Современные направления преодоления двигательных нарушений при ДЦП.

Основной задачей физического воспитания при ДЦП является укрепление общего здоровья ребенка. Наибольшее значение в этом имеет соблюдение режима, нормализация жизненно важных функций организма - питания и сна, закаливание, способствующее повышению устойчивое к простудным заболеваниям и нормализации в работе различных органов и систем организма. Очень важно соблюдать общий двигательный режим. Ребенок с церебральным параличом во время бодрствования не должен более 20 мин оставаться в одной и той же позе. Для каждого ребенка индивидуально подбираются наиболее адекватные позы для кормления, одевания, купания, игры. Эти позы меняются по мере развития двигательных возможностей ребенка.

Особое значение имеет ранняя, с первых дней жизни, стимуляция развития основных двигательных навыков. Чем раньше будет начата работа, тем значительнее будут исправлены имеющиеся двигательные нарушения. Развитие движений представляет большие сложности при ДЦП, особенно в раннем и младшем дошкольном возрасте, когда ребенок еще не осознает своего дефекта и не стремится к его активному преодолению.

Целью физического воспитания является развитие двигательных функций ребенка и коррекция их нарушений. Физическое воспитание детей с ДЦП имеет свою специфику. Цели и задачи такие же, как и для здоровых детей, а методы и приемы имеют свою специфику.

Большое значение в физическом воспитании детей с ДЦП имеют упражнения, направленные на развитие специфических манипуляций, специальные упражнения по подготовке и развитию самостоятельной ходьбы. Кроме лечебной гимнастики, для подготовки ребенка к самостоятельному передвижению широко используются различные виды массажа.

Это связано с тем, что при ДЦП у детей наблюдаются патологические изменения мышечного тонуса, из-за чего многие статические и локомоторные функции не могут развиваться спонтанно или развиваются неправильно. Для каждого ребенка подбирается индивидуальный комплекс лечебной физкультуры и массажа в зависимости от формы заболевания и возраста.

При лечебно-педагогической работе необходимо учитывать функциональные этапы становления моторики кисти и пальцев рук: развитие опорной функции на раскрытые кисти, осуществление произвольного захвата предметов кистью, включение пальцевого захвата, противопоставление пальцев, постепенно усложняющиеся манипуляции и предметные действия, дифференцированные движения пальцев рук.

Развитие функциональных возможностей кистей и пальцев рук тесно связано с формированием общей моторики. На всех этапах жизни ребенка движения рук играют важную роль в становлении реакций выпрямления и равновесия. Руки принимают участие в поддержании позы на животе, а также в изменении позы (в поворотах со спины на живот и наоборот, в возможности садиться, вставать). Способность к захвату предметов, манипуляциям и предметным действиям оказывает влияние на правильное восприятие окружающего мира и развитие познавательной деятельности. Тяжесть нарушений артикуляционной моторики обычно коррелирует с тяжестью нарушений функции рук. Таким образом, тренировка функциональных возможностей кистей и пальцев рук улучшает не только общую моторику ребенка, но и развитие психики и речи. В свою очередь, формирование движений кисти тесно связано с созреванием двигательного анализатора, развитием зрительного восприятия, различных видов чувствительности, гнозиса, праксиса, пространственной ориентации, координации движений.

Перед проведением работы по формированию функциональных возможностей кистей и пальцев рук необходимо добиваться нормализации мышечного тонуса верхних конечностей. Расслаблению мышц способствует потряхивание руки по методике Фелпса (захватив предплечье ребенка в средней трети, производятся легкие качающе-потряхивающие движения).

