В патогенезе гипертермии главным является нарушение баланса между тремя основными процессами: теплопродукцией, теплоотдачей и терморегуляцией.

Гипертермический синдром

Гипертермией считают повышение температуры тела выше 37°, которое является ответом организма на патологический процесс. Причины ее могут быть инфекционного и неинфекционного характера.

Чем выше и продолжительнее держится температура, тем тяжелее состояние. Происходит потеря жидкости из кровяного русла и переход ее в клетки. Особенно опасна гипертермия для детей первого года жизни.

В патогенезе гипертермии главным является нарушение баланса между тремя основными процессами: теплопродукцией, теплоотдачей и терморегуляцией.

Клинически гипертермия проявляется двумя симптомокомплексами:

i. Гипертермическая реакция или «розовая гипертермия» - имеет защит­ный характер. Проявляется гиперемией кожных покровов, умеренным потоотделением, небольшой одышкой, тахикардией. Самочувствие значительно не страдает.

Лечение обильное питье по желанию больного. Но детям:

- с поражением ЦНС, судорогами в анамнезе, с врожденным по­роком сердца при температуре 37,5-38°С,

- детям раннего возраста - при температуре 38°С

- и детям старше 5 лет при температуре 38,5 - 39°С
назначаются антипиретики и проводятся физические методы охлаждения.

1. Парацетамол 10 мг/кг (разовая доза внутрь), реже аспирин 15мг/кг (разовая доза внутрь). Можно использовать антипиретики в свечах: цефекон (с амидопири­ном), парацетамоловые свечи.

2. Физические методы охлаждения: раздевание, растирание тела водой 32°С, смесью воды, спирта и столового уксуса 1:1:1, холод на голову и область крупных сосудов.

II, Гипертермический синдром или «бледная гипертермия» - бы­строе нарастание температуры тела, бледность кожных покровов, акроцианоз, конечности холодные, может быть озноб, возбуждение, су­дорожная готовность. Сопровождает токсикозы.

Этот синдром требует неотложной помощи.

1. Антипиретики внутрь или 50% раствор анальгина 0.1 мл/год
жизни в/м.

Для снятия спазмов сосудов, усиления теплоотдачи, улучшения микроцирку-ляции - в/в или в/м – спазмолитики (2% раствор папаверина гидрохлорида:

7-12 мес.-0,15-0,2 мл, старше [ года-0,1-0,15 мл/год жизни

2., но-шпа, 2,5% раствор дипразина (пипольфена) до 1 года - 0,05 мл/кг разовая доза) старше 1 года -0,15 мл/год (разовая доза) 1-3 года-0,3-0,4 мл 4-6-0,5-0,8 мл 7-14 лет- 1-!,5 мл.

3. 0,25% раствор дроперидола 0,1 мл/кг (разовая доза до 0,2 мл/кг)

Помните! Все дети. не. реагирующие на в/м введение анальгина и пипоньфена должны быть немедленна госпитализированы.

В стационаре - инфузионная терапия, гормоны - преднизолон 5 мг/кг, диуретики, противосудорожные средства. Оксигенотерапия.

Судорожный синдром

Судорожный синдром развиваетсяпри многих заболеваниях, но наиболее часто бывают у детей раннего возраста. Судороги могут возникнуть:

1) в результате энцефалитической реакции при острых инфекциях, гипертермии, гипокальциемии, гипогликемии, гипоксии и ацидозе;

2) у больных с органическим поражением головного мозга, после черепно-мозговой травмы, микро- и гидроцефалии, внутричереп­ной родовой травмы, гемолитической болезни новорожденного;

3) при эпилепсии.

Судороги обычно бывают клонические, тонические, клонико-тонические.

В основе их лежит отек мозга, нарушение крово- и ликворообращения, повреждение мозговой ткани.

Общие мероприятия:

1. Освободить больного от стесняющей одежды, обеспечить приток свежего воздуха.

2. Обеспечить проходимость дыхательных путей, удалить слизь изо рта и верхних дыхательных путей.

3. Защитить от механических травм, подложить под голову что-нибудь из одежды.

4. Чтобы больной не прикусил язык - между зубами заложить твердый предмет.

Противосудорожная терапия.

1.Необходимо срочно ввести 0,5% раствор диазепама (седуксен, реланиум) внутримышечно или внутривенно в 10 мл 10% рас­твора глюкозы (медленно).

Доза (разовая) от 0 до 6 мес - 0,5 мл

6 мес до 1 года - 0,8 - 1 мл

1 года до 5 лег - 1 - 1,5 мл

от 5 лет до 10 лет - 2 - 2,5 мл

старше - 2,5 - 4 мл.

