Общие принципы ультразвукового исследования поджелудочной железы

При проведении исследования поджелудочной железы целесообразно следовать приведенным ниже рекомендациям последовательного анализа ее состояния для уменьшения возможных диагностических ошибок:

1. Оценка расположения, формы, контуров и анатомического строения поджелудочной железы – сопоставление полученных результатов с имеющимися общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.

2. Оценка размеров поджелудочной железы в целом и каждого из отделов по отдельности – сопоставление полученных результатов с имеющимися общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.

3. Оценка структуры и эхогенности поджелудочной железы. Выявление прямых и косвенных признаков диффузного, очагового или смешанного поражения паренхимы, определение его характера, степени выраженности и распространенности.

4. Оценка сосудистого рисунка в области поджелудочной железы в целом и конкретных сосудов, протоковой системы в В-режиме – выявление признаков обеднения, обогащения сосудистого рисунка, признаков деформации, ампутации и других нарушений и изменений строения и отображения сосудистой сети, расширения протоковой системы.

5. Оценка влияния окружающих органов и структур на состояние изображения поджелудочной железы – определение возможного искажения эхографической картины поджелудочной железы (артефакты).

6. Проведение дифференциальной диагностики выявленных изменений с учетом данных анамнеза, клинических, лабораторных, инструментальных и др. методов исследования.

7. Использование данных современных методик исследования для получения дополнительной диагностической информации. При наличии соответствующего технического оснащения – проведение импульсного доплеровского исследования, цветового доплеровского исследования в различных режимах и т.п.

8. При недостаточной определенности выявленных изменений – проведение динамического наблюдения за пациентом в сроки, адекватные конкретной ситуации, или применение прицельной биопсии для верификации характера поражения.

Селезенка

 

Ультразвуковое исследование селезенки проводится при каждом обследовании органов брюшной полости.

Однако наиболее целесообразным является обследование этого органа при подозрении на пороки развития (полное отсутствие селезенки, дистопия, блуждающая селезенка, изменение формы и наличие добавочных селезенок), а также при повреждениях селезенки, которые встречаются в среднем в 22 % случаев всех травм органов брюшной полости. При неясной клинической картине, позволяющей, однако, заподозрить повреждение селезенки, наиболее информативным является исследование в ранние сроки после травмы. Наблюдение за больным при помощи ультразвукового метода исследования допустимо в пределах не более двух часов.

Наличие пальпируемого образования в левом подреберье или патологической резистентности в этой зоне требует пристального внимания при визуализации селезенки.

Особенно тщательно проводят исследование селезенки при многих инфекционных заболеваниях, таких как брюшной и сыпной тиф, сепсис, сибирская язва, инфекционный мононуклеоз, острый вирусный гепатит, малярия, туляремия, бруцеллез, сифилис и многие другие.

Достаточно информативным является ультразвуковое исследование селезенки при инфарктах этого органа различной этиологии, особенно при небольших инфарктах, диагностика которых затруднена из-за скудности клинической симптоматики.

Показаниями к ультразвуковому исследованию селезенки являются ивсе хронические заболевания паренхимы печени, приводящие к изменениям в портальной системе.

Обязательным считается обследование селезенки при лейкозах. Различные формы лейкозов отличаются своеобразием морфологических проявлений, однако им свойственны и общие черты, характеризующиеся лейкозными (инфильтрацией) разрастаниями в различных органах и тканях и особенно в селезенке.

Неизбежным считают исследование при всех первичных опухолях селезенки как доброкачественных, так и злокачественных.

Технология ультразвукового исследования селезенки

Ультразвуковое исследование селезенки предпочтительнее выполнять натощак, однако, его можно производить и вне связи с приемом пищи. У пациентов с выраженным метеоризмом следует в течение 3 дней применять адсорбирующие лекарственные средства и бесшлаковую диету. Целесообразность этих мероприятий очевидна, так как в непосредственной близости от селезенки располагается желудок и селезеночный угол толстой кишки.

