Острые нарушения кровообращения

 

Обморок – внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса, в результате преходящего нарушения мозгового кровообращения.

Причины: - ортостатическое состояние

- гипервентиляционный синдром

- кардиогенные нарушения ритма

- гипогликемические состояния

Проявляется кратковременной потерей сознания (от нескольких секунд до 3-5 минут), резкой слабостью бледностью, зрачки расширены, пульс слабого наполнения, АД снижено, аритмия, дыхание поверхностное.

 

Неотложная помощь:

1. Уложить больного горизонтально, приподняв ноги на 40-50 град. Расстегнуть воротник, пояс и другие части одежды, сдавливающие тело. Обеспечить доступ свежего воздуха.

2. Рефлекторное воздействие:

-обрызгать лицо водой или похлопать по щекам влажным полотенцем

- дать вдохнуть пары нашатырного спирта.

При выходе изэтого состояния дать выпить горячий сладкий чай.

3. При затянувшемся обмороке ввести кордиамин (кофеин)0,1 мл/год жизни

4. При значительном снижении АД – мезатон 0,1 мл/год

5. При гипогликемическом состоянии – 20-40% раствор глюкозы 2мл/кг

6. При выраженной брадикардии 0,1% раствор атропина 0,01 мл/кг в/в струйно.

7. Госпитализация – если есть подозрение на органическую причину обморока.

 

 

Коллапс – острая сосудистая недостаточность, характеризуется резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением ОЦК, признаками гипоксии мозга, и угнетением жизненно важных функций.

Причины:

1. тяжелое течение ОКИ, ОРВИ, пневмонии, ангины, пиелонефрита

2. острая надпочечниковая недостаточность

3. передозировка гипотензивных средств

4. острая кровопотеря

5. тяжелая травма.

Выделяют три фазы:

Симпатотоническая – возбуждение, бледность мраморность кожных покровов, похолодание кистей и стоп, тахикардия.

Ваготоническая – заторможенность, адинамия, кожа и слизистые серо-цианотичные, акроцианоз, брадикардия, шумное учащенное дыхание, олигурия.

Паралитическая - отсутствие сознания, появление на коже сине-багровых пятен, брадикардия, брадипноэ с переходом в периодическое дыхание (Чейн-Стокса) АД падает до критических цифр, пульс нитевидный, анурия. При отсутствии неотложной помощи – летальный исход.

 

Неотложная помощь:

1. Уложить больного горизонтально на спину со слегка запрокинутой головой, обложить теплыми грелками и обеспечить приток свежего воздуха.

1. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей: провести ревизию ротовой полости, снять стесняющую одежду.

 

1. Для снятия спазма периферических сосудов вводят спазмолитики:

2% раствор папаверина 0,1 мл/год или но-шпы 0,1мл/год

0,5% раствор дибазола 0,1мл/год

4. гидрокортизон 4мг/кг или преднизолон 1-2мг/кг

5. инфузионная терапия кристаллоидами или реополиглюкином 20 мл/кг в течение 20-30 мин. 1% раствор мезатона 0,1мл/год или 0,2% раствор норадреналина 0,1мл/год в/в капельно (в 50 мл 5% раствора глюкозы)

6. При отсутствии эффекта – титрованное введение допамина в дозе 8-10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС.

7. По показаниям искусственный массаж сердца и искусственное дыхание.

8. Госпитализация в реанимационное отделение после оказания неотложных мероприятий.

 

Острая недостаточность кровобращения (кардиогенный шок)

К. шок – Остро развивающееся, угрожающее жизни состояние, характеризуется прогрессирующим снижением АД, тяжелыми нарушениями ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Причины:

1. Уменьшение общего объема крови (кровотечение, обезвоживание при рвоте, диарее, полиурии, при ожогах)

2. Венозный застой при анафилактическом шоке, токсическом шоке, надпочечниковой недостаточности.

3. Несостоятельная насосная функция – малый сердечный выброс при заболеваниях миокарда, перикарда, эндокарда, напряженном пневмотораксе.

 

Клинически

- ранняя компенсированная фаза проявляется тахикардией, бледностью, мраморностью кожи, цианотичностью слизистых, АД без особых изменений, диурез сохранен. Сознание ясное, чувство тревоги, беспокойство

- фаза выраженного шока проявляется заторможенностью, АД менее 100, пульс нитевидный, тахикардия до 150% от возрастной нормы, тахипноэ, резкая бледность, акроцианоз, олигурия.

