Представление о моторном развитии как о последовательности «вех»

 

В этой концепции также кроется опасность. Следование ей может привести к тому, что при лечении специалист будет непреклонно и догматично концентрироваться на последовательном овладевании некоторыми действиями. Это может быть очень опасно, потому что при таком подходе слишком долго делается упор на один или два образа, и другие образы, не менее важные для той же фазы развития ребенка, попросту исключаются. Эта концепция не учитывает взаимопроникновение образов и может привести к длительному ухудшению или даже к утрате прежних действий. Продолжительное настаивание на одном или двух образах движения (таких как, например, ползание на животе или на четвереньках) и пренебрежение родственными с точки зрения функциональности и развития образами неправильно повлияет на освоение новых действий.

 

При лечении ребенка с церебральным параличом не следует пытаться усовершенствовать одно действие, прежде чем переходить к следующему. Это заняло бы много времени и развитые таким способом образы движения стали бы доминировать над всеми остальными. Как мы уже говорили ранее, нормальный младенец переходит к следующему действию еще до того, как идеально освоит предыдущее. Так, к примеру, хорошего равновесия в положении сидя он достигает только тогда, когда уже умеет стоять. Он может ползать на четвереньках, когда уже начинает подтягиваться в положение стоя и даже уже ходит с поддержкой; он начинает ходить, когда развиваются его реакции равновесия в положении стоя.

 

При церебральном параличе – при неправильным тонусе позы и недостаточной координации – тренировка и усиление при лечении только одного или двух действий (неправильно выполнявшихся на протяжении длительного времени) либо препятствует прогрессу, либо превращает новые и более сложные действия лишь в модификацию изначально неправильного образа. У спастичного ребенка это привело бы к контрактурам и впоследствии к деформациям. Так, например, спастичный ребенок, достигший стадии сидения и ползания на животе, но не умеющий стоять и ходить (действия, относящиеся к одной и той же фазе развития), имеет риск развития сгибательных деформаций бедра и колена. Со временем этот сгибательный образ становится доминирующим. Атетозные и атактичные дети демонстрируют большое количество неправильных образов движений и поз. Поэтому они не подвержены риску развития деформаций, так как ни один из образов не может стать доминирующим. Но это не распространяется на дистонический тип атетоза или на случаи смешанной спастичности и атетоза. У этих детей со временем также могут развиваться контрактуры, пусть даже обычно не так быстро, как у спастиков.

 

Диагноз и прогноз

 

Как уже упоминалось, диагностика церебрального паралича у младенцев младше 4 месяцев крайне затруднена и остается сложной даже в 6 месяцев, если степень поражения невелика. Причина заключается в том, что младенец обычно не проявляет особых отклонений от нормы. Основными признаками являются признаки отставания в моторном развитии и сохранение примитивных реакций.

 

Еще более сложную задачу представляет собой дифференциальная диагностика (т. е., определение формы церебрального паралича) в первые 6 месяцев или даже позднее. Дифференциальная диагностика в случае так называемого «очень слабого» ребенка с гипотонусом (floppy) особенно затруднительна, так как многие из этих детей позднее становятся атетозными или атактичными, либо выясняется, что они страдают каким-то иным заболеванием. У детей, которым довольно рано был поставлен диагноз «спастическая двойная гемиплегия», позднее выявляется атетоз либо спастичность и атетоз. Сложно предугадать, в какой мере затронута физическая сторона развития младенца. Часто диагностированная в младенческом возрасте моноплегия (например, с поражением руки) позднее оказывается гемиплегией. Диагностированная у маленького младенца гемиплегия позднее оказывается двойной гемиплегией, при которой патология раньше проявилась на более пострадавшей стороне. При спастических параплегиях гораздо позднее может выясниться, что в некоторой степени затронуты и руки с кистями. Зачастую это выявляется уже в школе. Спастические диплегии часто диагностируются поздно, т. е. только тогда, когда становится заметна задержка в развитии навыка садиться (порой только в возрасте 9 месяцев). В легких случаях диагноз может быть поставлен только в 18 месяцев, когда ребенок уже давно должен был ходить.