2. Если судороги не купировались - ввести дроперидол 0,25%-раствор

0,1 мл/год жизни, в/м. Эту дозу можно повторить через 4 часа.

3.С целью дегидратации - ввести 1% раствор лазикса 2-4 мг/кг в/м или 0,02 мл/кг, в ампуле - 2 мл - 20мг.

2. Если судороги продолжаются - 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК)

100 мг/кг массы или 0,5 мл/кг в/в или в/м В ампуле 10 мл- 2000 _Мг В 1 мл - 200 мг.

6. Постоянно давать кислород через маску или носовой катетер,

7. С целью зашиты мозговых клеток - дексазон 1 мг/кг в/в или преднизолон 10 мг/кг (в 1 мл-30 мг).

8. При гипокальциемии в/в в 20% растворе глюкозы (1 мл/кг мас­
сы) ввести раствор хлорида (глюконата) кальция 10% 0,1 мл/кг
(или 1 мл/год жизни).

Госпитализация (транспортировка после снятия судорог).

Острый стенозирующий ларинготрахеит

вос­паление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями сте­ноза за счет отека и спазма мышц гортани.

Причины:

1. Острые респираторно-вирусные заболевания (парагрипп, грипп, аденовирусная инфекция, риносинцитиальная инфекция и др.).

2. Бактериальные инфекции (стрептококковая, стафилококковая и др.).

3. Аллергические реакции - отек Квинке, ана­филактический шок.

Клиника:

Симптомы ларинготрахеита появляются внезапно, чаще в ноч­ное время. Выделяют четыре степени стеноза.

I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Больной беспокоен, не находит удобного положения в постели. При беспокойстве отмечается инспираторная одышка и лающий кашель. В покое - дыхание ровное, нет втяжения податливых участков грудной клетки. Голос осипший. Кож­ные покровы обычной окраски.

2. степень (субкомпенсированный стеноз). Общее состояние тяжелое. Ребенок возбужден, беспокоен, сон нарушен. Шумное дыхание прерывается приступами грубого лающего кашля. Одышка нарастает с втяжением уступчивых
участков грудной клетки, яремной ямки. Голос хриплый или сиплый. Кожные покровы бледные с периоральным цианозом. ЧСС превышает норму на 10-15%.

3.степень (декомпенсированный стеноз). Состояние ребенка очень тяжелое. Ребенок возбужден или заторможен, возможна спутанность сознания. Вдох резко затруднен с западением грудины и участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые бледные, иногда землистого цвета, акроцианоз, холодный пот. Выражены симптомы недостаточности кровообращения: мраморный рисунок кожи, тахикардия, глухость тонов сердца, частый слабый аритмичный пульс, увеличение печени.

4. степень (асфиксия). Состояние крайне тяжелое. Сознание от­сутствует, зрачки расширены, могут быть судороги. Дыхание по­верхностное, бесшумное (состояние мнимого «благополучия»). Кож-ные покровы цианотичны. Тоны сердца глухие, брадикардия как грозный симптом приближающейся остановки сердца, пульс нитевидный или полностью отсутствует. Затем наступает остановка дыхания и сердечной деятельности.

Неотложная помощь:

1. Придать возвышенное положение в постели, обеспечить доступ свежего воздуха (по возможности увлажненного). Обильное теплое питье.

2. Отвлекающие процедуры: горчичники (при их переносимости) на икроножные мышцы, горячие ножные или ручные ванны, полуспиртовой согревающий компресс на область шеи и грудной клетки.

3. При I степени стеноза:

- в носовые ходы закапать сосудосуживающие капли (0,05% ра­
створ нафтизина или галазолина);

-ультразвуковые ингаляции

4. При нарастании явлений стеноза (1-П степень, П-Ш степень):

- оксигенотерапия;

- ультразвуковые ингаляции при 1-П степени - 3 раза в день, при
П-Ш степени - постоянно в паракислородной палатке:

- при отеч­ной форме проводить ингаляции аэрозоля с кортикостероидами
(гидрокортизон - 12,5-25 мг в ингалируемом составе);

- при обту­рационной форме — ингаляции с гипертоническим раствором
натрия хлорида, при отсутствии эффекта с химотрипсином;

- преднизолон а дозе 2-3 мг/кг в сут внутрь;

- при явно выраженном беспокойстве - 0,5% раствор седуксена
0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м.

