Первая стадия: положение лежа на спине, лежа на животе, перекатывание и положение сидя

 

Когда ребенок с гемиплегией лежит на спине, обе его ноги согнуты и отведены как у нормального маленького младенца. Несмотря на то, что пораженная кисть чаще находится в сжатом состоянии, чем нормальная, периодически она все еще разжимается. Ребенок хватает игрушку только здоровой рукой. У нормальных младенцев также может наблюдаться ретракция плеч при согнутых локтях, однако они могут тянуться руками вперед и подносить кисти ко рту. У младенца с гемиплегией рука остается отведенной назад и согнутой либо жестко вытянутой в сторону, если младенец поворачивает к ней лицо. Ребенок не может тянуться к игрушкам вперед, зачастую не может сводить руки над грудью, а также брать пораженную руку в рот. Пока ребенок не начинает использовать здоровую руку для игры, он еще не смотрит исключительно в эту сторону. Поэтому в этом раннем возрасте его поза пока еще более симметрична, чем в более старшем возрасте, когда он будет совершать действия только здоровой рукой и отворачиваться от пораженной стороны. Ребенок не перекатывается через здоровую сторону, так как он не может задействовать пораженную руку и ногу, чтобы начать и выполнить движение. Этому мешают ретракция плеч и неспособность перевести пораженную руку вперед. Поворот на бок и позднее в положение на животе осуществляется со здоровой стороны на пораженную.

 

Ребенок с гемиплегией не любит положение на животе, так как он может опираться только на одну руку и не может делать хватательные движения и играть другой рукой. В этой позе пораженная рука согнута, и ребенку трудно перемещать ее под грудью.

 

Некоторые дети начинают ползать на животе, если они хотят двигаться по полу вперед, но пока еще не умеют садиться. При этом они отворачивают лицо от гемиплегической стороны. Они двигают только здоровой рукой и здоровой ногой и подтягивают пораженные конечности следом; эти конечности пассивны, нога разогнута и жестко повернута внутрь. Когда ребенка сажают, пораженная нога остается согнутой и отведенной, а нормальная разгибается в колене (рис. 22 a, b). Отсутствуют независимые движения колена, стопы и пальцев. Если ребенка поднимают в положения стоя, пораженная нога (которая в положении сидя была согнута и отведена) разгибается и даже несет вес, а здоровая поднимается согнутой; у нормальных детей, еще не умеющих ходить, согнутыми поднимаются обе ноги (рис. 23).

 

Дети с гемиплегией начинают сидеть поздно и имеют при этом проблемы с удержанием равновесия. Они легко падают на пораженную сторону. Обычно они садятся из положения лежа на спине, опираясь здоровой рукой. Напряжение здоровой стороны вызывает ассоциированные реакции со сгибанием и пронацией пораженной руки (рис. 24). Переход в положение сидя из положения лежа на животе, которым нормальные дети овладевают раньше, чем переходом из положения лежа на спине, вызывает у ребенка с гемиплегией трудности. Возможно, он научится этому позднее, но, опять же, пользуясь только здоровой стороной, помогая себе здоровой рукой.

У многих детей эта важная стадия развития отсутствует полностью. Они предпочитают поворачиваться на спину и только после этого садиться. Они не опираются на кисти и стопы, чтобы сесть, и не ползают на четвереньках.

 

В положении сидя основной вес приходится на здоровое бедро. Ребенок легко падает на пораженную сторону и не может опираться на пораженную руку (рис. 25). Он любит сидеть на здоровой ягодице, перенося вес на эту сторону таза. В этом положении он передвигается по полу вперед, отталкиваясь здоровой рукой и используя здоровую ногу. Ребенок подтягивает пораженную сторону вслед за здоровой.

 

Теперь сгибание и пронация пораженной руки с ретракцией плеча и сжатием кисти в кулак происходят все чаще, и еще более усиливаются за счет ассоциированных реакций. Разгибание руки в локтевом суставе, которым ребенок овладел ранее, становится все более сложным или вовсе невозможным. Весь интерес ребенка направлен на действия, которые может совершать его здоровая кисть, поэтому голова ребенка постоянно повернута в эту сторону. Ребенок все в большей и большей степени перестает уделять внимание пораженной стороне и вскоре совсем «забывает» о ней. Этому также способствует часто встречающийся сенсорный дефицит в этой руке и кисти, который зачастую приводит к полному «отрицанию» пораженной руки. Многие дети очень не любят, когда их трогают за эту руку, они не любят смотреть на пораженную кисть и тем более не любят прикасаться этой кистью ко рту.

 

У детей с гемиплегией полностью отсутствует нормальная билатеральная стадия, когда дети сводят обе кисти на средней линии или передают предметы из одной руки в другую. Интересно, что рефлекс Моро еще можно вызвать на пораженной руке. Этот рефлекс также сохраняется дольше, чем в нормальном случае.

 

Сгибательный образ руки всегда связан с наклоном пораженной части шеи и туловища в сторону. При попытке согнуть шею ребенка в сторону здоровой половины чувствуется сопротивление, также как и при попытке приподнять разогнутую руку. Это спастическое сгибание туловища вбок приводит к опусканию плечевого пояса и поднятию таза. Вся затронутая сторона и нога заметно «укорачиваются».

