Вінницький національний медичний університет ім.М.І.Пирогова

Вінницький національний медичний університет ім.М.І.Пирогова

Кафедра нервових хвороб з курсом нейрохірургії

“ Затверджую”

Завідувач кафедрою,

Доктор медичних наук, доцент

__________________ С.П.Московко

Завідувач курсом нейрохірургії,

Кандидат медичних наук, доцент

__________________ В.М.Ольхов

“_____” ________________2009 р.

Обговорена і затверджена на

засіданні кафедри нервових хвороб з курсом нейрохірургії “_____” ______________ 2009 р. протокол № ______

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

для самостійної роботи студентів під час підготовки до практичного заняття

Навчальна дисципліна	Нейрохірургія
Модуль № 1
Змістовий модуль № 1	Травматичні ушкодження хребта, спинного мозку та периферичних нервів
Тема заняття 2	Травматичні ушкодження хребта, спинного мозку та периферичних нервів
Курс
Факультет	медичні
Годин

ВІННИЦЯ 2009

І. Актуальність теми

Лікування потерпілих із хребетно-спинномозковою травмою (ХСМТ) та ушкодженнями периферичних нервів є надзвичайно актуальною проблемою сучасної медицини. ХСМТ відносять до найбільш складних травм людського організму, оскільки ця патологія дає велику летальність і призводить до тяжкої інвалідизації серед потерпілих. Щороку в Україні ХСМТ отримують близько 2000 чоловік (Поліщук М.Є. та співавт., 1999), причому це здебільшого особи молодого працездатного віку, які стають інвалідами І-ї (80%) та ІІ-ї груп. У США щорічно реєструється 8000-10000 випадків цього виду травми (Villanueva, 1998). Дана проблема є не тільки медичною, а й соціальною. Наприклад, витрати на лікування та утримання одного постраждалого із травмою хребта та спинного мозку (СМ) в США оцінюють до 2 млн. доларів. Травматичні ушкодження нервів кінцівок трапляються переважно у пацієнтів молодого та середнього віку, і хоча цей вид ураження не становить загрози для життя хворого, проте у хворого виникає тривала втрата працездатності та стійка інвалідність. Тому проблема пошуку нових та удосконалення існуючих методів хірургічного лікування, створення умов для відновлення функцій спинного мозку та периферичних нервів у післятравматичний період спонукає науковців та практикуючих лікарів до пошуку шляхів її вирішення. Актуальним є розробка питань збереження та захисту спинного мозку від наростаючого стиснення та гіпоксії, вироблення тактики хірургічного та медикаментозного лікування в різні періоди післятравматичного періоду. Сучасна діагностика, правильна хірургічна тактика на етапах надання медичної допомоги, застосування мікрохірургічної техніки, комплексна відновна терапія дозволяють поліпшити наслідки лікування хворих з ХСМТ та ушкодженнями периферичних нервів.

 

ІІ. Головна мета навчання

Для засвоєння теми студенти повинні мати достатні знання з анатомії хребта, спинного мозку та периферичної нервової системи (ПНС), знати особливості будови хребта, СМ і ПНС залежно від вікового аспекту; вивчити питання етіопатогенезу, структурні та функціональні зміни, що розвиваються у післятравматичний період; знати особливості клінічної симптоматики в залежності від виду та рівня ураження СМ і ПНС, класифікацію, методи надання невідкладної допомоги хворим із ХСМТ і ушкоджденнями периферичних нервів на різних етапах лікування. В процесі розгляду теми студент повинен оволодіти методами діагностики ХСМТ і травматичними ушкодженнями периферичних нервів, що складаються із ретельного неврологічного та загальнохірургічного обстеження хворого, пальпації ділянки травматичного ураження, виявлення деформації хребта, локальної болючості, рухових і чутливих розладів, а також порушень функції тазових органів, які дозволяють запідозрити пошкодження хребта й спинного мозку, визначити особливості транспортування, іммобілізації та надання допомоги цій категорії потерпілих на догоспітальному етапі. Також студенти повинні засвоїти принципи медико-соціальної реабілітації постраждалих із ХСМТ та ушкодженнями ПНС.