5. При III-IV степени стеноза:

- оксигенотерапия в условиях парокислородной палатки;

- преднизолон в дозе 5-7 мг/кг в/м или в/в;

- вызов реанимационной бригады для проведения прямой ларин­госкопии и интубации трахеи;

- при отсутствии эффекта ИВЛ.

 

Бронхообструктивныи синдром

Синдром острой дыхательной недостаточности, вызванные низкой обструкцией бронхиального дерева за счет бронхоспазма, отека слизистой и гиперсекреции слизи.

Клинические формы:

1. обструктивный бронхит.

2. Бронхиолит-

3. Бронхообструктивныи синдром вследствие инородного тела
бронхов.

4. Бронхиальная астма.

Клиника

При бронхообструктивном синдроме приступообразный кашель с мокротой, одышкой экспираторного характера. Грудная клетка вздута, меж­реберные промежутки расширены, перкуторно - коробочный звук. При аускультации - жесткое дыхание с массой сухих свистящих хрипов на выдохе, часто в сочетании с рассеянными мелкопузыр­чатыми.

 

Оценка степени дыхательной недостаточности (ДН)

 

Клинка	I степень ДН	II степень ДН	III степень ДН
Сознание	Сохранено, иногда возбуждение	Возбуждение	Угнетение, сопор
физическая активность	Сохранена	Ограничена	Резко снижена, вынужденное положение
Частота дыхания	Нормальное или учащенное до 30% от нормы	Выраженная экспираторная одышка 30-50% от нормы	Резко выраженная одышка смешанного характера более 50% от нормы или брадипное
Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры	Нерезко выражено	Выражено	Резко выражено
Кожные покровы	Бледные, при физической нагрузке - цианоз носогубного треугольника, параорбитальный	Бледные, цианоз носогубного треугольника, параорбитальный	Серые, мраморные. диффузный цианоз
Частота пульса	Норма или увеличена	Увеличена	Резко увеличена или брадикардия

 

 

Неотложная помощь:

1. провести ингаляцию с бронхолитиком (беро-дуал, атровент, беротек Н, сальбутамол (вентолин):

- более эффективная доставка препаратов в бронхиальное дерево достигается с помощью небулайзера.

2. в/в струйно медленно или капельно на 0,9% растворе натрия хлорида до 3 раз в сутки 2,4% раствор эуфиллина

на догоспитальном этапе можно назначить эуфиллин внутрь в той же дозе или в ингаляции на физиологическом растворе натрия хлорида.

3. Улучшение дренажной функции бронхиального дерева: ингаляция лазолвана через небулайзер или внутрь лазолван, бромгексин или ацетилцистеин в возрастных дозах в сочетании с вибрационным массажем и постуральным дренажем.

При бронхиолите возможно парентеральное введение (в/м, в/в) лазолвана в суточной дозе 1,2-1,6 мг/кг в 2 приема.

4. При дыхательной недостаточности П-Ш степени:

- оксигенотерапия увлажненным кислородом через маску или носовой катетер;

- преднизолон в дозировке 1-2 мг/кг в сут

—инфузионная терапия для разжижения мокроты: глюкозо-солевые растворы (10% глюкоза и 0,9% раствор натрия хлорида) в соотношении 1:1 в суточном объеме 30-50 мл/кг со скоростью введения 10-15 капель в мин; возможно использование реополиглюкина в дозе 10-15 мл/кг при соотношении коллоидов/кристаллоидов 1:2.

5. Перевод на ИВЛ при симптомах дыхательной недостаточности III степени.

Клиника

Симптомы зависят от места нахождения инородного тела, а так­же от его величины и формы. Дети первых месяцев жизни, как пра­вило, аспирируют жидкую и твердую пищу, желудочное содержи­мое при рвоте, дети старше одного года — куски твердой пищи и другие предметы.

Аспирация инородного тела в гортань и трахею происходит во время еды, игры с различными предметами, сна. Проявляется: приступами удушья с удлиненным вдохом, с периоди­чески сильным кашлем и цианозом лица вплоть до молниеносной асфиксии. При наличии подвижного тела в трахее во время крика и кашля иногда удается услышать хлопающий звук.

Инородные тела бронхов чаще всего не сопровождаются выра­женными клиническими проявлениями стеноза верхних дыхатель­ных путей (не выше 1-й степени). Ребенок испуган, беспокоен. При­ступообразный неэффективный кашель. Характерен бронхоспазм, экспираторная одышка. Вследствие частичной закупорки при аускультации — сухие свистящие односторонние хрипы. При полной закупорке бронха характерно развитие ате­лектаза - ослабление или отсутствие дыхания на определенном участке.

