Основные принципы лечения и профилактика отравлений лекарственными веществами. Антидотная терапия.

Классификация отравляющих веществ (ОВ):

1. По принадлежности к определенным классам химических соединений: барбитураты, бензодиазепины, цианиды.

2. По происхождению: небиологической природы (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов), токсические продукты жизнедеятельности некоторых МБ (ботулотоксин), растительного происхождения (алколоиды, гликозиды), животного происхождения (яды змей, пчел)

3. По степени токсичности: а) чрезвычайно токсические (DL50 < 1 мг/кг) б) высоко токсические (1-50) в) сильно токсические (50-500) г) умеренно токсические (500-5000) д) мало токсические (5000-15000) е) практически нетоксические (> 15.000)

4. По токсикологическому действию: а) нервно-паралитического (бронхоспазм, удушье) б) кожно-резорбтивные в) общетоксические (гипоксические судороги, кома, параличи) г) удушающие д) слезоточивые и раздражающие е) психотропные (нарушение психической активности, сознания)

5. В зависимости от сферы преимущественного использования: промышленные яды, ядохимикаты, бытовые яды, боевые отравляющие вещества, лекарственные вещества.

6. В зависимости от токсичности ЛС: список А – ЛС, назначение, применение, дозирование и хранение которых в связи с высокой токсичностью должны производиться с высокой осторожностью. К этому же списку относятся ЛС, вызывающие наркоманию; список В - ЛС, назначение, применение, дозирование и хранение которых должны производиться с предосторожностью в связи с возможными осложнениями при их применении без медицинского контроля.

Избирательно токсическое действие ЛС.

а) кардиотоксическое: сердечные гликозиды, препараты калия, антидепрессанты

б) нейротоксическое: психофармакологические средства, оксихинолины, аминогликозиды

в) гепатотоксические: тетрациклины, левомицетин, эритромицин, парацетамол

г) нефротоксическое: ванкомицин, аминогликозиды, сульфаниламиды

д) гастроентеротоксическое: стероидные противовоспалительные средства, НПВС, резерпин

е) гематотоксическое: цитостатики, левомицетин, сульфаниламиды, нитраты, нитриты

ж) пневмотоксические

Токсикокинетика – изучает всасывание, распределение, метаболизм и выведение ЛС, принятых в токсических дозах.

Поступление отравляющих веществ в организм возможно а) энтерально б) парентерально. Скорость и полнота всасывания отражает скорость развития токсического эффекта и его выраженность.

Распределение в организме: Vd=D/Cmax – действительный объем, в котором распределяется в организме отравляющее вещество. Vd > 5-10 л/кг – ОВ трудно допустимо для его удаления (антидепрессанты, фенотиазины). Vd < 1 л/кг – ОВ легче удалить из организма (теофиллин, салицилаты, фенобарбитал).

Передозировка – изменение фармакокинетических процессов: растворимости, связи с белками, метаболизма ® значительное повышение свободной фракции ЛС ® токсические эффект.

Кинетика первого порядка при увеличении концентрации ЛС переходит в кинетику нулевого порядка.

Токсигенная стадия – дезинтоксикационная терапия, соматогенная стадия – симптоматическая терапия.

Токсикодинамика. Основные механизмы токсического действия:

а) медиаторный: прямой (по типу конкурентной блокады – ФОС, психомиметики) и непрямой (активаторы или ингибиторы ферментов)

б) взаимодействие с биомолекулами и внутриклеточными структурами (гемолитические вещества)

в) метаболизм по типу летального синтеза (этиловый спирт, тиофос)

г) ферментный (яды змей и др.)

Виды действия: местное, рефлекторное, резорбтивное.

Классификация отравлений:

1. Этиопатогенетическая:

а) случайное (самолечение, ошибочный прием)

б) преднамеренное (с целью самоубийства, убийства, развития у пострадавшего беспомощного состояния)

2. Клиническая:

а) в зависимости от скорости развития отравления: острое (поступление однократно или с коротким интервалом времени токсической дозы вещества), подострое (замедленное развитие клинической картины после однократного приема), хроническое

б) в зависимости от проявления основного синдрома: поражение ССС, поражение ДС и др.

