Технология ультразвукового исследования почек

Специальной подготовки к эхографическому исследованию почек не требуется. Эхографическое исследование почек обычно полипозиционно. Исследование проводится в фазе вдоха при максимально возможном смещении почки из-под реберной дуги вниз. При определении дыхательной подвижности почки исследование проводится в фазе вдоха и выдоха. Традиционно используются продольные и поперечные, а также косые сканирования со стороны живота, спины (срезы в сагиттальной плоскости), коронарные срезы в положении пациента на боку (срезы во фронтальной плоскости). Правая почка, благодаря наличию рядом расположенного массивного паренхиматозного органа – печени, создающей хорошее акустическое "окно", отчетливо визуализируется из правого подреберья при трансабдоминальном исследовании (рис. 21). Трансабдоминальное исследование левой почки возможно в основном у детей и взрослых астенического телосложения. Обе почки можно исследовать в положении пациента на боку (исследование во фронтальной плоскости), при этом датчик устанавливается в подреберье по боковой поверхности живота параллельно или перпендикулярно направлению волокон косых мышц живота (рис. 22). Для получения прямых эхографических срезов, проведения измерения размеров почек, сравнения эхографических характеристик обеих почек используется транслюмбальное сканирование. При этом датчик устанавливается на середину заднего отрезка 12-го ребра под углом 30 ° к оси позвоночника, параллельно длинной оси почек (рис. 23). В продольных транслюмбальных максимальных по площади срезах измеряются длина и толщина почки (рис. 24). При развороте датчика на 90 ° в поперечном сканировании проводится измерение ширины и толщины почки. Латеральной границей при определении ширины почки является латеральный контур паренхимы, медиальной границей – условная линия, проведенная между передней и задней губой почки (рис. 25). При наличии высокого стояния диафрагмы (наблюдается при гиперстеническом телосложении пациента), выраженной пневматизации кишечника, операции на легком с удалением его части или всего органа возможна эхографическая визуализация почки через межреберные промежутки доступом по средней или по задней аксиллярной линии.

Рис. 22. Схема эхографического ис- следования левой почки со сторо- ны боковой поверхности живота

Рис. 23. Схема эхографического исследования почек со стороны спины. Датчик устанавливается на середину заднего отрезка 12-го ребра под углом 30 ° к оси позвоночника па- раллельно длинной оси почек

Для уменьшения количества возможных диагностических ошибок при проведении исследования почек целесообразно выполнять последовательный анализ состояния почки согласно представленным ниже рекомендациям.

Рис. 24. Эхограмма почки (продольный транслюмбальный максимальный по площади срез). В данном срезе производится измерение длины и толщины почки

Рис. 25. Эхограмма почки (поперечный транслюмбальный максимальный по площади срез). В поперечном срезе проводится исследование ширины и толщины почки. Латеральной границей при определении ширины почки является латеральный контур паренхимы, медиальной границей – условная линия, проведённая между передней и задней губой почки

 

1. Оценка расположения, формы контуров и анатомического строения почек – сопоставление полученных результатов с имеющимися общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.

2. Оценка размеров почки в целом, паренхимы, почечного синуса, элементов почечного синуса – сопоставление полученных результатов с имеющимися общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.

3. Оценка структуры и эхогенности паренхимы почки и ее составляющих.

4. Оценка структуры и эхогенности почечного синуса и его составляющих: сосудистых элементов, чашечно-лоханочного комплекса (при условииего визуализации), жировой клетчатки почечного синуса.

5. Оценка состояния паранефральной клетчатки, ее эхогенности и эхоструктуры.

6. Оценка влияния окружающих органов и структур на состояние изображения почки – определение наличия или отсутствия искажений эхографической картины (акустических артефактов).

7. Проведение дифференциальной диагностики выявленных измене-
ний с учетом данных анамнеза, клинических, лабораторных, инструмен-
тальных и других методов исследования.

8. Использование данных современных методик исследования для получения дополнительной диагностической информации.

 

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь – полый мышечный орган, предназначенный для скопления и периодического выведения мочи. Мочевой пузырь расположен в малом тазу и в наполненном состоянии выступает над лоном. Он состоит из тела, верхушки, дна и шейки. Дно является частью мочевого пузыря, обращенной книзу и кзаду (у мужчин к прямой кишке, у женщин в сторону шейки матки и верхней части передней стенки влагалища). Верхушка – часть мочевого пузыря, обращенная кпереди и вверх. Шейка мочевого пузыря – наиболее низко расположенная и узкая его часть, переходящая в уретру. В мочевом пузыре выделяют треугольник Льето – пространство, ограниченное сзади и сбоку отверстиями мочеточников, спереди – внутренним отверстием уретры. Спереди и с боков мочевой пузырь граничит с предпузырным и предбрюшинным клетчаточными пространствами, сзади – с ампулой прямой кишки и параректальной клетчаткой, семенными пузырьками и семявыносящими протоками (у мужчин), с мочеточниками. С боков основание мочевого пузыря примыкает к мышце, поднимающей задний проход. Снизу шейку мочевого пузыря у мужчин плотно охватывает предстательная железа.

