Развивается вследствие избыточного скопления жидкости в межклеточном и внутриклеточном пространстве головного мозга, клинически проявляется нарушением сознания и судорожными приступами.

Может возникнуть при

- общих инфекциях

- токсических и гипоксических состояниях

- острых нейроинфекциях

- черепно-мозговых травмах

- эпилептическом статусе

- нарушениях мозгового кровообращения

- опухолях головного мозга

- соматических заболеваниях

Клинические прявления:

1. Общее беспокойство, мозговой крик, рвота, вздрагивания, которые переходят в судороги тоничекского характера

2. нарушение сознания от оглушенности до сопора и комы, иногда психомоторное возбуждение, бред галлюцинации

3. менингизм с наличием положительных симптомов ригидности

4. неуправляемая гипертермия, чаще до38-40 (центральная)

5. расстройства гемодинамики: сначала повышение АД, а затем понижение, коллапс, брадикардия, брадипноэ

6. застойные диски зрительных нервов на глазном дне

 

Исходы отека головного мозга:

1. полное выздоровление

2. энцефалопатия с легкими интеллектуальными нарушениями

3. Декортикационный синдром – исчезновение двигательных, речевых, психических навыков, умственная отсталость.

4. Децеребрационный синдром – стойкая ригидность мышц, косоглазие патологические рефлексы, грубый умственный дефект.

5. Летальный исход.

 

 

Неотложная помощь

 

1. Поднять голову под углом 30град., санация верхних дыхательных путей, интубация и ИВЛ, оксигенация, катетером спустить мочу с последующим контролем диуреза

2. Противоотечная и дегидратационная терапия:

Дексаметазон 2мг/кг каждые 4 часа,

Гидрокортизон 20мг/кг или преднизолон 5мг/кг

Маннитол1г/кг, глицерин внутрь 0,5-1,5 г/кг

Альбумин

Лазикс 1%

3. Противосудорожная терапия: реланиум, седуксен, сибазон, ГОМК, при неэффективности – наркоз

4. Для купирования неуправляемого повышения температуры:краниоцеребральная гипотермия(холод на голову), кортикостероиды, ГОМК.

5. Для улучшения реологии крови – реополиглюкин, эуфиллин, трентал,, актовегин

6. Для улучшения питания мозга – нейровитамины, ККБ, пирацетам

 

Комы

Кома — глубокое расстройство функции ЦНС с серьезным про­гнозом, характеризующееся нарушением сознания с частичной или полной утратой адекватной реакции на внешние раздражители.

Различают:

1. Метаболические комы: при заболеваниях внутренних органов - диабетические, гипогликемическая, хлорпеническая, печеночная, уремическая.

2. Неврологические комы: апоплексическая, травматическая, термическая, при электротравме, эпилептическая.

3. Инфекционные неврологические комы: при менингите и энцефалите.

Клиника

Выделяют четыре уровня нарушения сознания: оглушение, сомнолентность, сопор (или неполная кома) и кома.

Оглушение — заторможенное состояние бодрствования, основны­ми признаками которого являются снижение внимания и выражен­ная сонливость.

Сомнолентность - легкое или умеренное нарушение сознания, со­провождаю-щееся повышенной сонливостью, при которой больной реагирует на словесные и тактильные раздражения лишь временно.

Сопор - глубокий патологический сон, который можно прервать частично на короткое время только путем настойчивого, повторяющегося раздражения.

Кома - состояние полного отсутствия сознания. Глубину и тя­жесть повреждения ЦНС отражают четыре степени комы.

Кома I степени — легкая; больной без сознания, произвольные движения отсутствуют, реакции на звуки и свет нет, но сохранена реакция на запах нашатырного спирта и на болевые раздражения;

Кома II степени - умеренная: реакция на внешние раздражители отсутствует,, функция гло­тания нарушена; патологическое дыхание; функции тазовых орга­нов расстроены.

Кома III степени - атоническая: атония мышц, дыхание аритмичное, выражены нарушения сердечно-сосудистой системы.

Кома IV степени — запредельная: арефлексия, зрачки расширены, самостоятельное дыхание отсутствует, артериальное давление под­держивается только вазопрессорами.