 

Вторая стадия: умение вставать и положение стоя

 

Ребенок встает, помогая себе только здоровой рукой. Вначале он становится на колени. Потом он обычно ставит пораженную ногу впереди себя на стопу, так как он не может принять вес на пораженное согнутое колено с разогнутым бедром. Когда он более-менее устойчиво поставил пораженную ногу, он очень быстро переставляет вперед здоровую стопу, чтобы перенести вес на нее (рис. 26 a, b, c).

 

Когда ребенок стоит, весь вес приходится на здоровую ногу, больная нога удерживается в отведенном положении. За счет поворота таза на пораженной половине тела назад пораженная нога располагается чуть позади здоровой. Пораженное плечо так же, как и таз, отведено назад, рука согнута (рис. 27). На этой стадии пятка пораженной ноги еще стоит на полу. Нога кажется скорее слабой, нежели спастичной, хотя пальцы скрючиваются и становятся жесткими. Если ребенка заставляют перенести вес на пораженную ногу, пассивно поднимая здоровую ногу ребенка, то он падает.

 

Третья стадия: ходьба

 

Теперь ребенок может ходить, если его держат за руку. К сожалению, мать, как правило, автоматически ведет его за здоровую руку. Таким образом усиливается тенденция к продвижению здоровой стороны вперед и отставанию пораженной. Обычно пораженная нога разогнута в колене, отведена, и ребенок подтягивает ее вслед за здоровой стороной. Плечо оттянуто назад, локоть согнут, кисть сжата в кулак (рис. 28). В связи с трудностями при сохранении равновесия ходьба без посторонней помощи поздно становится возможной. Ребенок боится упасть на пораженную сторону, так как он не может опереться на руку и уберечься от падения. У него нет реакций «парашют» и

полностью отсутствует способность переносить вес на эту руку. Если ребенок падает на эту сторону (например, когда другие дети внезапно толкают его во время игры), то он падает на боковую сторону лица и ударяется рукой и ногой. Чтобы защитить себя, ребенок ориентируется исключительно на здоровую сторону и избегает переноса веса на пораженную ногу. Поэтому реакции равновесия на пораженной стороне и не могут развиться. У многих не получавших лечения детей имеется заметная разница в длине и обхвате ног. Вероятно, это обусловлено недостатком переноса веса и, соответственно, недостатком проприоцептивной стимуляции роста. Разница в развитии рук и кистей зачастую еще заметнее, несмотря на раннее лечение. Очевидно, это связано с тем, что использование верхних конечностей в большей степени ограничено, а у многих детей вообще невозможно.

 

На ранних стадиях самостоятельной ходьбы ребенок еще ставит пятку на пол, нога при этом отведена и повернута наружу. В ряде случаев ребенок может сидеть на корточках на полу и играть в этой позе как нормальный ребенок. Однако при этом весь его вес приходится на здоровую ногу, другую ногу он держит отведенной в сторону (рис. 29). Затем он встает с корточек, нагружая только здоровую ногу. Когда он начинает ходить, его пораженная нога использует тот же образ отведения, что и в положении на корточках. Позднее, когда он хочет ходить быстрее и ему требуется более узкая опорная поверхность, изменяется его образ ходьбы. Если спастичность невелика, ребенок сгибает бедро и колено и поднимает ногу, делая шаг. Вначале он ставит на пол пальцы, затем пятку. Такая постановка пальцев на пол приводит к спастичности мышц-разгибателей, и вследствие чрезмерной положительной реакции опирания (рис. 30 а) нога становится совсем жесткой. Поэтому ребенок может опустить пятку, только согнув бедро, а это, в свою очередь, приводит к чрезмерному разгибанию колена (рис. 30 b). Как часть возрастающей спастичности мышц-разгибателей развивается инверсия стопы с прогрессирующим перенапряжением икры. Если спастичность мышц-разгибателей усиливается дальше, ахиллово сухожилие натягивается сильнее, то вскоре ребенок теряет возможность держать пятку внизу, и его стопа стоит на пальцах. Теперь колено не переразгибается, а остается в положении неполного сгибания.

 

Трудности и напряжение, связанные с приобретением навыков равновесия, самостоятельной ходьбы и быстрой ходьбы еще больше усиливают сгибание и пронацию гемиплегической руки и кисти. Когда ребенок бежит, вся рука в приведенном состоянии поднимается к плечу. У многих детей, которые еще могли пользоваться пораженной рукой и кистью на ранних стадиях (например, когда они играли с большими игрушками, которые требовали участия обеих рук), теперь развивается настолько сильная спастичность мышц-сгибателей руки, что они больше не могут разжимать кисть или брать и трогать предметы. Если этих детей пытаются заставить совершать действия пораженной кистью, они могут разжать пальцы, только очень сильно согнув лучезапястный сустав. Ладонь пронирована и обращена к локтевой стороне. Если ребенок пользуется кистью в таком положении, уже имеющаяся пронация и сгибание усиливаются, в результате чего возникают контрактуры лучезапястного и локтевого сустава. Когда ребенок приближается к игрушке, он, как было отмечено выше, движется здоровой стороной вперед и берет игрушку здоровой рукой. Этот образ закрепляет поворот таза кзади и ретракцию плечевого пояса на пораженной стороне (рис. 31).