В результаті вивчення теми студенти повинні

1. Ознайомитися з:

· основними видами ушкоджень хребта та спинного мозку;

· основними видами ушкоджень периферичних нервів;

· принципами організації нейрохірургічної допомоги постраждалим із хребетно-спинномозковою травмою та ушкодженнями периферичних нервів;

· алгоритмом діагностики ушкоджень хребта, спинного мозку та периферичних нервів із застосуванням допоміжних методів обстеження;

· невідкладними станами при хребетно-спинномозковій травмі та ушкодженнях ПНС, які потребують невідкладної лікарської допомоги;

· принципами лікарсько-трудової експертизи потерпілих із травмою хребта та спинного мозку, периферичних нервів;

· принципами медико-соціальної реабілітації хворих.

 

2.Знати:

· методи обстеження хворих із хребетно-спинномозковою травмою та ушкодженнями периферичних нервів, послідовність їх застосування;

· класифікацію ушкоджень хребта та спинного мозку із урахуванням біомеханічних особливостей;

· класифікацію ушкоджень периферичних нервів із урахуванням рівня та характеру ушкодження;

· алгоритми надання невідкладної медичної допомоги із хребетно-спинномозковою травмою та ушкодженнями ПНС;

· клініку, сучасні методи консервативного та хірургічного лікування хворих із травмою хребта, спинного мозку та периферичних нервів.

 

3.Вміти:

· надавати невідкладну допомогу потерпілим з травматичними ураженнями хребта, спинного мозку та периферичних нервів;

· провести реанімаційні та протишокові заходи, забезпечити стабілізацію життєво важливих функцій постраждалого (дихання, гемодинаміки);

· провести іммобілізацію на догоспітальному етапі;

· визначити вид та рівень ушкодження;

· призначити допоміжні методи обстеження, оцінити отриману інформацію для уточнення діагнозу;

· визначити покази до хірургічного лікування та лікувальну тактику;

· провести первинну хірургічну обробку рани;

· застосовувати на практиці методи профілактики пролежнів, уросепсису, пневмонії та інших ускладнень післятравматичного періоду.

Конкретні цілі заняття:

· визначити етіологію, патогенез, біомеханіку, класифікацію, клінічну картину хребетно-спинномозкових ушкоджень;

· встановити етіологію та патогенез, визначити класифікацію, рівень і характер ушкодження, оцінити ступінь втрати функції периферичних нервів і нервових сплетень;

· визначити методи клінічної та інструментальної діагностики в залежності від виду травматичних уражень хребта, спинного мозку та периферичних нервів;

· вміти оцінити результати лабораторних та інструментальних методів дослідження постраждалих із травмою хребта, спинного мозку та периферичних нервів;

· провести попередню оцінку тяжкості стану постраждалих із хребетно-спинномозковою травмою із використанням шкали ASIA;

· оцінити ступінь порушення функції периферичних нервів із використанням стандартизованих шкал оцінки розладів чутливості, рухових функцій, больового синдрому;

· проводити диференційну діагностику різних видів ушкоджень хребта, спинного мозку та периферичних нервів;

· визначити алгоритм невідкладної допомоги постраждалим із травмою хребта, спинного мозку та периферичних нервів;

· визначити алгоритм консервативного та хірургічного лікування ушкоджень хребта, спинного мозку та периферичних нервів;

· визначити покази до невідкладних оперативних втручань при спінальній травмі та визначити основні принципи цих втручань;

· обгрунтувати покази до невідкладних і відстрочених оперативних втручань при травмі периферичних нервів залежно від виду та ступеня ушкодження;

· визначити прогноз, пояснити розвиток основних ускладнень та наслідків травми хребта, спинного мозку та периферичних нервів;

· пояснити принципи післяопераційного лікування та реабілітації потерпілих із ХСМТ і травмою ПНС;

· продемонструвати володіння методами відновного лікування хворих із ушкодженнями хребта, спинного мозку та периферичних нервів;

· продемонструвати вміння надавати невідкладну медичну допомогу та проводити транспортну іммобілізацію при ушкодженнях хребта, спинного мозку та периферичних нервів.

 

V. Зміст теми

 

Переломи хребта з ушкодженням спинного мозку та (або) його корінців виникають при безпосередньому застосуванні механічної сили (прямі ушкодження), падінні з висоти на ноги чи голову (кататравма), при надмірному згинанні чи розгинанні хребта (непрямі ушкодження), при пірнанні у воду вниз головою.

