I этап: обследования (сбор данных)

 

1. Субъективное обследование:

 

1. Причина обращения: мнение больного о своем состоянии __________

________________________________________________________________

 

ожидаемый результат ____________________________________________

2.Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники

________________________________________________________________

возможность пациента общаться: да, нет

роль (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует

слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует

3.Жалобы пациента в настоящий момент:___________________________

_______________________________________________________________

 

4. История болезни:

когда началась________________________________________________

как началась ___________________________________________________

как протекала __________________________________________________

проводимые исследования _______________________________________

_______________________________________________________________

лечение и его эффективность ____________________________________
______________________________________________________________

1. История жизни:

Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) ______________________________________________________________

_______________________________________________________________

условия труда, проф.вредности, окружающая среда __________________

________________________________________________________________

перенесенные заболевания, операции, сексуальная жизнь (возраст, предохранение, проблемы) ________________________________________

________________________________________________________________

- гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность длительность, последний день, кол-во беременностей, аборты, выкидыши; менопауза – возраст)

- - аллергический анамнез:

непереносимость пищи ___________________________________________

непереносимость лекарств ________________________________________
непереносимость бытовой химии __________________________________

особенности питания (что предпочитает) ___________________________

курит ли больной (со сколки лет, сколько в день) ____________________

-отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно;

- духовный статус (культура, верование, развлечение, отдых, моральные ценности);

-социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение);

- наследственность (наличие у кровных родственников) следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез.

II. Объективное исследование (нужное подчеркнуть)

 

1.Сознание: ясное, отсутствует______________________________________

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

3. Рост _______________4. Вес ___________5. Температура______________

2. Состояние кожи и слизистых:

-тургор, влажность ________________________________________________

-цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

-дефекты (пролежни) да, нет ______________

- отеки: да, нет _________________________

3. Лимфоузлы (увеличены) да, нет

4. Костно-мышечная система:

-деформация скелета: да, нет______________________________________

- деформация суставов: да, нет ____________________________________

- атрофия мышц: да, нет _________________________________________

5. Дыхательная система:

- изменение голоса: да, нет _______________________________________

- число дыхательных движений____________________________________

- дыхание (глубокое, поверхностное)

- дыхание ритмичное: да, нет _____________________________________

- характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешная

- экскурсия грудной клетки:

кашель: да, нет ________________________________________________

мокрота: да, нет ________________________________________________

характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, запах (специфический): да, нет ________________________________________

-перкуссия легких: ясный легочный звук, коробочный, притупление, тупость

- аускультация легких;

дыхание (везикулярное, жесткое)

хрипы (наличие, отсутствует)

6. Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)

-число сердечных сокращений _____________________________________

- дефицит пульса _________________________________________________

-АД на двух руках: левая _____________________, правая _____________

отеки: да, нет ____________________________________________________

7. Желудочно-кишечный тракт:

- аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен;

- глотание: нормальное, затруднено.

- Съемные зубные протезы: да, нет______________________

- Язык обложен: да, нет ________________________________

- Рвота: да, нет ________________________________________

- Характер рвотных масс _______________________________

- Стул: оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной);

- Живот:

Обычной формы: да, нет __________________________

Увеличен в объеме: метеоризм, асцит

Асимметричен: да, нет ____________________________

Болезненность при пальпации: да, нет _______________

Напряжен: да, нет ________________________________

- аускультация живота ____________________________

8. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено:

- цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пива», «мясных помоев»)

- прозрачность: да, нет

9. Эндокринная система:

- характер оволосения: мужской, женский;

- распределение подк. жир. клетчатки: мужской, женский;

- видимое увеличение щитовидной железы: да, нет_____________

- признаки акромегалии: да, нет _____________________________

- гинекомастия: да, нет ____________________________________

10. Нервная система:

Сон: нормальный, бессонница, беспокойный;

Длительность;

Требуется снотворные: да, нет _____________________________________

Тремор: да, нет __________________________________________________

Нарушение походки: да, нет _______________________________________

Парезы, параличи: да, нет _________________________________________

Сухожильные рефлексы: нормальные, патологические.

11. Половая (репродуктивная система):

Молочные железы: размеры _______________________
пальпация молочных желез, асимметрия _________________да, нет

Половые органы: деформация _____________________да, нет

Наружный осмотр ________________________________________________

 

III. Основные потребности человека

(нарушение подчеркнуть)

Дышать, есть, поддерживать состояние, отдыхать, общаться, выделять, пить, поддерживать температуру, одеваться, спать, двигаться, избегать опасности, поклоняться, работать (играть, учиться), быть чистым.

 

 

Карта сестринского процесса

 

Проблемы пациента	Цели	Планирование	Оценка
	краткосрочные	долгосрочные
Настоящие
Потенциальные

Лабораторные дополнительные методы исследования

 

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сестринская динамическая оценка пациента

Фамилия, имя, отчество больного

_____________________________________________________________

Дата__________________________

Дни в стационаре

Сознание: Ясное

Спутанное

отсутствует

Сон: Нормальный

нарушенный

Температура

Кожные покровы: Без изменений

Дефекты

Блед. (гипер.)

(циант.) желт.