Неотложная помощь

1.При попадании инородного тела в устье гортани - попытаться сроч­но извлечь его, чтобы предотвратить возможный фатальный исход.

—если больной без сознания и не дышит - попытаться освободить дыхательные пути;

—если больной в сознании — успокоить его и уговорить не сдерживать кашель;

—как можно быстрее вызвать реанимационную бригаду.

В качестве первой помощи рекомендуются следующие приемы:

Больного положить на живот, лицом вниз. Нанести ребром ладони правой руки 5 ударов между лопатками. Проверить наличие инородных предметов в ротовой полости и удалить их.

1. Если первый вариант не приносит результатов, перевернуть в положение на спине (голова больного должна находиться ниже туловища).
Произвести 5 толчков в грудную клетку на уровне нижней трети грудины на один палец ниже сосков. Не нажимать ему на живот! Если инородное тело видно — его извлекают.

2. В случае безуспешности мероприя­тий повторить приемы до прибытия бригады скорой помощи.

3. Выполнить прием Геймлиха: находясь сзади сидящего или стоящего больного, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот (по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком) и произвести резкий толчок вверх до 5 раз с интервалом в 3 сек.
Если больной без сознания и лежит на боку, врач устанавливает на его эпигаст-ральную область ладонь своей левой руки и кулаком правой руки наносит короткие повторные удары (5-8 раз) под углом 45° в сторону диафрагмы. Осмотреть ротовую полость, и если инородное-тело видно — его извлекают.

Если инородное тело не обнаружено: проведе­ние трахеотомии или интубации трахеи, госпитализация срочная в оториноларингологическое или хирургическое отделение.

Клинически

- ранняя компенсированная фаза проявляется тахикардией, бледностью, мраморностью кожи, цианотичностью слизистых, АД без особых изменений, диурез сохранен. Сознание ясное, чувство тревоги, беспокойство

- фаза выраженного шока проявляется заторможенностью, АД менее 100, пульс нитевидный, тахикардия до 150% от возрастной нормы, тахипноэ, резкая бледность, акроцианоз, олигурия.

- Поздняя декомпенсированная фаза характеризуется снижением АД менее 90 – 80, диффузный цианоз, появление на коже сине-багровых пятен, анурией. Больной безучастен, нарушения сознания вплоть до комы. В дальнейшем клиника агонального состояния.

Неотложная помощь:

1. Уложить больного в горизонтальное положение с приподнятыми под углом 15-20град. Ногами.

2. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей.

3. Дать увлажненный кислород через маску или носовой катетер.

 

 

4. Попыталься устранить основную причину

- прекратить введение аллергена

- остановить наружное кровотечение,

- купировать болевой синдром

- купировать пнемоторакс

5. При признаках декомпенсации кровообращения в/в кристаллоиды и коллоиды.

6. Параллельно проводится мониторинг

7. При низком АД – кортикостероиды.

8. Госпитализация в реанимационное отделение.

 

Анафилактический шок

Анафилактический шок — острый угрожающий жизни процесс, вызванный аллергической ре­акцией немедленного типа при введении в организм аллергена, характеризуется тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания, деятельности ЦНС.

Причины:

1. введение лекарствен­ных препаратов (пенициллин, сульфаниламиды, рентгенеконтрастные вещества, сыворотки, вакцины, белковые препараты 2. проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже с пище­выми аллергенами, 3.при укусах насекомых.

Клиника:

два варианта молниеносного течения анафилактическо­го шока - в зависимости от ведущего клинического синдрома: острой дыхательной недостаточности и острой сосудистой недостаточности.

При анафилактическом шоке с дыхательной недостаточностью внезапно появляется слабость, чувство сдавления в груди с ощущением нехватки воздуха, мучи­тельный кашель, пульсирующая головная боль, боль в области серд­ца, страх. Объективно резкая бледность кожи с цианозом, пена у рта, затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе. Мо­жет развиться отек лица и других частей тела.

Анафилактический шок с сосудистой недоста­точностью также характеризуется внезапным началом с появлением слабости, шума в ушах, проливного пота. Отмечаются нарастающая бледность кожи, акроцианоз, падение АД, ните­видный пульс, тоны сердца резко ослаблены. Через несколько ми­нут возможна потеря сознания, судороги. Летальный исход насту­пает при нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности.

Неотложная помощь:

1. Уложить больного в положение с приподнятым ножным концом, повернуть его голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Обеспечить поступление свежего воздуха или ингалировать кислород.

2. Необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм:

а) при парентеральном введении аллергена:

- обколоть «крестообразно» место инъекции (ужаления) 0,1% ра­створом адреналина 0,1 мл/год жизни в 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида и приложить к нему лед;

- наложить жгут (если позволяет локализация) проксимальнее места
введения аллергена на 30 мин, не сдавливая артерии;

- если аллергическая реакция вызвана введением пенициллина, ввести 1 млн ЕД пенициллиназы в 2,0 мл изотонического раствора натрия хлорида в/м;

б) при закапывании аллергенного медикамента носовые ходы и конъюнктивальный мешок необходимо промыть проточной водой;

в) при пероральном приеме аллергена промыть больному желудок, если позволяет его состояние.

3. Немедленно ввести внутримышечно:

- 0,1% раствор адреналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни (не более
1,0 мл) и

- 3% раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг в мышцы дна полости
рта;

- антигистаминные препараты: 1% раствор димедрола 0,05 мл/кг
(не более 0,5 мл - детям до года и 1,0 мл - старше года) или
2% раствор супрастина 0,1-0,15 мл/год жизни.

Обязателен контроль за состоянием пульса, дыхания и АД

4. После завершения первоначальных мероприятий внутривенно струйно 0,1% раствор адреналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни в 10,0 мл изотонического раствора натрия хлорида.

5. Ввести внутривенно глкжокортикостероиды:

- 3% раствор преднизолона 2-4 мг/кг (в 1 мл — 30 мг) или

- гидрокортизон 4-8 мг/кг (в 1 мл суспензии - 25 мг) или

- 0,4% раствор дексаметазона 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл — 4 мг).

6. Начать проведение в/в инфузионной терапии 0,9% раствором натрия хлорида или раствором Рингера из расчета 20 мл/кг в течение 20-30 мин.

реополиглюкин или полиглюкин в дозе 10 мл/кг.

7. Если АД остается низким, вводить а-адреномиметики внутривенно через каждые 10-15 мин до улучшения состояния:

- 0,1% раствор адреналина 0,05-0,1 мл/год жизни (суммарная
доза до 5 мг) или

- 0,2% раствор норадреналина 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл)
или

- 1% раствор мезатона ОД мл/год жизни (не более 1,0 мл).

 

8. При отсутствии эффекта в/в титрованное введение допамина в -
дозе 8-10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС.

9. При бронхоспазме и других расстройствах дыхания:

- проводить оксигенотерапию;

- ввести 2,4% раствор эуфиллина 0,5-1,0 мл/год жизни (не более
10,0 мл) в/в струйно на 20 мл изотонического раствора натрия
хлорида;

- удалять накопившийся секрет из трахеи и ротовой полости;

- при появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта
от комплексной терапии необходима немедленная интубация,
а в некоторых случаях по жизненным показаниям - трахеостотомия.

Профилактика анафилактического шока:

- точно собранный аллергоанамнез личный и семейный;

- у больных с аллергическим анамнезом на сигнальном листе истории болезни ставят штамп «аллергия» и перечисляют лекарственные препараты, вызывающие аллергию;

- после инъекций антибиотиков необходимо наблюдать больного
в течение 10-20 мин;

- медперсонал процедурных, хирургических кабинетов, медпунктов должен быть специально подготовлен для оказания неотлож­ной медицинской помощи при лекарственном анафилактическом шоке и лечении подобных состояний.

Во всех процедурных, хирургических и прочих кабинетах, в мед­пунктах необходимо иметь набор медикаментов для оказания неотлож­ной помощи при анафилактическом шоке.

 

Инфскционно-токсический шок (ИТШ)

ИТШ возникает только при генерализованных инфекциях с мас­сивной бактериемией. Чаще развивается при менингококковой ин­фекции, дифтерии, острых кишечных инфекциях, гриппе, пневмонии.

Летальность при инфекционных заболеваниях, протекающих с ИТШ очень велика и колеблется от 50 до 90%.

Основными звеньями патогенеза в развитии ИТШ являются:

Дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) ­- паралич сосудов -

снижение сократительной способности миокарда, нарушение дыхательной функции легких, фильтрации почек, ишемия мозга.

(кровь не выполняет своей транспортной функции, развивается артериализация венозной крови. На уровне органов и систем возникает гиповолемия (снижение АД), уменьшается венозный возврат крови к сердцу. страдают в первую очередь почки, легкие и печень)

Ведущими клиническими признаками ИТШ являются:

1. нарастание цианоза кожи и слизистых; мраморность и бледность;

2. снижение АД;

3. нарастание тахикардии и одышки;

4. падение температуры;

5. похолодание конечностей, липкий пот;

6. геморрагический синдром: сыпь на коже, рвота «кофейной гущей», кровотечения из мест инъекции, носовые кровотечения, маточные кровотечения, 7.снижение диуреза.