Розрізняють відкриті ушкодження хребта і СМ, при яких місце поранення м’яких тканин співпадає з місцем ушкодження хребта і існують передумови для інфікування спинного мозку і його оболонок, та закриті (без порушення цілісності шкірного покриву). При ушкодженні твердої мозкової оболонки виникають відкриті проникаючі ушкодження. Більшість хірургів вважає, що критерієм проникаючих поранень хребта є порушення цілісності внутрішньої стінки хребтового каналу.

Закриті ушкодження хребта й спинного мозку поділяються на групи:

1. Ураження хребта без ушкодження спинного мозку.

2. Ураження спинного мозку без ушкодження хребта.

3. Ураження хребта з ушкодженням спинного мозку.

Серед травматичних уражень самого спинного мозку виділяють клінічні форми:

1. Струс спинного мозку.

2. Забиття спинного мозку.

3. Стиснення спинного мозку.

4. Розміжчення СМ з частковим або повним порушенням анатомічної цілісності спинного мозку (надриви, розриви спинного мозку).

5. Гематомієлія.

6. Ураження корінців спинного мозку.

Струс СМ характеризується зворотними порушеннями функцій СМ, нестійкими симптомами, які майже повністю зникають протягом перших 1-5 діб після лікування. Клінічно це проявляється транзиторними симптомами порушення функції сегментарного апарату спинного мозку у вигляді зниження або втрати сухожильних рефлексів. Рідше може виникати нестійка провідникова симптоматика у вигляді зниження м’язової сили у кінцівках відповідно до рівня ураження, чутливих порушень. При люмбальній пункції – ліквор без змін, прохідність субарахноїдального простору не порушена.

Забиття СМ – більш тяжка форма ушкодження спинного мозку, яка характеризується виникненням як зворотних функціональних, так і незворотних морфологічних змін у вигляді контузійних ділянок ішемічного або геморагічного характеру. Клінічно при забитті спинного мозку спостерігаються порушення всіх його функцій у вигляді паралічів з гіпотонією мускулатури і арефлексією, розлади чутливості і порушення функції тазових органів. При забитті спинного мозку симптоми враження СМ можуть регресувати повністю чи частково залишатися в залежності від ступеня ураження СМ. Ліквор при забитті СМ, як правило, кров’янистий, ліквородинамічні порушення відсутні.

Стиснення СМ може викликатися уламками хребців, ушкодженими зв’язками і дисками, крововиливами (гематомами), сторонніми тілами, набряком–набуханням мозку та ін. Виділяють дорзальну компресію СМ, спричиненою уламками дужок хребців, ушкодженими суглобовими відростками, жовтою зв’язкою; вентральну, зумовлену уламками тіл хребців, фрагментами ушкодженого диску, потовщеною задньою поздовжньою зв’язкою, та внутрішню (гематоми, гідрома, набряк-набухання СМ та ін.). Нерідко стиснення СМ спричинюють декілька із вказаних причин.

Гематомієлія – крововилив у сіру речовину спинного мозку.

Ураження корінців спинного мозку можливе у вигляді забиття з внутрішньостволовим крововиливом, розтягнення, стиснення, відриву одного або декількох корінців від спинного мозку. Клінічно відповідно ділянці ураження виявляють порушення чутливості, периферичні парези або паралічі, вегетативні порушення.

За характером ушкодження хребта виділяють:

1. Ушкодження зв’язкового апарату (розриви, надриви).

2. Ушкодження тіл хребців (тріщини, компресійні, уламкові, поперечні, поздовжні, вибухові переломи, відриви замикаючих пластинок).

3. Переломи заднього напівкільця хребців (дужок, остистих, поперечних, суглобових відростків).

4. Люксаційні переломи (вивихи, переломо-вивихи з ушкодженням зв’язково-суглобового комплексу).

5. Переломи тіл і дужок із зміщенням або без зміщення.

Вивих хребців – це часткове або повне порушення взаємовідносин між суглобовими поверхнями в бокових суглобах хребта або в атланто-окципітальних суглобах (суглоб Крювельє, суглоб між зубовидним відростком і зубовидною зв’язкою атланта).

При повному порушенні співставлення суглобових відростків хребців вивих називається повним, при частковому порушенні – підвивих.

Якщо верхушки нижніх суглобових відростків вивихнутого допереду хребця опускаються у верхні хребцеві вирізки нижчележачого хребця, вивих називається зчепленим.

Зміщення вивихнутого вентрально хребця з нахилом допереду називається вивихом, що перевертається, а без нахилу, коли поверхні тіл зміщених хребців розташовані начеб-то паралельно – ковзним.

