Стереотипы и стереотипные поведения

Многие дети с типичным и сложным аутизмом развивают моторные стереотипы уже в первый год жизни. Моторный стереотип - это повторяющееся движение одной или нескольких частей тела человека. Оно может быть похожим на тик и, конечно, иногда невозможно отличить его от тика.

Тик является (обычно непроизвольным) принудительным, спазматическим, обычно ритмическим сокращением мускула или группы мускулов, которое только частично находятся под волевым контролем. „. Наиболее типичные стереотипы, встречающиеся у очень маленьких детей с аутизмом - это махание рукой, вращение рукой или взмахи руками. Не являются редкими случаи, когда дети, получившие поздний диагноз аутизма, получают прозвище "Рука!" Одна из рук может держаться с распростертыми пальцами близко k лицу ребенка, напротив одного из глаз Рука может двигаться назад и вперед, и дети могут смотреть через пальцы, как будто их внимание привлекает произведенный световой эффект

Возможно, что наиболее распространенными вариантами моторных стереотипов, встречающихся при аутизме, являются следующие симметричное взмахивание обеими руками, локтями в максимальном сгибе, легкие удары пальцами (одной или обеих рук), раскачивание телом, потряхивание головой или вращение и хлопки различных типов. Стереотипная негибкость ("замерзание") всего тела или его части и хождение высоко на носках в ускоренном темпе тоже являются очень частыми повторяющимися формами поведения, которые могут появлягься при возбуждении или чрезмерной стимуляции Некоторые стереотипные формы поведения перерастают в действия нанесения себе повреждений, такие как удары по лицу, удары по глазам, повреждения головы, кусание кистей и хлопки по бедрам. При часто встречающейся сниженной болевой чувствительности у многих людей с аутизмом нанесение себе повреждений становится хроническим

В одной из групп аутистических людей особенно часто появляются стереотипичные движения в первые годы жизни В другой группе такой тип поведения проявляется редко в возрасте до 4 лет, затем обнаруживается средняя степень тяжести проявлений стереотипичного поведения в течение 1-3 лет, а позже появляется менее выраженное поведение такого типа в более позднем возрасте Средняя выраженность стереотипного поведения (оттягивание пальцев, легкие постукивания руками и пальцами) могут оставаться, но могут и не наблюдаться у людей с аутизмом, которые осознают, что другие люди рассматривают это поведение выходящим из нормы. Также существует группа людей с аутизмом, у которых отсутствует период ярко выраженного моторного стереотипного поведения, но обычно обнаруживается множество других видов стереотипной деятельности. Особенно у тех людей с аутизмом, у которых имеется высокий уровень развития интеллекта, можно обнаружить смесь моторных стереотипов, которые, хотя не являются целенаправленными, но в какой-то степени являются намеренными, и у них же могут быть обнаружены тики

У некоторых аутистов имеются различные голосовые (вербальные) стереотипы, которые иногда очень тяжело отличить от тиков Они могут снова и снова повторять определенные звуки, слова или без конца стереотипно задавать один и тот же вопрос.

Многие аутисты живут, придерживаясь строгого распорядка и не изменяющихся ритуалов Они могут 10 раз входить и выходить из ванной комнаты прежде, чем зайти в нее с целью выполнения обычных процедур. Или, например, утром они могут несколько раз кружиться вокруг себя прежде чем согласиться одеться, требовать от мамы перемешать небольшое количество масла в сковороде каждое утро до начала приема обычных для завтрака хлопьев с молоком. Они не могут вечером улечься в кровать спальни на втором этаже до тех пор, пока мама, папа и оба брата не встанут у окна гостиной первого этажа. Или же они могут требовать выйти из дома через окно, а не через парадную дверь. Через несколько лет могут появиться стереотипные виды интересов. Это может наиболее явно наблюдаться у страдающих синдромом Аспергера, но также часто встречается во всех расстройствах аутистического спектра. Наиболее простые из этих интересов могут обнаруживаться у тех, кто собирает вещи, части предметов (кусочки пластмассы, резинки, палочки, замасленную бумагу, предметы, которые можно вертеть и т д.) или имена и простые факты для запоминания и составления списка. Более сложные виды интересов, некоторые из которых относятся к высоко интеллектуальным областям, обычно не устанавливаются до 4-5 лет

Отдельные зрительные и слуховые признаки объектов могут в той или иной мере завораживать детей с аутизмом Вещи, которые блестят или издают какие-либо звуки, могут отбираться ребенком или взрослым для зрительной или слуховой стимуляции. Например, размахивание ложкой из нержавеющей стали в течение долгого времени может поддерживать обеспечение обеих моторной и зрительной стимуляции.

Чрезмерное ограничение репертуара поведения

Не только качество нарушенного поведения, такого как моторный стереотип, которое является типичным для аутизма, но также и ограниченность поведения должна помогать при диагностике аутизма

Большое количество людей с аутизмом, независимо от интеллектуального функционирования, проявляет очень ограниченный репертуар поведения и интересов. Больные дети и взрослые очень часто выполняют одни и те же действия снова и снова в течение долгого периода времени.

