ІІІ. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

 

Дисципліна	Знати	Вміти
Анатомія	Особливості будови хребта й спинного мозку та периферичних нервів
Гістологія	Мікроскопічну будову спинного мозку та периферичних нервів
Патологічна анатомія	Знати патогенез травматичних ушкоджень хребта й спинного мозку; морфологічні зміни, що розвиваються у спинному мозку і периферичних нервах при травматичному ушкодженні
Нервові хвороби	Знання топічної діагностики, особливостей клінічної симптоматики при ушкодженні спинного мозку та периферичних нервів залежно від виду та рівня ураження.	Об’єктивно оглянути хворого, оцінити симптоматику ураження в залежності від виду та рівня ураження, провести аналіз результатів допоміжних методів обстеження в діагностиці травматичних ушкоджень хребта й спинного мозку та периферичних нервів.
Рентгенологія	Рентгенологічні зміни на спондилограмах при травматичних ушкодженнях хребта й спинного мозку.
Оперативна хірургія і топографічна анатомія	Особливості хірургічної анатомії хребта, спинного мозку, периферичних нервів і сплетень. Види і принципи оперативних втручань на хребті, спинному мозку та периферичних нервах.	Провести люмбальну пункцію

ІV. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття (або під час засвоєння теми)

1. Вивчити

- етіологію, патогенез та епідеміологію травматичних ушкоджень хребта та спинного мозку і периферичних нервів;

- класифікацію ушкоджень хребта та спинного мозку і периферичних нервів;

- основні клінічні прояви хребетно-спинномозкової травми і ушкоджень периферичних нервів;

- шкали неврологічних порушень при спінальній травмі (ASIA, Frankel);

- шкали оцінки ступеня порушення рухової і чутливої функції та больового синдрому при ушкодженнях периферичних нервів;

- алгоритм діагностики хребетно-спинномозкової травми і травм ПНС;

- алгоритм надання допомоги хворим із травмою хребта та спинного мозку і периферичних нервів;

- покази до нейрохірургічного лікування хворих із хребетно-спинномозковими ушкодженнями та травмою периферичних нервів.

1. Засвоїти

- принципи організації нейрохірургічної допомоги постраждалим із травматичними ушкодженнями хребта та спинного мозку і периферичних нервів;

- методологію встановлення діагнозу, сучасні об’єктивні методи дослідження із застосуванням діагностичної апаратури;

- принципи першої лікарської допомоги потерпілим із невідкладними станами при травмі хребта, спинного мозку та периферичних нервів;

- основні принципи нейрохірургічних втручань при травмі хребта, спинного мозку та периферичних нервів;

- принципи трудової та судово-медичної експертизи постраждалих із травмою хребта, спинного мозку та периферичних нервів;

- принципи медико-соціальної реабілітації хворих.

Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент під час підготовки

Термін	Визначення
Нестабільні ушкодження	Нестабільність ушкодження зумовлюється порушенням анатомічної цілісності хребців, дисків, суглобів та зв’язкового апарату, при яких можливе повторне зміщення хребців з додатковою компресією спинного мозку та корінців. До нестабільних ушкоджень хребта належать багатоуламкові (вибухові) переломи, ротаційні ушкодження, вивихи хребців, переломи та вивихи суглобових відростків, розриви міжхребцевих дисків та їх поєднання з ужкодженням тіл хребців. Усі хворі з нестабільністю хребта потребують лікувальної стабілізації (за допомогою корсетів, шин, стяжок, з використанням хірургічних методів).
Гематомієлія	Гематомієлія - крововилив у сіру речовину спинного мозку, що проявляється дисоційованими розладами чутливості
Відкрита хребетно-спинномозкова травма	Відкритими є ушкодження хребта і спинного мозку, при яких місце поранення м’яких тканин співпадає з місцем ушкодження хребта і існують передумови для інфікування спинного мозку і його оболонок
Спондилодез	Оперативне втручання, метою якого є фіксація та стабілізація хребта за допомогою кістки, пластичного матеріалу або металевих конструкцій
Ламінектомія	Оперативне втручання на хребті, при якому проводиться резекція остистих відростків і дужок хребців
Електронейроміографія	Метод дослідження, що дозволяє зареєструвати потенціал дії нерва та окремих груп м’язових волокон, визначити швидкість проведення імпульсу в різних групах волокон на різних ділянках нерва. Даний метод найбільш повно характеризує ступінь порушення провідності нерва та денерваційних змін у м’язах, дозволяє визначити рівень ушкодження та простежити динаміку регенераційного процесу.
Невропраксія	Тимчасова втрата фізіологічної функції – провідності нерва після легкого ушкодження. Анатомічні зміни – головним чином з боку мієлінових оболонок. Клінічно спостерігаються переважно рухові порушення. З боку чутливості перш за все відзначаються парестезії. Вегетативні порушення відсутні або не виражені. Відновлення настає протягом декількох днів. Ця форма відповідає струсу нерва.
Аксонотмезис	Більш складна форма ушкодження нерва внаслідок стиснення або розтягнення. Анатомічна безперервність нерва зберігається, але морфологічно виявляються ознаки валлерівської дегенерації дистальніше місця ушкодження.
Невротмезис	Повний перерив нерва або тяжке ушкодження з розривом окремих його стовбурів, внаслідок чого регенерація неможлива без хірургічного втручання.
Невроліз	Оперативне втручання, спрямоване на звільнення нерва із рубцево-злукових тканин.
Ендоневроліз (внутрішній невроліз)	Виділення пучків нервового стовбура із рубців після розтину епіневрію. Його виконують для декомпресії пучків і з’ясування характеру ушкодження волокон нерва.
Невротизація	Оперативне втручання, яке полягає у відновленні функції нерва за рахунок іншого, менш важливого у функціональному відношенні, нервового стовбура. При цьому незмінений нерв-донор зшивають із дистальним кінцем ушкодженого нерва. Розрізняють пряму невротизацію, коли нерви з’єднуються безпосередньо, і невротизацію через вставку, якою є вільний трансплантат.