Различают две стадии ИТШ:

Компенсации (гиперкинетическую или эректильную), (две фазы)

( В ранней фазе шока (I степень) Характерны признаки интоксикации, миалгии, боли в животе без определенной локализации, усиление головной боли, подавленность, чувство тревоги или, наоборот, возбуждение, беспокойство, тахикардия, уменьшение пульсового давления. Снижение темпа мочевыделения (менее 25 мл/ч для взрослых).

Фаза выраженного шока (II степень) падает артериальное давление (максимальное ниже 90 мм рт. ст.) при частом (более 100 уд/мин) слабого наполнения пульсе. Отмечаются гипотермия, бледная, влажная, холодная кожа, акроцианоз. Дыхание учащенное. Усиливаются заторможенность и апатия.
Декомпенсации (гипокинетическая или торпидная),

В фазе декомпенсированного шока (III степень) происходит дальнейшее падение артериального давления при нарастании тахикардии. Нарастает общий цианоз, появляются признаки полиорганной недостаточности (одышка, олигоанурия, иногда желтуха).
В поздней стадии шока (IV степень) температура тела снижается до субнормального уровня, кожа холодная, землистого оттенка, цианотичные пятна вокруг составов, а затем по всему телу. Анурия. Острая дыхательная недостаточность. Нитевидный пульс. Возможны повторные кровотечения, непроизвольная дефекация. Оглушенность, переходящая в сопор и кому. Полиорганная недостаточность приобретает необратимый характер.
Лечение ИТШ направлено на:

. восстановление кровообращения;

. уменьшение отека клеток;

. выведение токсинов и иммунных комплексов путем усиления диуреза.

Срочная госпитализация в реанимационное отделение, где срочно проводится катетеризация подключичной вены, введение реополиглюкина, больших доз глюкокортикоидов через каждые 4-6 ча­сов, допамин, введение кровезаменителей, проводят посиндромную терапию.

 

 

Гиповолемический шок

Причины

- миокардиты, кардиомиопатии

- пороки сердца

- нарушение ритма сердца.

Клиника:

. Интерстициальная стадия: стеснение в груди, нехватка воздуха, страх смерти.

Больной занимает вынужденное положение, сидит с опушенными ногами. Отмечается мучительный кашель со скудной мокротой, одышка, аускультативно сухие хрипы, жесткое дыхание. Постоянный симптом: изменение соотношения ЧСС:ЧДД более 3:1.. состояние критическое. При кашле розовая пенистая мокрота. Дыхание поверхностное, частое, клокочущее, с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Аускультативно – масса разнокалиберных влажных хрипов, со стороны сердца – глухость тонов, ритм галопа. При продолжительных состояниях АД снижается.

 

Неотложная помощь:

1. Придать больному возвышенное положение полусидя, с опущенными ногами. Можно наложить жгуты на бедра

2. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, удалив изо рта слизь марлевым тампоном.

3. Оксигенотерапия увлажненным кислородом, пропущенным через пеногаситель (30% спирт) или антифомсилат

4. При нерезко выраженном застое – нитроглицерин под язык, 1% раствор лазикса в/м или в/в

5. седуксен, промедол

6. При снижении АД преднизолн

7. Допамин, поляризующая смесь(глюкоза 5мл/кг, панангин 0,5-1,0мл/год, инсулин 1 ЕД на 5г сухой глюкозы)

8. сердечные гликозиды

9. При угрозе остановки сердца интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

 

 

Отек мозга

Неотложная помощь

 

1. Поднять голову под углом 30град., санация верхних дыхательных путей, интубация и ИВЛ, оксигенация, катетером спустить мочу с последующим контролем диуреза

2. Противоотечная и дегидратационная терапия:

Дексаметазон 2мг/кг каждые 4 часа,

Гидрокортизон 20мг/кг или преднизолон 5мг/кг

Маннитол1г/кг, глицерин внутрь 0,5-1,5 г/кг

Альбумин

Лазикс 1%

3. Противосудорожная терапия: реланиум, седуксен, сибазон, ГОМК, при неэффективности – наркоз

4. Для купирования неуправляемого повышения температуры:краниоцеребральная гипотермия(холод на голову), кортикостероиды, ГОМК.