Сверху, частично сзади, с боков и спереди мочевой пузырь покрыт брюшиной. Брюшина с задней стенки мочевого пузыря поднимается вверх на прямую кишку, образуя пузырно-прямокишечную выемку. В пузырно-прямокишечной выемке располагается часть петель подвздошной кишки, иногда сигмовидная кишка. Внебрюшинная часть мочевого пузыря покрыта тазовой фасцией. Переходя со стенок таза на органы малого таза, тазовая фасция делится на два листка, располагающиеся в сагиттальной плоскости между лобковыми костями и крестцом. Это пространство разделяется фиброзной перегородкой на два отдела: передний и задний. Фиброзную перегородку образует апоневроз Денонвилье (брюшинно-промежностный апоневроз или прямокишечно-пузырная перегородка), идущий во фронтальной плоскости от дна брюшинного мешка к мочеполовой диафрагме. Брюшинно-промежностный апоневроз, отделяющий прямую кишку от мочевого пузыря и предстательной железы, играет важную роль в изоляции этих органов. За счет тазовой фасции и апоневроза Денонвилье все органы малого таза получают фасциальные футляры. Среди них особенно хорошо выражена капсула Пирогова – Ретция для предстательной железы и капсула Амюса для прямой кишки.

Органы малого таза находятся в пространстве, ограниченном спереди симфизом, сзади крестцом, с боков сагиттальными листками фасции. В местах фиксации органов к стенкам таза висцеральный листок тазовой фасции приобретает вид толстых связок. Наиболее мощные связки – боковые, содержащие мочепузырные артерии и вены. Кроме того, существует пузырно-лобковая связка у женщин, а у мужчин – пузырно-простатическая связка. Верхушка мочевого пузыря связана с пупочным кольцом посредством срединной пузырно-пупочной связки, образовавшейся в результате облитерации мочевого протока урахуса. По бокам мочевого пузыря проходят два соединительно-тканных тяжа, представляющих собой запустевшие пупочные артерии, отходящие от подчревной артерии к пупку.

Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой оболочки, выстланной уротелием, подслизистого слоя, мышечного слоя, образующего детрузор, и наружного адвентициального. Слизистая оболочка состоит из многорядного переходного эпителия, который при растяжении мочевого пузыря становится однорядным. Подслизистый слой хорошо развит, имеет эластические волокна, вследствие чего образуются складки, повторяющие контур мышечного слоя; при наполнении мочевого пузыря складки растягиваются. Треугольник Льето не имеет подслизистой основы: слизистая оболочка здесь плотно сращена с мышечным слоем и не образует складок. Сзади от внутреннего отверстия мочеиспускательного канала находится выпячивание слизистой оболочки – язычок мочевого пузыря, содержащий кавернозное сплетение. При растяжении мочевого пузыря рефлекторно происходит наполнение кровью кавернозного сплетения, вследствие чего внутреннее отверстие мочеиспускательного канала перекрывается. Мышечный слой традиционно делится на три слоя. Однако по современным представлениям мышца мочевого пузыря представляет собой единую систему взаимосвязанных, спирально ориентированных, переплетающихся гладкомышечных волокон. При этом обеспечивается пластический тонус, активная дилятация и полноценное сокращение мочевого пузыря. Общность мышечных слоев мочевого пузыря, интрамурального отдела мочеточника, простатической уретры позволяет рассматривать эти отделы мочевыводящих путей как единую анатомо-функциональную структуру. Так, при сокращении мочевого пузыря происходит также сокращение мышечных пучков, являющихся продолжением детрузора в интрамуральном отделе мочеточника и в уретре, что предотвращает пузырно-мочеточниковый рефлюкс и обеспечивает работу замыкательного аппарата мочевого пузыря, препятствуя поступлению мочи в нижние отделы мочевого тракта. Адвентициальная оболочка мочевого пузыря состоит из рыхлой соединительной ткани и переходит в предбрюшинную и тазовую клетчатку. Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется пупочной и внутренней подвздошной артериями. Венозный отток происходит во внутреннюю подвздошную вену и через верхнюю прямокишечную вену, через нижнюю брыжеечную вену – в воротную вену. Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы по ходу наружных и внутренних подвздошных сосудов, по ходу аорты, нижнеполой вены и ряда их ветвей. Иннервация: нижнее и верхнее подчревные сплетения.

При трансабдоминальной эхографии при адекватном наполнении мочевого пузыря в поперечном срезе нормальный мочевой пузырь имеет вид анэхогенного прямоугольника или овала, в продольном срезе – вытянутого овала, отграниченного от окружающей перивезикальной клетчатки тонкой гиперэхогенной стенкой. Толщина стенки мочевого пузыря при адекватном наполнении не должна превышать 5 мм. В поперечном срезе измеряют переднезадний размер, поперечный размер (рис. 26); на продольных сре-
зах – верхненижний размер. Врач ультразвуковой диагностики должен четко представлять, какой отдел мочевого пузыря попадает в плоскость сканирования при том или ином угле наклона датчика для того, чтобы топически локализовать патологический процесс. Очень важно для клиницистов определение состояния треугольника Льето. При трансабдоминальной эхографии у мужчин шейка мочевого пузыря четко определяется как небольшое воронкообразное углубление, визуализируемое на фоне базальной части предстательной железы. У женщин шейка мочевого пузыря хорошо определяется только при трансвагинальном или трансректальном способе сканирования. Мочеточниковые отверстия обычно не визуализируются, однако зону их расположения можно определять по наличию мочеточниковых выбросов, визуализируемых отчетливо в режиме цветового доплеровского картирования в виде окрашиваемых потоков и турбулентных потоков мелкодисперсной гиперэхогенной взвеси, с определенной периодичностью возникающих в области дна мочевого пузыря.