Далее проводится массаж и пассивные упражнения кистей и пальцев рук:

- поглаживающие, спиралевидные, разминающие движения по каждому пальцу от кончика к основанию;

- поглаживание и похлопывание тыльной поверхности кисти и руки (от пальцев до локтя);

- похлопывание, покалывание, перетирание кончиков пальцев, а также области между основаниями пальцев;

- похлопывание кистью ребенка по руке педагога, по мягкой и жесткой поверхности;

- вращение пальцев (отдельно каждого); круговые повороты кисти; отведение - приведение кисти (вправо-влево); движение супинации (поворот руки ладонью вверх) - пронации (ладонью вниз). Супинация кисти и предплечья облегчает раскрытие ладони и отведение большого пальца (игра «покажи ладони», движения поворота ключа, выключателя);

- поочередное разгибание пальцев кисти, а затем сгибание пальцев (большой палец располагается сверху);

- щеточный массаж (тыльной поверхностью кисти от кончиков пальцев к лучезапястному суставу, а также кончиков пальцев). Используются щетки различной жесткости;

- противопоставление большого пальца остальным (колечки из пальцев);

- противопоставление (соединение) ладоней и пальцев обеих рук. Все движения тренируются сначала пассивно, затем пассивно-активно и, наконец, активно на специальных занятиях, а также во время бодрствования ребенка - при одевании, приеме пищи, купании, игре.

Функцию хватания начинают тренировать с периода новорожденности. Сначала ребенку вкладывают в руку игрушки, помогают поднести их ко рту. Предметы, вкладываемые в руку ребенка, должны быть различными по форме, величине, фактуре. Это приучает узнавать их на ощупь. Нужно следить за тем, чтобы ребенок схватывал предмет не мизинцем и безымянным пальцем, а большим, указательным и средним пальцами. При ДЦП затруднен не только захват предмета, но и его высвобождение (отпускание). Разжимание кисти облегчается потряхиванием ее в сторону мизинца, поворотом руки ладонью вверх, а также проведением рукой по шероховатой поверхности, песку. Далее ребенка обучают перекладыванию предмета из одной руки в другую. Для стимуляции изолированных движений указательного пальца используют следующие упражнения: надавливание указательным пальцем на кнопки, издающие звук предметы, выключатели, клавиши фортепиано, пластилин; рисование фигур на песке, вращение диска телефона, нанесение отпечатков пальца на бумагу. Для тренировки противопоставления и отведения - приведения большого пальца используют следующие упражнения: сдавливание мягких звучащих игрушек указательным и большим пальцами, раздвигание ножниц или надетой на два пальца мягкой резинки, рукопожатие, игры с куклами, надевающимися на пальцы. Для тренировки захвата предметов двумя пальцами полезны: собирание предметов различной величины (сначала крупных, затем мелких), рисование карандашом, куском мела, удерживание чашки за ручку. Движения приведения и отведения кисти тренируются при закрашивании рисунков, стирании горизонтальных линий ластиком. Отдельные движения кисти закрепляют и совершенствуют, включая их в разнообразную предметную деятельность, в навыки самообслуживания и письма.

Задачей лечебной гимнастики является торможение патологической тонической рефлекторной активности, нормализация на этой основе мышечного тонуса и облегчение произвольных движений, тренировка последовательного развития возрастных двигательных навыков.

В комплекс лечебной гимнастики необходимо включать пассивные движения, направленные на тренировку отдельных элементов целостного двигательного акта. Пассивные движения показаны детям раннего возраста, у которых произвольная двигательная активность еще недостаточно развита, а также детям дошкольного возраста с ограниченным объемом движений вследствие выраженного нарушения мышечного тонуса, контрактур. Пассивная гимнастика способствует выработке кинестетических и зрительных ощущений схемы движения, тормозитсодружественные реакции, предупреждает развитие контрактур и деформаций, стимулирует выработку изолированных движений. Пассивные упражнения следует повторять многократно, фиксируя внимание ребенка на их выполнении. Как только ребенок способен совершить хотя бы часть движения, переходят к пассивно-активной гимнастике.

Как можно раньше нужно добиваться включения ребенка в активное поддержание позы и выполнение произвольных движений. Нужно подключить к коррекционной работе один из наиболее мощных механизмов компенсации — мотивацию к деятельности, заинтересованность, личную активность ребенка в овладении моторикой. При этом следует избегать чрезмерных усилий ребенка, что приводит обычно к нарастанию мышечного тонуса. Особое внимание в занятиях ЛФК уделяется тем двигательным навыкам, которые больше всего необходимы в жизни, и прежде всего - обеспечивающим ребенку ходьбу, предметно-практическую деятельность и самообслуживание. Тренируемые навыки и умения целесообразно постоянно адаптировать к повседневной жизни ребенка. Для этого во время занятий и особенно дома нужно отрабатывать «функциональные ситуации»-раздевание, одевание, умывание, кормление.