В рідких випадках може виникнути вивих атланта внаслідок вискользування зубовидного відростка аксіса із-під поперечної зв’язки (перидентальний вивих) без ураження відростка і поперечної зв’язки. Може бути перелом зубовидного відростка.

Вивихи поділяються на свіжі – до 10 діб після травми, несвіжі – 10-28 діб, застарілі – більше 28 діб (А.А.Луцик, Л.К.Райкин, М.Н.Никитин, 1998).

За механізмом виникнення травматичні ураження хребта і СМ, згідно класифікації Harris (1986), поділяють на:

І. Флексійні ураження:

А. Флексійні ураження СМ, до яких призводять:

· Передній підвивих.

· Простий клиноподібний перелом тіла хребця.

· Переломи „глинокопа” –із відривними переломами остистих відростків.

· Флексійні вибухові переломи тіла хребця (перелом у вигляді „краплі сльози”).

Б. Флексійно-ротаційні ураження:

· Однобічна або міжсуглобова дислокація (однобічний вивих).

В результаті різкого згинання розриваються задні зв’язки, вивих частіше всього відбувається між CV-CVI, або CVII хребцями.

IІ. Гіперекстензійні ураження:

А. Гіперекстензійні ураження СМ, до яких призводять:

· Гіперекстензійні вивихи.

· Гіперекстензійні переломо-вивихи.

· Переломи дуг.

· Травматичний екстензорно-тракційний спонділолістез (перелом палача).

Б. Гіперекстензійно-ротаційні ураження:

В результаті різкого розгинання відбувається розрив передньої хребетної зв’язки, що супроводжується компресією спинного мозку, протрузією диска, вивихом тіла хребця.

ІІІ. Вертикальні компресійні переломи:

А. Джефферсоновські вибухові переломи атланта.

Б. Вибухові переломи.

Різкі рухи по вертикалі призводять до перелому одного чи декількох тіл хребців та дужок. Компресію спинного мозку можуть викликати переломо-вивихи як тіл, так і дужок хребців.

Етапи діагностики ХСМТ

Хворого обов’язково обстежує нейрохірург.

Оцінку функціонального стану хворих із ХСМТ слід проводити за Франкелем:

§ Група А – хворі з анестезією і плегією в ділянці нижче рівня ураження;

§ Група В – хворі з неповним порушенням чутливості нижче рівня травматичного ураження, рухи відсутні;

§ Група С – хворі з неповним порушенням чутливості, є слабкі рухи, але сила м’язів недостатня для ходіння;

§ Група Д – хворі з неповним порушенням чутливості нижче рівня травматичного ураження, рухи збережені, сила м’язів достатня для ходіння із сторонньою допомогою;

§ Група Е – хворі без чутливих і рухових порушень нижче рівня ураження.

Американська асоціація спінальних ушкоджень (American Spinal Ingury Association – школа АSIА; 1992) запропонувала систему оцінки неврологічних порушень при травмі спинного мозку. За цією системою оцінюється м’язова сила у важливих десяти парних міотомах за шестибальною шкалою:

0 – плегія;

1 – візуальні або виявлені пальпаторно скорочення м’язів;

2 – активні рухи, які не можуть протидіяти гравітаційній силі;

3 – активні рухи, які можуть протидіяти гравітаційній силі;

4 – активні рухи в повному обсязі, які можуть протидіяти помірному опору;

5 – активні рухи в повному обсязі, що можуть протидіяти сильному опору.

 

Рухові функції оцінюються за перевіркою м’язової сили в десяти контрольних групах м’язів та за співвідношенням із сегментами спинного мозку:

С₅ – згинання в лікті (biceps, brachioradialas);

С₆ – розгинання зап’ястка (extensor carpi radialis longus and brevis);

С₇ – розгинання в лікті (triceps);

С₈ – згинання пальців кисті (flexor digitorum profundus);

Th₁ – приведення мізинця (abductor digiti minimi);

L₂ – згинання стегна (iliopsoas);

L₃ – розгинання коліна (quadriceps);

L₄ – тильне розгинання стопи (tibialis anterior);

L₅ – розгинання великого пальця (extensor hallucis longus);

S₁ – тильне згинання стопи (gastrocnemius, soleus).

Максимальний показник за цією шкалою становить 100 балів (норма).