- Поздняя декомпенсированная фаза характеризуется снижением АД менее 90 – 80, диффузный цианоз, появление на коже сине-багровых пятен, анурией. Больной безучастен, нарушения сознания вплоть до комы. В дальнейшем клиника агонального состояния.

Неотложная помощь:

1. Уложить больного в горизонтальное положение с приподнятыми под углом 15-20град. Ногами.

2. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей.

3. Дать увлажненный кислород через маску или носовой катетер.

 

 

4. Попыталься устранить основную причину

- прекратить введение аллергена

- остановить наружное кровотечение,

- купировать болевой синдром

- купировать пнемоторакс

5. При признаках декомпенсации кровообращения в/в кристаллоиды и коллоиды.

6. Параллельно проводится мониторинг

7. При низком АД – кортикостероиды.

8. Госпитализация в реанимационное отделение.

 

Анафилактический шок

Анафилактический шок — острый угрожающий жизни процесс, вызванный аллергической ре­акцией немедленного типа при введении в организм аллергена, характеризуется тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания, деятельности ЦНС.

Причины:

1. введение лекарствен­ных препаратов (пенициллин, сульфаниламиды, рентгенеконтрастные вещества, сыворотки, вакцины, белковые препараты 2. проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже с пище­выми аллергенами, 3.при укусах насекомых.

Клиника:

два варианта молниеносного течения анафилактическо­го шока - в зависимости от ведущего клинического синдрома: острой дыхательной недостаточности и острой сосудистой недостаточности.

При анафилактическом шоке с дыхательной недостаточностью внезапно появляется слабость, чувство сдавления в груди с ощущением нехватки воздуха, мучи­тельный кашель, пульсирующая головная боль, боль в области серд­ца, страх. Объективно резкая бледность кожи с цианозом, пена у рта, затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе. Мо­жет развиться отек лица и других частей тела.

Анафилактический шок с сосудистой недоста­точностью также характеризуется внезапным началом с появлением слабости, шума в ушах, проливного пота. Отмечаются нарастающая бледность кожи, акроцианоз, падение АД, ните­видный пульс, тоны сердца резко ослаблены. Через несколько ми­нут возможна потеря сознания, судороги. Летальный исход насту­пает при нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности.

Неотложная помощь:

1. Уложить больного в положение с приподнятым ножным концом, повернуть его голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Обеспечить поступление свежего воздуха или ингалировать кислород.

2. Необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм:

а) при парентеральном введении аллергена:

- обколоть «крестообразно» место инъекции (ужаления) 0,1% ра­створом адреналина 0,1 мл/год жизни в 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида и приложить к нему лед;

- наложить жгут (если позволяет локализация) проксимальнее места
введения аллергена на 30 мин, не сдавливая артерии;

- если аллергическая реакция вызвана введением пенициллина, ввести 1 млн ЕД пенициллиназы в 2,0 мл изотонического раствора натрия хлорида в/м;

б) при закапывании аллергенного медикамента носовые ходы и конъюнктивальный мешок необходимо промыть проточной водой;

в) при пероральном приеме аллергена промыть больному желудок, если позволяет его состояние.

3. Немедленно ввести внутримышечно:

- 0,1% раствор адреналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни (не более
1,0 мл) и

- 3% раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг в мышцы дна полости
рта;

- антигистаминные препараты: 1% раствор димедрола 0,05 мл/кг
(не более 0,5 мл - детям до года и 1,0 мл - старше года) или
2% раствор супрастина 0,1-0,15 мл/год жизни.

Обязателен контроль за состоянием пульса, дыхания и АД

4. После завершения первоначальных мероприятий внутривенно струйно 0,1% раствор адреналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни в 10,0 мл изотонического раствора натрия хлорида.

5. Ввести внутривенно глкжокортикостероиды:

- 3% раствор преднизолона 2-4 мг/кг (в 1 мл — 30 мг) или

- гидрокортизон 4-8 мг/кг (в 1 мл суспензии - 25 мг) или

- 0,4% раствор дексаметазона 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл — 4 мг).

6. Начать проведение в/в инфузионной терапии 0,9% раствором натрия хлорида или раствором Рингера из расчета 20 мл/кг в течение 20-30 мин.

реополиглюкин или полиглюкин в дозе 10 мл/кг.

7. Если АД остается низким, вводить а-адреномиметики внутривенно через каждые 10-15 мин до улучшения состояния:

- 0,1% раствор адреналина 0,05-0,1 мл/год жизни (суммарная
доза до 5 мг) или

- 0,2% раствор норадреналина 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл)
или

- 1% раствор мезатона ОД мл/год жизни (не более 1,0 мл).