в) в зависимости от тяжести состояния больного: легкой, средней, тяжелой, крайне тяжелой

3. Нозологическая: учитывает название ЛС, название группы веществ

Общий механизм смерти при отравлении:

а) поражение ССС:

1) снижение АД, гиповолемия периферических сосудов, коллапс, бради- или тахикардия (трициклические антидепрессанты, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов)

2) аритмии (желудочковая тахикардия, фибрилляция – трициклические антидепрессанты, теофиллин, амфетамин)

б) поражение ЦНС: ступор, кома ® угнетение дыхания (наркотики, барбитураты, алкоголь, гипно-седативные ЛС)

в) судороги, мышечная гиперреактивность и ригидность ® гипертермия, миоглобинурия, почечная недостаточность, гиперкалиемия

Токсикологическая триада:

1) длительность применения, доза и вещество ® анамнез.

2) оценка состояния сознания по симптомам: дыхания, АД, температура тела

3) лабораторные данные

Основные принципы лечения:

I. Первая неотложная помощь: искусственное дыхание, массаж сердца, противошоковая терапия, контроль за водно-электролитным балансом

II. Задержка всасывания и удаление из организма не всосавшегося ОВ:

Цель: прекратить контакт с ОВ

1. Парентеральный путь:

а) через легкие:

1) прекратить ингаляцию

2) раздражающие вещества (нашатырный спирт, формальдегид) ® закрепить активные движения, согреть, дать кислород и пеногасители (у нашатырного спирта пеногаситель уксус, а у формальдегида – разбавленный раствор нашатырного спирта)

б) через кожу: смыть обильным количеством теплой воды с мылом или моющим средством, специфические противоядия, нейтрализация и прекращение воздействия ОВ на кожу (ФОС: обмывают водой, удаляют с помощью 10-15% нашатырного спирта или 5-6% раствора гидрокарбоната натрия с водой; фенолкрезол: растительное масло или этиленгликоль, но нельзя вазелиновое масло, KMNO₄: 0,5-1%-ый раствор аскорбиновой кислоты или равные объемы 3% перекиси водорода и 3% раствора уксусной кислоты, CCl₄, скипидар, бензин: теплая мыльная вода)

в) при инъекции в конечность: жгут выше места инъекции

г) при попадании в глаза: промывание теплым физраствором или молоком в течении 10-20 минут, закапать местный анестетик; при попадании кислот и щелочей нельзя нейтрализовать. Обязательна консультация офтальмолога.

2. Энтеральный путь: освободить желудок от ОВ, ускорить пассаж

а) удаление ОВ:

1) предварительно прием воды. Нельзя принимать молоко (исключение – едкие отравляющие вещества) и этанол (исключение –метанол).

2) рвота – показана преимущественно при отравлении крупными таблетками или капсулами, которые не могут пройти через зонд. Можно спровоцировать рефлекторно или рвотными средствами (NaCl: 1 столовая ложка на 1 стакан воды; сироп ипекакуаны: взрослым 2 столовые ложки, детям 2 чайные ложки; горчица: 1-2 чайные ложки на стакан воды; апоморфин: 5-10 мг/кг подкожно, кроме детей до 5 лет). Нельзя вызывать рвоту после приема: органических растворителей – опасность ингаляций, моющих средств – пенообразование, судорожных ОВ – опасность аспирации, едких веществ – повреждение пищевода)

3) зондовое промывание желудка – является экстренным и обязательным мероприятием. Желудок промывают, если с момента отравления прошло не более 4-6 часов, иногда до 10 часов; при отравлении ацетилсалициловой кислотой – через 24 часа. Предварительно интубируют пациента трубкой с раздувной манжетой: в коматозном состоянии при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлекса. Желудок промывают водой или физраствором 30° С, время процедуры 4 часа и более. В конце промывания – активированный уголь и сульфат натрия.

б) снижения всасывания из ЖКТ: активированный уголь внутрь после опорожнения желудка + сульфат натрия или магния. Особенности мероприятий по снижению всасываемости:

1) органические растворители: нельзя вызывать рвоту, промывание желудка после интубации, активированный уголь + вазелиновое масло

2) моющие средства: нельзя вызывать рвоту и промывать желудок, необходимо давать много воды + пеногасители (симетикон)

3) кислоты и щелочи: нельзя вызывать рвоту, промывание желудка через зонд, смазанный растительным маслом после введения наркотического анальгетика – единственное показание для дачи молока. При отравлении кислотами – антациды, при отравлении щелочи – лимонная или уксусная кислоты.