Проводять спондилографію, КТ або МРТ хребта і спинного мозку. Рентгенографія дозволяє виявити вивихи, переломи хребців, види зламу (компресійні, багатоуламкові), злам зубоподібного відростка С₂ хребця, а також отримати інформацію про стан міжхребцевих суглобів, поперекових та суглобових відростків, ступінь звуження хребцевого каналу. У разі підозри на спінальну компресію хворим із ХСМТ, яким не було проведено КТ або МРТ обстеження, показана люмбальна пункція, під час якої вимірюють лікворний тиск, а також проводять ліквородинамічні проби (Квекенштедта, Стуккея), які дозволяють виявити прохідність субарахноїдальних просторів. Порушення прохідності субарахноїдальних просторів свідчить про стиснення СМ, і в таких випадках необхідно якомога швидше усунути цю компресію. При травмі шийного відділу СМ ліквородинамічні проби мають відносне значення, оскільки навіть при вираженій дорзальній чи вентральній компресії мозку прохідність субарахноїдальних просторів часто зберігається. Окрім того, ліквородинамічні проби не дають чіткого уявлення про локалізацію та причину компресії спинного мозку.

Важливе значення у визначенні прохідності субарахноїдальних просторів та стану хребетно-спинномозкового каналу, крім ліквородинамічних проб, має метод мієлографії із застосуванням рентгеноконтрастних речовин (омніопак та ін.), який дозволяє уточнити рівень компресії спинного мозку.Проте найбільш ефективними методами обстеження хребта та спинного мозку на сьогодні є магнітно-резонансна томографія (МРТ) та комп’ютерна томографія (КТ), які дозволяють виявити не тільки грубі зміни, а і невеликі осередки крововиливу у речовину спинного мозку.

Кваліфікована допомога

У непрофільних лікувальних установах виконувати нейрохірургічні втручання на периферичних нервах недоцільно.

У непрофільних лікувальних установах необхідно:

- виключити супутні ураження;

- встановити попередній діагноз;

- провести реанімаційні та протишокові заходи;

- попередити розвиток інфекційних ускладнень (виконання первинної хірургічної обробки, призначення антибактеріальної терапії);

- провести втручання з метою остаточної зупинки кровотечі та іммобілізації переломів;

- у випадку закритих ушкоджень периферичних нервів та сплетень призначити відновне лікування та забезпечити регулярний (не рідше 1 разу на 2–4 тижні) електронейроміографічний контроль за якістю відновлення функції нервово-м’язового апарату.

У профільні нейрохірургічні стаціонари необхідно транспортувати хворих без порушення дихання та при стабільній гемодинаміці. При наявності порушення дихання та гемодинаміки транспортувати хворих можливо тільки в реанімобілях, обладнаних апаратами штучної вентиляції легень і у супроводі реаніматолога.

Спеціалізована допомога

У спеціалізованих мікрохірургічних та нейрохірургічних стаціонарах необхідно:

1. Провести детальну оцінку неврологічного стану (бажано користуватися стандартизованою класифікацією ушкоджень периферичної нервової системи і шкалою оцінки розладів чутливості, рухів та больового синдрому).

2. Визначити неврологічний рівень ураження периферичного нерва/ів та сплетень.

3. Провести електронейроміографію з метою оцінки ступеня втрати функції та детального визначення рівня ушкодження при закритих ушкодженнях;

Після обстеження необхідно встановити діагноз, який би відображав характер, вид та рівень пошкодження, вид та локалізацію супутніх уражень, неврологічну симптоматику, ускладнення.

Після встановлення діагнозу необхідне вироблення лікувальної тактики.

Оперативне лікування потрібно проводити так швидко, як це дозволяє стан хворого. Для уникнення технічних помилок на етапі хірургічного лікування травматичних ушкоджень периферичних нервів необхідна наявність низки умов, без врахування яких хірургічне втручання на нервових стовбурах є протипоказаним.

Умови надання допомоги при травматичних ушкодженнях периферичної нервової системи:

1. Наявність спеціаліста, який володіє навичками мікрохірургічної техніки з досконалим знанням топографічної анатомії периферичних нервів, здатний забезпечити точну діагностику характеру, ступеня та рівня ушкодження нерва.

2. Наявність мікрохірургічного обладнання.

3. Наявність мікрохірургічного інструментарію, шовного матеріалу, апаратури для інтраопераційної електродіагностики.

4. Адекватне анестезіологічне забезпечення.