Ультразвуковое исследование селезенки затруднено тем, что она снаружи частично прикрыта ребрами, что приводит к тем же сложностям, которые существуют и при исследовании печени. Возникающие за ребрами акустические тени затрудняют визуализацию большей части органа. Кроме того, расположенный кпереди от селезенки желудок с наличием газового пузыря и прилегающее сверху левое легкое осложняют визуализацию неувеличенной селезенки при обследовании через переднюю брюшную стенку. Сложность получения изображения исследуемого органа связана и с тем, что размер сканирующей поверхности трансдьюсера обычно гораздо меньше истинных размеров селезенки, что не позволяет получить на экране монитора изображения исследуемого органа полностью. Однако методика ультразвукового исследования селезенки прежде всего зависит от своеобразного анатомического положения органа. Ультразвуковое исследование селезенки должно быть полипозиционным. Для этого его следует проводить не только из области левого подреберья, но и через межреберные промежутки, а также (значительно реже) со стороны спины. Исследование осуществляется путем множественных, последовательных срезов, производимых в различных плоскостях, положениях пациента, а также при различных наклонах трансдьюсера относительно осей человеческого тела. Сканирование начинают в положении пациента на спине. Обычно сагиттальное сканирование через переднюю брюшную стенку не дает хороших результатов из-за наложения желудка и петель кишечника на проекцию селезенки. Но в случае спленомегалии этот доступ достаточно информативен. При этом трансдьюсер помещают по срединной линии живота сразу под реберной дугой и перемещают его плавными движениями влево на
0,5 – 1,0 см, делая ряд параллельных сечений до наружного края селезенки. Затем трансдьюсер перемещают в горизонтальное положение, в поперечную плоскость сканирования, и переводят его с такими же интервалами от реберного края до нижнего контура селезенки. При неизмененной селезенке достаточно четкое ее изображение может быть получено лишь при косом сканировании, осуществляемом в области левого подреберья параллельно краю реберной дуги. Для лучшей визуализации используют ряд приемов: глубокий вдох, надувание живота, наклоны трансдьюсера относительно тела пациента. Эффективность применения этих приемов зависит от индивидуальных особенностей конкретного пациента. Однако сочетание данных приемов с наклонами трансдьюсера краниально всегда улучшает визуализацию органа. Наиболее информативным является сканирование селезенки через межреберные промежутки в положении пациента на правом боку. При этом также уточняются топографические взаимоотношения с левым легким и левой почкой. Это положение пациента создает возможность лучшей визуализации селезенки из-за расширения межреберных промежутков, вызванных особым положением пациента с заведенной за голову левой рукой. В этом случае селезенка становится более доступной для исследования, так как ретируется спереди и опускается вниз, что позволяет оценить ту ее часть, которая была недоступна при исследовании пациента в положении на спине. Сканирование в этом случае осуществляется из-под левого подреберья или из межреберного доступа в продольной и поперечной плоскостях по аксиллярным линиям. Результатом правильно выполненного ультразвукового исследования является получение изображения селезенки по длинной оси органа, включая ворота с четкой визуализацией сосудов. Анатомическими ориентирами при поиске селезенки являются левый купол диафрагмы и ее внутренняя поверхность, а также левая почка. В этой плоскости сканирования измеряют длинник органа и максимальный сагиттальный размер на уровне ворот селезенки – ее ширину. После получения ряда сагиттальных срезов трансдьюсер поворачивают на 90 ° для получения поперечных срезов органа. Исследование селезенки со стороны спины осуществляют редко – только при неинформативном обследовании со стороны передней брюшной стенки и аксиллярных линий.

Селезенка состоит из поддерживающей соединительной ткани и паренхимы. Покрывающая ее фиброзная капсула также относится к соединительной ткани. От капсулы внутрь селезенки отходят трабекулы, образующие крупную сеть.

Ткань капсулы и особенно трабекулы содержит эластические и мышечные волокна, которые обеспечивают способность органа к сокращению. Паренхима селезенки состоит из фолликулов и пульпы. Фолликулы представляют собой скопления лимфатических клеток в ретикулярной ткани, создающие муфту вокруг артерий непосредственно у места выхода их из трабекул. Пульпа расположена между фолликулами и трабекулами. В основе красной пульпы – ретикулярной ткани (ее петель) – много лимфоцитов, ретикулярных клеток, моноцитов и макрофагов, а также эритроцитов и нейтрофилов, которые попадают сюда из капилляров. В ворота селезенки наиболее высоко входит a. lienalis, где она покрыта только брюшиной, ниже располагается выходящая из органа v. lienalis, по диаметру она всегда превышает артерию. Между ветвями вен и артерий в органе наблюдаются анастомозы (10 %). В желудочно-селезеночной связке находятся a. et v.gastricae breves и a. gastroepiploica sinistra, которые отходят от
a. lienalis в воротах органа. Лимфатические сосуды впадают в близлежащие узлы в воротах селезенки, в узлы по ходу селезеночной артерии и в чревные. Основными функциями селезенки являются: кроветворная, кроворазрушающая, регулирующая гемопоэз, гемофильтрация, иммунная, обменная и резервуарная.