Перелік теоретичних питань, на основі засвоєння яких можливе виконання цільових видів діяльності:

1. Як поділяються травматичні ушкодження хребта й спинного мозку?

2. Які види та характер травматичних ушкоджень периферичних нервів?

3. Класифікація травматичних ушкоджень хребта і спинного мозку.

4. Класифікація травматичних ушкоджень периферичних нервів.

5. У чому полягає особливість надання першої медичної допомоги і транспортування хворих із ХСМТ?

6. Який обсяг допомоги надається постраждалим із відкритими ушкодженнями периферичних нервів на догоспітальному етапі?

7. Які клінічні ознаки ушкодження спинного мозку?

8. Яка клінічна симптоматика ХСМТ в залежності від рівня ураження? Невідкладна допомога на догоспітальному етапі.

9. Яка найчастіша локалізація ушкоджень периферичних нервів?

10. Які допоміжні методи обстеження застосовують при травматичному ушкодженні хребта, спинного мозку та периферичних нервів?

11. Якою повинна бути тактика нейрохірурга при переломо-вивихах хребта в залежності від рівня ураження?

12. Яка лікувальна тактика при поєднаних ушкодженнях периферичних нервів?

13. Що може бути причиною стиснення спинного мозку при ХСМТ?

14. Принципи консервативного лікування ХСМТ і травми ПНС.

15. Сучасні принципи хірургічного лікування ушкоджень хребта й спинного мозку.

16. Оптимальні строки хірургічного лікування ушкоджень периферичних нервів, його основні принципи.

17. Назвіть ранні та пізні ускладнення при травматичному ушкодженні хребта й спинного мозку.

18. Профілактика пізніх ускладнень при ХСМТ.

19. Які види лікування застосовуються у відновлювальному періоді?

20. Як проводиться реабілітація хворих із травматичним ушкодженням хребта, спинного мозку та периферичних нервів?

V. Зміст теми

 

Переломи хребта з ушкодженням спинного мозку та (або) його корінців виникають при безпосередньому застосуванні механічної сили (прямі ушкодження), падінні з висоти на ноги чи голову (кататравма), при надмірному згинанні чи розгинанні хребта (непрямі ушкодження), при пірнанні у воду вниз головою.

Розрізняють відкриті ушкодження хребта і СМ, при яких місце поранення м’яких тканин співпадає з місцем ушкодження хребта і існують передумови для інфікування спинного мозку і його оболонок, та закриті (без порушення цілісності шкірного покриву). При ушкодженні твердої мозкової оболонки виникають відкриті проникаючі ушкодження. Більшість хірургів вважає, що критерієм проникаючих поранень хребта є порушення цілісності внутрішньої стінки хребтового каналу.

Закриті ушкодження хребта й спинного мозку поділяються на групи:

1. Ураження хребта без ушкодження спинного мозку.

2. Ураження спинного мозку без ушкодження хребта.

3. Ураження хребта з ушкодженням спинного мозку.

Серед травматичних уражень самого спинного мозку виділяють клінічні форми:

1. Струс спинного мозку.

2. Забиття спинного мозку.

3. Стиснення спинного мозку.

4. Розміжчення СМ з частковим або повним порушенням анатомічної цілісності спинного мозку (надриви, розриви спинного мозку).

5. Гематомієлія.

6. Ураження корінців спинного мозку.

Струс СМ характеризується зворотними порушеннями функцій СМ, нестійкими симптомами, які майже повністю зникають протягом перших 1-5 діб після лікування. Клінічно це проявляється транзиторними симптомами порушення функції сегментарного апарату спинного мозку у вигляді зниження або втрати сухожильних рефлексів. Рідше може виникати нестійка провідникова симптоматика у вигляді зниження м’язової сили у кінцівках відповідно до рівня ураження, чутливих порушень. При люмбальній пункції – ліквор без змін, прохідність субарахноїдального простору не порушена.