 

У разі відкритих ушкоджень периферичних нервів оптимальним є зшивання нерва під час проведення ПХО, якщо для цього існують вищезгадані умови. При відсутності цих умов оперативне втручання повинне бути проведене в найкоротші терміни (бажано до двох тижнів або, в крайньому випадку, протягом першого місяця після травми).

З метою більш раннього надання спеціалізованої допомоги постраждалим з відкритими ушкодженнями периферичних нервів при відсутності реальної загрози життю хворого, якщо немає відповідних умов, вважається за доцільне обробка рани антисептиками, профілактичне введення антибіотиків протягом перших 6 годин після травми і, у подальшому, виконання операції на периферичних нервах у спеціалізованому відділенні протягом 8-12 годин.

При неможливості надання спеціалізованої допомоги термін 8-12 годин, рекомендується проведення ПХО рани, а у подальшому виконання операції на периферичних нервах у спеціалізованому відділенні після того, як рана загоїлася.

При закритих ушкодженнях доцільно раннє направлення хворих у спеціалізовані лікувальні установи, проведення інтенсивного консервативного відновного лікування та постійного спостереження в динаміці з обов’язковим ЕНМГ–контролем.

У випадку відсутності ознак відновлення функції нерва протягом 4–6 тижнів, або при неефективному відновленні на тлі інтенсивної відновної терапії у строки 3–6 місяців (в залежності від клініки та даних електронейрографії) рекомендується хірургічне втручання у спеціалізованому відділенні.

При ізольованих ушкодженнях периферичних нервів та сплетень, як правило, відсутні складності у постановці діагнозу і якість надання допомоги хворим цілком залежить від визначення оптимальної тактики лікування та його технічного забезпечення. Дотримання основних умов при наданні допомоги хворим з ушкодженнями ПНС дозволяє вирішити питання про хірургічне лікування в оптимальні терміни — перші 14 діб (або навіть перші 12 годин) при відкритих ушкодженнях і 1–3 місяці при закритих ушкодженнях периферичних нервів. При цьому найбільш адекватною треба вважати допомогу в умовах спеціалізованих мікрохірургічних та нейрохірургічних відділень.

Більш складною видається ситуація при поєднаних ушкодженнях периферичних нервів. У цьому випадку якість надання допомоги хворому напряму залежить від виду ураження та тяжкості стану хворого.

У переважної кількості хворих з поєднаними ушкодженнями периферичних нервів (більше 90%) загальний стан не є таким, що потребує проведення невідкладних заходів. Таким чином, можлива достатньо повна оцінка стану ураження периферичного нерва та супутніх уражень і розробка оптимальної тактики лікування цих пацієнтів.

При закритих переломах кісток та вивихах з одночасним ушкодженням периферичного нерва показано:

1. При закритій репозиції (вправленні) – відновна терапія, спостереження та ЕНМГ у динаміці. У разі відсутності ознак відновлення функції нерва (неефективному відновленні) при інтенсивному відновному лікуванні рекомендоване хірургічне втручання у спеціалізованому відділенні у строки 1–3 місяці (в залежності від клініки та даних електронейроміографії).

2. При відкритій репозиції (вправленні) показана ревізія нерва під час операції з подальшою тактикою в залежності від операційних знахідок. При цьому забезпечення операції повинно бути таким, що відповідає умовам надання допомоги хворим з ушкодженнями ПНС, які викладені вище.

При випадінні (зниженні) функції нерва після виконання ортопедичних маніпуляцій показана ЕНМГ з вирішенням питання про хірургічне лікування у строки до 1–3 місяців.

При пошкодженнях сухожилків і нервів оптимальним треба вважати одномоментне реконструктивне хірургічне втручання з метою відновлення цілості вказаних анатомічних структур. Як правило, тактика ведення цих хворих не повинна принципово відрізнятися від такої при ізольованих відкритих ушкодженнях. При цьому термін проведення втручання (у спеціалізованому відділенні) не повинен перевищувати 14 діб (оптимально 12 годин).

При пошкодженнях нервів та судин також бажано проводити одномоментне реконструктивне хірургічне втручання. Хворі з таким пошкодженнями повинні бути доставлені у спеціалізовані відділення і прооперовані якнайшвидше, в першу чергу, з метою відновлення нормального кровообігу кінцівки. Питання про втручання на периферичних нервах у цьому випадку повинно вирішуватися в залежності від складності оперативного втручання, його тривалості та соматичного стану хворого.

