Вторая стадия: положение сидя и перекатывание

 

Постепенно ребенок учится в некоторой степени контролировать голову в положении сидя и защищается от падения назад путем спонтанного сгибания головы. Когда его подтягивают в положение сидя, поначалу его голова свисает назад. Ребенок поднимает голову только тогда, когда бедра достигают определенного угла сгибания, то есть, когда ребенок условно сидит. Ребенок не может поднять голову из положения лежа на спине. Он не может тянуться руками вперед и протягивать их матери, чтобы помогать при усаживании. В некоторых случаях в положении сидя руки ребенка теперь вместо ретракции в плечах тянутся вперед, что представляет собой элемент намеренного сгибания головы и туловища. Руки жестко согнуты и пронированы. Так как эти дети часто очень долго сидят с поддержкой, сгибательный гипертонус становится настолько сильным, что некоторые дети за счет него даже поднимают голову в положении лежа на спине, хотя в положении лежа на животе они этого не могут. Теперь ребенок, обретя контроль над головой, может в положении сидя смотреть вперед. Однако если он смотрит вверх, он все еще легко падает назад без поддержки. Если его поддерживают, прослеживается тенденция к откидыванию назад. Реакции на испуг или даже рефлекс Моро сохраняются годами, несмотря на некоторый контроль над головой. У некоторых детей сгибательный образ и сгибательная спастичность настолько сильны, что эти реакции тормозятся и не могут проявляться. Это избыточное сгибание мешает ребенку учиться опираться на вытянутые руки (реакция «парашют») и также мешает способности тянуться кистями вперед и вверх.

 

У многих детей постепенно развиваются контрактуры сгибателей и пронаторов в локтях. Некоторые дети учатся пользоваться одной рукой, чтобы поддерживать себя сбоку, или грубо держать предметы в одной кисти и снова отпускать их. Несмотря на то, что ребенок до определенной степени может контролировать голову в положении сидя, он не может двигать ее независимо от туловища, поэтому равновесие тела у него не развивается. При любом движении головы вбок или назад ребенок падает, если его не поддерживают (рис. 63 a, b).

 

Ребенок с двойной гемиплегией проводит большую часть времени, сидя с поддержкой, либо будучи привязанным к стулу. Его ноги приведены и согнуты в бедрах и коленях. Таким образом у ребенка нет возможности научиться балансировать бедрами или развивать собственный активный контроль над туловищем. Ребенок учится есть, не будучи в состоянии поднимать руки и подносить кисти ко рту. Поэтому ему приходится наклонять голову к руке. За счет этого усиливается сгибание бедер и коленей и увеличивается риск сгибательных контрактур. Этот же сгибательный образ ребенок использует, чтобы делать хватательные движения, манипулировать предметами, а также использует при овладении письмом.

 

Хотя теперь он лучше сидит с поддержкой и может пользоваться хотя бы одной рукой в определенной степени, многие дети с трудом могут переворачиваться из положения на спине в положение на животе или не могут этого вовсе. Они могут переворачиваться только на одну сторону, задействуя для этого менее пораженную половину тела. Для этого они используют тотальный сгибательный образ всего тела без ротации позвоночника и экстензии бедер (рис. 64). Только те дети, которые могут поднимать голову из положения на животе, могут полностью перевернуться на живот. Так как они могут самое большее опираться на предплечья, но не могут протянуть руку за игрушкой, они практически не могут пользоваться руками в положении на животе. Поэтому они не любят это положение и предпочитают лежать на спине, когда их кладут на пол.

 

Третья стадия: передвижение по полу. Положение сидя без поддержки, положение стоя и ходьба

 

Этой стадии достигают только дети с умеренно выраженной спастичностью. В положении на животе они передвигаются по полу как дети с диплегией. Они подтягиваются вперед, их руки при этом согнуты и пронированы, кисти сжаты в кулак. Дети подтягивают жестко разогнутые и приведенные ноги следом. Ребенок с диплегией может с помощью движения руками назад встать на колени, если он хочет подняться. Ребенок с двойной гемиплегией опускает голову вниз и при полном сгибании туловища и рук подтягивает колени под живот (рис. 65 a, b). Затем он садится на стопы, однако часто не может разогнуть руки, чтобы поднять тело. Он остается на предплечьях и поднимает голову, чтобы что-нибудь увидеть. Некоторые дети могут поднимать голову, немного вытягивать руки и распрямлять туловище. После этого они, как и дети с диплегией, садятся между стоп (рис. 66 a, b, c).

 

Дети ходят на кистях и коленях с большим трудом и медленно, так как полусогнутые руки слишком жесткие. Это значит, что дети проводят дни, стоя на коленях, ползая или сидя. Они еще не умеют стоять и больше не интересуются положением лежа на животе. Раньше оно позволяло им в определенной степени разогнуться, когда они ползли по полу, а не ходили на четвереньках, как сейчас. Все, что дети делают сейчас, осуществляется с излишним сгибанием туловища и конечностей, и за счет этого спастичность мышц-сгибателей усиливается еще больше. В результате возникают сгибательные контрактуры и деформации позвоночника, бедер и коленей.

