Класифікація інфекційно-запальних ускладнень при ХСМТ

Анатомічна локалізація	Ділянка	Термінологія
Передні відділи хребцевого каналу	Тіло хребця	Остеомієліт хребця
Спондилодисцит
Спондиліт
Міжхребцевий диск	Дисцит
Паравертебральний простір	Паравертебральний абсцес
Ретрофарінгеальний абсцес
Медіастиніт
Медіастинальний абсцес
Емпієма, перикардит
Піддіафрагмальний абсцес
Перитоніт
Псоас абсцес
Задні відділи хребцевого каналу	Підшкірний простір	Інфекція поверхневих ран
Інфікована серома
Підфасціальний простір	Інфекція глибоких ран
Параспінальний абсцес
Задні елементи	Остеомієліт
Інфекція глибоких ран
Хребцевий канал	Епідуральний простір	Епідурит
Епідуральний абсцес
М’яка мозкова оболонка	Менінгіт
Павутинна оболонка	Арахноїдит
Субдуральний простір	Субдуральний абсцес
Спинний мозок	Інтрамедулярний абсцес
Мієліт

 

У хворих із ХСМТ є значний ризик (до 50%) виникнення тромбоемболічних ускладнень (тромбоз глибоких вен гомілки та тромбоемболія легеневої артерії). Для профілактики цих ускладнень проводиться бинтування нижніх кінцівок, масаж, рання активізація потерпілих, введення фраксипарину – по 0,3 мл 2 рази на добу в підшкірну клітковину передньобокової поверхні живота, потім призначають тиклід – по 1 таблетці 2 рази на добу протягом 2-3 міс.

При гнійних ускладненнях, токсико-септичному стані для ліквідації вторинного імунодефіциту призначають Т-активін (по 1 мл 0,1% розчину підшкірно або внутрішньом’язово через день, сумарна доза – 500 мкг) у поєднанні з імуноглобуліном (по 25 мл крапельно з інтервалом у 24 і 48 год.). На курс лікування 75 мл.

Для зниження спастичності у спінальних хворих застосовують мідокалм, баклофен,черезшкірну електронейростимуляцію.Метод електронейростимуляції досить ефективний при лікуванні порушень м’язового тонусу (спастичності) у хворих з ускладненою травмою хребта.

Адекватна ліквідація компресії СМ і деформації хребта в ранні терміни після травм, надійна внутрішня фіксація ушкодженого хребетного сегменту, ефективна профілактика пролежнів та урологічних ускладнень забезпечують сприятливий перебіг післятравматичного періоду ХСМТ. Надалі слід завчасно проводити комплексну медичну та соціальну реабілітацію постраждалих.

Широко застосовують ЛФК, масаж кінцівок, фізіотерапевтичні методи (іонофорез з лідазою, прозерином; електростимуляція сечового міхура). Через 3-4 міс. хворих переводять у відділення реабілітації. Крім відновлювальної терапії, їх навчають трудовим навичкам. Наступна реабілітація та соціальна реадаптація хворих проводиться в санаторно-курортних умовах (Саки, Слов’янськ Донецької області, Солоний лиман Дніпропетровської області та ін.). Послідовне застосування різних адекватних протезно-ортопедичних пристроїв дає можливість значно поліпшити результати лікуванння хворих з травматичними ураженнями хребта і спинного мозку. Особи, які перенесли ХСМТ, підлягають диспансерному нагляду.

 

Класифікація ушкоджень периферичних нервів

 

Відкриті ушкодження	Закриті ушкодження
1.Різані, колоті, рвані, рубані, забиті, укушені 2.Вогнепальні (кульові, осколкові, дробові; наскрізні, сліпі, дотичні)	Струс, забиття, стиснення, розтягнення, вивих, поєднані (напр. компресійно-тракційні та ін.)
Поєднані пошкодження нервів:
	з переломом кісток з вивихом з пошкодженням судин з масивним забиттям м'язів
Поєднані поранення нервів з пошкодженням:
кісток
судин
сухожилків
	Пошкодження джгутом
Опіки	Ішемічні пошкодження
електричним струмом	Хімічні пошкодження
термічні	Холодові пошкодження
Характер травми побутова виробнича бойова автотранспортна ятрогенна
Комбіновані ушкодження периферичних нервів
За морфологічними ознаками розрізняють (інтраопераційно): - повний анатомічний перерив - частковий анатомічний перерив (з бічним частковим пошкодженням; з майже повною анатомічною перервою) - внутрішньостовбурові ушкодження (гематоми, сторонні тіла, внутріш-ньостовбурові невроми та ін.)	Форми ушкодження 1. Функціональний блок провідності 2. Невротмезіс 3. Аксонотмезіс - тип А (ушкодження оболонок окремих аксонів) - тип Б (анатомічне пошкодження окремих фасцикул) 4. Невропраксія

 

 

Основні заходи, що повинні проводитися на етапі невідкладної медичноїдопомоги при ушкодженях периферичних нервів:

1. Огляд та оцінка характеру та ступеня ушкодження, в тому числі супутніх ушкоджень.