При стимуляции двигательных функций надо обязательно учитывать возраст ребенка, уровень его интеллектуального развития, его интересы, особенности поведения. Большинство упражнений лучше всего предлагать в виде увлекательных для ребенка игр, побуждая его к подсознательному выполнению желаемых активных движений. При развитии двигательных функций важное значение имеет использование комплексных афферентных стимулов: зрительных (проведение упражнений перед зеркалом), тактильных (применение различных приемов массажа; ходьба босиком по песку и камешкам; щеточный массаж), проприоцептивных (специальные упражнения с сопротивлением, чередование упражнений с открытыми и закрытыми глазами), температурных (локальное использование льда, упражнения в воде с изменением ее температуры). При выполнении движений широко используются также звуковые и речевые стимулы. Многие упражнения, особенно при наличии насильственных движений, полезно проводить под музыку.

Вспомогательными средствами, повышающими эффективность избирательного воздействия в решении задач лечебной физкультуры, являются укладки и фиксации, как средства лечения положением. Укладки и фиксации (положения) имеют большое значение для формирования нормальной схемы тела и движений. При любой укладке на определенный срок, систематически повторяемый, становятся все более привычными и приданная поза, и движения, тренируемые в этой позе.

Таким образом, нормализуются обратная связь и ее воздействие на центральные механизмы. Сохранение в течение определенного времени данной позы является эффективным средством профилактики или коррекции порочных положений. При ДЦП применяются не только укладки, как позы всего тела, но и фиксации частей тела туторами в положении лежа, а также фиксация больного при различных способах сидения и стояния. Все разновидности укладок и фиксаций частей тела используются как исходные положения при выполнении больными физических упражнений, а также для отдыха и фиксации достигнутого. При выборе поз основной направленностью является обеспечение условий для снятия гипертонуса определенных групп мышц, торможения гиперкинезов, выключения действия патологических синергии и содружественных движений, обусловливающих сохранность порочных поз и движений. Существует несколько видов укладок.

Укладки корригирующие. Эти укладки применяются с целью предупреждения или исправления порочных поз, контрактур и для торможения гиперкинезов. Укладки для торможения гиперкинезов выполняются в положении лежа на животе. Это положение способствует снижению интенсивности непроизвольных движений под действием массы тела больного и его давления на твердую опору. Большое значение при этом имеет положительный психологический настрой больного. В этом положении он уверен в своей безопасности и видит окружающую обстановку; ему удобнее действовать руками.

Укладки «облегчающие». Они основаны на сближении точек прикрепления мышц. В этой позе всему телу и отдельным его частям придается положение, способствующее расслаблению наиболее пораженных мышц (торможению гиперкинезов), для облегчения выполнения движений. Основными позами облегчающих укладок являются положения лежа на боку и на спине.

Укладки в среднем положении. Переход от укладок в облегченном положении к укладкам в среднем положении надо осуществлять постепенно. Разгибание начинается с менее пораженной руки или ноги. Основными укладками в среднем положении являются укладки на спине и животе, с разведенными на расстояние длины ступни прямыми ногами.

При ДЦП широко применяется общий лечебный и точечный массаж. Лечебный массаж способствует расслаблению спастичных мышц и укрепляет, стимулирует функционирование ослабленных мышц.

Приемы общего массажа для расслабления мышц.

Поглаживание. Это один из самых древних и распространенных приемов в лечебном массаже. Поглаживанием массируют только кожу. Это легкий поверхностный прием, который выполняется ладонной поверхностью предельно расслабленной кисти. Четыре пальца при этом сомкнуты, а большой отведен до предела. Рука должна как можно шире обхватывать массируемый участок тела. Поглаживание следует выполнять спокойно, ритмично, легко и свободно скользя рукой (руками) по коже. При выполнении поглаживания с кожи механически удаляются отжившие чешуйки эпидермиса, улучшается кожное дыхание, усиливается выделительная функция сальных и потовых желез, повышаются кожно-мышечный тонус, сократительная функция кожных желез. Поглаживание является гимнастикой для кровеносных сосудов кожи: оно расширяет их, способствует раскрытию резервных капилляров. Под влиянием поглаживания повышается местная температура, появляется приятное ощущение тепла, происходит расширение сосудов, что вызывает прилив артериальной крови к массируемой области и способствует перераспределению крови в организме, усиливает отток венозной крови и лимфы, устраняет застойные явления, улучшает эластичность и упругость кожи. Поглаживание повышает жизнедеятельность клеточных элементов глубоких слоев кожи, увеличивает число эритроцитов и тромбоцитов.