 

8. При отсутствии эффекта в/в титрованное введение допамина в -
дозе 8-10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС.

9. При бронхоспазме и других расстройствах дыхания:

- проводить оксигенотерапию;

- ввести 2,4% раствор эуфиллина 0,5-1,0 мл/год жизни (не более
10,0 мл) в/в струйно на 20 мл изотонического раствора натрия
хлорида;

- удалять накопившийся секрет из трахеи и ротовой полости;

- при появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта
от комплексной терапии необходима немедленная интубация,
а в некоторых случаях по жизненным показаниям - трахеостотомия.

Профилактика анафилактического шока:

- точно собранный аллергоанамнез личный и семейный;

- у больных с аллергическим анамнезом на сигнальном листе истории болезни ставят штамп «аллергия» и перечисляют лекарственные препараты, вызывающие аллергию;

- после инъекций антибиотиков необходимо наблюдать больного
в течение 10-20 мин;

- медперсонал процедурных, хирургических кабинетов, медпунктов должен быть специально подготовлен для оказания неотлож­ной медицинской помощи при лекарственном анафилактическом шоке и лечении подобных состояний.

Во всех процедурных, хирургических и прочих кабинетах, в мед­пунктах необходимо иметь набор медикаментов для оказания неотлож­ной помощи при анафилактическом шоке.

 

Инфскционно-токсический шок (ИТШ)

ИТШ возникает только при генерализованных инфекциях с мас­сивной бактериемией. Чаще развивается при менингококковой ин­фекции, дифтерии, острых кишечных инфекциях, гриппе, пневмонии.

Летальность при инфекционных заболеваниях, протекающих с ИТШ очень велика и колеблется от 50 до 90%.

Основными звеньями патогенеза в развитии ИТШ являются:

Дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) ­- паралич сосудов -

снижение сократительной способности миокарда, нарушение дыхательной функции легких, фильтрации почек, ишемия мозга.

(кровь не выполняет своей транспортной функции, развивается артериализация венозной крови. На уровне органов и систем возникает гиповолемия (снижение АД), уменьшается венозный возврат крови к сердцу. страдают в первую очередь почки, легкие и печень)

Ведущими клиническими признаками ИТШ являются:

1. нарастание цианоза кожи и слизистых; мраморность и бледность;

2. снижение АД;

3. нарастание тахикардии и одышки;

4. падение температуры;

5. похолодание конечностей, липкий пот;

6. геморрагический синдром: сыпь на коже, рвота «кофейной гущей», кровотечения из мест инъекции, носовые кровотечения, маточные кровотечения, 7.снижение диуреза.

Различают две стадии ИТШ:

Компенсации (гиперкинетическую или эректильную), (две фазы)

( В ранней фазе шока (I степень) Характерны признаки интоксикации, миалгии, боли в животе без определенной локализации, усиление головной боли, подавленность, чувство тревоги или, наоборот, возбуждение, беспокойство, тахикардия, уменьшение пульсового давления. Снижение темпа мочевыделения (менее 25 мл/ч для взрослых).

Фаза выраженного шока (II степень) падает артериальное давление (максимальное ниже 90 мм рт. ст.) при частом (более 100 уд/мин) слабого наполнения пульсе. Отмечаются гипотермия, бледная, влажная, холодная кожа, акроцианоз. Дыхание учащенное. Усиливаются заторможенность и апатия.
Декомпенсации (гипокинетическая или торпидная),

В фазе декомпенсированного шока (III степень) происходит дальнейшее падение артериального давления при нарастании тахикардии. Нарастает общий цианоз, появляются признаки полиорганной недостаточности (одышка, олигоанурия, иногда желтуха).
В поздней стадии шока (IV степень) температура тела снижается до субнормального уровня, кожа холодная, землистого оттенка, цианотичные пятна вокруг составов, а затем по всему телу. Анурия. Острая дыхательная недостаточность. Нитевидный пульс. Возможны повторные кровотечения, непроизвольная дефекация. Оглушенность, переходящая в сопор и кому. Полиорганная недостаточность приобретает необратимый характер.
Лечение ИТШ направлено на:

. восстановление кровообращения;

. уменьшение отека клеток;

. выведение токсинов и иммунных комплексов путем усиления диуреза.

Срочная госпитализация в реанимационное отделение, где срочно проводится катетеризация подключичной вены, введение реополиглюкина, больших доз глюкокортикоидов через каждые 4-6 ча­сов, допамин, введение кровезаменителей, проводят посиндромную терапию.

 

 

Гиповолемический шок