В отношении к людям с аутизмом часто возникают такие вопросы как "Почему они делают то или это?". Веским ответом часто является следующее: "Это единственное, с чем он хорошо знаком и знает, как выполнять" Этот тип объяснения является правомерным в случаях, когда люди с аутизмом показывают "необычные формы поведения", такие как проведение долгих часов, лежа в постели, стоя на кухне, раскачиваясь взад и вперед, или чрезмерно мастурбируя. Если для аутиста будет найдена имеющая смысл деятельность, которую он сможет выполнять, то "нарушенная деятельность" может исчезнуть или ее уровень быстро снизится.

Синдром Аспергера

У большинства людей - и особенно детей - с аутизмом, отстающее развитие может быть легко обнаружено. Они производят впечатление "отсталого", даже если их уровень IQ, в основном, не очень низкий. Также есть люди, которые могут по схожести называться аутистами, но не производить впечатление умственно отсталых, и у которых высокое развитие отдельных навыков иногда даже более поражает, чем дефицит в коммуникации, социальном поведении и воображении. Их вербальная коммуникация, в частности, достаточно хорошо развита. Этот тип нарушения развития был описан Гансом Аспергером, и синдром сейчас носит его имя.

Специалистами проводятся важные обсуждения места, занимаемого синдромом Аспергера, в отношении к "классическому" аутизму: является ли он достаточно экстремальным вариантом обычного развития с более слабой способностью к коммуникации и воображению? Является ли этот синдром обычным аутизмом с более высоким IQ и лучше развитыми вербальными способностями'' Или же это отдельное нарушение развития.

Для тех, кто хочет взглянуть за рамки поверхностных проявлений, этот синдром, как показывает практика, имеет во всех случаях много характеристик классического аутизма.

Социальные нарушения, встречающиеся при синдроме Аспергера, часто не имеют такой степени тяжести, как встречающиеся при аутизме с низким интеллектуальным развитием. Эгоцентризм с небольшим или полным отсутствием желания или способности взаимодействовать со сверстниками является отличительным признаком нарушения. Характерными являются социальная наивность, чрезмерная правдивость и смущение после замечаний, сделанных незнакомыми взрослыми или детьми.

Также типичными являются примеры интересов, когда человек интенсивно изучает или чрезмерно увлекается предметами, которые могут казаться странными для возраста или культурного уровня больного. Один, ребенок в раннем школьном возрасте имел особый интерес к "Умершим композиторам" Именно это увлечение так заинтересовало психотерапевтов, что они в течение 2-х лет пытались проанализировать содержание и смысл этого, так и не придя к значимому заключению. Действительный интерес этого мальчика сводился к увлечению компакт-дисками Он любил наблюдать за их вращением в проигрывателе. Как и многие другие, имеющие синдром Аспергера, он мечтал о "полной коллекции" компакт-дисков. Одним из путей достижения этого была концентрация на умерших композиторах: если они умерли, то по крайней мере, он мог быть уверен, что они не напишут еще одного музыкального произведения. Распорядок и ритуалы могут быть "более высокого уровня" (и могут быть даже более тщательно разработанными), чем те, которые встречаются при аутизме. Один 10-летний мальчик требовал, чтобы родители возили его, брата и сестру на машине каждым субботним утром так, чтобы он мог сидеть на заднем сидении и записывать в своем перечне, по которому определял, проехали ли они около каждого фонтана в нижней части I их родного города.

Развитие языка может быть поздним или запоздалым по сравнению с братьями и сестрами, но появившись, речь и разговорный язык развиваются очень быстро, так что в возрасте 5 или 6 лет она выглядит как правильная, педантичная, не по годам развитая и чрезмерно похожая на взрослую. Часто запоминая речевые штампы, ребенок может выглядеть понимающим.разговор. Однако у него существуют значительные трудности или полнейшее отсутствие способности быть настоящим собеседником Специалисты по нарушениям речи обычно называют этот тип проблем термином "семантическое прагматическое нарушение", означающим, что несмотря на нормальные или хорошо выраженные навыки речи, существует неспособность использования языка для коммуникации в практических условиях реальной жизни. Тональность голоса может быть нарушенной (слишком сильный, сиплый, чрезмерно низкий), темп речи увеличенным или заниженным. Слова часто произносятся излишне ровно и монотонно.

Кроме этих языковых нарушений, при синдроме Аспергера существуют другие трудности коммуникации. Взгляд, в основном, необычен и сам Аспергер подчеркивал его фиксированный характер. Имеется бедность выражения лица, жестов и языка тела. Некоторым могут ошибочно поставить диагноз депрессии на основании лишь единственного признака - ограниченной выразительности лица.

И, наконец, люди с синдромом Аспергера могут быть неуклюжи в движениях.

Координация движений нарушена в большей степени, чем мелкая моторика. Возможны трудности в обучении езде на велосипеде, плаванию. катанию на лыжах и коньках. Они могут создавать впечатление крайне неуклюжих людей. Это, в основном, можно наблюдать в социальных условиях, в окружении многих других людей. Движения мелкой мускулатуры (моторика пальцев) могут быть значительно лучше, в особенности если человек с синдромом Аспергера манипулирует объектами, его интересующими.