Большинство отечественных авторов различают у селезенки две поверхности – наружную и внутреннюю, два края – передний и задний, два конца – верхний и нижний и хребет селезенки, идущий позади и параллельно воротам. Наиболее противоречивы данные о массе и размерах селезенки. Это частично объясняется изменчивостью кровенаполнения органа, чувствительностью селезенки к различным раздражителям и известной зависимостью от пола, возраста, условий питания и т.д.

Анатомически объем селезенки в среднем равен 221,1 см³, длина
8 – 12 см, ширина 5 – 7 см, толщина 3 – 5 см, масса 150 – 250 г.

Необходимо учитывать, чтоселезенка очень подвижна, на положение ее оказывают влияние дыхание, при котором экскурсия органа колеблется в пределах 2 – 3 см, и состояние пищеварительных органов, причем при наполнении желудка ось органа лежит более вертикально, при наполнении поперечной ободочной кишки – горизонтально. На положение селезенки влияет изменение положения тела и внутрибрюшного давления. Орган покрыт брюшиной со всех сторон за исключением ворот селезенки. Селезенка соединяется с диафрагмой посредством lig. phrenicolienale, которая образует левую стенку сальниковой сумки, с дном желудка – посредством lig. gastrolienale. Третья связка – lig. phrenicolienale – не имеет прямого отношения к селезенке, она прикрепляет к диафрагме левый изгиб поперечной ободочной кишки, но в то же время образует карман, открытый сверху, и нижний конец селезенки, упираясь в него, лежит, как в гамаке (saccus lienalis). В отношении фиксации эта связка имеет наибольшее значение.

 

Эхографическая картина неизмененной селезенки. Типы
эхографических изменений в селезенке

Эхографически селезенка выглядит серповидным органом, который ограничен высокоэхогенным линейным эхосигналом, происходящим от ее капсулы. Длина селезенки не превышает 12 – 14 см, ширина 5 – 7 см, толщина 3 – 5 см. Размеры селезенки могут быть уменьшенными за счет наличия дополнительной селезенки, которая может располагаться в левом подреберье или в другом месте. Наружная выпуклая поверхность прилегает к реберной части диафрагмы, а внутренняя вогнутая обращена к органам брюшной полости. Передний конец, чаще заостренный, примыкает к желудку, а задний, более округлый, обращен к левой почке и надпочечнику. Примерно посередине внутренней поверхности селезенки находятся ворота с сосудами и нервами. Селезеночная вена в норме визуализируется как анэхогенный тяж, ее диаметр довольно изменчив, не имеет четкого возрастного различия, но не должен превышать 5 мм. Паренхима однородная, имеет мелкозернистую структуру, среднюю эхогенность (рис. 17), схожую с таковой нормальной паренхимой печени, иногда может иметь дольчатый вид (чаще в молодом возрасте), что визуализируется в виде ее разделения тонкими линейными эхоструктурами. При небольшом асците жидкость в вертикальном положении располагается между стенкой туловища и селезенкой, создавая впечатление увеличенной селезенки или не-
однородной структуры. В го-
ризонтальном положении жидкость смещается в сторону печени и кармана Мориссона. На положение селезенки могут оказывать влияние как конституциональные особенности человека, так и положение, и степень наполнения желудка и поперечно-ободочной кишки.

По К. Миттельшадту и К. Парлету, эхографические типы изменений в селезенке можно разделить на 5 групп:

1. Отсутствие изменений – нормальная эхогенность паренхимы. Наблюдается при гемолитической анемии и наследственном сфероцитозе. Так как патологический процесс в этих случаях связан с состоянием эритропоэза и ретикулогистиоцитарной системы, т.е. красной пульпы, то селезенка имеет неизмененную эхогенность паренхимы. Нормальная эхогенность наблюдается также и при врожденной спленомегалии.

2. Гипоэхогенная паренхима. Обусловлена нарушениями в белой пульпе или инфильтрацией красной пульпы клетками лимфопоэтического ряда – результат измененного лимфопоэза.

3. Гиперэхогенный очаговый дефект. Обусловлен наличием метастатического поражения.

4. Анэхогенный очаговый дефект. Обусловлен наличием кисты, абсцесса или лимфомы.

5. Неспецифический околоселезеночный дефект. Обусловлен наличием гематомы.