Технология ультразвукового исследования

Показания к проведению ультразвукового исследования мочевого пузыря. Ультразвуковое исследование может проводиться в качестве скрининга определенных групп населения, представляющих группы риска развития заболевания мочеполовой системы. Показаниями к проведению исследования также служат анамнестические указания на наличие заболеваний мочеполовой системы, наличие у больного жалоб, характерных для заболеваний почек, мочевыводящих путей, предстательной железы, семенных пузырьков у мужчин, матки и яичников у женщин, наличие изменений клинико-лабораторных показателей, характерных для заболеваний мочеполовой системы.

Подготовка к исследованию мочевого пузыря состоит в наполнении мочевого пузыря до объема 250 мл и более. У больных с недержанием мочи для наполнения приходится проводить предварительную катетеризацию мочевого пузыря и только после этого – исследование. Специальной диеты и предварительной очистки кишечника для исследования мочевого пузыря не требуется.

Для ультразвукового исследования мочевого пузыря и предстательной железы в настоящее время используются:

– методика трансабдоминальной надлобковой эхографии;

– методика трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ);

– методика трансуретрального исследования.

Методика трансабдоминальной эхографии чрезвычайно проста и достаточно информативна для диагностики заболеваний мочевого пузыря, однако не удовлетворяет современным требованиям исследования предстательной железы. Подготовка к исследованию заключается в адекватном наполнении мочевого пузыря – при плохом наполнении возможны диагностические ошибки. Так, естественная складчатость слизистой мочевого пузыря может быть ошибочно принята за трабекулярность, гипертрофию стенки, за опухолевый процесс. Неправильная форма мочевого пузыря при неадекватном его наполнении может быть расценена как признак наличия дивертикула мочевого пузыря, деформации стенки спаечным процессом
и т.д.

При трансабдоминальной эхографии в положении больного на спине производится серия поперечных, продольных и косых срезов над симфизом. От врача, проводящего исследование, требуется четкое представление о том, какие анатомические структуры и отделы мочевого пузыря или предстательной железы попадают в срез при том или ином направлении плоскости сканирования. Некоторые авторы указывают на значительное количество диагностических ошибок, связанных с локализацией опухолевого процесса на передней стенке мочевого пузыря. Количество случаев ложноотрицательной диагностики опухолей передней стенки мочевого пузыря можно уменьшить путем тщательного полипозиционного исследования мочевого пузыря сначала при проведении поперечных и косых срезов с изменением положения датчика от верхушки мочевого пузыря к шейке мочевого пузыря и затем при проведении продольных и косых срезов от одной боковой стенки мочевого пузыря до другой при максимально возможном наполнении мочевого пузыря (рис. 27). При таком исследовании с нефиксированным положением датчика вероятность выявления опухоли передней стенки мочевого пузыря гораздо выше, чем при проведении серии срезов из одной позиции. Однако выявление опухоли передней стенки мочевого пузыря, расположенной вблизи от шейки, резко затруднено при использовании трансабдоминальной эхографии в связи с наличием большого слоя мягких тканей между датчиком и этим отделом мочевого пузыря и экранированием ультразвуковых сигналов симфизом. А.Ф. Цыб и соавторы считают, что для выявления опухолей мочевого пузыря, особенно опухолей передней стенки, требуется сочетанное применение двух методик – трансабдоминальной и трансректальной эхографии.

Метод трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) требует наличия специальных высокочастотных ректальных датчиков (от 5 до 10 МГц). В настоящее время имеются датчики с линейной сканирующей поверхностью, секторные датчики, биплановые (линейные и конвексные), а также датчики с возможностью использования импульсной и цветовой доплерографии. Затраты на приобретение подобных датчиков полностью оправдываются, так как диагностика заболеваний органов малого таза у мужчин (особенно – предстательной железы) на современном уровне невозможна при проведении только трансабдоминальной эхографии.

Противопоказанием к трансректальному исследованию является наличие глубоких трещин анального отверстия прямой кишки, воспаленных геморроидальных узлов.

Исследование проводится обычно в положении больного на левом боку с согнутыми и притянутыми к животу ногами. В условиях урологического кабинета исследование проводится в урологическом кресле. Перед исследованием больному назначается клизма для очищения ампулы прямой кишки. На сканирующую поверхность датчика наносится гель, сверху надевается резиновый колпачок. Колпачок смазывается вазелином. Датчик вводится в прямую кишку обычно на глубину 5 – 6 см для исследования предстательной железы и глубже – для исследования мочевого пузыря и семенных пузырьков (рис. 28). В зависимости от типа устройства сканирующей поверхности датчика получаются продольные (при наличии линейного датчика), поперечные и косопоперечные (при наличии секторного или конвексного датчика) срезы. Если при проведении трансабдоминального исследования расстояние от датчика до предстательной железы составляет от 7 до 14 см и более, то при проведении ТРУЗИ мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки фактически отделены от сканирующей поверхности только стенкой прямой кишки, фасцией и тонким слоем параректальной клетчатки (рис. 29). Обычно это расстояние не превышает 7 – 8 мм. Естественно, что при проведении ТРУЗИ возможна визуализация мельчайших элементов структуры исследуемых органов, полностью недоступных при проведении трансабдоминального исследования. При проведении ТРУЗИ линейным датчиком получаются продольные срезы мочевого пузыря и предстательной железы (рис. 30, 31), аналогичные продольным срезам при трансабдоминальной эхографии. При исследовании секторным и конвексным датчиком получаются поперечные и косопоперечные срезы мочевого пузыря и предстательной железы, аналогичные поперечным и косым срезам при трансабдоминальной эхографии.