Дыхание /ЧДД

Кашель

Мокрота

Одышка

Пульс

Арт. давление (АД)

Для диабетиков: Уровень сахара в крови

Боль

Вес

Суточный диурез

Прием пищи: Самостоятельно

Требуется помощь

Двигательная активность: Самостоятельная

Требуется помощь (костыль,трость)

Личная гигиена: Самостоятельная

Требуется помощь

Физиологичес кое отправление Стул

Мочеиспускание

Купание: Душ

Ванна

Частично в постели

Полная независимость

Осмотр на педикулезе

Посетители

 

 

Условные обозначения

 

Т.., пульс, ЧД, А/Д… - цифровая запись,

Кашель, сон… - (+) в соответствующей графе;

 

 

Оценка принимаемого лекарства

 

Ф.И.О. больного _________________________________________

Диагноз _________________________________________________

 

Характер препарата
Название
Группа препаратов
Фармакологич. Действие (включая детоксикацию и выведение)
Показания
Пробочные эффекты
Способ приема (время)
Доза высшая разовая назначенная минимальная
Особенности введения
Признаки передозировки
Помощь при передозировке

 

Выписной эпикриз

 

 

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Приложение № 5

 

Порядок проведения дифференцированного зачета

По итогам преддипломной практики обучающихся.

Специальность: 34.02.01 Сестринское дело

1. В соответствии с положением «Об учебной и производственной практик студентов ГБПОУ РО «Сальский медицинский техникум» по окончании преддипломной практики проводится дифференцированный зачет.

2. К дифференцированному зачету допускаются обучающиеся выполнившие программу практики, имеющие положительную характеристику руководителя от медицинской организации по освоению общих и профессиональных компетенций в период прохождения практики, предоставившие дневник и отчет по практике, а также сестринскую историю болезни.

3. Дифференцированный зачет проводится в оснащенном кабинете ГБПОУ РО «Сальский медицинский техникум».

4. Дифференцированный зачет принимается комиссией, в которую входят преподаватели профессиональных модулей, представители от работодателей.

5. Дифференцированный зачет проводится по билетам, включающих два вопроса: первый вопрос – защита сестринской истории болезни; второй вопрос – выполнение практических манипуляций.

 

Приложение №6

Аттестационный лист по преддипломной практике

Обучающегося(ейся) ____курса, группы _____ Специальности 34.02.01 Сестринское дело _______________________________________________,

 

____________________________________________________________________________________________________________________________________

(ФИО)

проходившего(шей) преддипломную производственную практику с_____________________ по_____________________ 20__ г.

 

на базе:_______________________________________________________

Код	Наименование результата обучения	Отметка об освоении компетенции
ПК 1.1.	Проводить мероприятия по сохранению и укреплению здоровья населения, пациента и его окружения.
ПК 1.2.	Проводить санитарно-гигиеническое воспитание населения.
ПК 1.3.	Участвовать в проведении профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний.
ПК 2.1.	Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.
ПК 2.2.	Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.
ПК 2.3.	Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами.
ПК 2.4.	Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования.
ПК 2.5.	Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.
ПК 2.6.	Вести утвержденную медицинскую документацию.
ПК 2.7.	Осуществлять реабилитационные мероприятия.
ПК 2.8.	Оказать паллиативную помощь.
ПК 3.1.	Оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях и травмах.
ПК 3.2.	Участвовать в оказании медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях.
ПК 3.3.	Взаимодействовать с членами профессиональной бригады и добровольными помощниками в условиях чрезвычайных ситуаций.
ПК 4.1.	Эффективно общаться с пациентом и его окружением в процессе профессиональной деятельности.
ПК 4.2.	Соблюдать принципы профессиональной этики.
ПК 4.3.	Осуществлять уход за пациентами различных возрастных групп в условиях учреждения здравоохранения и на дому.
ПК 4.4.	Консультировать пациента и его окружение по вопросам ухода и самоухода.
ПК 4.5.	Оформлять медицинскую документацию.
ПК 4.6.	Оказывать медицинские услуги в пределах своих полномочий.
ПК 4.7.	Обеспечивать инфекционную безопасность.
ПК 4.8.	Обеспечивать безопасную больничную среду для пациентов и персонала.
ПК 4.9.	Участвовать в санитарно-просветительской работе среди населения.
ПК 4.10.	Владеть основами гигиенического питания.
ПК 4.11.	Обеспечивать производственную санитарию и личную гигиену на рабочем месте.
ОК 1.	Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2.	Организовывать собственную деятельность, исходя из цели и способов ее достижения, определенных руководителем
ОК 3.	Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4.	Осуществлять поиск информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач.
ОК 5.	Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
ОК 6.	Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7.	Брать на себя ответственность за работу членов команды за результат выполнения заданий.
ОК 8.	Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение квалификации.
ОК 9.	Ориентироваться в условиях смены технологий в профессиональной деятельности.
ОК 10.	Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям, уважать социальные, культурные и религиозные различия.
ОК 11.	Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку.
ОК 12.	Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.
ОК 13.	Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

Подпись непосредственного руководителя практики _____________ (_____________________) М.П.

Подпись методического руководителя практики ________________ (______________________)

* - Высокий - 5 отлично

Средний – 4 хорошо

Низкий - 3 удовлетворительно