 

Только дети с легкой степенью спастической двойной гемиплегии, или дети, у которых одна половина тела имеет легкие поражения, а другая – умеренные, учатся сидеть свободно с удержанием баланса туловища, а затем вставать. Для этого им нужна как минимум одна хорошая рука, позволяющая тянуться вперед и вставать либо садиться из положения на спине. Однако они не могут сесть из положения лежа на животе, так как для этого им нужно опираться на руку и, в особенности, уметь вращать туловище. Нормальные младенцы могут делать это в возрасте примерно 8 месяцев, задолго до того, как они учатся садиться из положения лежа на спине.

 

Ходьба без посторонней помощи, даже ходьба ненормальным образом, недоступна большинству детей в связи с проблемами с равновесием и очень узкой опорной поверхностью для стояния. Они стоят с жестко разогнутыми или наполовину согнутыми, приведенными и повернутыми внутрь ногами на пальцах (рис. 67).

 

Заключение

 

Моторное развитие ребенка с церебральным параличом имеет определенные типичные признаки, которые были описаны в этой книге. Тонус позы и моторные образы изменяются по мере роста и развития ребенка. Выявление церебрального паралича у маленького младенца вызывает значительные трудности, за исключением очень тяжелых случаев. Вначале спастичность или атетоз выражены слабо или не выражены вовсе, деформации отсутствуют. С годами эта картина меняется.

 

Описанная последовательность ненормального развития при различных формах церебрального паралича наблюдалась у большого количества детей. У многих из них уже до поступления на лечение присутствовали внезапно развившиеся ненормальные действия. Необходимо знать последовательность ненормального моторного развития, чтобы прогнозировать его у очень маленьких детей. Таким образом можно будет распознавать первые признаки ненормального поведения и их последствия для будущих действий ребенка, а также возможное развитие контрактур и деформаций. У более старших детей можно прослеживать развитие в прошлом и будущем, то есть, можно понять, чем были вызваны имеющиеся у ребенка проблемы; также можно определить, чего следует ждать в будущем.

 

Эти знания помогают планировать лечение так, чтобы предотвращать появление отклонений, вместо того чтобы пытаться скорректировать появившиеся отклонения. Также можно избежать многих ухудшений. Хотя ребенок с церебральным параличом не может развиваться нормально или не может проходить все стадии развития нормального ребенка, тщательно спланированное лечение и домашний уход могут и должны помочь начать противодействие ненормальным образам поз и движений как можно раньше. Одновременно можно дать ребенку важнейшие подготовительные образы движений,

необходимые ему для его действий, которые он как раз пытается выполнять, или которыми он должен овладеть в своем возрасте и на своей стадии развития.

 

Лечение было описано ранее (K., B. Bobath, 1963, 1964, 1967, 1971), как и уход за ребенком дома (N. Finnie, 1968).

Литература:

 

Bobath, B.: Treatment principles and planning in cerebral palsy. Physiotherapy 4 (1963)

Bobath, B.: A neuro-developmental treatment of cerebral palsy. Physiotherapy 8 (1963)

Bobath, B.: The very early treatment of cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology 9 (1967) 373-390

Bobath, B.: Motor development, its effect on general development and application to the treatment of cerebral palsy. Physiotherapy 11 (1971)

Bobath, K.: The normal postural reflex mechanism and its deviation in children with cerebral palsy. Physiotherapy 11 (1971)

Bobath, K., B. Bobath: The facilitation of normal postural reactions in the treatment of cerebral palsy. Physiotherapy 8 (1964)

Bobath, K., B. Bobath: The neurodevel-opmental treatment of cerebral palsy. J. Amcr. Phys. Ther. Assoc. 47 (1967)

Andre-Thomas, Yves Chesni, St. Anne Dargassies: The neurological examination of the infant. Little Club Clinics in Developmental Medicine 1 (1960) 29-31

Doran Benyon, Sheila: Intensive Programming for Slow Learners. Merrill Publishing, Columbus, Ohio (pp. 11-24)

Finnie, N.: Handling the Young Cerebral Palsied Child at Tlome. Heinemann Medical Books, Second Edition 1974

Illingworth, R. S.: The Development of the Infant and the Young Child, Normal and Abnormal. Livingstone, Edinburgh 1960 (p. 140)

Ingram, T. T. S.: Muscle tonus and posture in infancy. Cerebral Palsy Bulletin 5 (pp. 6 and 31)

MacKeith, R.: The primary walking response and its facilitation by passive extension of the head. Escratti da»Acta Paed. Latina«, Vol. XVII. Supplied as Rase. 6, 1964

Milani-Comparctti, A.: Spasticity versus patterned postural and motor behaviour of spastics. From Excerpta Mcdica International Congress Series, No. 107, Proceedings of the IVth International Congress of Physical Medicine, Paris 6-llth September 1964