Складну, насамперед в діагностичному плані, групу хворих з поєднаними ушкодженнями периферичних нервів становлять пацієнти, які потребують невідкладної медичної допомоги за життєвими показаннями. Це потерпілі, у яких поряд з ушкодженнями сплетень і окремих нервових стовбурів мають місце ушкодження черепа і головного мозку, внутрішніх органів, магістральних кровоносних судин, численні переломи кісток.

У більшості цих потерпілих із поєднаною і множинною травмою виникає безпосередня загроза життю внаслідок порушення життєво важливих функцій організму. Тому як на місці події, так і під час евакуації вони потребують реанімаційної допомоги. Важливе значення в цьому випадку має своєчасне транспортування таких постраждалих у спеціалізовані лікувальні заклади відповідно до локалізації домінуючого ушкодження.

Таким чином, у першому періоді хворим цієї групи, в основному, повинні проводитися реанімаційні заходи у відповідь на травму, пов’язану з ушкодженнями головного мозку, внутрішніх органів, магістральних кровоносних судин, численними переломами кісток, тощо. Супутня при цьому травма сплетень і окремих нервових стовбурів звичайно мало привертає увагу лікарів і тому часто не діагностується. В свою чергу навіть діагностовані ушкодження ПНС не можуть бути прооперовані внаслідок тяжкості стану хворих.

Подібні потерпілі повинні госпіталізовуватись у спеціалізовані нейрохірургічні (мікрохірургічні) відділення лише через 1—3 місяці (інколи пізніше) після травми, коли їм в основному закінчене надання вичерпної медичної допомоги з приводу провідного ушкодження і наступила стабілізація загального стану.

Оптимальним є госпіталізація таких хворих до відділень чи лікарень політравми з наявністю досвідчених спеціалістів різної кваліфікації, в тому числі нейрохірургів.

Ще одною складною групою потерпілих є хворі з ятрогенними ураженнями периферичних нервів. Враховуючи, що більшість з цих хворих потребують невідкладної спеціалізованої допомоги внаслідок можливості розвитку незворотних змін у нервових стовбурах, поряд з профілактичними заходами та обов’язковою неврологічною настороженістю медичного персоналу, доцільним є обов'язкове направлення цих пацієнтів у спеціалізовані нейрохірургічні установи у найкоротші терміни.

Протипоказання до нейрохірургічного втручання при ушкодженнях периферичних нервів:

· шок, порушення дихання та серцево-судинної діяльності;

· розвиток інфекційних ускладнень в ділянці поранення.

· відсутність умов для виконання оперативних втручань на периферичних нервах.

Абсолютними показаннями до нейрохірургічного втручання є:

· відкриті ушкодження периферичних нервів з повним порушенням функції;

· закриті ушкодження внаслідок переломів кісток, якщо виконується відкрита репозиція (необхідно обов’язково ревізувати відповідний нервовий стовбур);

· ін’єкційні ушкодження периферичних нервів агресивними лікарськими препаратами (хлорид кальцію, кордіамін);

· прогресуюче зниження функції нервового стовбура у випадку наростаючого набряку, чи стиснення гематомою.

 

Відносними показаннями до нейрохірургічного втручання є:

· ушкодження периферичних нервів, що супроводжуються частковою втратою їх функції;

· ін’єкційні ушкодження периферичних нервів неагресивними лікарськими препаратами;

· ятрогенні закриті ушкодження периферичних нервів;

· тракційні та інші закриті травматичні ушкодження периферичних нервів;

· ушкодження периферичних нервів, що супроводжуються їх значним дефектом (здебільшого з метою виконання реконструктивних ортопедичних втручань);

· ушкодження периферичних нервів внаслідок електротравми.

Хірургічна тактика

Основними вимогами до хірургічного доступу є можливість достатнього огляду нерва на рівні пошкодження, в проксимальному та дистальному напрямках. Це дає змогу вільно маніпулювати на нервовому стовбурі, правильно оцінити характер та об’єм ушкодження та виконати в подальшому достатнє за обсягом втручання. Неповноцінний або неправильний доступ досить часто є причиною неправильного виконання шва нерва та додаткових ушкоджень анатомічних структур (в тому числі і нервових стовбурів).

Оперативний доступ повинен бути максимально атравматичним та виконуватись з дотриманням закономірностей розташування силових ліній та ліній Лангера і не проводитися безпосередньо над проекційною лінією нервового стовбура. Ці порушення призводять у подальшому до формування грубих рубців, що крім косметичного дефекту спричиняють вторинну компресію нервового стовбура.