Рис. 28. Схема проведения трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) и трансперинеальной биопсии под контролем ТРУЗИ

Рис. 29. Трансректальное ультразвуковое исследование мочевого пузыря (А) и предстательной железы (Б). Мочевой пузырь и предстательная железа "отделены" от стенки пря- мой кишки (В) тонким слоем параректальной клетчатки (Г)

Рис. 30. Трансректальное ультразвуковое исследование датчиком с линейной скани- рующей поверхностью. Продольный срез на уровне уретры. Визуализируется шейка мочевого пузыря (А), предстательная железа (В)

Рис. 31. Трансректальное ультразвуковое исследование датчиком с линейной скани- рующей поверхностью. Продольный срез на уровне периферической зоны предста- тельной железы

Патология шейки мочевого пузыря наилучшим образом выявляется при ТРУЗИ с линейным датчиком, особенно при проведении микционных проб, когда диагностируются контрактуры шейки мочевого пузыря, а при раскрытии шейки мочевого пузыря на фоне анэхогенной полоски жидкости в проекции уретры визуализируются полипы, стриктуры, камни и т.д. Микционные фармакопробы используются для диагностики детрузорно-сфинктерной диссенергии.

Метод трансуретрального исследования в нашей стране практически не используется в связи с отсутствием специальных трансуретральных датчиков. Метод требует предварительной премедикации, стерильных условий и специальной анестезии. В настоящее время за рубежом разработана технология изготовления специальных высокочастотных (до 30 МГц) микродатчиков, толщина которых не превышает 4 мм, имеющих высочайшую разрешающую способность и предназначенных для исследования мочевого пузыря, мочеточников, а также полостей чашечно-лоханочной системы почек. Для сравнения: минимальный диаметр уротелиальной опухоли лоханки, выявляемой при обычном трансабдоминальном исследовании, составляет 1,5 см, а при использовании полостных микродатчиков можно выявить опухоль диаметром 1 – 2 мм, не инвазирующую подслизистый слой.

Предстательная железа

Предстательная железа располагается в малом тазу между мочевым пузырем, передней стенкой прямой кишки и мочеполовой диафрагмой. Она плотно охватывает шейку мочевого пузыря и простатическую уретру, а также семявыбрасывающие протоки (рис. 32). Предстательная железа имеет форму каштана. Самая узкая и нижняя часть предстательной железы обращена вниз к мочеполовой диафрагме. Самая широкая, наиболее высоко расположенная часть, имеющая вогнутую поверхность, имеет название основания предстательной железы. Основание предстательной железы плотно спаяно с мочевым пузырем. Передняя поверхность предстательной железы обращена к симфизу, задняя – к ампуле прямой кишки. Также различают нижнелатеральные поверхности, обращенные к мышце, поднимающей задний проход.

По задней поверхности определяется нерезко выраженная борозда, из-за которой традиционно железа делится урологами на правую и левую долю. Кроме того, урологи условно выделяют среднюю долю – пространство, имеющее форму конуса, обращенного книзу, ограниченное спереди простатической уретрой, сзади – семявыбрасывающими протоками.

Однако в настоящее время большинство исследователей, занимающихся проблемами морфологии и эхографии предстательной железы, используют в своей работе принципы зональной анатомии предстательной железы, основоположником которой является Ж.И. Ниел (рис. 33 и 34).

 

Рис. 33. Схематическое изображение предстательной железы с выделением железистых зон. Центральная зона (ЦЗ) расположена вокруг семявыбрасывающих протоков, переходные зоны (ТЗ)-двумя небольшими сегментами – по обе стороны от проксимальной уретры. Периферические зоны (ПЗ) занимают основную часть предстательной железы

Рис. 34. Схематическое изображение предстательной железы в поперечном срезе между шейкой мочевого пузыря и семенным бугорком. В предстательной железе выделяются четыре железистые зоны: периферическая зона (ПЗ), центральная зона (ЦЗ), переходные зоны (ТЗ), периуретральные железы (ПУЖ) и четыре фибромышечные зоны: передняя фибромускулярная строна (ПФС), продольные гладкомышечные волокна уретры (ГВУ), препростатический сфинктер (ППС). Волокна постпростатического сфинктера попадают в срез, сделанный на уровне нижней трети простатической уретры