Этот прием снимает напряжение нервной системы, а при продолжительном применении действует обезболивающе. В рефлексогенных областях (шейно-затылочная, верхне грудная, подложечная, область живота и др.) он оказывает рефлекторно-терапевтическое воздействие на патологически измененную деятельность различных тканей и внутренних органов.

Потряхивание способствует лучшему оттоку крови и лимфы, равномерному распределению межтканевой жидкости, успокаивающе действует на центральную нервную систему и расслабляет мышцы, снимая напряжение. Потряхивание применяется для стимуляции сократительной и двигательной функций ослабленных мышц. Этот прием способствует восстановлению угасших глубоких рефлексов и вызывает их усиление.

Потряхивание всегда выполняется вдоль мышечных волокон по направлению от дистального к проксимальному кницу мышцы. Обязательным условием при этом является ночное расслабление массируемых мышц. Методика и техника выполнения этого приема: мышца потряхивается мини тем и большим пальцем (остальные пальцы слегка приподняты). Потряхивающих движений достигают быстрыми колебаниями кисти, которая смещается то в сторону мизинца, то в сторону большого пальца. Частота этих движений должна быть равна примерно

 

6—7 в 1 с. Массируемую мышцу необходимо предельно расслабить, рука массажиста также должна быть расслабленной, — тогда сотрясающие движения можно будет выполнять только кистью и предплечьем, без участия плеча.

Встряхивание. По своему физиологическому влиянию на организм этот прием аналогичен потряхиванию с той лишь разницей, что воздействует одновременно на несколько групп мышц.

Валяние. Этот прием представляет собой нечто среднее | между потряхиванием и разминанием. Если его выполнять в быстром темпе, он будет по физиологическому воздействию напоминать потряхивание; если же в медленном — мягкое разминание. Валяние проводится только на плече и бедре.

Применяется для расслабления крупных групп мышц. Массируемая часть тела должна находиться в выгодных для расслабления мышц условиях, с хорошей опорой для всего тела. Движения рук массирующего как бы производят переваливание мышечных масс с одной руки на другую.

Катание. Применяется для расслабления мышц конечностей, в первую очередь тазобедренного и плечевого суставов. При этом лежащую на опоре конечность «катают» двумя руками в направлении от себя и к себе, как скалку на тесте.

Для расслабления мышц применяется рекомендованный Б. М. Пигиным нисходящий массаж: с втиранием анестезиновой мази. Втирание производится охватывающим мышцу поглаживанием сверху вниз, не затрагивая сухожилий.

Массирующие движения производятся досуха, до появления ощущения тепла.

Точечный массаж. Приемы для расслабления мышц - тормозной метод -имеют несколько вариантов, которые осуществляются или на биологически активных точках, или на точках восточного массажа.

Первый вариант: подушечкой пальца осуществляется постепенно усиливающееся надавливание на точки вращательными движениями по часовой стрелке с задержкой на глубине и с плавным возвращением в исходное положение. Движения производятся до наступления расслабления, в течение 2—3 мин без отрыва пальца от кожи.

Второй вариант: поверхностное плавное, замедленное поглаживание вращательными движениями против хода часовой стрелки над избранной точкой в течение 6—10 мин. Другой рукой массажист слегка натягивает кожу над массируемой микрозоной.

Третий вариант: применение постепенно углубляющегося давления на точку пальцем или с помощью сферической тупой пластмассовой или деревянной «иглы» с задержкой на глубине до 1—2 мин и последующим постепенным плавным снижением давления.

Четвертый вариант: на точке может быть применена поверхностная легкая вибрация пальцем или ладонью, если воздействие осуществляется на какой-то плоской поверхности мышц.

