Острый стенозирующий ларинготрахеит

вос­паление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями сте­ноза за счет отека и спазма мышц гортани.

Причины:

1. Острые респираторно-вирусные заболевания (парагрипп, грипп, аденовирусная инфекция, риносинцитиальная инфекция и др.).

2. Бактериальные инфекции (стрептококковая, стафилококковая и др.).

3. Аллергические реакции - отек Квинке, ана­филактический шок.

Клиника:

Симптомы ларинготрахеита появляются внезапно, чаще в ноч­ное время. Выделяют четыре степени стеноза.

I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Больной беспокоен, не находит удобного положения в постели. При беспокойстве отмечается инспираторная одышка и лающий кашель. В покое - дыхание ровное, нет втяжения податливых участков грудной клетки. Голос осипший. Кож­ные покровы обычной окраски.

2. степень (субкомпенсированный стеноз). Общее состояние тяжелое. Ребенок возбужден, беспокоен, сон нарушен. Шумное дыхание прерывается приступами грубого лающего кашля. Одышка нарастает с втяжением уступчивых
участков грудной клетки, яремной ямки. Голос хриплый или сиплый. Кожные покровы бледные с периоральным цианозом. ЧСС превышает норму на 10-15%.

3.степень (декомпенсированный стеноз). Состояние ребенка очень тяжелое. Ребенок возбужден или заторможен, возможна спутанность сознания. Вдох резко затруднен с западением грудины и участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые бледные, иногда землистого цвета, акроцианоз, холодный пот. Выражены симптомы недостаточности кровообращения: мраморный рисунок кожи, тахикардия, глухость тонов сердца, частый слабый аритмичный пульс, увеличение печени.

4. степень (асфиксия). Состояние крайне тяжелое. Сознание от­сутствует, зрачки расширены, могут быть судороги. Дыхание по­верхностное, бесшумное (состояние мнимого «благополучия»). Кож-ные покровы цианотичны. Тоны сердца глухие, брадикардия как грозный симптом приближающейся остановки сердца, пульс нитевидный или полностью отсутствует. Затем наступает остановка дыхания и сердечной деятельности.

Неотложная помощь:

1. Придать возвышенное положение в постели, обеспечить доступ свежего воздуха (по возможности увлажненного). Обильное теплое питье.

2. Отвлекающие процедуры: горчичники (при их переносимости) на икроножные мышцы, горячие ножные или ручные ванны, полуспиртовой согревающий компресс на область шеи и грудной клетки.

3. При I степени стеноза:

- в носовые ходы закапать сосудосуживающие капли (0,05% ра­
створ нафтизина или галазолина);

-ультразвуковые ингаляции

4. При нарастании явлений стеноза (1-П степень, П-Ш степень):

- оксигенотерапия;

- ультразвуковые ингаляции при 1-П степени - 3 раза в день, при
П-Ш степени - постоянно в паракислородной палатке:

- при отеч­ной форме проводить ингаляции аэрозоля с кортикостероидами
(гидрокортизон - 12,5-25 мг в ингалируемом составе);

- при обту­рационной форме — ингаляции с гипертоническим раствором
натрия хлорида, при отсутствии эффекта с химотрипсином;

- преднизолон а дозе 2-3 мг/кг в сут внутрь;

- при явно выраженном беспокойстве - 0,5% раствор седуксена
0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м.

5. При III-IV степени стеноза:

- оксигенотерапия в условиях парокислородной палатки;

- преднизолон в дозе 5-7 мг/кг в/м или в/в;

- вызов реанимационной бригады для проведения прямой ларин­госкопии и интубации трахеи;

- при отсутствии эффекта ИВЛ.

 

Бронхообструктивныи синдром

Синдром острой дыхательной недостаточности, вызванные низкой обструкцией бронхиального дерева за счет бронхоспазма, отека слизистой и гиперсекреции слизи.

Клинические формы:

1. обструктивный бронхит.

2. Бронхиолит-

3. Бронхообструктивныи синдром вследствие инородного тела
бронхов.

4. Бронхиальная астма.

Клиника

При бронхообструктивном синдроме приступообразный кашель с мокротой, одышкой экспираторного характера. Грудная клетка вздута, меж­реберные промежутки расширены, перкуторно - коробочный звук. При аускультации - жесткое дыхание с массой сухих свистящих хрипов на выдохе, часто в сочетании с рассеянными мелкопузыр­чатыми.