Robson, P.: Variations of normal motor development. Study Group on Promoting Better Movement in Children with Motor Handicap. Nottingham. September 1973

Robson, P.: Shuffling, hitching, scooting or sliding. Developmental Medicine and Child Neurology 10 (1970) No. 5, (pp. 608-617)

Rosenberg, B., G. M. Weiler: Minor physical anomalies and academic performance in young school children. Developmental Medicine and Child Neurology 15 (1973) (pp. 131-135)

Twitchell, T. E.: On the motor deficit in congenital bilateral athetosis. J. nerv. ment. Dis. 129/11 (1959)

Указатель

 

А

Аномалия 15

Асимметрия 17, 20, 21, 24, 35

Атаксия 15, 20

Атетоз 14 и далее

Б

Билатеральность 13, 27

Бронхит 40

Бронхопневмония 40

В

Вехи развития 8 и далее, 14

Вывих 24, 31, 34, 25

Выпрямительная реакция 10, 11

Выпрямляющий рефлекс туловища 9, 11

Г

Гемиплегия 8, 15 и далее, 20, 25

Гемиплегия двойная, атетоидная 20, 29 и далее

- спастическая 15, 20, 33

Гипертонус 16, 18, 36

Гипотония 12 и далее

Гипотонус 14, 16

Д

Двигательный процесс 7, 8

Действия, спонтанные 10

Дефицит, сенсорный 47

Деформация 14, 32, 34, 38

- вальгусная 24, 25, 33

- сгибательная 14, 32, 38

Диагноз, ранний 8

Диплегия 15, 20

- спастическая 21 и далее

З

Задержка умственного развития 8, 13, 16

Защитная реакция 9, 10, 11, 23

К

Кифоз 23, 36

Кифосколиоз 34, 36

Контрактура 14, 24, 28, 33, 34, 37, 38

- сгибательная 24, 37, 28

Контроль над головой 9 и далее, 20, 29 и далее

Контроль над позой 10, 19

Контроль над туловищем 11, 23, 37

Короткие толчковые выпрямления 19

Косоглазие 20

Л

Лордоз 24, 25

М

Микроцефалия 33

Моноплегия 15, 20, 26

Мышцы-разгибатели, активность 18, 30

Мышцы-разгибатели, спастичность 21, 28

Мышцы-сгибатели, спазм 33

Мышцы-сгибатели, спастичность 24, 28

Н

Нистагм 32

О

Образ позы

- неправильный 13

Образ

- асимметричный 22, 24

- моторный 10, 12

- неправильный 8, 13, 14, 16

- примитивный 16 и далее

- селективный 7

- стереотипный 16, 34

- тотальный 18, 29, 24

Опистотонус 18, 33

Опора на руки 11

Опорная поверхность 9, 22, 25

Ориентирование на среднюю линию 9, 10, 29, 31

Отклонение от нормы 8, 14, 15, 16

П

Параплегия 15, 20

Патология 13, 15

Подвывих 21, 24, 29, 31, 34, 35

Проблема перцепции 8, 15

Прогноз 15, 19

Р

Равновесие 7, 9 и далее

Развитие

- вехи 8, 13

- задержка 8

Разгибательная активность 9

Реакции, ассоциированные 22, 26, 27

Реакция «парашют» 23, 28, 37

Ретракция 17, 18, 26 и далее

Рефлекс Галанта 29

Рефлекс Ландау 9, 10

Рефлекс Моро 27, 35, 36

Рефлекс позы 13

Рефлекс разгибательный, перекрестный 12

Рефлексы, асимметричные тонические – см. Шейный рефлекс, асимметричный тонический

Ригидность 13, 17 и далее, 33

Ротация туловища 22, 24

С

Сгибательный образ, тотальный 18 и далее, 24

Симметрия 9

Слабость 13, 14

Спазмы, перемежающиеся 19, 29, 30

Спастичность 13 и далее, 17 и далее

Средняя линия 10, 27, 29, 30, 31

Стимуляция, проприоцептивная 28

Стояние, примитивное 12

Т

Тенденция разгибания 12

Тетраплегия, см. «гемиплегия двойная»

Толкательные движения реципрокные 17, 30, 35

Тонус позы 18, 21

- неправильный 13, 14, 16

Тонус, флуктуирующий 13, 16

Точное движение, селективное 8

Тракция

- попытка 12

У

Устойчивость 32

Х

Ходьба, автоматическая 12

Ш

Шагательный рефлекс 12

Шейный рефлекс, асимметричный тонический 17, 19, 29, 32, 33, 25

Э

Экстензия, тоническая 18

Эпилепсия 33

 

 

В этой книге подробно описано моторное развитие при различных формах церебрального паралича, в особенности изменения ненормального тонуса позы. Представление о нормальном процессе развития и о возможных патологических отклонениях является залогом своевременного распознавания отклонений.

 

Материал представляет собой обобщение многолетнего клинического опыта и является основой для тщательного планирования терапии и своевременного назначения реабилитационных мероприятий.