 

Только когда ребенок с церебральным параличом становится активнее, у него развиваются неправильные образы движений и поз; они изменяются тогда, когда ребенок пытается адаптировать их в качестве функциональных действий. Эти изменения происходят по довольно предсказуемым правилам. Но они различаются при разных формах церебрального паралича, спастических двойных гемиплегиях и диплегиях, при гемиплегиях и атетозах.

 

Крайне важно знать о наличии этих изменений у ребенка. Это знание может помочь врачу распознать первые признаки аномалии, проводить лечение и наблюдать за его ходом. Можно избежать некоторых или же большинства предсказуемых изменений в худшую сторону. К несчастью, прогноз остается неточным, а результаты лечения непредсказуемыми до тех пор, пока ребенок не достигнет довольно стабильной стадии развития. Возраста стабильного развития ребенок зачастую достигает только к 5 годам или позднее, особенно это касается детей с атаксией или атетозом.

 

Младенцы, у которых были диагностированы легкие случаи и которые поэтому должны были быстро реагировать на ранее лечение, оказываются более тяжелыми, чем ожидалось, и нуждаются в длительном лечении. Часто это дети с хорошими умственными способностями, которые чрезмерно стараются слишком рано встать на ноги и слишком рано задействуют руки, помогая себе в этом. К несчастью, напряжение усиливает их неправильные образы. С другой стороны, существуют младенцы, которые на первый взгляд относятся к тяжелым случаям, но вопреки всем ожиданиям показывают хорошие и довольно быстрые результаты при лечении. Все эти факторы делают прогнозы у совсем маленьких младенцев весьма неточными.

 

Несмотря на такую неуверенность, по возможности не следует терять лучшее время, когда лечение еще может повлиять и улучшить качество координации развивающихся действий. Тем самым можно помочь ребенку развиваться как можно более нормально.

 

Во всех этих случаях возникает задержка наступления «вех» развития. У многих недоношенных и у детей, появившихся на свет в ходе стремительных родов, задержку наступления «вех» считают нормальной и не подозревают наличие патологий. За счет этого отодвигается диагностика и лечение.

 

У некоторых детей ранние признаки неправильного развития могут исчезнуть и дети будут развиваться нормально. Хотя в таких случаях, как уже говорилось, в школьном возрасте могут обнаружиться как трудности с селективными и точными движениями, так и проблемы перцепции (Doran Benyon 1968, Rosenberg, Weller 1973). Иногда произвести дифференцировку между легкими отклонениями от нормы и «слабыми» признаками неправильного развития крайне сложно. В таких случаях, особенно когда младенцам меньше 4 месяцев, откладывание лечения допустимо. Но только в том случае, если ребенок находится под тщательным наблюдением и когда его развитие контролируется через небольшие интервалы времени. Если в этих случаях проводится лечение, то ребенок, скорее всего, очень хорошо на него отреагирует и будет нормальным по достижении примерно 12 месяцев. Но утверждение о том, что такой результат, «излечение» ребенка или «защита от развития церебрального паралича», действительно был достигнут вследствие лечения, можно поставить под сомнение. Лечение младенца в возрасте меньше 3 или 4 месяцев не является ошибкой, но успехи не следует расценивать как результаты лечения, и этих детей не следует учитывать в какой-либо статистике. В целом, мы считаем, что лучше держать такого ребенка под наблюдением и начинать лечение только тогда, когда ранние признаки не исчезают или становятся более очевидными.

 

Критическое время, наступает, по-видимому, в 4 месяца. Признаки отклонения от нормы становятся к этому моменту более отчетливыми, и по мере взросления младенца постановка диагноза становится все проще. Физическое состояние «смазывается», если сравнивать его с более ранним состоянием, казавшимся нормальным, когда диагностика была затруднительна и когда задержку в достижении «вех», вероятно, приписывали задержке умственного развития.