5. Для улучшения реологии крови – реополиглюкин, эуфиллин, трентал,, актовегин

6. Для улучшения питания мозга – нейровитамины, ККБ, пирацетам

 

Комы

Кома — глубокое расстройство функции ЦНС с серьезным про­гнозом, характеризующееся нарушением сознания с частичной или полной утратой адекватной реакции на внешние раздражители.

Различают:

1. Метаболические комы: при заболеваниях внутренних органов - диабетические, гипогликемическая, хлорпеническая, печеночная, уремическая.

2. Неврологические комы: апоплексическая, травматическая, термическая, при электротравме, эпилептическая.

3. Инфекционные неврологические комы: при менингите и энцефалите.

Клиника

Выделяют четыре уровня нарушения сознания: оглушение, сомнолентность, сопор (или неполная кома) и кома.

Оглушение — заторможенное состояние бодрствования, основны­ми признаками которого являются снижение внимания и выражен­ная сонливость.

Сомнолентность - легкое или умеренное нарушение сознания, со­провождаю-щееся повышенной сонливостью, при которой больной реагирует на словесные и тактильные раздражения лишь временно.

Сопор - глубокий патологический сон, который можно прервать частично на короткое время только путем настойчивого, повторяющегося раздражения.

Кома - состояние полного отсутствия сознания. Глубину и тя­жесть повреждения ЦНС отражают четыре степени комы.

Кома I степени — легкая; больной без сознания, произвольные движения отсутствуют, реакции на звуки и свет нет, но сохранена реакция на запах нашатырного спирта и на болевые раздражения;

Кома II степени - умеренная: реакция на внешние раздражители отсутствует,, функция гло­тания нарушена; патологическое дыхание; функции тазовых орга­нов расстроены.

Кома III степени - атоническая: атония мышц, дыхание аритмичное, выражены нарушения сердечно-сосудистой системы.

Кома IV степени — запредельная: арефлексия, зрачки расширены, самостоятельное дыхание отсутствует, артериальное давление под­держивается только вазопрессорами.

Прогноз комы оценивается по шкале Глазго. При сумме баллов 13-15 прогноз благоприятный, при сумме баллов 9-12 -сомнительный, а при сумме баллов 8 и менее - неблагоприятный.

 

 

Оценка тяжести комы по шкале Глазго (в баллах)

Открывание глаз Самопроизвольное 4

При звуке голоса 3

При болевых стимулах 2

Нет реакции 1

Оптимальная Ориентация сохранена 5

речевая реакция Спутанность сознания 4

Неадекватная реакция 3

Невразумительный ответ 2

Нет реакции 1

 

Оптимальная Подчиняется командам 6

двигательная Локализует боль 5

Глобальная реакция отдергивания 4

Реакция Поза декортикации (мышцы-сгибатели) 3

Поза децеребрации (мышцы-сгибатели) 2

Нет реакции 1

Диапазон общей оценки 3-15

Неотложная помощь:

1. Организовать срочную госпитализацию в отделение реанимации.

а) обеспечить проходимость дыхательных путей (положение больного на боку, голову повернуть набок, очистить ротоглотку от слизи);

- при остановке сердца и дыхания — комплекс первичной сердечно-легочной реанимации;

- при выраженной артериальной гипотензии (гиповолемический шок) обеспечить доступ к вене для проведения инфузионной терапии кристаллоидными растворами

- - оксигенотерапия;

- при прогрессирующей ДН (диспное, гиповентиляция, цианоз) - проведение интубации и перевод на ИВЛ;

б) коррекция гипогликемии, высоковероятной при коме (так же, как терапия ex juvantibus при подозрении на гипогликемическую кому) - в/в введение 20-40% раствора глюкозы в дозе 2 мл/кг;

в) нормализация температуры тела: при гипотермии (температура тела ниже 35°С) - согревание больного (укутать, грелки к конечностям), при гипертермии (температура выше 38,5°С) - введение жаропонижающих препаратов;

г) при судорогах - введение противосудорожных препаратов.

Диабетические комы

У детей, страдающих сахарным диабетом, чаще всего встречаются гипергликемическая кетоацидотическая и гипогликемическая Комы,

Больной сахарным диабетом в коматозном состоянии должен быть немедленно госпитализирован в реанимационное или в специализи­рованное эндокринологическое отделение, где проводится интенсив­ная терапия. Незамедлительное начало лечебных мероприятий еще на догоспитальном этапе требуется больным с декомпенсацией гемо­динамики (гиповолемический шок), а также при гипогликемии.

Кома гипергликемическая кетоацидотическая

Основные причины развития гипергликемической кетоацидоти­ческой комы у детей, больных сахарным диабетом:

1. Поздняя диагностика сахарного диабета.