При стисненні нервового стовбура виконується невроліз. При порушенні анатомічної цілості нерва необхідно проводити зшивання, аутопластику чи невротизацію нервових стовбурів (в залежності від ступеня та характеру ураження). Основними вимогами до шва нервового стовбура є максимально точне співставлення з урахуванням фасцикулярної будови нерва та відсутність натягу (утримання шва ниткою 7/0).

Детальний неврологічний огляд після втручання слід проводити, як мінімум, раз на 4 тижні.

По завершенні нейрохірургічного лікування хворий переводиться в відділення реабілітації чи неврології.

 

Задача 1

Хворий 28 років отримав тяжку хребетно-спинномозкову травму при пірнанні у воду вниз головою. Об’єктивно при огляді у хворого виявлено тетрапарез, розлади чутливості на верхніх та нижніх кінцівках, порушення функції тазових органів по типу затримки сечовипускання.

Які із допоміжних методів обстеження є найбільш інформативними при постановці діагнозу?

А) Ангіографія

В) Термографія

Задача 2

Хворий 40 років в результаті ДТП отримав тяжку хребетно-спинномозкову травму. При обстеженні за допомогою рентгенографії та комп’ютерної томографії установлений діагноз: переломо-вивих С6-С7 хребців, компресійно-уламчастий перелом С7 хребця. Проведена операція декомпресії спинного мозку, спондилодезу С6-С7 з використанням тітанової стабілізуючої системи.

Профілактику яких ускладнень необхідно проводити хворому?

А) Дисциту, спондиліту

В) Паравертебрального абсцесу

С) Уросепсису

D) Арахноїдиту

Е) Пролежнів

F) Всіх перерахованих

 

Задача 3

У хворої 38 років в результаті падіння з висоти 2-х поверхневого житлового будинку розвинулась симптоматика компресії спинного мозку на рівні D7 хребця. Для уточнення характеру процесу хворій проведено люмбальну пункцію з ліквородинамічними пробами.

Які лікворологічні чи ліквородинамічні зміни можуть бути виявлені у хворої?

А) Синдром лікворної гіпертензії

В) Синдром лікворної гіпотензії

Задача 4

Хворий пірнув у річку вниз головою, знаходився під водою близько 2-х хвилин, самостійно вибратись на берег не зміг. Йому надали допомогу сторонні люди. В момент прибуття лікаря швидкої допомоги потерпілий в ясній свідомості, рухи у верхніх та нижніх кінцівках відсутні.

Яке захворювання у постраждалого можна запідозрити?

А) Інсульт спинного мозку

В) Абсцес спинного мозку

С) Поліневріт

D) Порушення кровоплину в вертебро-базилярному басейні

Задача 5

У хворого 32 років в результаті фізичного перевантаження з’явився гострий біль у попереку з іррадіацією у праву ногу по боковій поверхні стегна та гомілки по типу „лампасу”. Об’єктивно при огляді – різко позитивний симптом Ласега, гіпестезія в ділянці іннервації L5 корінця справа, помірно виражений парез тильної флексії правої стопи.

Який попередній діагноз можна поставити?

А) Пухлина спинного мозку

В) Патологія міжхребцевих дисків

С) Арахномієліт

D) Інсульт спинного мозку

Е) Формування абсцесу спинного мозку

 

Задача 6

Хворого було поранено ножем під час бійки. При огляді постраждалий скаржиться на біль в грудному відділі хребта, слабкість в лівій нозі, заніміння в правій нозі. Об’єктивно: різана рана довжиною 2 см паравертебрально зліва в проекції D3 хребця, з якої витікає прозора рідина; монопарез лівої ноги, зниження больової та температурної чутливості справа з рівня D5 сегменту.

Найбільш ймовірно у хворого розвинувся:

А) Арахномієліт

В) Пухлина спинного мозку

Задача 7

Хворий 47 років впав з дерева. Після падіння у нього зникли рухи у верхніх та нижніх кінцівках, турбує виражений біль у шийному відділі хребта. На спондилографії виявлено переломо-вивих С6, під час виконання ліквородинамічних проб – повна блокада підпавутинного простору.

Яке лікування показано хворому?

А) Комплексне консервативне лікування

В) Розвантажувальні люмбальні пункції

С) Вітамінотерапія

D) Оперативне лікування

Е) Протизапальна терапія

 

Задача 8

У хворого має місце рі