2. Оцінка загального стану постраждалого.

3. Зупинка кровотечі.

4. Іммобілізація ушкодженої кінцівки (кінцівок).

5. При наявності показань – введення знеболюючих, проведення протишокових та реанімаційних заходів.

 

Хворим з ізольованими закритими ушкодженнями периферичних нервів (найчастіше компресійно-ішемічного або тракційного характеру) подальша допомога надається в амбулаторних умовах та в неврологічному або травматологічному відділеннях стаціонару.

На догоспітальному етапі необхідно провести:

- огляд, пальпацію кінцівки;

- оцінку неврологічної симптоматики;

Якщо при огляді та пальпації виявлені кровотеча, переломи кісток, транспортування хворого в стаціонар необхідно проводити після зупинки кровотечі, накладення асептичної пов’язки та іммобілізації кінцівки.

Травму периферичних нервів, коли є труднощі з проведенням неврологічного огляду, слід підозрювати у випадках, коли наявні: ушкодження магістральних судин, мотоциклетна травма (ушкодження плечового сплетення), переломи тазових кісток та ключиці.

При значних локальних болях хворому слід ввести аналгетики.

Кваліфікована допомога

У непрофільних лікувальних установах виконувати нейрохірургічні втручання на периферичних нервах недоцільно.

У непрофільних лікувальних установах необхідно:

- виключити супутні ураження;

- встановити попередній діагноз;

- провести реанімаційні та протишокові заходи;

- попередити розвиток інфекційних ускладнень (виконання первинної хірургічної обробки, призначення антибактеріальної терапії);

- провести втручання з метою остаточної зупинки кровотечі та іммобілізації переломів;

- у випадку закритих ушкоджень периферичних нервів та сплетень призначити відновне лікування та забезпечити регулярний (не рідше 1 разу на 2–4 тижні) електронейроміографічний контроль за якістю відновлення функції нервово-м’язового апарату.

У профільні нейрохірургічні стаціонари необхідно транспортувати хворих без порушення дихання та при стабільній гемодинаміці. При наявності порушення дихання та гемодинаміки транспортувати хворих можливо тільки в реанімобілях, обладнаних апаратами штучної вентиляції легень і у супроводі реаніматолога.

Спеціалізована допомога

У спеціалізованих мікрохірургічних та нейрохірургічних стаціонарах необхідно:

1. Провести детальну оцінку неврологічного стану (бажано користуватися стандартизованою класифікацією ушкоджень периферичної нервової системи і шкалою оцінки розладів чутливості, рухів та больового синдрому).

2. Визначити неврологічний рівень ураження периферичного нерва/ів та сплетень.

3. Провести електронейроміографію з метою оцінки ступеня втрати функції та детального визначення рівня ушкодження при закритих ушкодженнях;

Після обстеження необхідно встановити діагноз, який би відображав характер, вид та рівень пошкодження, вид та локалізацію супутніх уражень, неврологічну симптоматику, ускладнення.

Після встановлення діагнозу необхідне вироблення лікувальної тактики.

Оперативне лікування потрібно проводити так швидко, як це дозволяє стан хворого. Для уникнення технічних помилок на етапі хірургічного лікування травматичних ушкоджень периферичних нервів необхідна наявність низки умов, без врахування яких хірургічне втручання на нервових стовбурах є протипоказаним.

Умови надання допомоги при травматичних ушкодженнях периферичної нервової системи:

1. Наявність спеціаліста, який володіє навичками мікрохірургічної техніки з досконалим знанням топографічної анатомії периферичних нервів, здатний забезпечити точну діагностику характеру, ступеня та рівня ушкодження нерва.

2. Наявність мікрохірургічного обладнання.

3. Наявність мікрохірургічного інструментарію, шовного матеріалу, апаратури для інтраопераційної електродіагностики.

4. Адекватне анестезіологічне забезпечення.

 

У разі відкритих ушкоджень периферичних нервів оптимальним є зшивання нерва під час проведення ПХО, якщо для цього існують вищезгадані умови. При відсутності цих умов оперативне втручання повинне бути проведене в найкоротші терміни (бажано до двох тижнів або, в крайньому випадку, протягом першого місяця після травми).