2. Нарушения режима лечения: перерывы в лечении, введение инсулина в неадекватной дозе, неисправность в системах введения инсулина типа «Novopen», «Plivapen».

3. Присоединение интеркуррентных заболеваний.

4. Хирургические вмешательства.

5. Травмы.

6. Эмоциональные стрессовые ситуации.

Клиническая диагностика

Ранними признаками, указывающими на декомпенсацию сахарного диабета, являются: сни­жение массы тела при хорошем аппетите, жажда, учащенное обиль­ное мочеиспускание, нарастающая слабость и утомляемость, нередко зуд, частые инфекционные и гнойно-воспалительные заболевания.

Симптомы прекомы и начинающейся кетоацидотической комы:

- вялость, сонливость вплоть до сопора;

— усиление жажды и олигурии;

- нарастающие тошнота, рвота, интенсивные боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки (клиника «острого живота»)

— кожа сухая, бледная, с сероватым оттенком, на лице «диабетический румянец», снижение тургора тканей;

- тахикардия, приглушенность тонов сердца, АД снижено;

— запах ацетона в выдыхаемом воздухе;

- уровень глюкозы в крови выше 15 ммоль/л;

глубокая кома:

- утрата сознания;

- черты лица заострены, сухость и цианоз кожи и слизистых, мягкие глазные яблоки, нитевидный пульс, значительное снижение АД, снижение диуреза до анурии;

- дыхание Куссмауля: частое, глубокое, шумное, с запахом ацето­на в выдыхаемом воздухе;

Неотложная помощь:

1. Организовать срочную госпитализацию в реанимационное или
специализированное эндокринологическое отделение.

2. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, оксиге-
но терапия.

3. Обеспечить доступ к венозному руслу для проведения регидра-
тации:

 

- ввести в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 20 мл/кг; в раствор добавить 50-200 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты; при гиповолемическом шоке количество раствора увеличить до 30 мл/кг;

4. Одновременно с началом регидратации ввести инсулин короткого (!) действия (актрапид, хумулин регуляр и др.) в/в струйно в дозе 0,1 ЕД/кг (при давности сахарного диабета более 1 года - 0,2 ЕД/кг) в 100-150 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

5. 1% раствора калия хлорида из рас­чета 2 ммоль/кг в сутки (1/2 дозы - внутривенно и 1/2 - при отсутствии рвоты внутрь):

до 3 ммоль/л - 3 г/час, 3-4 ммоль/л - 2 г/час, 4-5 ммоль/л - 1,5 г/час, 6 ммоль/л и более — введение прекратить. Препараты калия не вводить, если ребенок в шоке и при анурии!

2. В случае низкого АД вводить плазму и/или плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин), гидрокортизон в дозе 10-30 мг/кг в сут в/в или раствор ДОКСА в дозе 0,5-1,0 мл в/в.

3. В тяжелых случаях с сердечно-сосудистой недостаточностью при
отсутствии эффекта ощелачивающей и регидратационной терапии показаны гемодиализ или перитониальный диализ безлактатным диализатом.

Гипогликемическая кома

Основные причины гипогликемии при сахарном диабете:

1. Недостаточный прием пищи.

2. Большие физические нагрузки (без коррекции дозы инсулина).

3. Передозировка инсулина.

4. Прием алкоголя.

Внедиабетические причины гипогликемии:

1. Почечная недостаточность.

2. Печеночная недостаточность.

3. Дефекты ферментов углеводного метаболизма (гликогенозы, галактоземия, непереносимость фруктозы).

4. Гипофункция коры надпочечников.

5. Дефицит гормона роста (чаще гипофизарный нанизм).

6. Инсулиномы.

7. Демпинг-синдром при резекции желудка.

Клиника

Первыми проявляются: беспокойство, агрессив­ность, сильный голод, тошнота, гиперсаливация, дрожь, холодный пот, парестезии, тахикардия, мидриаз, боли в животе, диарея, обиль­ное мочеиспускание. В последующем: астения, головная боль, нарушение внима­ния, чувство страха, галлюцинации, речевые и зрительные наруше­ния, дезориентация, амнезия, нарушение сознания, судороги, пре­ходящие параличи, кома.

Гипогликемическая кома развивается быстро (минуты, часы), все­гда имеется триада симптомов: потеря сознания, мышечный гиперто­нус, судороги. Диагноз подтверждается низким уровнем сахара в кро­ви.

 

 

Геморрагический синдром

 

причины:

1. ДВС-синдром.

2. У детей раннего возраста