Забиття СМ – більш тяжка форма ушкодження спинного мозку, яка характеризується виникненням як зворотних функціональних, так і незворотних морфологічних змін у вигляді контузійних ділянок ішемічного або геморагічного характеру. Клінічно при забитті спинного мозку спостерігаються порушення всіх його функцій у вигляді паралічів з гіпотонією мускулатури і арефлексією, розлади чутливості і порушення функції тазових органів. При забитті спинного мозку симптоми враження СМ можуть регресувати повністю чи частково залишатися в залежності від ступеня ураження СМ. Ліквор при забитті СМ, як правило, кров’янистий, ліквородинамічні порушення відсутні.

Стиснення СМ може викликатися уламками хребців, ушкодженими зв’язками і дисками, крововиливами (гематомами), сторонніми тілами, набряком–набуханням мозку та ін. Виділяють дорзальну компресію СМ, спричиненою уламками дужок хребців, ушкодженими суглобовими відростками, жовтою зв’язкою; вентральну, зумовлену уламками тіл хребців, фрагментами ушкодженого диску, потовщеною задньою поздовжньою зв’язкою, та внутрішню (гематоми, гідрома, набряк-набухання СМ та ін.). Нерідко стиснення СМ спричинюють декілька із вказаних причин.

Гематомієлія – крововилив у сіру речовину спинного мозку.

Ураження корінців спинного мозку можливе у вигляді забиття з внутрішньостволовим крововиливом, розтягнення, стиснення, відриву одного або декількох корінців від спинного мозку. Клінічно відповідно ділянці ураження виявляють порушення чутливості, периферичні парези або паралічі, вегетативні порушення.

За характером ушкодження хребта виділяють:

1. Ушкодження зв’язкового апарату (розриви, надриви).

2. Ушкодження тіл хребців (тріщини, компресійні, уламкові, поперечні, поздовжні, вибухові переломи, відриви замикаючих пластинок).

3. Переломи заднього напівкільця хребців (дужок, остистих, поперечних, суглобових відростків).

4. Люксаційні переломи (вивихи, переломо-вивихи з ушкодженням зв’язково-суглобового комплексу).

5. Переломи тіл і дужок із зміщенням або без зміщення.

Вивих хребців – це часткове або повне порушення взаємовідносин між суглобовими поверхнями в бокових суглобах хребта або в атланто-окципітальних суглобах (суглоб Крювельє, суглоб між зубовидним відростком і зубовидною зв’язкою атланта).

При повному порушенні співставлення суглобових відростків хребців вивих називається повним, при частковому порушенні – підвивих.

Якщо верхушки нижніх суглобових відростків вивихнутого допереду хребця опускаються у верхні хребцеві вирізки нижчележачого хребця, вивих називається зчепленим.

Зміщення вивихнутого вентрально хребця з нахилом допереду називається вивихом, що перевертається, а без нахилу, коли поверхні тіл зміщених хребців розташовані начеб-то паралельно – ковзним.

В рідких випадках може виникнути вивих атланта внаслідок вискользування зубовидного відростка аксіса із-під поперечної зв’язки (перидентальний вивих) без ураження відростка і поперечної зв’язки. Може бути перелом зубовидного відростка.

Вивихи поділяються на свіжі – до 10 діб після травми, несвіжі – 10-28 діб, застарілі – більше 28 діб (А.А.Луцик, Л.К.Райкин, М.Н.Никитин, 1998).

За механізмом виникнення травматичні ураження хребта і СМ, згідно класифікації Harris (1986), поділяють на:

І. Флексійні ураження:

А. Флексійні ураження СМ, до яких призводять:

· Передній підвивих.

· Простий клиноподібний перелом тіла хребця.

· Переломи „глинокопа” –із відривними переломами остистих відростків.

· Флексійні вибухові переломи тіла хребця (перелом у вигляді „краплі сльози”).

Б. Флексійно-ротаційні ураження:

· Однобічна або міжсуглобова дислокація (однобічний вивих).

В результаті різкого згинання розриваються задні зв’язки, вивих частіше всього відбувається між CV-CVI, або CVII хребцями.

IІ. Гіперекстензійні ураження:

А. Гіперекстензійні ураження СМ, до яких призводять:

· Гіперекстензійні вивихи.

· Гіперекстензійні переломо-вивихи.

· Переломи дуг.

· Травматичний екстензорно-тракційний спонділолістез (перелом палача).

Б. Гіперекстензійно-ротаційні ураження:

В результаті різкого розгинання відбувається розрив передньої хребетної зв’язки, що супроводжується компресією спинного мозку, протрузією диска, вивихом тіла хребця.

ІІІ. Вертикальні компресійні переломи:

А. Джефферсоновські вибухові переломи атланта.

Б. Вибухові переломи.

Різкі рухи по вертикалі призводять до перелому одного чи декількох тіл хребців та дужок. Компресію спинного мозку можуть викликати переломо-вивихи як тіл, так і дужок хребців.