З метою більш раннього надання спеціалізованої допомоги постраждалим з відкритими ушкодженнями периферичних нервів при відсутності реальної загрози життю хворого, якщо немає відповідних умов, вважається за доцільне обробка рани антисептиками, профілактичне введення антибіотиків протягом перших 6 годин після травми і, у подальшому, виконання операції на периферичних нервах у спеціалізованому відділенні протягом 8-12 годин.

При неможливості надання спеціалізованої допомоги термін 8-12 годин, рекомендується проведення ПХО рани, а у подальшому виконання операції на периферичних нервах у спеціалізованому відділенні після того, як рана загоїлася.

При закритих ушкодженнях доцільно раннє направлення хворих у спеціалізовані лікувальні установи, проведення інтенсивного консервативного відновного лікування та постійного спостереження в динаміці з обов’язковим ЕНМГ–контролем.

У випадку відсутності ознак відновлення функції нерва протягом 4–6 тижнів, або при неефективному відновленні на тлі інтенсивної відновної терапії у строки 3–6 місяців (в залежності від клініки та даних електронейрографії) рекомендується хірургічне втручання у спеціалізованому відділенні.

При ізольованих ушкодженнях периферичних нервів та сплетень, як правило, відсутні складності у постановці діагнозу і якість надання допомоги хворим цілком залежить від визначення оптимальної тактики лікування та його технічного забезпечення. Дотримання основних умов при наданні допомоги хворим з ушкодженнями ПНС дозволяє вирішити питання про хірургічне лікування в оптимальні терміни — перші 14 діб (або навіть перші 12 годин) при відкритих ушкодженнях і 1–3 місяці при закритих ушкодженнях периферичних нервів. При цьому найбільш адекватною треба вважати допомогу в умовах спеціалізованих мікрохірургічних та нейрохірургічних відділень.

Більш складною видається ситуація при поєднаних ушкодженнях периферичних нервів. У цьому випадку якість надання допомоги хворому напряму залежить від виду ураження та тяжкості стану хворого.

У переважної кількості хворих з поєднаними ушкодженнями периферичних нервів (більше 90%) загальний стан не є таким, що потребує проведення невідкладних заходів. Таким чином, можлива достатньо повна оцінка стану ураження периферичного нерва та супутніх уражень і розробка оптимальної тактики лікування цих пацієнтів.

При закритих переломах кісток та вивихах з одночасним ушкодженням периферичного нерва показано:

1. При закритій репозиції (вправленні) – відновна терапія, спостереження та ЕНМГ у динаміці. У разі відсутності ознак відновлення функції нерва (неефективному відновленні) при інтенсивному відновному лікуванні рекомендоване хірургічне втручання у спеціалізованому відділенні у строки 1–3 місяці (в залежності від клініки та даних електронейроміографії).

2. При відкритій репозиції (вправленні) показана ревізія нерва під час операції з подальшою тактикою в залежності від операційних знахідок. При цьому забезпечення операції повинно бути таким, що відповідає умовам надання допомоги хворим з ушкодженнями ПНС, які викладені вище.

При випадінні (зниженні) функції нерва після виконання ортопедичних маніпуляцій показана ЕНМГ з вирішенням питання про хірургічне лікування у строки до 1–3 місяців.

При пошкодженнях сухожилків і нервів оптимальним треба вважати одномоментне реконструктивне хірургічне втручання з метою відновлення цілості вказаних анатомічних структур. Як правило, тактика ведення цих хворих не повинна принципово відрізнятися від такої при ізольованих відкритих ушкодженнях. При цьому термін проведення втручання (у спеціалізованому відділенні) не повинен перевищувати 14 діб (оптимально 12 годин).

При пошкодженнях нервів та судин також бажано проводити одномоментне реконструктивне хірургічне втручання. Хворі з таким пошкодженнями повинні бути доставлені у спеціалізовані відділення і прооперовані якнайшвидше, в першу чергу, з метою відновлення нормального кровообігу кінцівки. Питання про втручання на периферичних нервах у цьому випадку повинно вирішуватися в залежності від складності оперативного втручання, його тривалості та соматичного стану хворого.

Складну, насамперед в діагностичному плані, групу хворих з поєднаними ушкодженнями периферичних нервів становлять пацієнти, які потребують невідкладної медичної допомоги за життєвими показаннями. Це потерпілі, у яких поряд з ушкодженнями сплетень і окремих нервових стовбурів мають місце ушкодження черепа і головного мозку, внутрішніх органів, магістральних кровоносних судин, численні переломи кісток.