Куда это ведет

Мы обращались к проблемам классического аутизма и синдрома Аспергера. В целях сохранения законченности изложения должно быть также упомянуто, что существуют другие заболевания, известные как заболевания "аутистического спектра". Такого рода заболевания иногда имеют симптомы, похожие на аутистические.

Уровни показателей при аутизме, синдроме Аспергера и других, похожих на аутизм заболеваниях, очень разнообразны, они варьируются от низких до высоких.

В классических случаях аутизма психосоциальные показатели, в основном, очень ограничены, и только 5% больных развивают достаточные навыки самообслуживания и сопереживания с перспективой быть способными вести самостоятельную жизнь. Около 2/3 людей, которым в дошкольном возрасте был поставлен диагноз аутизма, в большой степени в начальный период взрослой жизни зависят от других людей в обеспечении финансирования, жилья.

Почти 1/3 способны выполнять "нормальную" работу и жить самостоятельно, хотя обычно не могут осуществлять и то, и другое. Самых способных - 5% из общего количества больных - во многих случаях нельзя отличить от нормальных людей, но проблемы адаптации могут быть обнаружены при нейропсихологическом тестировании.

Раннее установление уровня IQ и уровня владения речью могут очень хорошо прогнозировать результаты. Те, у кого уровень тестирования IQ ниже 50 (менее половины уровня нормального развития), почти все принадлежат к 2/3, имеющих низкие прогностические показатели. Те, у которых уровень IQ более 70, имеют более 50% шансов относится к категории с лучшими показателями прогноза. Чем раньше развивается язык, тем лучше показатель. Эпилептические припадки (присутствующие в 1/3 случаев аутизма, см. следующую главу) увеличивают риск возможности низких прогностических показателей, но существует много исключений из правил. Наличие дополнительных тяжелых неврологических расстройств (таких как туберозного склероза, см. следующую главу) уменьшает возможность получения хороших результатов приспособления к жизни.

Намного меньше известно о психосоциальных показателях синдрома Аспергера Однако известно, что в некоторых случаях эти показатели бывают разными, и больной может овладеть хорошими академическими навыками и, хотя намного реже, жить "нормальной семейной жизнью". Также ясно, что многие следуют "маршрутами психиатрического больного" и нуждаются в психотерапии, медикаментозном лечении и длинном периоде реабилитации. Какое количество из них находятся между этими двумя экстремальными положениями, остается неизвестным.

При сходных с аутистическими, и не относящихся к синдрому Аспергера, случаях показатели похожи на обнаруживающиеся при классическом аутизме. По данным некоторых исследований, их уровень может быть немного хуже, следуя из того, что тяжелые неврологические расстройства могут более ассоциироваться с этим "диагнозом" ("похожие на аутистические"), чем с диагнозом "классического аутизма". Однако в некоторых клиниках похожие на аутистичные заболевания или "PDD" обнаружены у большого количества людей, включая имеющих нормальный и высокий уровень умственного развития, и показатели этой переходной группы могут быть значительно лучшими, чем при других расстройствах аутичного спектра.

Все это подводит нас к проблеме диагностики.

 

Медицинская диагностика аутизма и заболеваний аутистического спектра
Классический аутизм или синдром Каннера

Аутизм (инфантильный аутизм, детский аутизм, аутистическое расстройство) - нарушение, включающее не одну дисфункцию как, например, при специфическом метаболическом расстройстве Понятие аутизма представляет собой комплексное нарушение, в большей мере чем эпилепсия и умственная отсталость Аутизм является симптомным проявлением дисфункции мозга, которая может быть вызвана разными поражениями (см Гилберг и Конеман, 1992).

Все существующие основные диагностические системы (ДСМ-III-R, ДСМ-IV, и МКБ-10) сходятся в том, что для диагностики аутизма должны присутствовать 3 основные нарушения недостаток социального взаимодействия, недостаток взаимной коммуникации (вербальной и невербальной) и недоразвитие воображения, которое проявляется в ограниченном репертуаре поведения. Эти 3 группы симптомов, когда они проявляются вместе, очень часто называются "триадой" (Уинг, 1989).

Должна быть выявлена триада симптомов, которые не могут рассматриваться только как отставание в основном развитии. Несмотря на это, такое отставание очень распространено

Мы обратимся к некоторым деталям, относящимся к диагностическим критериям аутизма. Они могут казаться излишними, но в действительности, это - необходимый шаг в попытке - с медицинской точки зрения - определить аутизм.

Будет ли человеку поставлен или нет диагноз аутизма, зависит в значительной степени от того, какие диагностические критерии, приемлемые в настоящее время, использует врач.

В целях определения неиропсихиатрических синдромов выбор часто останавливается на ДСМ (ручная диагностика и статистика), подготовленная и проверенная ААП (Американской Ассоциацией психиатров) В настоящее время большинство врачей основывают свою диагностику на ДСМ-III-R, которая является третьим пересмотренным изданием (R- обозначает revised - пересмотрено). Однако, в настоящее время стала доступной ДСМ-IV.

Перед вами представлены критерии ДСМ-IV для определения аутизма.