Согласно теории зональной анатомии в предстательной железе выделяются четыре железистые зоны: центральная зона, периферическая зона, переходная (транзиторная) зона и периуретральные железы. Центральная зона составляет около 20 % железистой ткани, окружает эякуляторные тракты и имеет форму конуса с основанием, обращенным к основанию предстательной железы, и верхушкой, обращенной к семенному бугорку. Ацинусы желез центральной зоны большие, неправильной формы, эпителий низкий, кубический с гранулированной цитоплазмой. Периферическая зона составляет 75 % от всего объема железистой ткани. Ацинусы желез мелкие, округлой формы, эпителий высокий, цилиндрический, с негранулированной цитоплазмой. Переходная зона – это два небольших округлых сегмента, составляющих всего 5 % всего железистого объема и расположенных по бокам проксимальной уретры.

Кроме железистой ткани в предстательной железе имеется четыре фибромышечных слоя. Самый большой из них – передняя фибромускулярная строма (ПФС) – является продолжением детрузора и покрывает переднюю часть предстательной железы. Кроме того, выделяют циркулярный мышечный слой, являющийся продолжением мускулатуры нижней части мочеточника и поверхностных слоев треугольника (так называемый препростатический сфинктер – ППС) и препятствующий ретроградной эякуляции, продольные гладкомышечные волокна уретры (ГВУ), а также постпростатический сфинктер, являющийся продолжением наружного уретрального сфинктера (ПОПС), отвечающего за удержание мочи в мочевом пузыре и произвольное мочеиспускание. Кровоснабжение предстательной железы осуществляется из recitals media, vesicles inferior иннервация – plexus hypogastricus.

Нормальная эхоанатомия предстательной железы. При обычном трансабдоминальном исследовании предстательная железа имеет треугольную или полулунную форму. Контур железы четкий, ровный из-за наличия тонкой гиперэхогенной капсулы толщиной 1 – 2 мм по периферии среза. Нормальные размеры предстательной железы по данным Н.С. Игнашина составляют: переднезадний – 1,6 – 2,3 см; поперечный – 2,7 – 4,3 см; верхненижний – 2,4 – 4,1 см. Объем предстательной железы в норме не превышает 20 см³. Переднезадний и поперечный размеры измеряются в поперечном срезе предстательной железы (рис. 35), верхненижний размер – в продольном срезе (рис. 36).

Поперечный срез полностью симметричен относительно сагиттальной оси. Эхоструктура железы определяется наличием железистой и фибромышечной ткани. Железистая ткань имеет эхогенность, сопоставимую с эхогенностью нормальной ткани печени.

Рис. 35. Поперечный трансабдоминаль- ный срез предстательной железы

Рис. 36. Продольный трансабдоминаль- ный срез предстательной железы

При обычном трансабдоминальном исследовании за счет наличия большого количества мышечной ткани в передних отделах железы срез предстательной железы делится на две части – внутреннюю, гипоэхогенную, и наружную, средней эхогенности. Внутренняя часть включает переднюю фибромускулярную строму, продольные гладкомышечные пучки уретры, так называемые препростатический и постпростатический сфинктеры. Наружная часть железы в норме состоит из железистой ткани центральной зоны, периферической зоны, переходных зон и имеет среднюю эхогенность и однородную внутреннюю структуру. Наружная и внутренняя железа разделены фибромускулярными слоями, составляющими "хирургическую капсулу". На рис. 37 представлен поперечный эхографический срез предстательной железы, на котором отчетливо выделяются две части: наружная и внутренняя. При трансректальном исследовании благодаря высокой разрешающей способности можно визуализировать отдельно различные фибромускулярные слои, периферическую и центральную железистые зоны (по Ж.И. Ниелу), их внутреннюю структуру. При трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ) в нормальной предстательной железе переходная зона практически не визуализируется.

На рис. 38 представлен продольный трансректальный срез предстательной железы на уровне уретры. Отчетливо визуализируются шейка мочевого пузыря в виде воронки, гипоэхогенные мышечные слои уретры, передняя фибромускулярная строма средней эхогенности, центральная и периферическая зоны. На рис. 39 представлен продольный трансректальный срез предстательной железы на уровне периферической зоны (ректальный датчик повернут примерно на 65 ° от уретры вправо).

Рис. 38. Продольный трансректальный срез предстательной железы на уровне простатической уретры. Отчётливо визуализируются шейка мочевого пузыря в виде воронки (1), гипоэхогенные мышечные слои уретры и передняя фибромускулярная строма (2), центральная и перифери- ческая зоны средней эхогенности (3)

Рис. 39. Продольный трансректальный срез предстательной железы на уровне периферической зоны. Визуализируется периферическая зона средней эхогенности (изоэхогенная ткань нормальной печени)