 

Оценка степени дыхательной недостаточности (ДН)

 

Клинка	I степень ДН	II степень ДН	III степень ДН
Сознание	Сохранено, иногда возбуждение	Возбуждение	Угнетение, сопор
физическая активность	Сохранена	Ограничена	Резко снижена, вынужденное положение
Частота дыхания	Нормальное или учащенное до 30% от нормы	Выраженная экспираторная одышка 30-50% от нормы	Резко выраженная одышка смешанного характера более 50% от нормы или брадипное
Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры	Нерезко выражено	Выражено	Резко выражено
Кожные покровы	Бледные, при физической нагрузке - цианоз носогубного треугольника, параорбитальный	Бледные, цианоз носогубного треугольника, параорбитальный	Серые, мраморные. диффузный цианоз
Частота пульса	Норма или увеличена	Увеличена	Резко увеличена или брадикардия

 

 

Неотложная помощь:

1. провести ингаляцию с бронхолитиком (беро-дуал, атровент, беротек Н, сальбутамол (вентолин):

- более эффективная доставка препаратов в бронхиальное дерево достигается с помощью небулайзера.

2. в/в струйно медленно или капельно на 0,9% растворе натрия хлорида до 3 раз в сутки 2,4% раствор эуфиллина

на догоспитальном этапе можно назначить эуфиллин внутрь в той же дозе или в ингаляции на физиологическом растворе натрия хлорида.

3. Улучшение дренажной функции бронхиального дерева: ингаляция лазолвана через небулайзер или внутрь лазолван, бромгексин или ацетилцистеин в возрастных дозах в сочетании с вибрационным массажем и постуральным дренажем.

При бронхиолите возможно парентеральное введение (в/м, в/в) лазолвана в суточной дозе 1,2-1,6 мг/кг в 2 приема.

4. При дыхательной недостаточности П-Ш степени:

- оксигенотерапия увлажненным кислородом через маску или носовой катетер;

- преднизолон в дозировке 1-2 мг/кг в сут

—инфузионная терапия для разжижения мокроты: глюкозо-солевые растворы (10% глюкоза и 0,9% раствор натрия хлорида) в соотношении 1:1 в суточном объеме 30-50 мл/кг со скоростью введения 10-15 капель в мин; возможно использование реополиглюкина в дозе 10-15 мл/кг при соотношении коллоидов/кристаллоидов 1:2.

5. Перевод на ИВЛ при симптомах дыхательной недостаточности III степени.

Инородные тела дыхательных путей

Инородные тела гортани и трахеи - одна из наиболее частых причин мгновенной асфиксии. Подавляющее большинство смертей от аспирации инород­ного тела приходится на возраст до 5 лет, причем более чем в поло­вине случаев - возраст меньше одного года.

Клиника

Симптомы зависят от места нахождения инородного тела, а так­же от его величины и формы. Дети первых месяцев жизни, как пра­вило, аспирируют жидкую и твердую пищу, желудочное содержи­мое при рвоте, дети старше одного года — куски твердой пищи и другие предметы.

Аспирация инородного тела в гортань и трахею происходит во время еды, игры с различными предметами, сна. Проявляется: приступами удушья с удлиненным вдохом, с периоди­чески сильным кашлем и цианозом лица вплоть до молниеносной асфиксии. При наличии подвижного тела в трахее во время крика и кашля иногда удается услышать хлопающий звук.

Инородные тела бронхов чаще всего не сопровождаются выра­женными клиническими проявлениями стеноза верхних дыхатель­ных путей (не выше 1-й степени). Ребенок испуган, беспокоен. При­ступообразный неэффективный кашель. Характерен бронхоспазм, экспираторная одышка. Вследствие частичной закупорки при аускультации — сухие свистящие односторонние хрипы. При полной закупорке бронха характерно развитие ате­лектаза - ослабление или отсутствие дыхания на определенном участке.

Неотложная помощь

1.При попадании инородного тела в устье гортани - попытаться сроч­но извлечь его, чтобы предотвратить возможный фатальный исход.

—если больной без сознания и не дышит - попытаться освободить дыхательные пути;

—если больной в сознании — успокоить его и уговорить не сдерживать кашель;

—как можно быстрее вызвать реанимационную бригаду.

В качестве первой помощи рекомендуются следующие приемы:

Больного положить на живот, лицом вниз. Нанести ребром ладони правой руки 5 ударов между лопатками. Проверить наличие инородных предметов в ротовой полости и удалить их.

1. Если первый вариант не приносит результатов, перевернуть в положение на спине (голова больного должна находиться ниже туловища).
Произвести 5 толчков в грудную клетку на уровне нижней трети грудины на один палец ниже сосков. Не нажимать ему на живот! Если инородное тело видно — его извлекают.

2. В случае безуспешности мероприя­тий повторить приемы до прибытия бригады скорой помощи.

3. Выполнить прием Геймлиха: находясь сзади сидящего или стоящего больного, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот (по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком) и произвести резкий толчок вверх до 5 раз с интервалом в 3 сек.
Если больной без сознания и лежит на боку, врач устанавливает на его эпигаст-ральную область ладонь своей левой руки и кулаком правой руки наносит короткие повторные удары (5-8 раз) под углом 45° в сторону диафрагмы. Осмотреть ротовую полость, и если инородное-тело видно — его извлекают.

Если инородное тело не обнаружено: проведе­ние трахеотомии или интубации трахеи, госпитализация срочная в оториноларингологическое или хирургическое отделение.