Каждый из приемов вызывает у больного специфические ощущения. Если точка выбрана правильно, то в результате любого воздействия наступает расслабление мышц, которое ощущают и больной, и массирующий, так как при этом меняется напряжение тканей и может измениться поза не только в области массажа, но и всего тела. При всех приемах расслабляющего массажа важно закрепить у больного ощущения расслабления настолько, чтобы он в дальнейшем мог воспроизвести его самостоятельно.

Стимулирующий точечный массаж для ослабленных мышц проводится в виде пунктации — коротких, быстрых, резких ударов пальцем или несколькими пальцами последовательно по ряду аналогичных по воздействию точек-микрозон, а также способом штрихования. Специальные приемы точечного стимулирующего массажа включают сильные, короткие, резкие надавливания или резкое, короткое «ввинчивание» нарушений при детском церебральном параличе. Не менее важным является развитие собственного осязания, так как этим путем массажист должен определять состояние тонуса мышц.

Выполняющий различные виды массажа должен предусматривать правильное положение больного, которое бы способствовало снижению действия тонических рефлексов. Для этого надо иметь набор валиков, подушек разной величины и формы, перекидные грузы и т.д.

Прогревание. Прогревание по точкам, микро-зонам, сегментам является вариантом прижигания, используемого в китайской медицине в сочетании с иглотерапией, а также при точечном массаже. Прогревание осуществляется при помощи специальных полынных сигарет или специальными приборами.

Источник тепла направляется перпендикулярно к поверхности кожи с намеченной точкой (0,8-1,5 см от источника) до получения довольно сильного приятного тепла и затем быстро перемещается вверх и опять плавно вниз (не касаясь кожи). Длительность процедуры - от 2 до 5 мин и дольше - до получения двигательной реакции. Прогревание проводится последовательно над 4-6 точками микро-зонами, в число которых входят 2-3 симметричные парные, расположенные на линиях, и 2-3 местные точки. Общее воздействие проводится симметрично на одноименные точки. Местные точки при этом могут быть взяты с одной и двух сторон для улучшения функции определенных мышц. В результате воздействия возникает гиперемия кожи, которая удерживается в пределах получаса.

Тормозной метод для расслабления мыши. При прогревании над точкой-микро-зоной источник тепла вначале устанавливается в непосредственной близости от поверхности кожи, а затем медленно отдаляется от нее до тех пор, пока больной не почувствует приятного успокаивающего ощущения тепла в окружающей или в отдаленной области. На этом расстоянии прибор оставляется от 5 до 10 мин. Встречаются рекомендации прогревания точек через различные прослойки (тонкие срезы лука, чеснока и пр.). Тормозной метод воздействия («утюжение») используется для действия на сегментарные точки, сегменты, зоны с целью расслабления мышц. Прибор располагается над поверхностью кожи, затем подбирается степень нагревания - до ощущения приятного тепла и плавными, ритмичными движениями перемещается горизонтально над кожей («утюжка»). В результате наблюдаются снижение тонуса мышц, уменьшение болевых ощущений, снижение повышенной кожной чувствительности; создается состояние «внутреннего комфорта».

Прогревание назначается ежедневно или через день. На курс 10-12 процедур; при необходимости курс лечения повторяется. Прогревание может сочетаться с иглоукалыванием или точечным массажем. Прогревание как самостоятельная процедура чаще применяется в начальном периоде лечения или при резком повышении кожной чувствительности преимущественно у детей раннего и младшего возраста, так как оно не доставляет неприятных ощущений, которые могут возникнуть при иглоукалывании или точечном массаже.

Наряду с лечебной гимнастикой и массажем при ДЦП в большинстве случаев необходимо применение ортопедических мероприятий: этапные гипсовые повязки, специальные укладки, различные приспособления для удержания головы, сидения, стояния, ходьбы (рамы-каталки, ходунки, крабы и палочки). В некоторых случаях целесообразно ортопедо-хирургическое вмешательство. Большое место в комплексе восстановительных мероприятий занимает физиотерапевтическое лечение (лечебные ванны, горячие укутывания, криотерапия, лекарственный электрофорез, электростимуляция мышц), а также медикаментозная терапия.