У більшості цих потерпілих із поєднаною і множинною травмою виникає безпосередня загроза життю внаслідок порушення життєво важливих функцій організму. Тому як на місці події, так і під час евакуації вони потребують реанімаційної допомоги. Важливе значення в цьому випадку має своєчасне транспортування таких постраждалих у спеціалізовані лікувальні заклади відповідно до локалізації домінуючого ушкодження.

Таким чином, у першому періоді хворим цієї групи, в основному, повинні проводитися реанімаційні заходи у відповідь на травму, пов’язану з ушкодженнями головного мозку, внутрішніх органів, магістральних кровоносних судин, численними переломами кісток, тощо. Супутня при цьому травма сплетень і окремих нервових стовбурів звичайно мало привертає увагу лікарів і тому часто не діагностується. В свою чергу навіть діагностовані ушкодження ПНС не можуть бути прооперовані внаслідок тяжкості стану хворих.

Подібні потерпілі повинні госпіталізовуватись у спеціалізовані нейрохірургічні (мікрохірургічні) відділення лише через 1—3 місяці (інколи пізніше) після травми, коли їм в основному закінчене надання вичерпної медичної допомоги з приводу провідного ушкодження і наступила стабілізація загального стану.

Оптимальним є госпіталізація таких хворих до відділень чи лікарень політравми з наявністю досвідчених спеціалістів різної кваліфікації, в тому числі нейрохірургів.

Ще одною складною групою потерпілих є хворі з ятрогенними ураженнями периферичних нервів. Враховуючи, що більшість з цих хворих потребують невідкладної спеціалізованої допомоги внаслідок можливості розвитку незворотних змін у нервових стовбурах, поряд з профілактичними заходами та обов’язковою неврологічною настороженістю медичного персоналу, доцільним є обов'язкове направлення цих пацієнтів у спеціалізовані нейрохірургічні установи у найкоротші терміни.

Протипоказання до нейрохірургічного втручання при ушкодженнях периферичних нервів:

· шок, порушення дихання та серцево-судинної діяльності;

· розвиток інфекційних ускладнень в ділянці поранення.

· відсутність умов для виконання оперативних втручань на периферичних нервах.

Абсолютними показаннями до нейрохірургічного втручання є:

· відкриті ушкодження периферичних нервів з повним порушенням функції;

· закриті ушкодження внаслідок переломів кісток, якщо виконується відкрита репозиція (необхідно обов’язково ревізувати відповідний нервовий стовбур);

· ін’єкційні ушкодження периферичних нервів агресивними лікарськими препаратами (хлорид кальцію, кордіамін);

· прогресуюче зниження функції нервового стовбура у випадку наростаючого набряку, чи стиснення гематомою.

 

Відносними показаннями до нейрохірургічного втручання є:

· ушкодження периферичних нервів, що супроводжуються частковою втратою їх функції;

· ін’єкційні ушкодження периферичних нервів неагресивними лікарськими препаратами;

· ятрогенні закриті ушкодження периферичних нервів;

· тракційні та інші закриті травматичні ушкодження периферичних нервів;

· ушкодження периферичних нервів, що супроводжуються їх значним дефектом (здебільшого з метою виконання реконструктивних ортопедичних втручань);

· ушкодження периферичних нервів внаслідок електротравми.

Хірургічна тактика

Основними вимогами до хірургічного доступу є можливість достатнього огляду нерва на рівні пошкодження, в проксимальному та дистальному напрямках. Це дає змогу вільно маніпулювати на нервовому стовбурі, правильно оцінити характер та об’єм ушкодження та виконати в подальшому достатнє за обсягом втручання. Неповноцінний або неправильний доступ досить часто є причиною неправильного виконання шва нерва та додаткових ушкоджень анатомічних структур (в тому числі і нервових стовбурів).

Оперативний доступ повинен бути максимально атравматичним та виконуватись з дотриманням закономірностей розташування силових ліній та ліній Лангера і не проводитися безпосередньо над проекційною лінією нервового стовбура. Ці порушення призводять у подальшому до формування грубих рубців, що крім косметичного дефекту спричиняють вторинну компресію нервового стовбура.

При стисненні нервового стовбура виконується невроліз. При порушенні анатомічної цілості нерва необхідно проводити зшивання, аутопластику чи невротизацію нервових стовбурів (в залежності від ступеня та характеру ураження). Основними вимогами до шва нервового стовбура є максимально точне співставлення з урахуванням фасцикулярної будови нерва та відсутність натягу (утримання шва ниткою 7/0).

Детальний неврологічний огляд після втручання слід проводити, як мінімум, раз на 4 тижні.

По завершенні нейрохірургічного лікування хворий переводиться в відділення реабілітації чи неврології.