Прогноз комы оценивается по шкале Глазго. При сумме баллов 13-15 прогноз благоприятный, при сумме баллов 9-12 -сомнительный, а при сумме баллов 8 и менее - неблагоприятный.

 

 

Оценка тяжести комы по шкале Глазго (в баллах)

Открывание глаз Самопроизвольное 4

При звуке голоса 3

При болевых стимулах 2

Нет реакции 1

Оптимальная Ориентация сохранена 5

речевая реакция Спутанность сознания 4

Неадекватная реакция 3

Невразумительный ответ 2

Нет реакции 1

 

Оптимальная Подчиняется командам 6

двигательная Локализует боль 5

Глобальная реакция отдергивания 4

Реакция Поза декортикации (мышцы-сгибатели) 3

Поза децеребрации (мышцы-сгибатели) 2

Нет реакции 1

Диапазон общей оценки 3-15

Неотложная помощь:

1. Организовать срочную госпитализацию в отделение реанимации.

а) обеспечить проходимость дыхательных путей (положение больного на боку, голову повернуть набок, очистить ротоглотку от слизи);

- при остановке сердца и дыхания — комплекс первичной сердечно-легочной реанимации;

- при выраженной артериальной гипотензии (гиповолемический шок) обеспечить доступ к вене для проведения инфузионной терапии кристаллоидными растворами

- - оксигенотерапия;

- при прогрессирующей ДН (диспное, гиповентиляция, цианоз) - проведение интубации и перевод на ИВЛ;

б) коррекция гипогликемии, высоковероятной при коме (так же, как терапия ex juvantibus при подозрении на гипогликемическую кому) - в/в введение 20-40% раствора глюкозы в дозе 2 мл/кг;

в) нормализация температуры тела: при гипотермии (температура тела ниже 35°С) - согревание больного (укутать, грелки к конечностям), при гипертермии (температура выше 38,5°С) - введение жаропонижающих препаратов;

г) при судорогах - введение противосудорожных препаратов.

Диабетические комы

У детей, страдающих сахарным диабетом, чаще всего встречаются гипергликемическая кетоацидотическая и гипогликемическая Комы,

Больной сахарным диабетом в коматозном состоянии должен быть немедленно госпитализирован в реанимационное или в специализи­рованное эндокринологическое отделение, где проводится интенсив­ная терапия. Незамедлительное начало лечебных мероприятий еще на догоспитальном этапе требуется больным с декомпенсацией гемо­динамики (гиповолемический шок), а также при гипогликемии.

Кома гипергликемическая кетоацидотическая

Основные причины развития гипергликемической кетоацидоти­ческой комы у детей, больных сахарным диабетом:

1. Поздняя диагностика сахарного диабета.

2. Нарушения режима лечения: перерывы в лечении, введение инсулина в неадекватной дозе, неисправность в системах введения инсулина типа «Novopen», «Plivapen».

3. Присоединение интеркуррентных заболеваний.

4. Хирургические вмешательства.

5. Травмы.

6. Эмоциональные стрессовые ситуации.

Клиническая диагностика

Ранними признаками, указывающими на декомпенсацию сахарного диабета, являются: сни­жение массы тела при хорошем аппетите, жажда, учащенное обиль­ное мочеиспускание, нарастающая слабость и утомляемость, нередко зуд, частые инфекционные и гнойно-воспалительные заболевания.

Симптомы прекомы и начинающейся кетоацидотической комы:

- вялость, сонливость вплоть до сопора;

— усиление жажды и олигурии;

- нарастающие тошнота, рвота, интенсивные боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки (клиника «острого живота»)

— кожа сухая, бледная, с сероватым оттенком, на лице «диабетический румянец», снижение тургора тканей;

- тахикардия, приглушенность тонов сердца, АД снижено;

— запах ацетона в выдыхаемом воздухе;

- уровень глюкозы в крови выше 15 ммоль/л;

глубокая кома:

- утрата сознания;

- черты лица заострены, сухость и цианоз кожи и слизистых, мягкие глазные яблоки, нитевидный пульс, значительное снижение АД, снижение диуреза до анурии;

- дыхание Куссмауля: частое, глубокое, шумное, с запахом ацето­на в выдыхаемом воздухе;

Неотложная помощь:

1. Организовать срочную госпитализацию в реанимационное или
специализированное эндокринологическое отделение.

2. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, оксиге-
но терапия.

3. Обеспечить доступ к венозному руслу для проведения регидра-
тации:

 

- ввести в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 20 мл/кг; в раствор добавить 50-200 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты; при гиповолемическом шоке количество раствора увеличить до 30 мл/кг;

4. Одновременно с началом регидратации ввести инсулин короткого (!) действия (актрапид, хумулин регуляр и др.) в/в струйно в дозе 0,1 ЕД/кг (при давности сахарного диабета более 1 года - 0,2 ЕД/кг) в 100-150 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

5. 1% раствора калия хлорида из рас­чета 2 ммоль/кг в сутки (1/2 дозы - внутривенно и 1/2 - при отсутствии рвоты внутрь):

до 3 ммоль/л - 3 г/час, 3-4 ммоль/л - 2 г/час, 4-5 ммоль/л - 1,5 г/час, 6 ммоль/л и более — введение прекратить. Препараты калия не вводить, если ребенок в шоке и при анурии!

2. В случае низкого АД вводить плазму и/или плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин), гидрокортизон в дозе 10-30 мг/кг в сут в/в или раствор ДОКСА в дозе 0,5-1,0 мл в/в.

3. В тяжелых случаях с сердечно-сосудистой недостаточностью при
отсутствии эффекта ощелачивающей и регидратационной терапии показаны гемодиализ или перитониальный диализ безлактатным диализатом.

Гипогликемическая кома

Основные причины гипогликемии при сахарном диабете:

1. Недостаточный прием пищи.

2. Большие физические нагрузки (без коррекции дозы инсулина).

3. Передозировка инсулина.

4. Прием алкоголя.

Внедиабетические причины гипогликемии:

1. Почечная недостаточность.

2. Печеночная недостаточность.

3. Дефекты ферментов углеводного метаболизма (гликогенозы, галактоземия, непереносимость фруктозы).

4. Гипофункция коры надпочечников.

5. Дефицит гормона роста (чаще гипофизарный нанизм).

6. Инсулиномы.

7. Демпинг-синдром при резекции желудка.

Клиника

Первыми проявляются: беспокойство, агрессив­ность, сильный голод, тошнота, гиперсаливация, дрожь, холодный пот, парестезии, тахикардия, мидриаз, боли в животе, диарея, обиль­ное мочеиспускание. В последующем: астения, головная боль, нарушение внима­ния, чувство страха, галлюцинации, речевые и зрительные наруше­ния, дезориентация, амнезия, нарушение сознания, судороги, пре­ходящие параличи, кома.

Гипогликемическая кома развивается быстро (минуты, часы), все­гда имеется триада симптомов: потеря сознания, мышечный гиперто­нус, судороги. Диагноз подтверждается низким уровнем сахара в кро­ви.

 

 

Геморрагический синдром

 

причины:

1. ДВС-синдром.

2. У детей раннего возраста — инвагинация кишечника,

3. грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,

4. Инфекции вирусные и бактериальные гемоколит при кишечных инфекциях.

5. язва, полипоз толстого кишечника.

6.Бытовые травмы.

7. Лекарственные препараты - салицилаты, пиперазин, препараты кра­савки

8. Профилактические прививки.

кровоизлия­ния и кровотечения из кожи и слизистых.

Клиника

 

1. кровоизлияния в кожу (петехии и экхимозы).

2. кровотечения из слизистых оболочек носа, полости рта, желудочно-кишечного тракта, почек, матки; спон­танные, профузные и длительные.

3. Кровоизлияния во внутренние органы (головной мозг, сетчатку глаза, поджелудочную железу, яичники и др.).

4. Тромбоцитопения в анализе периферической крови.

Угрозу для жизни представляют профузные кровотече­ния, ведущие к развитию коллапса и геморрагического шока, а так­же кровоизлияния в головной мозг.

Носовое кровотечение. Неотложная помощь:

1. Придать сидячее или полусидячее положение.

2. Прижать крылья носа к носовой перегородке, на 5-10 минут, холод на переносицу

3. 3. Ввести в носовые ходы турунты, смоченные 3% раствором перекиси водорода, аминокапроновой кислоты.

4. Использование гемостатической губки

5. Проведение передней тампонады носа