычно есть при специальных лечебных бассейнах с температурой воды не ниже 30°С. Знакомить малыша с водой лучше всего маме. Однако по разным причинам находиться в бассейне мамам часто не нравится или им это неудобно, в таком случае заниматься с ребенком в бассейне может папа или другой взрослый член семьи. В любом случае рядом всегда будет опытный инструктор, который будет руководить занятиями и помогать вам.

Когда я работала в Центре развития ребенка (Child Development Centre) больницы Charing Cross (Charing Cross Hospital), мы с коллегой организовали группу для мам и детей, которую назвали «Акванавтики» («Aquatots»). По сути наши занятия были неформальными, но мы все же использовали методику Клер Тиммерманс «Учите своего ребенка плавать» (Claire Timmermans «Teach your Baby to Swim»), а также специальную учебную программу по плаванию для людей с нарушениями – «Халливик» (Halliwick method), усовершенствованную Джеймсом Макмилланом.

Цели занятий в воде были таковы:

¨ способствовать взаимодействию мамы и ребенка;

¨ обучить родителей специальным приемам поддержки ребенка;

¨ помогать сохранять симметричную позу, контролировать положение тела и равновесие;

¨ улучшить физическое состояние ребенка;

¨ помочь ребенку обрести уверенность в себе;

¨ способствовать сенсомоторному развитию;

¨ тренировать умение управлять дыханием для подготовки речевого аппарата к воспроизведению звуков и общению.

В начале каждого занятия мы работали индивидуально с каждым ребенком и его мамой или, часто, с папой. В заключение мы проводили групповые занятия, выбирая детскую песенку или потешку, которая соответствовала бы теме занятия. Должна признаться, что со многими известными детскими песенками и потешками мы обращались достаточно вольно, поскольку оказалось, что в большинстве своем они заканчиваются тем, что все падают!

Наша группа принесла не только ощутимую пользу малышам, но и огромную радость всем нам. Рис. 24.1, на котором малыш наслаждается новым для него ощущением независимости, сделан по фотографии одного из наших акванавтиков в знаменательный для него, его родителей и всех нас день!

На рис. 24.2 изображен плавательный пояс «Симдина» (Simdyna) компании «Свидиш Роло Пластике» (Swedish Rolo Plastics). Я советую пользоваться им, поскольку такая конструкция позволяет ребенку плавать лежа на спине или на животе (если его перевернуть) с вытянутыми ногами.[12]

Верховая езда

Многие мои маленькие пациенты получили большую пользу от занятий верховой ездой, и я сама нередко присутствовала на подобных занятиях, однако ни в одной программе обучения верховой езде я лично не участвовала. Поэтому рассказать о значении верховой езды для детей с церебральным параличом я попросила свою коллегу Пиппу Ходж – владелицу центра верховой езды в Британской Колумбии (Канада), который я посещала. Полученные сведения я и предлагаю вашему вниманию.

Иппотерапия

Цель иппотерапии заключается вовсе не в обучении верховой езде, а в использовании лошади и ее движений с лечебной целью. Ребенку на лошади, благодаря ее движениям, легче научиться сохранять симметричную позу, контролировать положение головы и туловища, сохранять равновесие в положении сидя. Иппотерапия способствует развитию подвижности и координированной работе мышц, в том числе координации глаз-рука, улучшает мышечный тонус, увеличивает объем движений в суставах и корректирует походку.

Лошадь и все снаряжение выбирают в соответствии с потребностями конкретного ребенка. Очень важно знать, что неправильный выбор лошади и седла приводит к осложнениям, например к чрезмерному растяжению мышц или повышению мышечного тонуса. Каждый ребенок занимается индивидуально, занятия должен проводить дипломированный инструктор верховой езды, кроме того, малышу помогает физический терапевт или специалист по трудотерапии (эрготерапевт). Положение ребенка на лошади может быть разным, например:

¨лежа на спине лошади – ребенок расслабляет руки и ноги и тренирует контроль за положением головы и туловища;

¨ сидя на лошади задом наперед – ребенок опирается ладонями на круп лошади и тренируется переносить вес тела;

¨ лежа на спине на крупе лошади – ребенок развивает движения в позвоночнике и в плечевом поясе.

Лечебная верховая езда

Для лечебной верховой езды детей включают в маленькую группу, как правило, не более четырех человек.

В такой группе дети старшего возраста, которые не хотят больше общаться со взрослым один на один, да и не нуждаются в этом, чувствуют себя более свободно и ответственно. Программа занятий включает развитие достаточно сложных сенсомоторных навыков и обучение. Например, во время занятия ребенок:

¨ определяет предметы, животных, цветы и т. д., которые встречаются во время прогулки верхом;

¨ стремится голосом давать команды лошади, общается с помощниками, инструктором и другими наездниками;

¨ следует указаниям, выполняет поставленные задачи;

¨ узнаёт части своего тела и части тела лошади;

¨ получает всевозможные ощущения – тактильные от прикосновений к лошади, седлу и к разным поверхностям;

¨учится различать право и лево.

Занятия лечебной верховой ездой проводит дипломированный инструктор, прошедший специальное обучение. В них может принимать участие и физический терапевт, который рекомендует упражнения для разминки, для завершения занятий или какие-то специальные упражнения и игры с участием всех членов группы.

Прогулки верхом (для самостоятельных наездников)

Прогулки верхом должны быть безопасны для ребенка и приносить ему радость. Лошадь надо выбирать спокойную, но не дрессированную специально, экипировка тоже может быть разной. Самостоятельные прогулки верхом не преследуют никаких лечебных целей, это просто один из видов досуга.

Со временем малыш подружится с лошадью. Этому способствуют не только прогулки. Ребенок будет ухаживать за лошадью, он научится ее чистить, кормить, поить и седлать. Все эти навыки еще более повысят его уверенность в себе и самооценку.

Как и в случае с плаванием, когда ребенок достигнет определенного мастерства в верховой езде, он сможет вступить в конный клуб и участвовать в соревнованиях, а может быть, даже выезжать на прогулки верхом с семьей и друзьями.